Multiple Hirnnervenlähmung (multiple Hirnnervenstörung)

Auf einen Blick: Wichtige Punkte

Wesentliche Punkte dieser Erkrankung

• Schädigungen des Hirnstamms (Mittelhirn, Brücke, Medulla oblongata) betreffen gleich mehrere Hirnnerven und führen zu vielfältigen Augenbewegungsstörungen.
• Bei Mittelhirnläsionen ist vertikales Doppelsehen, bei Brückenläsionen horizontales Doppelsehen und bei Kleinhirnstiel-Läsionen Nystagmus charakteristisch.
• Bei jungen Menschen sind entzündliche und demyelinisierende Erkrankungen, bei älteren Menschen zerebrovaskuläre Erkrankungen die Hauptursachen.
• Charakteristische Syndrome wie das One-and-a-half-Syndrom und das VOHS (vertikales One-and-a-half-Syndrom) sind bekannt.
• Eine zerebrale MRT/MRA ist für die definitive Diagnose unerlässlich, und eine erneute Untersuchung mit diffusionsgewichteter Bildgebung ist ebenfalls wichtig.
• Bei Hirninfarkt sollte innerhalb von 4,5 Stunden nach Symptombeginn eine intravenöse t-PA-Therapie (Alteplase 0,6 mg/kg) und eine endovaskuläre Behandlung in Betracht gezogen werden.
• Die Augenheilkunde übernimmt die Beurteilung der Augenbewegungen und die Lokalisation der Läsion; eine enge Zusammenarbeit mit der Neurologie ist unerlässlich.

1. Was ist eine multiple Hirnnervenlähmung?

Der Hirnstamm besteht aus drei Teilen: Mittelhirn, Brücke und Medulla oblongata. Jeder Teil enthält die Kerne der Nn. oculomotorius (III), trochlearis (IV) und abducens (VI) sowie die Formatio reticularis, das mediale Längsbündel (MLF) und die Verbindungsbahnen zum Kleinhirn. Aufgrund der hohen Dichte dieser Strukturen kann bereits eine kleine Läsion im Hirnstamm mehrere Hirnnervenkerne oder -bahnen gleichzeitig schädigen, was zu vielfältigen Augenbewegungsstörungen und spontanen abnormen Augenbewegungen einschließlich Nystagmus führt.

Die „multiple Hirnnervenlähmung“ oder „multiple Hirnnervenstörung“ ist ein Sammelbegriff für ein klinisches Syndrom, bei dem mehrere Hirnnerven gleichzeitig aufgrund einer Hirnstammläsion betroffen sind. Es handelt sich nicht um eine einzelne Krankheit, sondern um ein konzeptionelles Rahmenwerk, das je nach Ort der Läsion und Ursache unterschiedliche Krankheitsbilder aufweist^1,2.

Der Hirnstamm enthält nicht nur die an der Augenbewegung beteiligten Nervenkerne und -bahnen, sondern auch zahlreiche Bahnen für sensorische, motorische und autonome Funktionen. Neben Augenbewegungsstörungen und Nystagmus treten gleichzeitig neurologische Zeichen wie Gliedmaßenlähmung, Sensibilitätsstörungen und Kleinhirnataxie auf, die wichtige Hinweise zur Lokalisation der Läsion liefern.

Q Warum treten bei Hirnstammläsionen leicht Augenbewegungsstörungen auf?

A

Im Hirnstamm befinden sich die Kerne der Nn. oculomotorius (III), trochlearis (IV) und abducens (VI) sowie die paramediane pontine Formatio reticularis (PPRF) zur Steuerung horizontaler Augenbewegungen, der rostrale interstitielle Kern des medialen Längsbündels (riMLF) zur Steuerung vertikaler Augenbewegungen, das mediale Längsbündel (MLF) und die Commissura posterior (PC), die diese Kerne verbinden. Aufgrund der hohen Dichte dieser an der Augenbewegung beteiligten Strukturen kann bereits eine sehr begrenzte Hirnstammläsion mehrere Strukturen des okulomotorischen Systems gleichzeitig schädigen, was zu charakteristischen komplexen Syndromen führt.

2. Hauptsymptome und klinische Befunde

Die Symptome variieren je nach Ort der Läsion. Die charakteristischen Befunde nach Lokalisation sind im Folgenden aufgeführt.

Mittelhirnläsion

Vertikale Diplopie : Der Patient klagt hauptsächlich über eine Trennung der Bilder in vertikaler Richtung.

