Множественный паралич черепных нервов (множественная нейропатия черепных нервов)

Ключевые моменты с первого взгляда

Основные моменты этого заболевания

• Поражение ствола мозга (средний мозг, мост, продолговатый мозг) затрагивает одновременно несколько черепных нервов, вызывая разнообразные нарушения движений глаз.
• Для поражений среднего мозга характерно вертикальное двоение, для поражений моста — горизонтальное двоение, для поражений ножек мозжечка — нистагм.
• У молодых людей основными причинами являются воспалительные и демиелинизирующие заболевания, у пожилых — цереброваскулярные нарушения.
• Известны характерные синдромы, такие как синдром «one-and-a-half» и VOHS (вертикальный синдром «one-and-a-half»).
• МРТ/МРА головного мозга обязательны для окончательного диагноза, также важно повторное исследование с диффузионно-взвешенным изображением.
• При инфаркте мозга следует рассмотреть внутривенную терапию t-PA (алтеплаза 0,6 мг/кг) в течение 4,5 часов после появления симптомов и эндоваскулярное лечение.
• Офтальмология отвечает за оценку движений глаз и локализацию поражения; необходимо тесное сотрудничество с неврологией.

1. Что такое множественный паралич черепных нервов?

Ствол головного мозга состоит из трех отделов: среднего мозга, моста и продолговатого мозга. В каждом отделе находятся ядра глазодвигательного (III), блокового (IV) и отводящего (VI) черепных нервов, а также ретикулярная формация, медиальный продольный пучок (МПП) и проводящие пути, соединяющие с мозжечком. Из-за высокой плотности этих структур даже небольшое поражение ствола мозга может одновременно повредить несколько ядер или путей черепных нервов, что приводит к разнообразным нарушениям движений глаз и спонтанным аномальным движениям глаз, включая нистагм.

«Множественный паралич черепных нервов» или «множественная нейропатия черепных нервов» — это общий термин для клинического синдрома, при котором несколько черепных нервов поражаются одновременно из-за поражения ствола мозга. Это не отдельное заболевание, а концептуальная рамка, представляющая разнообразные клинические картины в зависимости от локализации поражения и причины заболевания^1,2.

Ствол мозга содержит не только ядра и пути, участвующие в движениях глаз, но и множество проводящих путей, связанных с сенсорными, моторными и вегетативными функциями. Помимо нарушений движений глаз и нистагма, одновременно появляются такие неврологические признаки, как паралич конечностей, сенсорные нарушения и мозжечковая атаксия, что дает важные подсказки для определения локализации поражения.

Q Почему при поражениях ствола мозга легко возникают нарушения движений глаз?

A

В стволе мозга находятся ядра глазодвигательного (III), блокового (IV) и отводящего (VI) нервов, а также парамедианная ретикулярная формация моста (ПРФМ), контролирующая горизонтальные движения глаз, ростральное интерстициальное ядро медиального продольного пучка (риЯМПП), контролирующее вертикальные движения глаз, медиальный продольный пучок (МПП) и задняя спайка (ЗС), соединяющие эти ядра. Из-за высокой плотности этих структур, участвующих в движениях глаз, даже очень ограниченное поражение ствола мозга может одновременно повредить несколько структур глазодвигательной системы, что приводит к характерным сложным синдромам.

2. Основные симптомы и клинические признаки

Симптомы различаются в зависимости от локализации поражения. Характерные признаки по локализации приведены ниже.

Поражение среднего мозга

Вертикальная диплопия : пациент жалуется в основном на разделение изображений в вертикальном направлении.

Паралич глазодвигательного нерва : типичная триада включает отклонение глаза вниз и наружу, расширение зрачка и птоз.

Парез взора вверх (синдром Парино) : невозможность смотреть вверх обоими глазами, конвергенционно-ретракционный нистагм.

VOHS (вертикальный синдром полутора) : характерный сложный признак, включающий парез взора вверх и дополнительный парез взора вниз одного глаза.

Поражение моста

Горизонтальная диплопия : основной симптом — разделение изображений в горизонтальном направлении.

