복합 뇌신경 마비 (다발성 뇌신경 장애)

한눈에 보는 포인트

이 질환의 요점

• 뇌간(중뇌, 교뇌, 연수)의 손상으로 여러 뇌신경이 동시에 침범되어 다양한 안구운동 장애를 나타냅니다.
• 중뇌 병변에서는 수직 복시, 교뇌 병변에서는 수평 복시, 소뇌각 병변에서는 안진이 특징적입니다.
• 젊은 연령에서는 염증성/탈수초성 질환이, 고령에서는 뇌혈관 장애가 주요 원인입니다.
• one-and-a-half 증후군, VOHS(수직 one-and-a-half 증후군) 등의 특징적인 증후 패턴이 알려져 있습니다.
• 뇌 MRI/MRA가 확진에 필수적이며, 확산강조영상에서의 재검도 중요합니다.
• 뇌경색에서는 발병 4.5시간 이내의 t-PA(알테플라제 0.6 mg/kg) 정맥주사 요법 및 혈관내 치료를 고려합니다.
• 안과는 안구운동 평가 및 병변 위치 추정을 담당하며, 신경과와의 긴밀한 협력이 필수적입니다.

1. 복합 뇌신경 마비란?

뇌간은 중뇌, 교뇌, 연수 세 부분으로 구성됩니다. 각 부분에는 동안신경(제III뇌신경), 활차신경(제IV뇌신경), 외전신경(제VI뇌신경)의 핵이 존재하며, 망상체, 내측세로다발(MLF), 소뇌 연결 신경로도 지나갑니다. 이러한 구조가 고밀도로 집적되어 있기 때문에 뇌간의 미세한 병변이라도 여러 뇌신경핵이나 신경로가 동시에 손상되어 다양한 안구운동장애와 안진을 포함한 자발적 이상안구운동이 나타납니다.

“복합뇌신경마비” 또는 “다발뇌신경장애”는 뇌간 병변을 책임병소로 하여 여러 뇌신경이 동시에 침범되는 임상 증후군의 총칭입니다. 단일 질환명이 아니라 병변 부위와 원인 질환에 따라 다양한 임상 양상을 보이는 개념적 틀입니다^1,2.

뇌간에는 안구운동에 관여하는 신경핵과 연결로뿐만 아니라 감각, 운동, 자율신경과 관련된 다수의 신경로도 지나갑니다. 안구운동장애와 안진에 더하여 사지마비, 감각장애, 소뇌성 실조 등의 신경 징후가 동시에 나타나므로 이러한 동반 증상이 책임병소의 위치 추정에 중요한 단서가 됩니다.

Q 뇌간 병변에서 안구운동장애가 잘 나타나는 이유는 무엇인가요?

A

뇌간 내에는 동안신경핵(제III), 활차신경핵(제IV), 외전신경핵(제VI)이 존재할 뿐만 아니라, 수평 안구운동을 제어하는 교뇌부정중망상체(PPRF), 수직 안구운동을 제어하는 내측세로다발꼬리쪽사이질핵(riMLF), 각 핵을 연결하는 내측세로다발(MLF)과 뒤맞교차(PC) 등 안구운동에 관여하는 구조가 고밀도로 집적되어 있습니다. 따라서 뇌간의 매우 제한된 병변에서도 여러 안구운동계 구조가 동시에 손상되어 특징적인 복합 증후군이 나타납니다.

2. 주요 증상과 임상 소견

병변 부위에 따라 나타나는 증상이 다릅니다. 부위별 특징적 소견은 다음과 같습니다.

중뇌 병변

수직 복시: 상하 방향의 상 분리를 주소로 합니다.

동안신경마비: 안구의 아래가쪽 편위, 동공 산대, 눈꺼풀처짐의 세 가지 징후가 전형적입니다.

위쪽 주시 장애(Parinaud 증후군): 양안의 위쪽 주시 불능, 폭주-후퇴 안진을 보입니다.

VOHS(수직 one-and-a-half 증후군): 위쪽 주시 장애에 더하여 한쪽 눈의 아래쪽 주시 장애를 동반하는 특징적인 복합 징후입니다.

