복시에 대한 기본적 접근

한눈에 보는 핵심 포인트

복시는 먼저 한쪽 눈을 가려 ‘단안성’인지 ‘양안성’인지 감별합니다.
단안 복시의 대부분은 굴절 이상, 백내장 등 안구 국소 원인에 의한 것입니다.
양안 복시의 배경에는 안구 위치 이상이 있으며, 뇌신경 마비, 중증 근무력증, 갑상샘 안병증이 대표적인 원인입니다.
동공 산대를 동반한 동안 신경 마비는 후교통 동맥류를 시사하며 응급 대처가 필요합니다.
갑자기 발생한 심한 두통을 동반한 복시는 지주막하 출혈을 염두에 두어야 합니다.
수직 복시에서는 Parks 3단계 검사로 원인 근육을 체계적으로 확인합니다.
허혈성 뇌신경 마비는 1~3개월의 보존적 치료로 자연 호전되는 경우가 많습니다.

1. 복시란?

복시는 신경내과, 신경안과, 안과, 일반내과에서 흔히 접하는 증상입니다. 단안 복시와 양안 복시로 크게 나뉩니다.

단안 복시

정의: 비환측 눈을 가려도 사라지지 않지만, 환측 눈을 가리면 사라지는 복시입니다.

주요 원인: 굴절 이상(난시, 원추각막), 눈물막 이상, 백내장 등 안구 자체의 이상. 핀홀로 개선되는 것이 특징입니다.

드문 원인: 피질 병변에 의한 양측성 단안 복시(매우 드물음).

양안 복시

정의: 한쪽 눈을 감으면 사라지는 복시. 근본적으로 안구 위치의 어긋남이 있습니다.

주요 원인: 외전신경마비, 활차신경마비 등의 뇌신경마비, 중증 근무력증, 갑상샘 안병증.

주의점: 활차신경마비의 빈도가 높으며, 상하·회선성 복시에서는 먼저 이 질환을 고려합니다.

단안 복시와 양안 복시를 구별하는 핵심 질문은 “한쪽 눈을 감으면 이중으로 보이는 것이 사라집니까?”입니다.

Q 한쪽 눈으로 봐도 이중으로 보이면 양쪽 눈의 문제가 아닌가요?

한쪽 눈을 감아도 복시가 남아 있으면 단안 복시이며, 감은 눈의 문제가 아니라 뜬 눈 자체의 문제(굴절 이상, 백내장 등)가 많습니다. 한쪽 눈을 감고 복시가 사라지면 양안 복시이며, 안위 어긋남이나 뇌신경 문제를 생각합니다.

2. 주요 증상과 임상 소견

자각 증상

복시의 방향, 거리, 발병 양상이 진단의 단서가 됩니다.

수평 복시: 내직근, 외직근, 신경근접합부, 동안신경(CN III) 또는 외전신경(CN VI)의 질환을 시사합니다.
원거리에서 악화되는 복시: 외전신경마비의 전형적인 소견입니다.
근거리에서 악화되는 복시: 내직근마비 또는 조절부전을 시사합니다.
수직 복시: 외안근, 신경근접합부(중증근무력증), 동안신경(CN III) 또는 활차신경(CN IV)의 침범을 고려합니다.
보상성 두위: 얼굴 돌림, 머리 기울임, 터 올림/내림. 복시를 줄이기 위한 무의식적인 자세 변화입니다.
일중 변동: 저녁이나 피로 시 악화되면 중증근무력증을 고려합니다.
통증: 안구 내/안구 후방/안와 내 국소 통증은 안와 내 병변을 시사합니다. 두통은 두개 내 병변을 시사합니다. V1·V2 영역의 통증은 해면정맥동/안와 내 병변을 시사합니다. 갑작스러운 심한 두통(‘인생 최악의 두통’)은 지주막하 출혈을 염두에 둡니다.