Паралич отводящего нерва : ограничение отведения на пораженной стороне приводит к горизонтальной диплопии.

Паралич лицевого нерва : ипсилатеральная слабость мышц лица и невозможность закрыть глаз.

Ипсилатеральное нарушение чувствительности : может сопровождаться снижением температурной и болевой чувствительности лица вследствие поражения ядра тройничного нерва.

Синдром «полутора» : характерный синдром, сочетающий невозможность горизонтального взора в сторону поражения и невозможность приведения контралатерального глаза³.

Поражение продолговатого мозга и ножки мозжечка

Нистагм : аномалия движений глаз вследствие поражения ножки мозжечка.

Размытость зрения : пациенты часто жалуются на зрительное колебание из-за нистагма.

Синдром Валленберга : сложный синдром, включающий ипсилатеральное снижение температурной и болевой чувствительности лица, нистагм, синдром Горнера (миоз, птоз), контралатеральное снижение температурной и болевой чувствительности конечностей и ипсилатеральную мозжечковую атаксию, обусловленный латеральным инфарктом продолговатого мозга⁵.

Дисфагия и охриплость : возникают вследствие поражения ядер языкоглоточного и блуждающего нервов.

Важность неврологических признаков

В некоторых случаях наблюдаются только нарушения движений глаз или нистагм. Однако, поскольку в стволе мозга проходят многочисленные нервные пути, помимо тех, что отвечают за движения глаз, по сопутствующим симптомам, таким как паралич конечностей, нарушения чувствительности или атаксия конечностей, можно определить ответственное поражение. Систематическая оценка наличия и комбинации этих неврологических признаков необходима для определения локализации поражения и дифференциальной диагностики причин.

Q Что такое синдром «полутора»?

A

Вследствие одностороннего поражения PPRF (парамедианной ретикулярной формации моста) и ядра отводящего нерва в мосту, горизонтальный взор в сторону поражения становится полностью невозможным (часть «один»). Кроме того, из-за ипсилатерального поражения MLF (медиального продольного пучка) приведение глаза на стороне поражения при горизонтальном взоре в противоположную сторону также невозможно (часть «половина»). В результате единственным возможным горизонтальным движением глаз остается отведение контралатерального глаза. Ответственными поражениями являются опухоли, демиелинизация, инфаркты или кровоизлияния в мосту.

3. Причины и факторы риска

Причины поражений ствола мозга значительно различаются в зависимости от возрастной группы пациента.

Частые причины у молодых

• Воспалительные заболевания: энцефалит ствола головного мозга, нейроболезнь Бехчета являются типичными
• Демиелинизирующие заболевания: рассеянный склероз (РС), оптиконевромиелит спектра расстройств (NMOSD)

Частые причины у пожилых людей

• Цереброваскулярные заболевания: тромбоз/эмболия вертебробазилярной системы, кровоизлияние в ствол мозга, расслаивающая аневризма позвоночной артерии

Другие причины

Причина	Излюбленная локализация	Особенности
Глиома ствола мозга	Мост	Часто у детей и молодых взрослых. Инфильтративное поражение на МРТ
Метастатическая опухоль	Весь ствол мозга	Наличие рака в анамнезе. Часто сопровождается множественными поражениями
Черепно-мозговая травма	Весь ствол мозга	Механизм травмы ясен
Кавернозная ангиома ствола мозга	Варолиев мост / средний мозг	Повторные кровоизлияния. На МРТ видны отложения гемосидерина

Связь между возрастом и причинными заболеваниями

Причины поражения ствола мозга значительно различаются в зависимости от возраста. У молодых пациентов следует в первую очередь рассматривать воспалительные и демиелинизирующие заболевания, у пожилых — сосудистые нарушения. Это способствует быстрой диагностике и началу соответствующего лечения.

Q У каких людей чаще возникает поражение ствола мозга?

A

У молодых (до 40–50 лет) основными причинами являются воспалительные (энцефалит ствола мозга, нейробехчет) и демиелинизирующие (РС, NMOSD) заболевания. У пожилых наиболее часты сосудистые нарушения вертебробазилярной системы (инфаркт, кровоизлияние, диссекция) на фоне гипертонии, диабета или дислипидемии. Другие причины, независимо от возраста, включают опухоли, травмы и кавернозные ангиомы.