교뇌 병변

수평 복시: 좌우 방향의 상 분리가 주요 증상입니다.

외전신경마비: 환측의 외전 제한으로 인한 수평 복시를 초래합니다.

안면신경마비: 동측 안면 근력 약화 및 눈감김 불완전이 발생합니다.

동측 감각장애: 삼차신경핵 장애로 인한 안면 온통각 저하를 동반할 수 있습니다.

one-and-a-half 증후군: 환측으로의 수평 주시 불능과 반대측 눈의 내전 불능이 결합된 특징적인 증후군입니다³.

연수 및 소뇌각 병변

안진: 소뇌각 병변으로 인해 안구 운동 이상이 발생합니다.

시야 흐림: 안진으로 인한 시각적 동요를 호소하는 경우가 많습니다.

Wallenberg 증후군: 외측 연수 경색으로 인한 동측 안면 온통각 저하, 안진, Horner 징후(축동, 안검하수), 반대측 사지 온통각 저하, 동측 소뇌성 실조의 복합 증후군입니다⁵.

연하장애 및 쉰 목소리: 설인신경 및 미주신경핵의 장애로 인해 나타납니다.

신경학적 소견의 중요성

안구 운동 장애와 안진만을 나타내는 증례도 있습니다. 그러나 뇌간에는 안구 운동 외에도 많은 신경로가 지나가므로, 사지 마비, 감각 장애, 사지 실조 등의 동반 증상으로부터 병변 부위를 확인할 수 있습니다. 이러한 신경 징후의 유무와 조합을 체계적으로 평가하는 것이 손상 부위 추정과 원인 질환 감별에 필수적입니다.

Q one-and-a-half 증후군이란 어떤 상태인가요?

A

교뇌의 일측성 PPRF(교뇌 정중망양체)와 외전신경핵의 장애로 인해 환측으로의 수평 주시가 완전히 불가능해집니다(‘one’ 부분). 또한 동측 MLF(내측세로다발)의 장애로 인해 반대측으로 수평 주시 시 환측 눈의 내전도 불가능해집니다(‘half’ 부분). 결과적으로 유일하게 가능한 수평 안구 운동은 반대측 눈의 외전뿐입니다. 교뇌의 종양, 탈수초, 경색, 출혈이 병변 부위입니다.

3. 원인 및 위험 요인

뇌간 장애의 원인은 환자의 연령대에 따라 크게 다릅니다.

젊은 성인에게 흔한 원인

• 염증성 질환: 뇌간뇌염, 신경 베체트병이 대표적입니다.
• 탈수초 질환: 다발성 경화증(MS), 시신경척수염 스펙트럼 장애(NMOSD).

노인에서 흔한 원인

• 뇌혈관 질환: 척추기저동맥계 혈전증/색전증, 뇌간 출혈, 박리성 척추동맥류.

기타 원인

원인	호발 부위	특징
뇌간 신경교종	교뇌	소아~젊은 성인에 흔함. MRI에서 침윤성 병변.
전이성 종양	뇌간 전체	암 병력 있음. 다발성 병변을 동반하는 경우가 많음.
두부 외상	뇌간 전체	명확한 손상 기전.
뇌간 해면상 혈관종	교뇌와 중뇌	재출혈 반복. MRI에서 헤모시데린 침착 확인.

연령과 원인 질환의 관계

뇌간 장애의 원인은 연령대에 따라 크게 다릅니다. 젊은 환자에서는 염증성/탈수초성 질환을, 고령자에서는 혈관 장애를 우선적으로 고려하는 것이 신속한 진단과 적절한 치료 시작으로 이어집니다.

Q 뇌간 장애는 어떤 사람에게 발생하기 쉬운가?

A

젊은 성인(~40대)에서는 염증성(뇌간 뇌염, 신경 베체트병) 및 탈수초성 질환(MS, NMOSD)이 주요 원인입니다. 고령자에서는 고혈압, 당뇨병, 이상지질혈증 등을 기저 질환으로 하는 척추기저동맥계의 혈관 장애(경색, 출혈, 박리)가 가장 많습니다. 그 외에도 연령에 관계없이 종양, 외상, 해면상 혈관종도 원인이 될 수 있습니다.