Okulomotoriuslähmung : Die typische Trias besteht aus Abweichung des Auges nach unten und außen, Pupillenerweiterung und Ptosis.

Blickhebungsparese (Parinaud-Syndrom) : Unfähigkeit, mit beiden Augen nach oben zu blicken, Konvergenz-Retraktionsnystagmus.

VOHS (vertikales One-and-a-half-Syndrom) : Charakteristisches komplexes Zeichen mit Blickhebungsparese und zusätzlicher Blickensenkungsparese eines Auges.

Brückenläsion

Horizontale Diplopie : Das Hauptsymptom ist die Trennung der Bilder in horizontaler Richtung.

Abduzenslähmung : Einschränkung der Abduktion auf der betroffenen Seite führt zu horizontaler Diplopie.

Gesichtsnervenlähmung : ipsilaterale Gesichtsmuskelschwäche und Unfähigkeit, das Auge zu schließen.

Ipsilaterale Sensibilitätsstörung : kann mit einer verminderten Temperatur- und Schmerzempfindung im Gesicht aufgrund einer Schädigung des Trigeminuskerns einhergehen.

One-and-a-half-Syndrom : charakteristisches Syndrom, das eine Unfähigkeit des horizontalen Blicks zur betroffenen Seite und eine Unfähigkeit der Adduktion des kontralateralen Auges kombiniert³.

Läsion der Medulla oblongata und des Kleinhirnstiels

Nystagmus : abnorme Augenbewegungen aufgrund einer Läsion des Kleinhirnstiels.

Verschwommenes Sehen : Patienten klagen häufig über visuelle Unruhe aufgrund des Nystagmus.

Wallenberg-Syndrom : komplexes Syndrom bestehend aus ipsilateraler verminderter Temperatur- und Schmerzempfindung im Gesicht, Nystagmus, Horner-Zeichen (Miosis, Ptosis), kontralateraler verminderter Temperatur- und Schmerzempfindung der Extremitäten und ipsilateraler Kleinhirnataxie, verursacht durch einen lateralen Medullainfarkt⁵.

Schluckstörung und Heiserkeit : treten aufgrund einer Schädigung der Nuclei glossopharyngeus und vagus auf.

Bedeutung der neurologischen Befunde

Einige Fälle zeigen nur eine Augenbewegungsstörung oder einen Nystagmus. Da jedoch im Hirnstamm neben den Augenbewegungen auch zahlreiche andere Nervenbahnen verlaufen, kann die verantwortliche Läsion anhand von Begleitsymptomen wie Extremitätenlähmung, Sensibilitätsstörungen oder Extremitätenataxie identifiziert werden. Die systematische Bewertung des Vorhandenseins und der Kombination dieser neurologischen Zeichen ist für die Abschätzung des Läsionsorts und die Differenzialdiagnose der Ursachen unerlässlich.

Q Was ist das One-and-a-half-Syndrom?

A

Aufgrund einer einseitigen Schädigung der PPRF (paramediane pontine retikuläre Formation) und des Abduzenskerns in der Brücke ist der horizontale Blick zur betroffenen Seite vollständig unmöglich (der „One“-Teil). Darüber hinaus ist aufgrund einer ipsilateralen MLF (medialer Längsfaszikel)-Schädigung auch die Adduktion des Auges auf der betroffenen Seite beim horizontalen Blick zur Gegenseite unmöglich (der „Half“-Teil). Infolgedessen ist die einzige mögliche horizontale Augenbewegung die Abduktion des kontralateralen Auges. Verantwortliche Läsionen sind Tumore, Demyelinisierung, Infarkte oder Blutungen der Brücke.

3. Ursachen und Risikofaktoren

Die Ursachen von Hirnstammläsionen variieren stark je nach Altersgruppe des Patienten.

Häufige Ursachen bei jungen Erwachsenen

• Entzündliche Erkrankungen: Hirnstammenzephalitis, neurologischer Morbus Behçet sind typisch
• Demyelinisierende Erkrankungen: Multiple Sklerose (MS), Neuromyelitis-optica-Spektrum-Erkrankungen (NMOSD)

Häufige Ursachen bei älteren Menschen

• Zerebrovaskuläre Erkrankungen: Thrombose/Embolie des vertebrobasilären Systems, Hirnstammblutung, dissezierendes Vertebralisaneurysma