4. Диагностика и методы обследования

Сбор анамнеза и неврологический осмотр

Детальный сбор анамнеза является отправной точкой диагностики. Уточните время начала, течение (острое, подострое, хроническое) и сопутствующие симптомы. Острое начало указывает на сосудистое нарушение, подострое или хроническое течение — на воспалительное или опухолевое поражение.

Неврологический осмотр включает оценку следующего:

• Направление, объем и тип нарушений движений глаз (ядерные, межъядерные, надъядерные)
• Наличие, направление и характер нистагма
• Размер зрачков, асимметрия, реакция на свет
• Движения, чувствительность и координация конечностей
• Функция нижних черепных нервов (лицевой, языкоглоточный, блуждающий, подъязычный)

Визуализирующие исследования

Исследование	Особенности / Применение
КТ головного мозга	Полезно для выявления кровоизлияний в ствол мозга. Воспалительные поражения или гипеострые инфаркты выявить трудно.
МРТ головного мозга (аксиальные + корональные срезы)	Обязательно для выявления поражений покрышки ствола мозга. Выявляет демиелинизацию и воспаление на T2WI/FLAIR.
Диффузионно-взвешенная визуализация (DWI)	Выявление острых инфарктов головного мозга. Может быть ложноотрицательным сразу после начала, требуется повторное исследование.
МРА	Оценка стенозов, окклюзий и расслоений вертебробазилярной системы.

При выявлении поражений покрышки ствола мозга важно запрашивать корональные срезы в дополнение к аксиальным. Кроме того, при остром инфаркте мозга DWI может не показывать гиперинтенсивность вскоре после начала; при клиническом подозрении на инфаркт мозга следует провести повторную МРТ.

Ограничения КТ головного мозга

КТ головного мозга может не выявить воспалительные поражения покрышки ствола мозга или гипеострые инфаркты. У пациентов с множественными параличами черепных нервов, даже при нормальной КТ, настоятельно рекомендуется добавить МРТ/МРА головного мозга. Не забудьте запросить корональные срезы.

Дифференциальный диагноз

Поражения вне ствола мозга также могут вызывать сочетанные параличи черепных нервов, поэтому дифференциальный диагноз важен.

• Синдром кавернозного синуса : сочетанный паралич III, IV, VI черепных нервов + тройничного нерва (V1/V2). Поражение вне ствола мозга⁷
• Синдром вершины глазницы : сочетанный паралич черепных нервов с поражением зрительного нерва
• Миастения гравис : суточные колебания, быстрая утомляемость, положительный тест на утомляемость
• Синдром Миллера Фишера : триада: наружная офтальмоплегия + атаксия + арефлексия глубоких сухожильных рефлексов
• Карциноматозный менингит : множественное поражение черепных нервов + положительная цитология ЦСЖ

Q Что следует сделать в первую очередь при подозрении на поражение ствола мозга?

A

Сначала провести систематическое неврологическое обследование для оценки нарушений движения глаз, нистагма и сопутствующих неврологических знаков, чтобы определить уровень поражения (средний мозг, мост, продолговатый мозг). Затем выполнить КТ головного мозга для скрининга и срочно добавить МРТ (T2, FLAIR, DWI) и МРА. При остром начале и подозрении на инфаркт мозга уточнить время начала симптомов для решения вопроса о введении т-ПА и провести экстренную консультацию инсультной бригады.

5. Стандартное лечение

Лечение выбирается в зависимости от основного заболевания. При диагностике инфаркта мозга требуется неотложная помощь.

Инфаркт мозга

Внутривенная тромболитическая терапия т-ПА : внутривенное введение алтеплазы (Актилизе®) 0,6 мг/кг в течение 4,5 часов от начала симптомов.

Эндоваскулярное лечение : если реканализация не достигнута с помощью т-ПА, рассмотреть механическую тромбэктомию с использованием стент-ретривера.