4. 진단 및 검사 방법

문진과 신경학적 검사

상세한 병력 청취가 진단의 출발점입니다. 발병 시기, 경과(급성, 아급성, 만성), 동반 증상을 확인합니다. 급성 발병은 혈관 장애를, 아급성~만성 경과는 염증성 또는 종양성 병변을 시사합니다.

신경학적 검사에서는 다음을 평가합니다.

• 안구 운동 장애의 방향, 범위, 유형(핵성, 핵간성, 핵상성)
• 안진의 유무, 방향, 특성
• 동공 크기, 좌우 차이, 대광 반사
• 사지의 운동, 감각, 협응 운동
• 하위 뇌신경(안면신경, 설인신경, 미주신경, 설하신경)의 기능

영상 검사

검사	특징 및 용도
뇌 CT	뇌간 출혈 검출에 유용. 염증성 병변이나 초급성기 경색 검출은 어려움.
뇌 MRI (축상면 + 관상면)	뇌간 피개부 병변 검출에 필수. T2WI 및 FLAIR에서 탈수초 및 염증 검출.
확산 강조 영상 (DWI)	급성기 뇌경색 검출. 발병 직후에는 위음성일 수 있어 재검 필요.
MRA	척추기저동맥계의 협착, 폐쇄, 박리 평가.

뇌간 피개부 병변을 검출할 때는 축상면에 더해 관상면도 요청하는 것이 중요합니다. 또한 급성기 뇌경색에서는 발병 후 짧은 시간 내에 DWI에서 고신호를 보이지 않을 수 있으므로, 임상적으로 뇌경색이 의심되는 경우 다시 MRI를 촬영해야 합니다.

뇌 CT의 한계

뇌 CT는 뇌간 피개부의 염증성 병변이나 초급성기 경색을 검출하지 못할 수 있습니다. 복합 뇌신경 마비를 보이는 환자에서는 CT가 정상이더라도 뇌 MRI/MRA 추가를 강력히 권장합니다. 관상면 요청도 잊지 마십시오.

감별 진단

뇌간 외부의 병변도 복합 뇌신경 마비를 나타낼 수 있으므로 감별이 중요합니다.

• 해면정맥동 증후군: 제III, IV, VI 뇌신경 + 삼차신경(V1/V2)의 복합 마비. 뇌간 외부 병변 ⁷
• 안와첨 증후군: 시신경 장애를 동반한 복합 뇌신경 마비
• 중증 근무력증: 일중 변동, 쉽게 피로해짐, 피로 검사 양성
• Miller Fisher 증후군: 외안근 마비 + 운동실조 + 심부건반사 소실의 삼징
• 암성 수막염: 다발성 뇌신경 장애 + 뇌척수액 세포검사 양성

Q 뇌간 병변이 의심되면 먼저 무엇을 해야 합니까?

A

먼저 신경학적 진찰로 안구운동 장애, 안진, 동반 신경 징후를 체계적으로 평가하여 병변 위치(중뇌, 교뇌, 연수)를 추정합니다. 다음으로 뇌 CT로 선별 검사를 하면서 신속히 뇌 MRI(T2WI, FLAIR, DWI)와 MRA를 추가합니다. 급성 발병으로 뇌경색이 의심되는 경우 t-PA 투여 적응증을 고려하기 위해 발병 시간을 확인하고 뇌졸중 진료팀에 응급 자문을 시행합니다.

5. 표준 치료법

치료는 원인 질환에 따라 선택합니다. 뇌경색으로 진단된 경우 응급 대응이 필요합니다.

뇌경색

정맥 내 t-PA 요법: 발병 4.5시간 이내에 알테플라제(액티바신®) 0.6 mg/kg을 정맥 내 투여합니다.

혈관 내 치료: t-PA 정맥 주사로 재개통이 되지 않는 경우, 스텐트 회수형 장치를 이용한 기계적 혈전 제거술의 적응증을 고려합니다.