Andere Ursachen

Ursache	Prädilektionsstelle	Merkmale
Hirnstammgliom	Brücke	Häufig bei Kindern und jungen Erwachsenen. Infiltrative Läsion im MRT
Metastatischer Tumor	Gesamter Hirnstamm	Krebsvorgeschichte. Oft mit multiplen Läsionen
Schädel-Hirn-Trauma	Gesamter Hirnstamm	Unfallmechanismus klar
Kavernom des Hirnstamms	Brücke / Mittelhirn	Wiederholte Blutungen. Hämosiderinablagerungen im MRT sichtbar

Zusammenhang zwischen Alter und Ursachenerkrankungen

Die Ursachen von Hirnstammschädigungen variieren stark mit dem Alter. Bei jungen Patienten sollten entzündliche und demyelinisierende Erkrankungen, bei älteren Menschen vaskuläre Störungen bevorzugt in Betracht gezogen werden. Dies führt zu einer schnellen Diagnose und angemessenen Behandlung.

Q Bei welchen Menschen tritt eine Hirnstammschädigung häufiger auf?

A

Bei jungen Menschen (bis 40-50 Jahre) sind entzündliche (Hirnstammenzephalitis, Neuro-Behçet) und demyelinisierende (MS, NMOSD) Erkrankungen die Hauptursachen. Bei älteren Menschen sind vaskuläre Störungen des vertebrobasilären Systems (Infarkt, Blutung, Dissektion) aufgrund von Hypertonie, Diabetes oder Dyslipidämie am häufigsten. Weitere Ursachen unabhängig vom Alter sind Tumore, Traumata und Kavernome.

4. Diagnose und Untersuchungsmethoden

Anamnese und neurologische Untersuchung

Eine detaillierte Anamnese ist der Ausgangspunkt der Diagnose. Überprüfen Sie den Zeitpunkt des Auftretens, den Verlauf (akut, subakut, chronisch) und Begleitsymptome. Ein akuter Beginn deutet auf eine vaskuläre Störung hin, während ein subakuter bis chronischer Verlauf auf eine entzündliche oder tumoröse Läsion hindeutet.

Die neurologische Untersuchung bewertet Folgendes:

• Richtung, Ausmaß und Art der Augenbewegungsstörungen (nukleär, internukleär, supranukleär)
• Vorhandensein, Richtung und Eigenschaften von Nystagmus
• Pupillengröße, Seitendifferenz, Lichtreaktion
• Bewegung, Sensibilität und Koordination der Extremitäten
• Funktion der unteren Hirnnerven (N. facialis, N. glossopharyngeus, N. vagus, N. hypoglossus)

Bildgebende Untersuchungen

Untersuchung	Merkmale / Anwendungen
CT des Gehirns	Nützlich zum Nachweis von Hirnstammblutungen. Entzündliche Läsionen oder hyperakute Infarkte sind schwer zu erkennen.
MRT des Gehirns (axiale + koronale Schnitte)	Unverzichtbar zum Nachweis von Tegmentumläsionen des Hirnstamms. Erkennt Demyelinisierung und Entzündung in T2WI/FLAIR.
Diffusionsgewichtete Bildgebung (DWI)	Nachweis akuter Hirninfarkte. Kann kurz nach Beginn falsch negativ sein, erneute Untersuchung erforderlich.
MRA	Beurteilung von Stenosen, Verschlüssen und Dissektionen des vertebrobasilären Systems.

Beim Nachweis von Tegmentumläsionen des Hirnstamms ist es wichtig, zusätzlich zu den axialen auch koronale Schnitte anzufordern. Zudem kann die DWI bei akuten Hirninfarkten kurz nach Beginn keine Hyperintensität zeigen; bei klinischem Verdacht auf einen Hirninfarkt sollte eine erneute MRT durchgeführt werden.

Grenzen der CT des Gehirns

Die CT des Gehirns kann entzündliche Läsionen des Tegmentums des Hirnstamms oder hyperakute Infarkte möglicherweise nicht nachweisen. Bei Patienten mit multiplen Hirnnervenlähmungen wird auch bei normalem CT dringend empfohlen, eine MRT/MRA des Gehirns durchzuführen. Vergessen Sie nicht, koronale Schnitte anzufordern.

Differenzialdiagnose

Auch Läsionen außerhalb des Hirnstamms können kombinierte Hirnnervenlähmungen verursachen, daher ist die Differenzialdiagnose wichtig.