임상 소견

초기 평가

안검하수 및 동공 부등 기록: 산동 + 안근마비 + 안검하수 → 동안신경 마비. 축동 + 경도 안검하수 → 호너 증후군.
동공 반응: 직접 및 간접 대광 반사, RAPD 평가.
안구 돌출 평가: Hertel 안구돌출계로 측정합니다.
기타 뇌신경 검사: 시력, 색각, 시야(시신경), 안면 감각 및 각막 지각(삼차신경), 안면신경, 내이신경.
안저 검사: 시신경 유두 부종, 울혈 유두, 시신경 위축을 평가합니다.

안구 운동 검사

단안 운동(duction) 및 양안 동향 운동(version): 9방향 주시 위치를 확인합니다.
가림 검사: 현성 사시 검출.
교대 가림 검사: 잠복 사시 검출.
프리즘 커버 테스트: 편위량 정량화.
추시 운동 및 단속운동: 마비 시 단속운동 속도 감소. 구속성 질환에서는 속도는 유지되나 기계적 제한이 있음.
강제 안구 회전 검사(forced duction test): 마비성과 구속성 감별.
매독스 막대 및 이중 매독스 막대 검사: 편위 패턴 정량화 및 회선 편위 측정.
인형 눈 현상(전정안반사): 보존됨 → 핵상 병변. 극복 불가 → 핵간/핵하 병변.
단안 복시에서의 핀홀 검사: 호전 → 굴절 이상(난시, 백내장 등). 호전 없음 → 뇌성 단안 복시(드물게).

Parks 3단계 검사 (수직 복시)

수직 복시에서 원인이 되는 외안근을 확인하기 위한 단계적 진단 방법입니다.

1단계: 제1안위에서 어느 눈이 상사시인지 확인합니다.
2단계: 복시가 악화되는 주시 방향을 확인합니다.
3단계: 복시가 악화되는 머리 기울임 방향을 확인합니다.
4단계 (추가): 이중 매독스 막대를 사용하여 회선 편위를 측정합니다.
5단계(추가): 사시가 의심될 때 앙와위에서 재확인합니다.

Bielschowsky 머리 기울임 검사에서 환측으로 머리를 기울이면 환안이 상전됩니다(도르래신경마비에 특이적).

Hess 적녹 검사에서 더 작은 패턴이 마비안에 해당하고, 가장 작은 방향이 마비근의 작용 방향에 해당합니다.

Q Parks 3단계 검사란 무엇인가요?

수직복시에서 원인 근육을 확인하기 위한 단계적 진단법입니다. 제1안위에서 상사시안의 확인, 악화되는 주시 방향 확인, 악화되는 머리 기울임 방향 확인의 3단계로 원인 근육을 좁힙니다. 이중 매독스봉을 이용한 회선 측정과 앙와위에서 사시 확인을 추가한 5단계 확장판도 사용됩니다.

3. 원인 및 위험 요인

복시의 원인은 안구 운동 경로의 장애 부위에 따라 체계적으로 분류됩니다.

단안 복시의 원인

굴절 이상(난시, 원추각막, 눈물막 이상, 백내장)
황반 질환(망막전막, 망막박리 후): 중심와 왜곡 또는 변위로 인한 융합 어려움
뇌성 단안 복시: 피질 병변으로 인함; 양측성이며 극히 드묾

양안 복시의 원인(경로별)

핵상성

진행성 핵상 마비(PSP): 수직 핵상 마비(특히 아래쪽 주시) + 안구운동 완만화 + 자세 불안정. 레보도파 반응 불량.

파킨슨병: 조절 부전 + 근거리에서 악화되는 외사시 → 수평 복시.

파리노 증후군: 허혈, 종양(송과체종), 뇌실 확장, 또는 탈수초로 인한 중뇌 등쪽 증후군.

사경 편위(skew deviation): 특정 근육이나 신경에 국한되지 않는 수직 편위. 뇌간 또는 소뇌 혈관 병변, 다발성 경화증, 종양이 원인. 앙와위에서 완화될 수 있음.

