海绵窦综合征

一目了然的要点

1. 什么是海绵窦综合征？

海绵窦综合征（CSS）是由于海绵窦的病理变化，导致眼肌麻痹（CN III、IV、VI）、自主神经功能障碍（霍纳综合征）以及三叉神经第一支（V1）或第二支（V2）分布区感觉丧失的组合。

（1）全眼球运动障碍 + （2）三叉神经第一支分布区的感觉丧失/刺激症状称为“眶上裂综合征/海绵窦综合征”，如果再加上（3）视神经障碍，则称为“眶尖综合征”。当外展神经麻痹伴有同侧霍纳综合征时，强烈提示病变位于海绵窦内。

Bhatkar等人（2017）对73例患者的前瞻性研究报告了CSS临床表现的频率：复视90.4%、单侧头痛70.4%、上睑下垂68.4%、面部麻木56.2%和眼球突出31.5%²⁾。受累脑神经的频率为CN VI 82.1%、CN III 78.1%、CN IV 68.4%和CN V 46.5%，外展神经最易受累²⁾。

Fernández等人（2007）对126例病例的分析报告了CSS的病因：肿瘤63%、血管性20%和肉芽肿性炎症13%²⁾。海绵窦血栓形成（CST）占所有脑静脉和静脉窦血栓形成的1-4%，估计年发病率约为1/100,000⁴⁾。

综合征	受累部位	主要特征
海绵窦综合征	海绵窦	全眼肌麻痹 + V1/V2感觉障碍、充血、眼球突出
眶上裂综合征	眶上裂	全眼肌麻痹 + V1感觉障碍，视神经保留
眶尖综合征	眶尖	上述 + 视神经受累（RAPD阳性）

Q 海绵窦综合征和眶尖综合征有何不同？

CSS主要表现为全眼肌麻痹和三叉神经V1分布区的感觉障碍。眶尖综合征在此基础上增加了视神经受累，相对性传入性瞳孔障碍（RAPD）的有无是鉴别的关键。

2. 主要症状和临床所见

自觉症状

复视：最常见症状（90.4%）。由于外展神经麻痹最常见，典型表现为水平复视²⁾。
单侧头痛：70.4%出现。多发生在眶周、前额或颞部²⁾。
上睑下垂：68.4%。由动眼神经（CN III）麻痹引起²⁾。
面部麻木或疼痛：发生在三叉神经V1（前额、角膜）或V2（面颊、上唇）区域（56.2%）²⁾。
视力下降：当合并视神经损伤，进展为眶尖综合征时出现。
提示感染性CST的全身症状：发热、心动过速、低血压、寒战、颈项强直、精神状态改变。出现这些症状需紧急处理。

临床所见（医生检查确认的体征）

按脑神经损伤分类的体征

CN III麻痹：同侧眼上视、下视、内收障碍；上睑下垂；瞳孔散大。
CN IV麻痹：同侧眼外展和下视障碍。出现垂直复视。
CN VI麻痹：同侧眼外展障碍。最易受累（82.1%）²⁾。
CN V1/V2感觉丧失：角膜感觉减退，前额和面颊感觉不对称。
Horner综合征：瞳孔缩小、轻度上睑下垂、无汗。由沿颈内动脉的节后交感神经纤维损伤引起。
眼球突出和结膜水肿：由海绵窦内压升高导致静脉回流障碍引起。

不同病变部位的表现差异

前部/眶上裂病变

CN V1区域的疼痛和感觉异常：主要表现为前额和角膜周围症状。

眼肌麻痹（CN III、IV、VI）：所有通过眶上裂的神经均受累。

霍纳综合征：节后交感神经受损导致瞳孔缩小和上睑下垂。

中后部海绵窦病变

CN V1 ± V2区域感觉异常：病变向后延伸时，V2区域（颊部、上唇）也受累。

后部病变时V1、V2、V3均受累：可能合并视交叉、视束或脑干病变。

CST的特征性表现：症状迅速向对侧扩散（通常在24-48小时内）¹⁰⁾。

疾病特异性表现

颈动脉海绵窦瘘（CCF）三大主征：搏动性眼球突出、血管杂音、结膜充血和水肿（“美杜莎头”样）。
Tolosa-Hunt综合征：特征为痛性眼肌麻痹。类固醇治疗后1-2天内疼痛显著改善。
蝶窦炎或咽炎引起的CST：外展神经麻痹作为首发症状很重要。充血症状出现较晚。
感染性CST：可能并发静脉淤滞性视网膜病变或视网膜中央静脉阻塞。