• Sinussyndrom des Sinus cavernosus : kombinierte Lähmung der Hirnnerven III, IV, VI und des Trigeminus (V1/V2). Läsion außerhalb des Hirnstamms⁷
• Orbitaspitzensyndrom : kombinierte Hirnnervenlähmung mit Sehnervenschädigung
• Myasthenia gravis : Tagesschwankungen, leichte Ermüdbarkeit, positiver Ermüdungstest
• Miller-Fisher-Syndrom : Trias: äußere Augenmuskellähmung + Ataxie + Areflexie der tiefen Sehnenreflexe
• Karzinomatöse Meningitis : multiple Hirnnervenausfälle + positive Liquorzytologie

Q Was sollte man bei Verdacht auf eine Hirnstammläsion zuerst tun?

A

Zunächst systematische neurologische Untersuchung der Augenbewegungsstörungen, des Nystagmus und begleitender neurologischer Zeichen, um die Läsion zu lokalisieren (Mittelhirn, Brücke, Medulla oblongata). Dann ein CT des Gehirns zum Screening und schnellstmöglich ein MRT (T2, FLAIR, DWI) und MRA. Bei akutem Beginn und Verdacht auf Hirninfarkt den Zeitpunkt des Symptombeginns für die t-PA-Gabe prüfen und notfallmäßig das Schlaganfallteam konsultieren.

5. Standardbehandlung

Die Behandlung richtet sich nach der zugrunde liegenden Ursache. Bei Diagnose eines Hirninfarkts ist eine Notfallbehandlung erforderlich.

Hirninfarkt

t-PA intravenöse Therapie : 0,6 mg/kg Alteplase (Actilyse®) intravenös innerhalb von 4,5 Stunden nach Symptombeginn.

Endovaskuläre Behandlung : Falls keine Rekanalisation durch t-PA erreicht wird, mechanische Thrombektomie mit Stent-Retriever in Betracht ziehen.

Thrombozytenaggregationshemmung und Antikoagulation : zur Sekundärprävention nach der Akutphase einleiten.

Hirnstammblutung

Konservative Behandlung : Blutdruckmanagement und Hirnödemmanagement sind die Grundsätze.

Chirurgischer Eingriff : Bei massiven Blutungen, die lebensbedrohlich sind, erfolgt eine notfallmäßige Zusammenarbeit mit der Neurochirurgie.

Entzündliche Erkrankungen

Hirnstammenzephalitis : Je nach Erreger werden Antibiotika/Antivirale verabreicht, und zur Entzündungshemmung werden Kortikosteroide eingesetzt.

Neuro-Behçet-Krankheit : Einsatz von Kortikosteroiden und Immunsuppressiva (Cyclophosphamid, Azathioprin).

Demyelinisierende Erkrankungen (MS, NMOSD)

Akutphase : Intravenöse Infusion von Methylprednisolon 1.000 mg/Tag für 3 Tage (Steroid-Pulstherapie).

Rezidivprophylaxe : Einführung von krankheitsmodifizierenden Medikamenten. Bei NMOSD mit positiven Anti-AQP4-Antikörpern sind Inebilizumab, Satralizumab usw. in Betracht zu ziehen.

Rolle der Augenheilkunde

Die Augenheilkunde trägt in folgenden Bereichen zur Behandlung von Patienten mit Hirnstammstörungen bei:

• Quantitative Beurteilung der Augenbewegungen (Aufzeichnung der Augenbewegungen, Prismatest) und Verlaufsbeobachtung
• Beitrag zur Abschätzung der Läsionslokalisation (Mittelhirn vs. Brücke vs. Medulla oblongata)
• Multidisziplinäre Zusammenarbeit mit Neurologie und Neurochirurgie
• Symptomatische Behandlung von Doppelbildern (Verwendung von Fresnel-Prismen, Prismenbrillen, Augenklappe)

Q Ist Doppeltsehen aufgrund einer Hirnstammläsion heilbar?

A

In vielen Fällen bessert es sich durch eine angemessene Behandlung der Grunderkrankung. Bei akuten Exazerbationen einer Hirnstammenzephalitis oder Multiplen Sklerose erholen sich die Augenbewegungen oft innerhalb von Wochen bis Monaten nach einer Steroid-Pulstherapie. Bei Schlaganfällen beeinflusst die frühe Reperfusionstherapie die Prognose. Wenn die Läsion jedoch ausgedehnt ist oder Rezidive auftreten, können Augenbewegungsstörungen und Nystagmus als Langzeitfolgen bestehen bleiben.