처짐눈 증후군: 노화 관련 SR-LR 결합조직띠 변성 → 외직근 하방 이동 → 외전 장애 → 내사시.

핵성 및 핵간성

동안신경핵 병변: 일측 동안신경마비 + 양측 상직근 약화 + 양측 안검하수가 특징적입니다.

활차신경핵 병변: 드뭅니다. 교차로 인해 반대측 마비가 나타납니다.

외전신경핵 병변: 동측 수평 주시 마비. 머리 회전으로도 극복할 수 없습니다.

핵간성 안근마비(INO): 내전 안구운동 속도 저하 + 반대측 외전 안진. MLF 병변이 원인입니다.

1과 1/2 증후군: MLF + PPRF 또는 CN VI 병변 → 수평면에서 반대측 눈의 외전만 남습니다.

8과 1/2 증후군: 1과 1/2 증후군에 안면신경핵 장애가 동반됨. 뇌졸중이 가장 흔한 원인입니다.

핵하성 (뇌신경 마비)

동안신경 마비: 안검하수, 산동, 외안근 마비 (상직근, 하직근, 내직근, 하사근). 동공 산동이 동반되면 후교통동맥류를 의심하고 응급 처치가 필요합니다. 허혈성은 1~3개월 내에 자연 호전되는 경우가 많습니다.

도르래신경 마비: 외상, 미세혈관 허혈, 선천성 보상 부전이 일반적입니다. 오토바이 사고 등 두부 정중 외상 시 양안성일 수 있습니다. 외회선 10° 이상이면 양안성을 고려합니다.

외전신경 마비: 원거리 시야에서 악화되는 수평 복시. 한국 코호트 연구에서는 원인이 혈관성 56.6%, 특발성 27.2%, 종양성 5.6%, 외상성 4.9%로 보고되었습니다 ¹⁾. 말초 순환 장애의 경우 약 6개월간 보존적 경과 관찰을 시행합니다.

안와, 근육 및 신경근 접합부

갑상선 안병증: 하직근이 가장 흔히 침범되어 상전 제한 및 상방 주시 시 복시를 유발합니다. 구속성 안근마비를 나타냅니다.

중증 근무력증: 통증 없음, 동공 정상, 안구 돌출 없음의 모든 안근 마비 패턴을 모방합니다. 내직근→상직근 순으로 호발합니다. 일중 변동이 있습니다.

해면정맥동 병변: CN III/IV/V1/V2/VI 조합 + 호르너 증후군. 시신경 침범은 안와첨 증후군을 나타냅니다. Tolosa-Hunt 증후군은 스테로이드에 반응합니다 (프레드니손 50-60 mg/일).

안와 전이성 종양: 드물지만 간과하지 않도록 주의해야 합니다. 췌장암의 안와 전이 19예 중 복시/안구운동장애가 가장 흔한 증상(81.8%)이었으며, 66.7%는 원발성 암이 확인되지 않은 상태에서 안와 전이가 먼저 발생했습니다⁶⁾.

감염성 원인으로는 뇌농양(Prevotella oris에 의한 간헐적 복시가 나타난 63세 남성 예 ⁷⁾)과 Gradenigo 증후군(추체첨염)이 있습니다. Gradenigo 증후군의 3징은 이루, 심부 안면통(삼차신경 제1지), 외전신경 마비이며, 만성 중이염의 합병증으로 발생합니다. 플루코나졸 내성 Candida tropicalis에 의한 예에서는 적절한 항진균 요법으로 복시가 1개월 내에 소실되었습니다 ⁸⁾.

Q 복시가 갑자기 발생한 경우 응급으로 진료를 받아야 합니까?

동공 산대를 동반한 동안 신경 마비는 후교통동맥류에 의한 압박이 원인일 수 있으며, 파열로 인한 지주막하 출혈을 예방하기 위해 응급 영상 검사(MRA)가 필요합니다. 갑자기 발생한 심한 두통을 동반한 복시도 지주막하 출혈을 의심해야 하며 즉시 진료를 받아야 합니다.