Q 哪些症状应怀疑海绵窦血栓形成（CST）？

当眼肌麻痹、上睑下垂、眼球突出伴有发热、心动过速、寒战、颈项强直、精神状态改变等全身感染征象时，应紧急怀疑CST。症状在24-48小时内迅速向对侧蔓延也是重要线索¹⁰⁾。

3. 病因与危险因素

CSS的病因多种多样。代表性分类如下所示。

病因分类	主要疾病/病态	频率（Fernández等，2007）
肿瘤性	垂体腺瘤、脑膜瘤、脊索瘤、神经鞘瘤、转移瘤、淋巴瘤、鼻咽癌	63%²⁾
血管性	颈动脉海绵窦瘘（直接型/硬膜型）、ICA动脉瘤、海绵窦血栓形成	20%²⁾
肉芽肿性炎症	Tolosa-Hunt综合征、结节病、韦格纳肉芽肿、肥厚性硬脑膜炎	13%²⁾
感染性	真菌性鼻窦炎（毛霉菌、曲霉菌）、带状疱疹、脓毒性CST	—
外伤性	颅底骨折、术后	—

肿瘤性（63%，最常见）

垂体腺瘤和脑膜瘤是代表性病因。淋巴瘤约占CSS病因的2.3% ²⁾。垂体腺瘤可因卒中样发作（垂体卒中）导致急性CSS。垂体卒中的患病率约为6.2例/10万人 ¹⁾。

血管性（20%）

直接型颈动脉海绵窦瘘：ICA主干直接穿通海绵窦。多为外伤性。
硬膜型颈动脉海绵窦瘘（dural CCF）：通过硬膜穿通支的分流。除先天性AVM外，高血压、糖尿病为诱因。
IC-PC动脉瘤：颈内动脉后交通动脉分叉部动脉瘤等压迫海绵窦内结构。

感染性/脓毒性CST

面部及鼻窦感染的逆行性感染是主要机制。血栓通过缺乏瓣膜的面部静脉系统传播。来自“面部危险三角”（口角至鼻根之间的区域）的感染常见 ⁴⁾。金黄色葡萄球菌约占致病菌的67% ⁴⁾。

COVID-19感染可通过高凝状态（ACE2受体介导的内皮炎、IL-6升高、蛋白S缺乏等）引起CST，已有多个报道 ⁶⁾⁹⁾¹⁰⁾。

真菌性海绵窦综合征的危险因素

严重糖尿病（包括糖尿病酮症酸中毒）
长期使用类固醇
使用免疫抑制剂
血液恶性肿瘤

Q 海绵窦综合征最常见的原因是什么？

肿瘤占63%，最常见的是垂体腺瘤和脑膜瘤。其次是血管性原因（颈内动脉海绵窦瘘或动脉瘤）占20%，肉芽肿性炎症（如Tolosa-Hunt综合征）占13% ²⁾。

4. 诊断与检查方法

临床诊断步骤

详细的病史采集是诊断的起点。重点确认以下几点。

发病方式：突然发病伴剧烈眼痛/头痛→紧急怀疑动脉瘤或垂体卒中。
有无眼痛：痛性眼肌麻痹提示Tolosa-Hunt综合征、海绵窦血栓形成或动脉瘤。
全身症状：有无发热、寒战（用于鉴别感染性海绵窦血栓形成）。
神经学检查：角膜感觉和额部感觉的左右差异（确认V1受损）、相对性瞳孔传入障碍（RAPD；判断视神经受累范围）。

影像学检查

检查方法	主要适应症/特点
增强MRI	最适合评估肿瘤、炎症和CST。结合T1/T2、脂肪抑制和钆对比剂。
MRV（磁共振静脉成像）	有助于确认和评估CST的范围。
CT/CTV	评估外伤、骨壁破坏和血管病变。确认CST。
MRA（SPGR法）	对检测IC-PC动脉瘤最有用。
DSA（数字减影血管造影）	对颈动脉海绵窦瘘的确诊必不可少。进行双侧ICA和ECA的四血管造影。
CTA	用于感染性动脉瘤的定期随访⁵⁾。