Антиагрегантная и антикоагулянтная терапия : для вторичной профилактики после острой фазы.

Кровоизлияние в ствол мозга

Консервативное лечение : Основными принципами являются контроль артериального давления и лечение отека мозга.

Хирургическое вмешательство : При массивном кровоизлиянии, угрожающем жизни, проводится экстренное взаимодействие с нейрохирургией.

Воспалительные заболевания

Энцефалит ствола мозга : Назначаются антибиотики/противовирусные препараты в зависимости от возбудителя, а для подавления воспаления применяются стероиды.

Нейро-болезнь Бехчета : Используются стероиды и иммуносупрессанты (циклофосфамид, азатиоприн).

Демиелинизирующие заболевания (РС, NMOSD)

Острая фаза : Внутривенная инфузия метилпреднизолона 1000 мг/сут в течение 3 дней (пульс-терапия стероидами).

Профилактика рецидивов : Введение препаратов, изменяющих течение заболевания. При NMOSD с положительными антителами к AQP4 рассматривается применение инебилизумаба, сатрализумаба и др.

Роль офтальмологии

Офтальмология вносит вклад в ведение пациентов с поражениями ствола мозга в следующих аспектах:

• Количественная оценка движений глаз (запись движений глаз, призменный тест) и мониторинг в динамике
• Содействие в определении локализации поражения (средний мозг vs мост vs продолговатый мозг)
• Мультидисциплинарное сотрудничество с неврологией и нейрохирургией
• Симптоматическое лечение диплопии (использование призм Френеля, призматических очков, глазной повязки)

Q Излечима ли диплопия, вызванная поражением ствола мозга?

A

Во многих случаях она улучшается при соответствующем лечении основного заболевания. При острых обострениях энцефалита ствола мозга или рассеянного склероза движения глаз часто восстанавливаются в течение нескольких недель или месяцев после пульс-терапии стероидами. При инсульте ранняя реперфузионная терапия влияет на прогноз. С другой стороны, если поражение обширное или рецидивы часты, глазодвигательные нарушения и нистагм могут сохраняться в качестве долгосрочных последствий.

6. Патофизиология и детальные механизмы

Контроль горизонтальных движений глаз (мост)

Горизонтальные саккадические движения глаз генерируются PPRF (парамедианная ретикулярная формация моста), расположенной в мосту. Сигналы от PPRF передаются к ипсилатеральному ядру отводящего нерва, вызывая сокращение ипсилатеральной латеральной прямой мышцы, в то время как интернейроны в ядре отводящего нерва через MLF (медиальный продольный пучок) посылают сигналы к субнейронам медиальной прямой мышцы контралатерального ядра глазодвигательного нерва, обеспечивая содружественное горизонтальное движение обоих глаз.

Механизм синдрома «полутора»: Одностороннее поражение PPRF и ядра отводящего нерва в мосту приводит к полной невозможности горизонтального взора в сторону поражения. Если дополнительно поврежден ипсилатеральный MLF, то при горизонтальном взоре в контралатеральную сторону становится невозможным приведение ипсилатерального глаза. В результате единственным сохранившимся горизонтальным движением глаза остается отведение контралатерального глаза.

Контроль вертикальных движений глаз (средний мозг)

Центр контроля вертикальных движений глаз простирается от среднего мозга до таламуса.

• riMLF (ростральное интерстициальное ядро медиального продольного пучка): Генератор вертикальных саккад. Он генерирует сигналы для взора вверх и вниз.
• INC (интерстициальное ядро Кахаля): Функционирует как интегратор для поддержания вертикального взора.
• Задняя спайка (PC): Перекрестный путь, передающий сигналы взора вверх к обоим ядрам глазодвигательного нерва.

Сигналы взора вверх начинаются в riMLF, проходят через заднюю спайку (PC) и достигают обоих ядер глазодвигательного нерва. Сигналы взора вниз идут от riMLF непосредственно к ипсилатеральному ядру глазодвигательного нерва и ядру блокового нерва.

