조절내사시

한눈에 보는 포인트

1. 조절내사시란?

조절내사시(accommodative esotropia)는 조절 노력에 따른 조절성 폭주를 원인으로 하는 내사시입니다. 배경 요인으로 중등도 이상의 원시가 있습니다. 원시를 완전 굴절 교정하면 사시각이 감소합니다.

후천내사시 중 가장 빈도가 높습니다. 전체 사시 환자의 약 1/3을 차지하며, 유병률은 인구의 1~2%로 추정됩니다. 성별이나 인종에 따른 편향은 없습니다. 발병 시기는 1세에서 3세까지가 많습니다. 다만 생후 4개월에서 7세 사이에도 나타날 수 있습니다.

원시 도수가 +2D 이상에서 발병하기 쉽습니다. +8D 이상에서는 오히려 드뭅니다. 순수 조절내사시의 평균 원시 도수는 +5.43D±2.25로 알려져 있습니다. 발병이 가장 많은 시기는 시력이 발달하기 시작하여 명시 노력을 활발히 하는 1세 반~3세경입니다. 드물게 생후 6개월 이내에 조기 발병할 수 있으며, 그 경우 영아내사시와의 감별이 필요합니다.

Q 조절내사시는 왜 유아기에 많은가?

유아기에 원시가 현저해지고 선명한 시야를 얻기 위해 조절 노력이 증가하는 시기와 일치하기 때문입니다. 신생아는 +2D 정도의 원시를 가지고 있으며, 7~8세경까지 원시가 증가하는 경향이 있습니다.

2. 주요 증상과 임상 소견

자각 증상

발병이 유아기이므로 복시 호소는 거의 없습니다. 다음과 같은 증상이 인정될 수 있습니다.

내사시 자각: 보호자가 눈이 안쪽으로 몰리는 것을 알아차리는 경우가 많습니다. 처음에는 피로 시나 근거리 주시 시 간헐적으로 나타나며, 급속히 항상성으로 이행하는 경우가 있습니다.
복시: 나이가 많은 소아에서는 복시를 호소할 수 있습니다. 유아에서는 편위안의 상을 억제하므로 호소가 적습니다.
시력 저하: 원시가 충분히 교정되지 않은 경우 흐릿함을 호소합니다.
입체시 저하: 계단 오르내리기나 공 잡기 어려움 등 깊이 지각 장애와 관련된 증상을 보일 수 있습니다.

임상 소견

조절성 내사시는 공동성 내사시를 나타냅니다. 조절 마비하 굴절 검사가 진단에 필수적입니다.

굴절성

완전 교정 시 정위: 원시를 완전 교정하는 안경으로 안위가 정위가 됩니다.

AC/A 비 정상: 원거리와 근거리의 사시각이 거의 동일합니다.

사시각: 보통 20~40 프리즘 디옵터(PD)입니다.

양안시 기능: 대체로 양호합니다.

비굴절성

높은 AC/A 비: 근거리 시 내사시각이 원거리보다 10PD 이상 증가합니다.

굴절 이상: 원시 외에도 정시나 근시에서도 발생할 수 있습니다.

이중초점으로 개선: +3.00D 가입으로 근거리 안위가 개선됩니다.

양안시 기능: 양호한 경우가 많습니다.

부분 조절성

잔여 내사시: 완전 교정 후 사시각이 10PD 이상 감소하지만, 10PD 이상의 잔여 내사시가 지속됩니다.

혼합형: 조절성과 비조절성 내사시가 혼재합니다.

수술 적응증: 잔여 내사시에 대해 수술을 고려합니다.

양안 시기능: 다양하며, 대개 불량합니다.

중등도의 원시(보통 +2.00~+6.50D)를 동반합니다. 발병 초기에는 간헐적인 내편위가 나타나며, 점차 항상성으로 이행할 수 있습니다. 단안 약시를 동반할 수 있습니다.

3. 원인 및 위험 요인

조절성 내사시의 근본 원인은 조절 노력에 따른 조절성 폭주의 과다입니다.

굴절성 조절성 내사시의 기전

원시안에서는 선명한 상을 얻기 위해 조절이 필요합니다. 조절은 폭주를 자극합니다. 융합성 개산이 이 폭주를 보정하지 못할 때 내사시가 발생합니다.

비굴절성 조절성 내사시의 기전

AC/A 비(조절성 폭주/조절 비율)가 비정상적으로 높아 근거리에서 조절량에 비해 폭주가 과도해집니다. 굴절 이상의 종류에 관계없이 발생할 수 있습니다.

위험 요인

원시: +2.00D 이상이 주요 위험 요인입니다. 중등도 원시(평균 +4.00D)에서 흔합니다.
부등시: 좌우 굴절 차이가 약시 위험을 높입니다.
가족력: 특정 유전 양식은 알려져 있지 않지만, 가족력이 위험 인자입니다.
질환이나 외상: 직접적인 원인은 아니지만 발병을 유발할 수 있습니다.

Q 원시가 있으면 반드시 조절내사시가 되나요?

