Gradenigo 증후군

한눈에 알 수 있는 포인트

이 질환의 요점

• Gradenigo 증후군은 중이염에서 추체첨으로 감염이 파급된 드문 합병증이며, 고전적 삼징은 외전신경마비, 삼차신경 영역의 안면통, 이루입니다.
• 항생제의 보급으로 발병 빈도가 현저히 감소하여 현재 귀 감염 합병증 비율은 약 0.04~0.15%입니다.
• 완전 삼징을 나타내는 경우는 50% 미만이며, 2징만 있는 불완전형이 많다.
• MRI는 추체첨 병변 평가와 두개내 합병증 검출에 우수하며, CT와 결합한 영상 진단이 중요하다.
• 치료는 광범위 스펙트럼 정맥 항생제의 장기 투여가 주체이며, 녹농균을 커버하는 항생제 선택이 중요하다.
• 대다수는 보존적 치료로 회복되지만, 약물 요법 무효례나 농양 형성례에서는 수술이 필요하다.
• 조기 진단 및 치료로 외전 신경 마비는 수일에서 수주 내에 회복되는 경우가 많지만, 진단이 늦어지면 중증 합병증을 초래한다.

1. Gradenigo 증후군이란

Gradenigo 증후군(Gradenigo Syndrome)은 측두골 추체첨(petrous apex)에 감염·염증이 파급되어 발생하는 증후군이다. 1904년 이탈리아의 이비인후과 의사 Giuseppe Gradenigo가 보고하였다.

고전적 삼징으로 다음 3가지를 나타낸다.

• 외전신경마비: 동측의 수평복시·내사시
• 삼차신경 영역의 안면통: 심부 편측성 안와후부통·두통
• 이루를 동반한 동측 중이염: 이통·이루가 선행

단, 완전 삼징을 나타내는 경우는 Gradenigo의 원저 57예에서도 50% 미만이었다³⁾. McLaren 등의 정의에 따르면, 고전형은 ‘중이염 + 외전신경마비 + 삼차신경통 + 영상상의 추체첨염’이며, 불완전형은 ‘삼징 중 2개 이상 + 영상상의 추체첨염’으로 간주된다⁶⁾.

역학으로서, 호발 연령의 중앙값은 12세이며, 성별 차이는 없다^{3, 6)}. 항생제 이전에는 귀 감염 합병증률이 2.36.4%였으나, 현재는 0.040.15%로 현저히 감소했다. 사망률은 소아·성인 모두 2~2.6%로 보고된다^{3, 6)}.

Q Gradenigo 증후군은 현재 얼마나 드문 질환인가?

A

항생제의 보급으로 귀 감염 합병증으로서의 발병 빈도는 현저히 감소했다. 현재의 귀 감염 합병증률은 0.040.15% 정도이며, 1990년 이후의 문헌 리뷰에서도 보고 수는 제한적이다. 호발 연령의 중앙값은 12세, 사망률은 22.6%이다^{3, 6)}.

2. 주요 증상과 임상 소견

자가 증상

• 이통·이루：선행 증상으로 나타난다. 이루에서 복시 발생까지의 간격은 1주1년이며, 대부분 1주2개월이다.
• 수평 복시：외전 신경 마비로 인한 외전 제한으로 내사시가 발생하여 수평 복시를 유발한다.
• 심부 안면통·안와 후부 통증：삼차 신경(주로 제1지·제2지)의 염증으로 인한 심한 편측성 통증이다.
• 두통：지속성 두통을 동반하는 경우가 많다.
• 발열·전신 권태감：감염증에 따른 전신 증상으로 나타난다.
• 발열·오심·구토·어지러움·혼란：중증 예나 합병증이 동반된 경우에 나타날 수 있다.
• ‘가려진’ 증례：드물게 귀 증상이 거의 없이 외측 직근 마비와 두통만으로 발병하는 예가 있다⁷⁾.

임상 소견

• 고막 팽창·천공·분비물: 중이염에 동반되는 소견.
• 동측 외측직근 마비: 외전 제한과 내사시를 나타냄. 불완전형에서는 이 소견이 유일한 안소견이 되는 경우도 있음.
• 유양돌기 압통: 유양돌기염의 존재를 시사함.
• 전음성 난청: 중이·유양돌기 병변에 동반됨.
• 기타 뇌신경 장애: 드물게 제VII·VIII·IX·X 뇌신경 장애를 동반함.

귀 증상이 없어도 본 질환을 배제할 수 없음

항생제 조기 투여로 귀 증상이 경미하거나 소실된 상태에서 추체첨염이 진행하는 ‘마스크된’ 증례가 있음⁷⁾. 외측직근 마비와 두통을 주소로 하는 환자에서는 귀 증상 유무와 관계없이 측두골 영상 검사를 적극적으로 고려해야 함.