항혈소판·항응고 요법: 급성기 이후 이차 예방으로 도입합니다.

뇌간 출혈

보존적 치료: 혈압 관리 및 뇌부종 관리가 원칙입니다.

외과적 중재: 대량 출혈로 생명이 위험한 경우 신경외과와 긴급 협력합니다.

염증성 질환

뇌간 뇌염: 원인 미생물에 따라 항생제 또는 항바이러스제를 투여하고, 염증 억제를 위해 스테로이드를 병용합니다.

신경 베체트병: 스테로이드 및 면역억제제(시클로포스파미드, 아자티오프린)를 사용합니다.

탈수초 질환 (MS, NMOSD)

급성기: 메틸프레드니솔론 1,000mg/일 정맥주사 3일 (스테로이드 펄스 요법).

재발 예방: 질병 조절 약물 도입. NMOSD에서 항-AQP4 항체 양성인 경우 이네빌리주맙, 사트랄리주맙 등을 고려합니다.

안과의 역할

안과는 다음 측면에서 뇌간 장애 환자의 진료에 기여합니다.

• 안구 운동의 정량적 평가 (안구 운동 기록, 프리즘 검사) 및 시간 경과에 따른 모니터링
• 병변 위치 추정 (중뇌 vs 교뇌 vs 연수)에 기여
• 신경과, 신경외과와의 다학제 협력
• 복시에 대한 대증 요법 (프레넬 막 프리즘, 프리즘 안경, 안대 사용)

Q 뇌간 장애로 인한 복시는 치료될 수 있나요?

A

많은 경우 원인 질환의 적절한 치료로 호전됩니다. 뇌간뇌염 또는 다발성 경화증의 급성 악화 시 스테로이드 펄스 요법 후 수주에서 수개월 내에 안구 운동이 회복되는 경우가 많습니다. 뇌경색에서는 조기 재개통 치료가 예후를 좌우합니다. 반면, 병변이 광범위하거나 재발이 반복되는 경우 후유증으로 안구 운동 장애 및 안진이 장기간 남을 수 있습니다.

6. 병태생리학 및 상세한 발병 기전

수평 안구 운동의 조절 (교뇌)

수평 방향의 단속성 안구 운동(사카드)은 교뇌에 위치한 PPRF(교뇌 방정중 망상체)가 발생기입니다. PPRF의 신호는 동측 외전 신경핵으로 전달되어 동측 외직근을 수축시키고, 외전 신경핵 내의 개재 뉴런이 MLF(내측 세로 다발)를 통해 반대측 동안 신경핵의 내직근 하위 뉴런으로 신호를 보내 양안의 공동 수평 운동을 실현합니다.

one-and-a-half 증후군의 발병 기전: 교뇌의 일측성 PPRF와 외전 신경핵이 손상되면 환측으로의 수평 주시가 완전히 불가능해집니다. 또한 동측 MLF가 손상되면 반대측으로의 수평 주시 시 환측 안구의 내전도 불가능해집니다. 결과적으로 남는 수평 안구 운동은 반대측 안구의 외전뿐입니다.

수직 안구 운동의 조절 (중뇌)

수직 안구 운동의 조절 중추는 중뇌에서 시상까지 존재합니다.

• riMLF (내측 세로 다발의 꼬리쪽 사이질핵): 수직 단속성 안구 운동의 발생기. 위쪽 및 아래쪽 주시 신호를 생성합니다.
• INC (Cajal 사이질핵): 수직 주시 유지의 적분기로 기능합니다.
• 후교차 (PC): 위쪽 주시 신호를 양측 동안 신경핵으로 전달하는 교차로.

위쪽 주시 신호는 riMLF에서 출발하여 후교차(PC)를 경유하여 양측의 동안 신경핵에 도달합니다. 아래쪽 주시 신호는 riMLF에서 동측의 동안 신경핵과 활차 신경핵에 직접 도달합니다.

VOHS (수직 one-and-a-half 증후군)의 기전

riMLF의 일측성 병변만으로는 양안의 위쪽 주시 장애가 나타나지 않습니다. PC 병변이 합병되어야 위쪽 주시 장애가 현저해집니다.