血液和脑脊液检查

一般炎症标志物：全血细胞计数、血培养（怀疑感染性CST时必需）、血沉、C反应蛋白。
自身免疫筛查：抗核抗体、c-ANCA、p-ANCA等。
感染相关检查：β-D葡聚糖（鉴别真菌感染）、血清血管紧张素转换酶（怀疑结节病时）。
脑脊液检查：对于海绵窦或颅底病变，考虑进行。
活检：在无法排除感染时，考虑在类固醇给药前进行。因为恶性淋巴瘤和真菌感染可能在使用类固醇后暂时缓解，但在减量过程中复发，导致预后恶化。

鉴别诊断

眼眶蜂窝织炎：眼球突出、眼睑肿胀、发热。眼球运动障碍的范围不同。
上眼静脉血栓形成：上眼静脉血栓导致眼眶静脉淤血。
眶尖综合征：CSS加视神经病变（相对传入性瞳孔缺损阳性）。
重症肌无力：易疲劳性眼睑下垂和眼球运动障碍。通过冰试验（敏感性80-92%）和腾喜龙试验鉴别。
Tolosa-Hunt综合征：类固醇治疗后疼痛改善（1-2天内）是鉴别依据，但只有在排除感染和肿瘤后才能安全进行。

5. 标准治疗方法

CSS的治疗因病因不同而有很大差异。确定病因是治疗选择的最重要步骤。

肿瘤性

手术+放射治疗：根据病理组织类型，方案有所不同。

脑膜瘤、脊索瘤：肿瘤切除+术后放射治疗是基本方案。

垂体腺瘤：经蝶窦切除术。同时进行针对肾上腺皮质功能低下的激素替代治疗¹⁾。

血管性（CCF）

原则上应转诊至神经外科。

分流量少的情况：观察（自然闭合率低于50%）。

分流量大或有症状的情况：血管内手术（球囊或弹簧圈栓塞术闭合瘘口）。直接颈动脉海绵窦瘘超过3周后自然闭合罕见。对于高眼压等眼科并发症，进行降压药等对症治疗。

感染性（CST）

立即开始静脉注射广谱抗生素。

抗生素选择：覆盖MRSA的药物+第三代头孢菌素+甲硝唑。对于免疫缺陷患者，考虑抗真菌药物⁴⁾。

抗生素疗程：3-4周以上，或临床改善后继续使用至少2周⁴⁾。

抗凝治疗：加用普通肝素（UFH）可使死亡率从40%降至14%，发病率从61%降至31%⁴⁾。欧洲神经学会联合会推荐抗凝治疗3个月⁴⁾。

耳鼻喉科会诊：评估原发感染源（鼻窦、牙齿）的引流。

炎症性（Tolosa-Hunt综合征）

全身性糖皮质激素治疗有效。疼痛在给药后1-2天内显著改善，随后眼球运动障碍也改善。但是，在开始使用类固醇之前，必须充分排除感染性原因（特别是真菌和结核）以及恶性淋巴瘤。真菌感染和恶性淋巴瘤可能被类固醇暂时抑制，但在减量过程中存在迅速复发和预后恶化的风险。

感染性颅内动脉瘤（ICIA）

在抗菌药物治疗4-6周的基础上，联合血管内治疗，如弹簧圈栓塞、血流导向支架置入和球囊闭塞。Shen等人（2024）的22例文献综述显示，血管内治疗组的临床缓解率为93%（13/14例）⁵⁾。

抗凝药物的选择

新型口服抗凝药（NOAC）达比加群和利伐沙班已被报道对脑静脉血栓形成具有与华法林相似的疗效和安全性⁷⁾，可能成为长期门诊管理的有用选择。

残留眼球运动障碍的处理

如果病因治疗后外展神经麻痹仍然存在，轻中度病例可选择外直肌缩短术和内直肌后徙术，重度麻痹则选择垂直直肌移位术。

预后

Tolosa-Hunt综合征：对类固醇反应良好，但可能复发。
感染性（如真菌性鼻窦炎）：若不早期诊断和治疗可能致命。真菌性鼻窦炎需要手术清创联合抗真菌药物。
肿瘤性：取决于原发灶的性质和治疗反应。
CCF：血管内治疗通常可改善症状。
败血症性CST：联合抗凝治疗可使死亡率降至14%，但约半数患者遗留脑神经功能障碍⁴⁾。