Механизм VOHS (вертикальный синдром «полутора»)

Изолированное одностороннее поражение riMLF не вызывает нарушения взора вверх обоих глаз. Только при сочетании с поражением PC нарушение взора вверх становится явным.

• Одностороннее поражение riMLF + PC: Нарушение взора вверх (оба глаза) + нарушение взора вниз ипсилатерального глаза → VOHS
• Двустороннее поражение riMLF: нарушение взора вниз на оба глаза

Ответственное поражение при VOHS — одностороннее поражение riMLF+PC в среднем мозге, вызванное инфарктом среднего мозга, кровоизлиянием в средний мозг или демиелинизацией. Поскольку горизонтальная система движений глаз интактна, горизонтальный взор часто сохранен^4,6.

7. Прогноз и течение

Прогноз значительно варьирует в зависимости от основного заболевания и степени поражения.

• Цереброваскулярные заболевания: Прогноз инфаркта мозга зависит от успеха реканализации и размера инфаркта. Окклюзия вертебробазилярной артерии имеет высокую летальность и требует интенсивной неотложной помощи. Прогноз кровоизлияния в ствол мозга зависит от объема и локализации кровоизлияния.
• Воспалительные заболевания: Энцефалит ствола мозга и нейроболезнь Бехчета часто улучшаются при лечении основного заболевания. Однако при повторных обострениях или рецидивах могут сохраняться нарушения движений глаз.
• Демиелинизирующие заболевания: При РС и NMOSD раннее начало профилактической терапии рецидивов влияет на долгосрочный прогноз. Пульс-терапия стероидами после острого обострения приводит к функциональному восстановлению во многих случаях, но может накапливаться кумулятивное повреждение.
• Последствия: Нарушения движений глаз и нистагм могут сохраняться длительное время. При диплопии вспомогательные средства, такие как призматические очки, могут улучшить качество жизни.
• Офтальмологическое наблюдение: Важно регулярно оценивать движения глаз и диплопию, а также делиться изменениями с неврологом.

8. Ссылки

1. Carroll CG, Campbell WW. Multiple cranial neuropathies. Semin Neurol. 2009;29(1):53-65. PMID: 19214933. doi:10.1055/s-0028-1124023. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19214933/
2. Moutran-Barroso H, Kreinter-Rosembaun H, Zafra-Sierra MP, Ramírez-Arquez E, Martínez-Rubio C. Multiple cranial neuropathy: Clinical findings in a case series of 142 patients. Mult Scler Relat Disord. 2022;65:103997. PMID: 35816954. doi:10.1016/j.msard.2022.103997. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35816954/
3. Wall M, Wray SH. The one-and-a-half syndrome—a unilateral disorder of the pontine tegmentum: a study of 20 cases and review of the literature. Neurology. 1983;33(8):971-980. PMID: 6683820. doi:10.1212/wnl.33.8.971. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/6683820/
4. Bogousslavsky J, Miklossy J, Regli F, Janzer R. Vertical gaze palsy and selective unilateral infarction of the rostral interstitial nucleus of the medial longitudinal fasciculus (riMLF). J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1990;53(1):67-71. PMID: 2303833. doi:10.1136/jnnp.53.1.67. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2303833/
5. Sacco RL, Freddo L, Bello JA, Odel JG, Onesti ST, Mohr JP. Wallenberg’s lateral medullary syndrome. Clinical-magnetic resonance imaging correlations. Arch Neurol. 1993;50(6):609-614. PMID: 8503798. doi:10.1001/archneur.1993.00540060049016. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8503798/
6. Strupp M, Kremmyda O, Adamczyk C, Böttcher N, Muth C, Yip CW, Bremova T. Central ocular motor disorders, including gaze palsy and nystagmus. J Neurol. 2014;261 Suppl 2:S542-S558. PMID: 25145891. doi:10.1007/s00415-014-7385-9. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25145891/
7. Toro J, Burbano LE, Reyes S, Barreras P. Cavernous sinus syndrome: need for early diagnosis. BMJ Case Rep. 2015;2015:bcr2014208271. PMID: 25819816. doi:10.1136/bcr-2014-208271. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25819816/