中脑病变
复合性脑神经麻痹（多发性脑神经障碍）
一目了然的要点
Section titled “一目了然的要点”1. 什么是复合性脑神经麻痹？
Section titled “1. 什么是复合性脑神经麻痹？”脑干由中脑、脑桥和延髓三部分组成。每个部分都有动眼神经（第III对脑神经）、滑车神经（第IV对脑神经）和外展神经（第VI对脑神经）的核团，以及网状结构、内侧纵束（MLF）和小脑的连接通路。由于这些结构高度密集，即使是脑干的微小病变也可能同时损伤多个脑神经核或通路，导致多种眼球运动障碍和包括眼震在内的自发性异常眼球运动。
“复合性脑神经麻痹”或“多发性脑神经病变”是指以脑干病变为责任病灶，同时累及多个脑神经的临床综合征的总称。它不是单一的疾病名称，而是一个概念框架，根据病变部位和病因呈现多样的临床表现1,2。
脑干不仅包含参与眼球运动的神经核和通路，还走行着与感觉、运动和自主神经功能相关的众多神经通路。由于眼球运动障碍和眼震常伴有肢体瘫痪、感觉障碍和小脑性共济失调等神经体征，这些伴随症状为估计责任病灶的部位提供了重要线索。
Q
为什么脑干病变容易引起眼球运动障碍？
A
脑干内存在动眼神经核（第III对）、滑车神经核（第IV对）和外展神经核（第VI对），以及控制水平眼球运动的桥脑旁正中网状结构（PPRF）、控制垂直眼球运动的内侧纵束吻侧间质核（riMLF），以及连接各核的内侧纵束（MLF）和后连合（PC）等参与眼球运动的结构。由于这些结构高度密集，即使是脑干非常局限的病变也可能同时损伤多个眼球运动系统结构，导致特征性的复合综合征。
2. 主要症状和临床所见
Section titled “2. 主要症状和临床所见”症状因病变部位而异。以下按部位显示特征性所见。
脑桥病变
延髓和小脑脚病变
神经系统体征的重要性
Section titled “神经系统体征的重要性”有些病例仅表现为眼球运动障碍和眼震。然而，由于脑干中除了眼球运动通路外还有许多其他神经通路，因此可以通过伴随症状如肢体瘫痪、感觉障碍和肢体共济失调来定位责任病灶。系统评估这些神经体征的有无及其组合，对于推断损伤部位和鉴别病因至关重要。
Q
什么是一个半综合征？
A
由于桥脑单侧PPRF（桥脑旁正中网状结构）和外展神经核受损，患侧水平注视完全不能（“一个”部分）。同时，同侧MLF（内侧纵束）受损导致向对侧水平注视时患侧眼内收不能（“半”部分）。结果，唯一可能的水平眼球运动是对侧眼的外展。责任病灶包括桥脑肿瘤、脱髓鞘、梗死和出血。
3. 原因和风险因素
Section titled “3. 原因和风险因素”脑干损伤的原因因患者年龄层而异。
年轻人常见原因
Section titled “年轻人常见原因”老年人常见原因
Section titled “老年人常见原因”- 脑血管疾病：椎基底动脉系统血栓/栓塞、脑干出血、夹层椎动脉瘤。
| 原因 | 好发部位 | 特征 |
|---|---|---|
| 脑干胶质瘤 | 脑桥 | 多见于儿童至年轻成人。MRI显示浸润性病变。 |
| 转移性肿瘤 | 整个脑干 | 有癌症病史。常伴有多发病变。 |
| 头部外伤 | 整个脑干 | 明确的受伤机制。 |
| 脑干海绵状血管瘤 | 桥脑和中脑 | 反复再出血。MRI可见含铁血黄素沉积。 |
Q
哪些人容易发生脑干障碍？
4. 诊断和检查方法
Section titled “4. 诊断和检查方法”问诊和神经学检查
Section titled “问诊和神经学检查”详细的病史采集是诊断的起点。确认发病时间、病程（急性、亚急性、慢性）和伴随症状。急性发病提示血管障碍，亚急性至慢性病程提示炎症性或肿瘤性病变。
神经学检查评估以下内容：
- 眼球运动障碍的方向、范围和类型（核性、核间性、核上性）
- 眼震的有无、方向和性质
- 瞳孔大小、左右差异和对光反射
- 四肢的运动、感觉和协调运动
- 下位脑神经（面神经、舌咽神经、迷走神经、舌下神经）的功能
| 检查 | 特点与用途 |
|---|---|
| 脑CT | 有助于检测脑干出血。难以检测炎性病变或超急性期梗死。 |
| 脑MRI（轴位+冠状位） | 检测脑干被盖部病变所必需。T2WI和FLAIR可检测脱髓鞘和炎症。 |
| 弥散加权成像（DWI） | 检测急性脑梗死。发病后短时间内可能出现假阴性，需要重复检查。 |
| MRA | 评估椎基底动脉系统的狭窄、闭塞或夹层。 |
检测脑干被盖部病变时，除了轴位像，还应要求冠状位像。此外，急性脑梗死时，发病后短时间内DWI可能不显示高信号，因此临床怀疑脑梗死时应再次进行MRI检查。
脑干外的病变也可表现为复合性脑神经麻痹，鉴别诊断很重要。
- 海绵窦综合征：第III、IV、VI脑神经+三叉神经（V1/V2）的复合麻痹。脑干外病变7
- 眶尖综合征：伴有视神经障碍的复合性脑神经麻痹
- 重症肌无力：日内波动、易疲劳性、疲劳试验阳性
- Miller Fisher综合征：三联征：眼外肌麻痹+共济失调+深腱反射消失
- 癌性脑膜炎：多发性脑神经障碍+脑脊液细胞学阳性
Q
怀疑脑干病变时首先应该做什么？
A