4. 진단 및 검사 방법

문진의 핵심 포인트

체계적인 문진은 원인을 좁히는 데 직접적으로 연결됩니다.

단안인지 양안인지: “한쪽 눈을 감으면 복시가 사라집니까?”
복시의 방향: 수평, 수직 또는 사선 방향의 어긋남
거리에 따른 변화: 원거리/근거리에서 악화되는지
가장 악화되는 주시 방향
보상성 두위 유무/선천성 사시 병력
통증의 성질과 부위
발병 양상: 갑작스러움/서서히
경과: 변동성/진행성
관련 신경학적 증상(저림, 연하곤란, 구음장애 등)

주요 검사법

주요 검사법의 목적과 특징은 다음과 같습니다.

검사명	목적	특징
Parks 3단계 검사	수직 복시에서 원인 근육 확인	3~5단계로 체계적으로 좁혀 나감
Hess 적녹 검사	마비근/마비안 식별	작은 패턴 쪽이 마비안
강제 안구 회전 검사	마비성과 구속성의 감별	구속성에서는 저항감이 있음

기타 주요 검사는 다음과 같습니다.

영상 검사: 두부 MRI/MRA (뇌간, 해면정맥동, 안와 병변 검색; 동안신경마비 시 동맥류 배제 우선). 안와 CT/MRI (갑상선 안병증, 종양, 골절 평가).
자가항체 검사: 항아세틸콜린 수용체 항체 (중증 근무력증), 갑상선 관련 항체.
텐실론 검사 및 아이스 검사: 중증 근무력증 감별. 아이스 검사는 5분간 눈을 감고 아이스팩을 적용하여 안검하수가 개선되는지 확인합니다.

핵상 병변과 핵하 병변의 감별

인형 눈 현상 (전정안반사)이 감별에 유용합니다. VOR 보존 → 핵상 병변. 극복 불가 → 핵간/핵하 병변.

5. 표준 치료법

원인 질환에 대한 치료

원인 질환의 치료가 최우선이다.

동맥류/뇌종양: 신경외과적 대응.
Tolosa-Hunt 증후군: 스테로이드 (프레드니손 50-60 mg/일×3일 → 점감). 스테로이드 반응성은 진단적 가치가 있다.
허혈성 뇌신경 마비: 비타민 B군 및 순환 개선제로 1-3개월 보존적 치료. 자연 호전이 많다.

대증요법 (복시 감소)

원인 치료와 병행하여 시행합니다.

프리즘 안경: 경미한 안위 편위로 인한 복시 개선에 효과적입니다. 프레넬 프리즘을 자주 사용합니다.
가림 (한쪽 눈 패치): 양안시가 어려운 경우의 일시적 대처입니다.
보툴리누스 독소 주사: 발병 초기에 길항근의 구축을 예방합니다. 경증인 경우 수술이 필요하지 않을 수도 있습니다.

수술 요법

후천성 마비성 사시는 자연 치유 경향이 있으므로 원칙적으로 6개월간 보존적 치료를 시행하고, 호전이 없으면 수술을 고려합니다.

외전신경 마비의 수술 적응증은 다음과 같습니다.

마비 정도	안구 운동 범위	권장 수술법
경도~중등도	외전이 어느 정도 유지됨	수평근 후전-절제술
중증	중앙선을 넘지 않음	상하직근 전위술
중증	중앙선을 넘지 않음	전폭 상하직근 전위술(최소침습)

갑상선 안병증에서는 외안근의 염증기가 수술 금기입니다. 안위 안정 후 최소 6개월, 안와 감압술 후 최소 3개월을 기다린 후 수술을 시행합니다.

Q 복시가 자연적으로 치유될 수 있나요?

허혈성 뇌신경 마비(당뇨병이나 고혈압과 관련된 미세혈관 장애가 원인)는 1~3개월 내에 자연적으로 호전되는 경우가 많습니다. 외전신경 마비에 대한 한국 코호트 연구에서도 말초 순환 장애 사례에서는 보존적 경과 관찰이 권장됩니다¹⁾. 그러나 6개월 이상 호전이 없으면 수술을 고려합니다.