• 일측성 riMLF + PC 병변: 위쪽 주시 장애(양안) + 동측 안구의 아래쪽 주시 장애 → VOHS
• 양측 riMLF 병변: 양안의 하방 주시 장애

VOHS의 책임 병소는 중뇌의 일측성 riMLF+PC 병변이며, 중뇌경색, 중뇌출혈, 탈수초 병변이 원인이 됩니다. 한편, 수평 안구 운동계는 온전하므로 수평 주시는 대부분 보존됩니다^4,6.

7. 예후 및 경과

예후는 원인 질환과 장애 정도에 따라 크게 다릅니다.

• 뇌혈관 장애: 뇌경색의 예후는 재개통 치료의 성공 여부와 경색 병소의 크기에 따라 달라집니다. 척추기저동맥 폐쇄는 사망률이 높아 집중적인 응급 대처가 필요합니다. 뇌간 출혈은 출혈량과 위치에 따라 예후가 다릅니다.
• 염증성 질환: 뇌간뇌염 및 신경 베체트병은 원인 질환의 치료로 호전되는 경우가 많습니다. 그러나 재발을 반복하는 경우 안구 운동 장애가 남을 수 있습니다.
• 탈수초 질환: 다발성 경화증 및 시신경척수염 범주 질환에서는 재발 예방 치료의 조기 도입이 장기 예후를 좌우합니다. 급성 악화 후 스테로이드 펄스 요법으로 많은 증례가 기능 회복을 보이지만, 누적 장애가 축적될 수 있습니다.
• 후유증: 안구 운동 장애 및 안진은 장기간 남을 수 있습니다. 복시에 대해서는 프리즘 안경 등의 보조 도구가 삶의 질을 향상시킵니다.
• 안과적 추적 관찰: 안구 운동 및 복시의 시간적 변화를 정기적으로 평가하고, 병태 변화를 신경과와 공유하는 것이 중요합니다.

8. 참고문헌

1. Carroll CG, Campbell WW. Multiple cranial neuropathies. Semin Neurol. 2009;29(1):53-65. PMID: 19214933. doi:10.1055/s-0028-1124023. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19214933/
2. Moutran-Barroso H, Kreinter-Rosembaun H, Zafra-Sierra MP, Ramírez-Arquez E, Martínez-Rubio C. Multiple cranial neuropathy: Clinical findings in a case series of 142 patients. Mult Scler Relat Disord. 2022;65:103997. PMID: 35816954. doi:10.1016/j.msard.2022.103997. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35816954/
3. Wall M, Wray SH. The one-and-a-half syndrome—a unilateral disorder of the pontine tegmentum: a study of 20 cases and review of the literature. Neurology. 1983;33(8):971-980. PMID: 6683820. doi:10.1212/wnl.33.8.971. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/6683820/
4. Bogousslavsky J, Miklossy J, Regli F, Janzer R. Vertical gaze palsy and selective unilateral infarction of the rostral interstitial nucleus of the medial longitudinal fasciculus (riMLF). J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1990;53(1):67-71. PMID: 2303833. doi:10.1136/jnnp.53.1.67. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2303833/
5. Sacco RL, Freddo L, Bello JA, Odel JG, Onesti ST, Mohr JP. Wallenberg’s lateral medullary syndrome. Clinical-magnetic resonance imaging correlations. Arch Neurol. 1993;50(6):609-614. PMID: 8503798. doi:10.1001/archneur.1993.00540060049016. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8503798/
6. Strupp M, Kremmyda O, Adamczyk C, Böttcher N, Muth C, Yip CW, Bremova T. Central ocular motor disorders, including gaze palsy and nystagmus. J Neurol. 2014;261 Suppl 2:S542-S558. PMID: 25145891. doi:10.1007/s00415-014-7385-9. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25145891/
7. Toro J, Burbano LE, Reyes S, Barreras P. Cavernous sinus syndrome: need for early diagnosis. BMJ Case Rep. 2015;2015:bcr2014208271. PMID: 25819816. doi:10.1136/bcr-2014-208271. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25819816/