6. Pathophysiologie und detaillierte Mechanismen

Kontrolle der horizontalen Augenbewegungen (Pons)

Horizontale sakkadische Augenbewegungen werden von der PPRF (paramediane pontine retikuläre Formation) im Pons generiert. Signale von der PPRF werden zum ipsilateralen Nukleus abducens weitergeleitet, der den ipsilateralen Musculus rectus lateralis kontrahiert, während Interneurone im Nukleus abducens über das MLF (mediales Längsbündel) Signale an die Subneurone des Musculus rectus medialis des kontralateralen Nukleus oculomotorius senden, wodurch eine konjugierte horizontale Bewegung beider Augen erreicht wird.

Mechanismus des One-and-a-half-Syndroms: Eine einseitige Läsion der PPRF und des Nukleus abducens im Pons führt zu einer vollständigen Unfähigkeit des horizontalen Blicks zur betroffenen Seite. Wenn zusätzlich das ipsilaterale MLF geschädigt ist, wird auch die Adduktion des ipsilateralen Auges beim horizontalen Blick zur kontralateralen Seite unmöglich. Infolgedessen bleibt als einzige horizontale Augenbewegung nur die Abduktion des kontralateralen Auges erhalten.

Kontrolle der vertikalen Augenbewegungen (Mittelhirn)

Das Kontrollzentrum für vertikale Augenbewegungen erstreckt sich vom Mittelhirn bis zum Thalamus.

• riMLF (rostrale interstitielle Kern des medialen Längsbündels): Generator für vertikale Sakkaden. Es erzeugt Signale für Auf- und Abblick.
• INC (interstitieller Kern von Cajal): Fungiert als Integrator für die Aufrechterhaltung des vertikalen Blicks.
• Commissura posterior (PC): Kreuzungsbahn, die Signale für den Aufblick zu beiden Nuklei oculomotorii überträgt.

Die Signale für den Aufblick entspringen dem riMLF, durchqueren die Commissura posterior (PC) und erreichen beide Nuklei oculomotorii. Die Signale für den Abblick gelangen vom riMLF direkt zum ipsilateralen Nukleus oculomotorius und zum Nukleus trochlearis.

Mechanismus des VOHS (vertikales One-and-a-half-Syndrom)

Eine isolierte einseitige Läsion des riMLF führt nicht zu einer Aufblickstörung beider Augen. Erst in Kombination mit einer PC-Läsion manifestiert sich die Aufblickstörung.

• Einseitige riMLF + PC-Läsion: Aufblickstörung (beide Augen) + Abblickstörung des ipsilateralen Auges → VOHS
• Bilaterale riMLF-Läsion: Blicklähmung nach unten in beiden Augen

Die verantwortliche Läsion für VOHS ist eine einseitige riMLF+PC-Läsion im Mittelhirn, verursacht durch Mittelhirninfarkt, Mittelhirnblutung oder demyelinisierende Läsion. Da das horizontale Blickmotoriksystem intakt ist, bleibt der horizontale Blick oft erhalten^4,6.

7. Prognose und Verlauf

Die Prognose variiert stark je nach Grunderkrankung und Schweregrad der Schädigung.

• Zerebrovaskuläre Erkrankungen: Die Prognose eines Hirninfarkts hängt vom Erfolg der Rekanalisationstherapie und der Größe des Infarkts ab. Ein Verschluss der Arteria vertebrobasilaris hat eine hohe Letalität und erfordert eine intensive Notfallversorgung. Die Prognose einer Hirnstammblutung variiert je nach Blutungsmenge und -ort.
• Entzündliche Erkrankungen: Hirnstammenzephalitis und Neuro-Behçet-Krankheit bessern sich oft mit der Behandlung der Grunderkrankung. Bei wiederholten Schüben oder Rezidiven können jedoch Augenbewegungsstörungen bestehen bleiben.
• Demyelinisierende Erkrankungen: Bei MS und NMOSD beeinflusst die frühzeitige Einführung einer schubprophylaktischen Therapie die Langzeitprognose. Eine Steroid-Pulstherapie nach akutem Schub führt bei vielen Fällen zu einer funktionellen Erholung, aber es können sich kumulative Schäden ansammeln.
• Folgeerscheinungen: Augenbewegungsstörungen und Nystagmus können lange bestehen bleiben. Bei Doppelbildern können Hilfsmittel wie Prismenbrillen die Lebensqualität verbessern.
• Ophthalmologische Nachsorge: Eine regelmäßige Beurteilung der Augenbewegungen und Doppelbilder ist wichtig, und Veränderungen sollten mit dem Neurologen geteilt werden.

8. Referenzen

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