6. 병태생리학 및 상세 발병 기전

안구 운동 경로의 계층

원심성 안구 운동 경로는 4계층으로 분류됩니다.

핵상(supranuclear): 대뇌 피질, 기저핵, 소뇌, 뇌간 상부에서 오는 신호.
핵성(nuclear): 동안신경핵, 활차신경핵, 외전신경핵.
핵간성: 내측세로다발(MLF)을 통한 핵간 연결.
핵하성: 말초신경, 신경근접합부, 외안근.

뇌간 부위와 복시의 대응

중뇌 병변 → 수직 복시.
교뇌 병변 → 수평 복시.
소뇌각 병변 → 안구운동 이상, 안진 → 복시, 상 흔들림.

수직 주시의 조절에는 riMLF(내측세로다발 머리쪽 사이질핵), INC(카할 사이질핵), PC(뒤교차)가 관여합니다.

중증 근무력증의 병태생리

신경근 접합부의 시냅스후 아세틸콜린 수용체에 대한 자가항체가 생성됩니다. 대사가 높고 피로하기 쉬운 외안근에 호발하며, 내직근→상직근 순으로 호발합니다. 일중 변동(저녁이나 피로 후 악화)이 특징적입니다.

마비성과 구속성 병태생리의 차이

마비성: 단속운동 속도가 감소합니다. 마비된 근육의 작용 방향에서 복시가 악화됩니다.
구속성: 단속운동 속도는 유지되지만 기계적 제한이 있습니다. 구속된 근육의 반대 방향 주시에서 복시가 악화됩니다. 갑상샘눈병증에서는 구속 방향과 반대 방향 주시 시 일시적인 안압 상승이 나타날 수 있습니다.

사경편위(skew deviation)의 감별

사경편위는 전정안반사의 이상으로 인해 발생합니다. 안구두부경사반응(OTR)에서는 상전안이 내회전합니다(도르래신경마비에서는 외회전). 앙와위에서 편위가 감소할 수 있습니다.

융합과 복시

운동융합(motor fusion)은 안위 교정 능력이며, 감각융합(sensory fusion)은 양안의 서로 다른 상을 하나의 상으로 지각하는 능력입니다. 회선융합 범위는 수직융합 범위보다 넓습니다(성인) ⁵⁾.

도르래신경초종 92례의 체계적 문헌고찰에서, 수술 전 복시가 없었던 10례 중 4례는 수술 중 도르래신경을 절단했음에도 불구하고 수술 후 복시가 나타나지 않았습니다⁵⁾. 느린 종양 성장 과정에서 운동융합과 감각융합이 획득되어 수술 후에도 복시를 피할 수 있었던 것으로 추정됩니다.

7. 최신 연구와 향후 전망 (연구 단계 보고)

COVID-19 관련 복시

COVID-19 감염에 동반된 고립성 외전 신경 마비가 보고되었습니다. 기존 11예의 요약에서 중앙 연령 44세(32~~71세), 발병부터 복시 출현까지 중앙값 4일(3~~27일), 양측성 45.5%, 무치료 63.6%에서 자연 회복되었고, 항GQ1b 항체는 전례 음성이었습니다¹⁾. Miller Fisher 증후군(MFS)과의 감별이 중요하며, MFS에서는 발병 후 약 8일째 신경 증상이 나타나고 항GQ1b 항체가 약 90% 양성입니다.

Ben-David 등(2022)은 44세 남성 예를 보고했습니다²⁾. COVID-19 발병 2일 후 왼쪽 외전 제한이 나타났습니다. 림프구 감소(1.28×10⁹/L), CRP 상승(92 mg/L), D-이량체 상승(1.3 μg/mL)을 보였고, 입원 5일째 복시가 자연 소실되었습니다.