Q 귀 증상이 없어도 Gradenigo 증후군을 의심해야 합니까?

A

네. 항생제의 불충분한 사용으로 귀 증상이 경미하거나 사라진 상태에서 추체첨염이 잠재적으로 진행하는 ‘가려진’ 증례가 보고되었습니다⁷⁾. 외측직근 마비만으로 발병한 성인 사례도 있습니다. 불완전형이 50% 이상을 차지한다는 점을 염두에 둔 진단이 필요합니다.

3. 원인 및 위험 요인

주요 원인

Gradenigo 증후군의 가장 흔한 원인은 치료되지 않았거나 불충분하게 치료된 급성 중이염(AOM)입니다. 감염은 중이→유돌봉소→cell tract를 통해 추체첨으로 파급됩니다. 드물게 진주종, 만성 골수염, 비감염성 원인(림프종, 비후성 경막염, 경막외 농양)에 의해서도 발생합니다.

주요 원인균은 다음과 같습니다.

원인균	특이 사항
녹농균	추체첨염의 가장 흔한 원인균4)
폐렴구균	소아 급성 중이염의 주요 원인균
A군 연쇄상구균(화농성 연쇄상구균)	소아에서 흔함
헤모필루스 인플루엔자	소아에서 흔함
황색포도상구균	MRSA 포함
대장균	성인이나 면역억제 환자
수두대상포진바이러스	면역억제 환자에서 드문 원인1)

위험 인자

• 추체첨부의 함기화 : 정상 측두골의 30~33%에서 함기화된 추체첨부가 존재하며, 감염의 전파 경로가 된다^{5, 7)}.
• 진주종·만성 골수염: 뼈 파괴를 동반한 중이 질환은 직접적인 감염 전파 경로가 됩니다.
• 당뇨병·면역억제 상태·스테로이드 장기 사용: 감염에 취약하여 중증화되기 쉽습니다¹⁾.
• 수영 경력: 녹농균성 외이도염→외이도염→중이염→추체첨염으로의 파급 위험을 높입니다⁴⁾.
• 국소 항균제만으로 불충분한 치료: 경구 항균제를 사용하지 않는 불충분한 치료가 지연의 요인이 됩니다³⁾.

예방 포인트

중이염의 적절한 진단과 충분한 항균제 치료가 Gradenigo 증후군의 가장 큰 예방책입니다. 수영 후 외이도를 건조시키고, 외이염의 조기 치료를 받는 것도 중요합니다. 면역억제 상태인 환자는 중이염 증상이 경미하더라도 신속히 진료를 받으십시오.

4. 진단 및 검사 방법

진단의 기본 방침

임상적 삼징후에 의한 진단이 기본이지만, 불완전형이 많다는 점에 주의한다. 외전신경마비·안면통·이 증상 중 2개 이상에 영상상의 추체첨염 소견을 조합하여 진단한다(McLaren의 불완전형 기준)⁶⁾.

영상 진단

CT(측두골)

골 파괴 평가: 추체첨의 골 파괴·연부조직 음영을 검출한다. 함기화 평가와 위양성률이 낮은 점에서 유용하다.

한계: 뼈의 30~50%가 탈회되어야 파괴가 검출 가능하며, 초기 병변을 놓칠 가능성이 있다⁵⁾. 감염 초기나 항생제 투여 후의 증례에서는 정상에 가까운 소견을 보일 수 있다.

MRI(뇌·측두골)

연부조직 평가: T1 저신호·T2 고신호의 추체첨 병변을 묘출한다. CT보다 신경·혈관의 침범이나 두개내 합병증 검출에 우수하다⁵⁾.

DWI: 확산 제한(고신호 + ADC 저하)은 농양 형성을 시사한다⁵⁾.

조영 MRI: 환상 조영 증강은 농양을, Meckel’s cave 주변의 경막 비후는 삼차신경으로의 염증 파급을 나타냅니다^{5, 6)}. 해면정맥동의 비정상적인 조영 증강은 외전신경 장애의 기전을 반영합니다.

검사실 검사

• 이루 배양: 원인균 동정 및 항균제 감수성 검사에 필수적입니다.
• 혈구 수 및 염증 표지자: WBC 상승(호중구 우세), CRP 상승, ESR 상승이 흔히 관찰됩니다.
• 요추 천자: 수막염 합병이 의심되는 경우 시행합니다.