首先通过神经学检查系统评估眼球运动障碍、眼震和伴随神经体征，推断病变部位（中脑、脑桥、延髓）。然后进行脑CT筛查，并迅速加做脑MRI（T2WI、FLAIR、DWI）和MRA。急性发病怀疑脑梗死时，确认发病时间以考虑t-PA给药适应症，并紧急咨询卒中诊疗团队。
5. 标准治疗方法
Section titled “5. 标准治疗方法”治疗根据病因选择。诊断为脑梗死时需要紧急处理。
脑梗死
静脉t-PA疗法：发病4.5小时内静脉注射阿替普酶（爱通立®）0.6 mg/kg。
血管内治疗：静脉t-PA未能再通时，考虑使用支架回收型装置进行机械血栓切除术。
抗血小板/抗凝疗法：急性期后作为二级预防引入。
脑干出血
保守治疗：以血压管理和脑水肿管理为原则。
外科干预：大量出血危及生命时，与神经外科紧急协作。
炎症性疾病
脑干脑炎：根据致病微生物给予抗生素或抗病毒药物，并联合使用类固醇抑制炎症。
神经白塞病：使用类固醇和免疫抑制剂（环磷酰胺、硫唑嘌呤）。
脱髓鞘疾病（MS、NMOSD）
急性期：甲泼尼龙1000 mg/日静脉滴注3天（类固醇冲击疗法）。
预防复发：引入疾病修饰药物。对于NMOSD，若抗AQP4抗体阳性，考虑使用伊奈利珠单抗、萨特利珠单抗等。
眼科在以下方面为脑干障碍患者的诊疗做出贡献：
- 眼球运动的定量评估（眼球运动记录、棱镜检查）及随时间监测
- 对病变部位定位（中脑 vs 脑桥 vs 延髓）的贡献
- 与神经内科、神经外科的多学科协作
- 复视的对症治疗（菲涅尔膜棱镜、棱镜眼镜、眼罩使用）
Q
脑干障碍引起的复视能治好吗？
A
许多病例通过适当治疗原发病得以改善。在脑干脑炎或多发性硬化急性加重时，类固醇冲击治疗后数周至数月内眼球运动常可恢复。脑梗死时，早期再通治疗影响预后。另一方面，当病变广泛或反复复发时，眼球运动障碍和眼震可能作为后遗症长期存在。
6. 病理生理学与详细发病机制
Section titled “6. 病理生理学与详细发病机制”水平眼球运动的控制（脑桥）
Section titled “水平眼球运动的控制（脑桥）”水平方向的扫视运动由位于脑桥的PPRF（脑桥旁正中网状结构）产生。PPRF的信号传递至同侧外展神经核，使同侧外直肌收缩，同时外展神经核内的中间神经元通过MLF（内侧纵束）将信号传至对侧动眼神经核的内直肌亚核，实现双眼的共轭水平运动。
一个半综合征的发病机制：当脑桥单侧PPRF和外展神经核受损时，向患侧的水平注视完全不能。此外，如果同侧MLF也受损，则向对侧水平注视时患侧眼内收不能。结果，残留的水平眼球运动仅为对侧眼的外展。
垂直眼球运动的控制（中脑）
Section titled “垂直眼球运动的控制（中脑）”垂直眼球运动的控制中枢位于中脑至丘脑。
- riMLF（内侧纵束吻侧间质核）：垂直扫视运动的产生器。产生向上和向下注视的信号。
- INC（Cajal间质核）：作为垂直注视保持的积分器。
- 后连合（PC）：将向上注视信号传递至双侧动眼神经核的交叉通路。
向上注视信号从riMLF出发，经后连合（PC）到达双侧动眼神经核。向下注视信号从riMLF直接到达同侧动眼神经核和滑车神经核。
垂直一个半综合征（VOHS）的机制
Section titled “垂直一个半综合征（VOHS）的机制”仅单侧riMLF病变不会出现双眼向上注视障碍。只有合并PC病变时，向上注视障碍才显现。
- 单侧riMLF + PC病变：向上注视障碍（双眼）+ 同侧眼向下注视障碍 → VOHS
- 双侧riMLF病变：双眼下视障碍
VOHS的责任病灶是中脑单侧riMLF+PC病变，由中脑梗死、中脑出血或脱髓鞘病变引起。另一方面，由于水平眼球运动系统完好，水平注视通常得以保留4,6。
7. 预后与病程
Section titled “7. 预后与病程”预后因病因和损伤程度而异。
- 脑血管疾病：脑梗死的预后取决于再通治疗的成功与否和梗死灶的大小。椎基底动脉闭塞死亡率高，需要紧急处理。脑干出血的预后因出血量和部位而异。
- 炎症性疾病：脑干脑炎和神经白塞病通常通过治疗原发病而改善。但如果反复复发，眼球运动障碍可能持续存在。
- 脱髓鞘疾病：在多发性硬化和视神经脊髓炎谱系疾病中，早期引入预防复发治疗影响长期预后。急性加重后的类固醇冲击治疗可使许多病例功能恢复，但可能累积残疾。
- 后遗症：眼球运动障碍和眼球震颤可能长期存在。对于复视，棱镜眼镜等辅助器具可提高生活质量。
- 眼科随访：定期评估眼球运动和复视随时间的变化，并与神经内科共享病情变化非常重要。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- Carroll CG, Campbell WW. Multiple cranial neuropathies. Semin Neurol. 2009;29(1):53-65. PMID: 19214933. doi:10.1055/s-0028-1124023. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19214933/
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