+2D 이상의 원시는 발병하기 쉽지만 반드시 내사시로 이어지는 것은 아닙니다. 융합성 개산 능력과 개인차가 관여합니다. +8D 이상의 고도 원시에서는 오히려 발병이 드뭅니다.

4. 진단 및 검사 방법

조절내사시의 진단에는 조절마비하 굴절검사와 안위 평가가 필수적입니다.

조절마비하 굴절검사

소아의 굴절검사에서는 조절의 간섭이 크므로 조절마비제 사용이 필수입니다.

아트로핀 황산염 점안액: 내사시에서 일차 선택입니다. 0.5% 아트로핀을 하루 2회, 7일간 점안합니다. 최대 원시 도수 검출에 우수합니다.
사이클로펜톨레이트: 아트로핀을 사용할 수 없을 때 사용합니다. 1% 사이클로펜톨레이트와 2.5% 페닐레프린 혼합액이 사용됩니다.
트로피카마이드: 조절마비제로 보조적으로 사용됩니다.

안위 검사

가림 검사(커버 테스트): 원거리(5m)와 근거리(33cm)에서 시행합니다. 주시 교대 여부를 확인하고 약시 위험을 평가합니다.
교대 프리즘 가림 검사(APCT): 사시각을 프리즘 디옵터 단위로 정량화합니다.

AC/A 비율 측정

원거리와 근거리 사시각의 차이가 10PD 이상이면 높은 AC/A 비율을 의심합니다.

측정법	방법	정상값
구배법(Gradient method)	+3D 추가 후 사시각 변화량 ÷ 3	4±2 PD/D
헤테로포리아법(Heterophoria method)	원근 사시각 차이에 동공 간 거리를 더함	4±2 PD/D

진단 기준

완전 교정 안경을 3개월 이상 착용한 후, 다음 기준으로 판정합니다.

굴절성 조절내사시: 사시각이 10PD 이상 감소하고 잔여 내사시가 10PD 미만인 경우
부분 조절내사시: 사시각이 10PD 이상 감소하지만 잔여 내사시가 10PD 이상인 경우
비굴절성 조절내사시: 근거리 내사시각이 원거리보다 10PD 이상 크고, +3D 추가로 개선되는 경우

감별 진단

가성내사시: 내안각췌피나 편평한 콧등으로 인한 외관상 내사시. 유아에서는 성장과 함께 소실됩니다.
영아내사시: 생후 6개월 이내에 발생하는 대각도(30PD 이상)의 항상성 내사시. 원시가 +2D를 초과하면 먼저 안경 착용으로 감별합니다.
제6뇌신경 마비: 외전 제한을 동반한 비공동성 내사시.
듀안 증후군: 외전 제한과 내전 시 안구 함몰이 특징입니다.

Q 안경을 착용하면 바로 진단할 수 있나요?

안경 착용 후 안위가 안정될 때까지의 기간은 증례에 따라 다양합니다. 대부분 3개월 이내에 안정되지만, 그 이상 걸리는 경우도 있습니다. 안경 착용 상황을 확인하면서 신중하게 판정합니다.

5. 표준 치료법

치료의 목적은 정상적인 안위 회복, 양안시 기능 발달 촉진, 약시 예방 및 치료입니다.

안경 치료 (일차 선택)

굴절성 조절내사시

완전 굴절 교정 안경 착용이 기본입니다. 조절마비하 굴절검사 값(소아에서는 아트로핀 황산염 점안액이 1차 선택)을 바탕으로 처방합니다. 순수 조절내사시에서는 0.5% 아트로핀을 하루 3회, 3~5일간 점안하고, 완전 교정 안경 또는 0.5D 낮춘 도수의 안경을 착용시킵니다. 종일 착용이 필수이며, 안경테가 미끄러지지 않도록 주의합니다. 완전 교정 안경으로 원거리와 근거리 모두 정위를 얻으면 수술 적응증이 되지 않습니다.

비굴절성 조절내사시

원거리는 완전 굴절 교정으로 하고, 근거리에 +2.5~+3.0D를 추가한 이중초점 렌즈 또는 누진굴절력 렌즈 안경을 착용합니다. 근거리에서 정상 안위를 회복시키는 최소 가입도수(최대 +3.00D까지)를 처방합니다. AC/A 비는 성장과 함께 정상화될 수 있으며, 8~~12세경에는 이중초점 안경에서 단초점 안경으로 변경하거나 안경 착용이 불필요해지는 경우가 37~~62.5%에서 관찰됩니다. 그 외에 콜린에스테라제 억제 작용으로 AC/A 비를 감소시키는 디스티그민 브로마이드(우브레티드 점안액 1%) 점안에 의한 약물 요법도 선택지입니다.

부분 조절내사시

완전 굴절 교정 안경 착용이 1차 선택입니다. 원시는 7세 이하에서 증가할 가능성이 있으므로, 수술 전에 조절마비하 굴절검사를 재시행하여 저교정이 아닌지 확인합니다. 안경 착용하의 사시각에 대해서만 수술을 시행합니다.