감별 진단

• 종양: 수막종, 형질세포종, 연골종, 연골육종, 신경초종, 척삭종³⁾
• 귀 질환: 진주종, 콜레스테린 육아종, 추체부 삼출액
• 해면정맥동 혈전증: 중이염이 원인 중 하나이며, 외전신경마비를 나타낼 수 있음
• Tolosa-Hunt 증후군: 해면정맥동·상안와열의 육아종성 염증에 의한 외전신경마비
• Lemierre 증후군: 내경정맥의 패혈성 혈전정맥염³⁾

5. 표준적 치료법

약물요법(일차 선택)

고용량 광범위 항균제의 장기 정맥주사가 주를 이룬다. 녹농균은 추체첨염의 가장 흔한 원인균이므로, 항균제 선택 시 녹농균 커버를 고려하는 것이 중요하다⁴⁾. 배양 결과가 나오기 전에는 경험적 치료로서 녹농균을 포함한 그람음성균·그람양성균 모두를 커버하는 광범위 항균제를 선택한다.

보고된 주요 항균제 요법을 아래에 제시한다.

요법	주요 커버 범위	출처
반코마이신 + 세프트리악손	MRSA + 그람음성균	3)
세프타지딤 + 세파졸린	녹농균 + 그람양성균	4)
피페라실린·타조박탐	녹농균 + 광범위	2)
벤질페니실린 + 클린다마이신	연쇄상구균 계열	5)
반코마이신 + 세페핌	면역억제 환자용	1)

• IV 항균제 기간: 일반적으로 2~6주 투여 후 경구 항균제로 전환합니다^{3, 6)}.
• 경구 전환 후 치료: 아목시실린-클라불란산 또는 시프로플록사신을 4주간 지속하는 경우가 많습니다^{4, 5)}.
• 스테로이드: 염증 감소와 뇌신경 회복 촉진을 목적으로 사용되는 경우가 있습니다³⁾. 내경동맥 협착이 동반된 경우 펄스 스테로이드와 아스피린 병용이 보고되었습니다⁴⁾.
• 항응고 요법: 정맥동 혈전증 동반 시 사용되지만, 근거는 제한적입니다^{2, 3)}.

Q 항균제는 얼마나 오랫동안 투여해야 합니까?

A

정맥 항균제를 26주간 투여한 후 경구 항균제로 전환하는 것이 일반적입니다^{3, 6)}. 소아에서는 46주 치료로 증상이 완전히 소실될 것으로 기대됩니다. 영상 소견의 호전도 치료 종료 판단 기준이 됩니다.

수술 요법

약물 요법에 반응하지 않는 경우, 부골 제거가 필요한 골수염, 농양 형성 시 수술을 고려합니다. 적절한 시기에 수술을 결정하는 것이 영구적인 신경 마비나 사망을 피하기 위해 중요합니다⁷⁾.

• 유양돌기 절제술(mastoidectomy): 가장 흔한 수술법입니다. 이개 후방 절개 후 전기 드릴과 큐렛으로 함기 세포를 제거합니다.
• 미로 하방 접근법(infralabyrinthine approach): 달팽이관 기저 회전 아래의 세포 관로를 확인하고, 내경동맥 전방·경정맥구 후방·달팽이관 상방을 경계로 박리 및 배농합니다. 청력 보존이 가능한 수술법입니다⁷⁾.
• 추체절제술(petrosectomy) : 측두골 추체부의 병적 조직을 광범위하게 제거하는 수술법입니다.
• 고막절개술 + 환기관 삽입 : 중이액 배출을 목적으로 시행합니다.

Q Gradenigo 증후군에서 수술이 필요한 경우는 어떤 경우인가요?

A

항생제 단독으로 치료 효과가 불충분한 경우, 골수염으로 인해 부골 제거가 필요한 경우, 농양 형성이 확인된 경우가 수술 적응증입니다. 수술법은 병변의 범위와 청력 보존 필요성에 따라 유양돌기절제술, 미로하 접근법, 추체절제술 중에서 선택합니다⁷⁾.

치료 시 주의사항

• 초기 배양 검사 전에 항생제를 시작하면 원인균을 동정할 수 없게 될 가능성이 있으므로, 가능한 한 배양 검체 채취 후 항생제를 시작합니다.
• 항생제로 증상이 부분적으로 호전되더라도 영상에서 병변이 남아 있으면 항생제를 계속 투여합니다.
• 면역억제 환자(장기 이식, 장기 스테로이드 사용, 당뇨병)에서는 수두대상포진바이러스 등 비전형적인 원인균도 고려하여 항바이러스제(아시클로버 등) 추가도 검토합니다¹⁾.
• 정맥동 혈전증 합병 시 항응고 요법은 출혈 위험과 혈전 진행 위험을 개별적으로 평가하여 결정한다.

6. 병태생리학·상세한 발병 기전

감염 파급 경로

감염은 중이→유양돌기→추체첨 순서로 파급된다. 유양돌기는 혈관이 풍부한 골수를 포함하여 감염되기 쉬우며, 함기화된 세포관을 통해 추체첨에 도달한다. 파급 경로는 직접 침윤 외에도 정원창·타원창을 통한 미로 경로, 혈행성·혈전성 정맥염 경로도 존재한다.