Kubota 등(2022)은 25세 일본인 남성 증례를 보고했습니다¹⁾. COVID-19 발병 다음 날 왼쪽 외전 제한이 나타났습니다. 뇌척수액 단백질 55 mg/dL(단백세포해리), 항GQ1b 항체 음성, 두부 MRI 정상이었으며, 치료 없이 회복되었습니다.

COVID-19 백신 접종 후 Miller Fisher 증후군도 보고되었습니다. 시노백 백신 접종 8일 후 복시, 운동실조, 진행성 상행성 마비가 나타난 53세 남성 증례에서 뇌척수액 단백질 85 mg/dL(단백세포해리), 신경전도검사에서 전도 장애가 확인되었습니다. 보존적 치료로 10주 후 완전 회복되었습니다³⁾. 문헌상 4례 모두 복시와 안근마비를 보였으며, 접종 후 14~18일 후에 발병했습니다.

항GAD65 항체 관련 간질과 복시

항글루탐산탈탄산효소65(GAD65) 항체 관련 간질에 복시가 합병된 2증례가 보고되었습니다⁴⁾.

Chen 등(2025)은 35세 여성(항GAD 항체 1:100)과 25세 여성(항GAD 항체 1:10)의 2증례를 보고했습니다⁴⁾. 두 증례 모두 간질 후 복시와 안진이 나타났습니다. 첫 번째 증례는 스테로이드+마이코페놀산모페틸로 복시가 소실되었습니다. 두 번째 증례는 IVIG 투여 후에도 보행 불안정이 지속되었습니다. 저자들은 복시와 안진이 소뇌성 운동실조의 전구 증상일 가능성을 지적하고 있습니다. GAD65 항체 관련 운동실조 환자의 약 25%가 증상 발현 전에 어지러움을 경험합니다.

활차신경초종 수술 후 복시와 융합 보상

Fujiwara 등(2021)은 활차신경초종 92예의 체계적 문헌고찰을 시행했습니다⁵⁾. 수술 전 복시가 없고 전절제술을 받은 10예를 분석한 결과, 수술 중 활차신경을 절단했음에도 불구하고 4예에서 수술 후 복시가 발생하지 않았습니다. 이는 느린 종양 성장 과정에서 운동융합과 감각융합이 획득되었기 때문으로 추정되며, 감각융합은 회선편위에 특히 중요하다고 합니다.

8. 참고문헌

Kubota T, Sugeno N, Sano H, et al. The Immediate Onset of Isolated and Unilateral Abducens Nerve Palsy Associated with COVID-19 Infection: A Case Report and Literature Review. Intern Med. 2022;61:1761-1765.
Ben-David GS, Halachmi-Eyal O, Shyriaiev H, et al. Diplopia from abducens nerve paresis as a presenting symptom of COVID-19: a case report and review of literature. Arq Bras Oftalmol. 2022;85(2):182-185.
Siddiqi AR, Khan T, Tahir MJ, et al. Miller Fisher syndrome after COVID-19 vaccination: Case report and review of literature. Medicine. 2022;101(20):e29333.
Chen B, Shi Y, Guo J, et al. Glutamic Acid Decarboxylase 65 Antibody-associated Epilepsy and Diplopia: Two Case Reports with Literature Review. Cerebellum. 2025;24:9.
Fujiwara E, Adachi K, Tateyama S, et al. Frequency of Diplopia after Intraoperative Nerve Disturbance in Trochlear Nerve Schwannoma: A Case Report and Systematic Review. Neurol Med Chir (Tokyo). 2021;61:591-597.
Yokoyama T, Vaidya A, Kakizaki H, et al. Orbital metastasis as the primary manifestation of pancreatic carcinoma: a case report and literature review. BMC Ophthalmol. 2022;22:116.
Li C, Lv C, Yu M, et al. A case report of a brain abscess due to Prevotella oris and a review of the literature. BMC Infect Dis. 2023;23:633.
Jin L, Liu S, Tan S, et al. Petrositis caused by fluconazole-resistant candida: case report and literature review. BMC Infect Dis. 2022;22:649.