수술 요법

약 30%의 환자가 굴절 교정에 더하여 수술이 필요합니다. 다음 조건에서 수술이 고려됩니다.

완전 교정 후에도 10PD 이상의 항성 잔여 내사시가 지속되는 경우
양안 시 기능의 향상이 수술로 기대되는 경우
원시가 거의 정상화되었지만 최소 교정으로도 편위가 지속되는 연장아

주요 수술법은 다음과 같습니다.

양안 내직근 후전술: 가장 일반적인 수술법
단안 후전 단축술: 한 눈에 내직근 후전과 외직근 단축을 시행
후방 고정술(Faden법): 높은 AC/A 비에 대한 선택지 중 하나

수술을 받아도 굴절 교정 안경 착용은 지속해야 합니다. 원시를 동반한 내사시는 나이가 들면서 외사시로 이행할 수도 있으므로, 수술은 신중히 결정합니다.

보툴리눔 독소 주사

부분 조절내사시에 대한 화학적 신경차단술로 사용되기도 합니다. 속발외사시의 위험은 낮은 것으로 알려져 있으나, 절개 수술이 더 나은 결과를 보인다는 보고도 있습니다.

약시 치료

약시가 동반된 경우 신속히 치료를 시작합니다. 건안 가림이 기본이며, 진단이 확정되는 즉시 시작합니다.

Q 아이의 원시는 성장하면 좋아지나요?

원시는 성장과 함께 감소하는 경향이 있습니다. 그러나 최종적으로 안경 없이 정위를 유지할 수 있는 경우는 전체의 약 15%에 불과합니다. 나머지는 굴절조절내사시 상태가 지속되거나 부분 조절내사시로 이행합니다.

6. 병태생리학·상세한 발병 기전

조절내사시의 발병 기전은 조절-폭주-축동의 근거리 반응 삼중체에 기반합니다.

조절과 폭주의 연관

원시안에서는 망막에 선명한 상을 맺기 위해 조절(수정체 곡률 증가)이 필요합니다. 조절에 따라 조절성 폭주가 발생합니다. 정상에서는 융합성 발산이 이 잉여 폭주를 상쇄하여 안위를 정위로 유지합니다.

굴절조절내사시의 기전

원시가 중등도 이상(보통 +2.00D 이상)이 되면 필요한 조절량이 증가하고, 이에 비례하여 조절성 폭주도 증가합니다. 융합성 개산의 보상 능력을 초과하면 내사시가 현성화됩니다. AC/A 비 자체는 정상 범위(4±2 PD/D)이지만 조절량이 크기 때문에 폭주의 절대량이 과잉됩니다.

비굴절성 조절성 내사시의 기전

AC/A 비가 비정상적으로 높아(6 PD/D 이상) 단위 조절량당 폭주 반응이 과대합니다. 근거리 시에는 원거리 시보다 더 많은 조절이 필요하므로 근거리 안위가 현저하게 내편됩니다. 굴절 이상의 종류와 관계없이 발생할 수 있습니다.

원시의 연령 변화와의 관련

신생아는 약 +2D의 원시를 가지고 있습니다. 7~8세경까지 원시가 증가하고, 이후 20세경까지 감소합니다. 이러한 원시의 증감이 조절성 내사시의 발병 및 경과에 영향을 미칩니다. 1세 미만에 발병하는 조기 발병형도 존재하며, 영아 내사시와의 감별이 필요합니다.

약시 발병의 기전

항상성 내사시에서는 편위안의 상이 대뇌 피질에서 억제됩니다. 주시안이 한쪽으로 치우치면 비우세안에 지속적인 억제가 발생하여 사시 약시에 이릅니다. 교대 주시가 있는 경우 양안 시력이 동등하게 발달합니다.

조절성 내사시는 후천성 내사시 중 가장 빈도가 높으며¹⁾, 원시 교정에 의한 안위 개선의 이점이 큽니다. 약시 치료를 위해 안위 교정을 시행하고, 그 결과 약시가 자연적으로 개선될 가능성도 시사되고 있습니다¹⁾.

7. 최신 연구와 향후 전망(연구 단계 보고)

양안시 치료(바이노큘러 치료)

사시 약시에 대한 새로운 접근법으로 양안시를 이용한 치료법 연구가 진행되고 있습니다. 양안의 시각 요소를 분리하고 약시안에 대한 주의를 촉진하는 방법이 검토되고 있습니다. 그러나 그 기전은 아직 밝혀지지 않았으며, 잘 설계된 대조 연구가 필요합니다¹⁾.

굴절 교정 수술의 응용

성인 조절내사시에 대해 엑시머 레이저 LASIK이나 PRK로 원시를 교정하여 안경에서 벗어나려는 시도가 있습니다. 그러나 소아에 대한 적응은 확립되지 않았습니다.

8. 참고문헌

Meier K, Tarczy-Hornoch K. Amblyopia and strabismus. Annu Rev Vis Sci. 2024;10:325-348.