추체첨의 해부와 함기화

추체첨은 내이와 사대 사이에 위치한다. 내이도에 의해 전방부와 후방부로 나뉘며, 전방부가 질환에 관여하기 쉽다. 함기화 정도에는 개인차가 있으며, 정상 측두골의 함기화 33%, 해면상(골수 충전) 60%, 경화 7%로 알려져 있다⁵⁾. 함기화된 추체첨을 가진 증례에서는 감염의 파급 경로가 형성되기 쉽다.

외전 신경이 손상되는 기전

외전 신경의 경로는 다음과 같다.

• 교배측의 외전신경핵에서 시작한다.
• 교연수구를 거쳐 지주막하강으로 들어가고, 사대를 따라 상행한다.
• 도렐로관(Dorello’s canal) : 그루버의 추체접형골인대 아래를 통과하는 뼈가 없는 섬유성 초 내를 주행한다. 이 부위에서 두개내압 변동에 의한 신전에 취약해진다.
• 해면정맥동 내에서는 내경동맥에 근접하면서 주행한다.
• 위눈구멍틈새를 거쳐 외측직근에 도달한다.

외전신경은 도렐로관에서 추체첨으로부터 경막 1층만으로 분리되어 있다. 마찬가지로 삼차신경절은 Meckel’s cave에 위치하며, 추체첨의 외측에 접해 있다³⁾. 추체첨의 염증·농양이 이들 신경 주위로 파급되어 외전신경마비와 삼차신경통이 발생한다.

불완전형이 많은 이유

항균제의 광범위한 사용으로 염증이 부분적으로 억제된다. 이로 인해 신경으로의 직접 파급이 차단되어, 고전적 삼징 중 일부가 나타나지 않는 불완전형이 전체 증례의 50% 이상을 차지한다⁷⁾.

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7. 합병증과 예후

합병증

Gradenigo 증후군이 치료되지 않거나 중증화된 경우 발생할 수 있는 주요 합병증은 다음과 같습니다.

• 수막염: 가장 빈도가 높은 두개내 합병증입니다.
• 횡정맥동 혈전증·에스상정맥동 혈전증: 정맥성 경색이나 두개내압 항진을 초래합니다^{2, 3)}.
• 두개내·척추전·인두측 농양: 외과적 배농이 필요합니다.
• 해면정맥동으로의 감염 확산: 다발성 뇌신경 마비를 일으킵니다.
• Vernet 증후군：두개저로의 파급에 의한 제IX·X·XI 뇌신경 마비.
• 내경동맥 협착：추체첨 주위 염증에 의한 동맥벽 염증성 변화⁴⁾.
• 난청：장기적 주요 후유증 중 하나.
• 수두증·경막외 농양·경막하 농양：중증례에서 관찰됨.
• 사망：치료하지 않은 경우 치명적 경과를 취할 수 있음.

예후

Horache 등(2024)은 소아에서 Gradenigo 증후군 치료 후 46주 내에 징후·증상의 완전 소실이 기대된다고 보고했다³⁾. 외전신경 마비의 회복은 보고에 따라 1일10일~수주로 다양하다^{2, 3, 5, 6)}.

대다수는 보존적 항생제 치료로 완전 회복이 가능하다. 일부 환자에서는 신경 기능이 완전히 회복되지 않을 수 있다. 장기적 주요 후유증은 난청이다.

치료하지 않으면 치명적인 경과를 밟을 수 있습니다. 적절한 시기에 진단하고 치료를 시작하는 것이 예후를 크게 좌우합니다.

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8. 참고 문헌

1. Benavente K, et al. The risks of rejection vs. infection: Ramsay Hunt syndrome, Gradenigo syndrome, and varicella meningoencephalitis in a heart transplant patient. Eur Heart J Case Rep. 2023.

2. Li SB, et al. Incomplete Gradenigo Syndrome in a Patient With Mastoiditis and Lateral Sinus Thrombosis. J Neuro-Ophthalmol. 2023.

3. Horache K, et al. Insights into Gradenigo syndrome: Case presentation and review. Radiol Case Rep. 2024.

4. Tao BK, et al. Ceftazidime-Cefazolin Empiric Therapy for Pediatric Gradenigo Syndrome. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2025.

5. Quesada J, et al. An unusual case of acute otitis media resulting in Gradenigo syndrome: CT and MRI findings. Radiol Case Rep. 2021.

6. Bonavia L, Jackson J. Gradenigo Syndrome in a 14-Year-old Girl as a Consequence of Otitis Media With Effusion. J Neuro-Ophthalmol. 2022.

7. Chowdhary S, et al. ‘Masked’ petrous apicitis presenting with lateral rectus palsy. BMJ Case Rep. 2021.