Q 败血症性CST是否应使用抗凝治疗？

加用普通肝素抗凝治疗可使死亡率从40%降至14%，发病率从61%降至31%⁴⁾。除非有强烈禁忌（如活动性出血），否则推荐抗凝治疗。欧洲神经学会联盟推荐持续3个月。

6. 病理生理学与详细发病机制

海绵窦的解剖

海绵窦是位于蝶骨鞍区两侧的硬脑膜静脉窦，左右相通。外侧邻颞骨，下方邻蝶骨（靠近蝶窦），垂体位于鞍内，视交叉位于正中上方。

静脉回流

流入：上下眼静脉（前方）、浅中大脑静脉、经蝶顶窦的深大脑静脉、下大脑静脉。
流出：翼丛（下方）、上下岩窦（后方）→颈内静脉。
无瓣膜：血液可顺行或逆行，面部感染可逆行传播血栓。

窦内神经血管排列

颈内动脉（ICA）：穿过窦内（最内侧）。
CN III、IV、V1、V2：固定于外侧壁。
CN VI：位于ICA外下方，游离（在其他CN内侧）。不固定，易受压迫，受累频率最高（82.1%）²⁾。
节后第三级交感神经纤维：沿ICA和CN VI走行，移行至V1。此通路受损时出现霍纳综合征。

不同疾病的发病机制

压迫机制（肿瘤、血肿）

海绵窦是被骨骼包围的固定空间，因此窦内占位性病变会压迫内部结构，导致眼肌麻痹和面部感觉改变。CN VI比其他脑神经位置更游离，因此即使轻微的压力变化也会首先受损。

感染性CST形成机制

面部静脉缺乏瓣膜→严重感染时窦内血流淤滞→血栓形成。形成的血栓不仅引起局部炎症，还可导致脑栓塞（卒中、脑炎、脑膜炎）。

感染性动脉瘤（ICIA）形成机制

邻近组织的感染引起海绵窦感染性血栓性静脉炎，进而导致颈内动脉壁炎性细胞浸润（外膜→中膜→内膜）。动脉壁脆弱化导致动脉瘤形成⁵⁾。

COVID-19相关凝血障碍

SARS-CoV-2通过ACE2受体引起内皮炎→炎症反应（IL-6和VEGF激活）、血管收缩、凝血亢进这一连锁反应诱发CST⁶⁾⁹⁾。蛋白S和C缺乏可能参与血栓形成⁹⁾。

动眼神经的眼内分支与部分麻痹

动眼神经经海绵窦→眶上裂进入眼眶后分为上支（上直肌、提上睑肌）和下支（下直肌、下斜肌、内直肌+眼内肌）。仅上支或下支的部分麻痹提示眼眶后部病变。

7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）

COVID-19及疫苗相关CST的报告积累

多例COVID-19感染后和疫苗接种后的CST病例已被报道，并逐渐被认为是新的诱因。

Raj等人（2021）报告了一名37岁男性，在重症COVID-19肺炎后出现CST→视网膜中央动脉闭塞→视神经萎缩（左眼无光感）⁶⁾。D-二聚体>10,000 ng/mL，IL-6 560 pg/mL，凝血和炎症标志物显著升高。

Nusanti等人（2022）报告了一名50岁女性，在接种CoronaVac疫苗16天后出现双侧CST⁹⁾。她存在基础凝血调节因子缺乏（蛋白S 37%，蛋白C 61.9%）。经甲泼尼龙和抗凝治疗后，左眼恢复至20/20，但右眼仍无光感。

感染后和疫苗接种后CST的最佳管理指南尚未建立。

NOAC在脑静脉血栓中的应用

达比加群和利伐沙班已被报告具有与华法林相似的疗效和安全性⁷⁾，其在长期门诊管理中的便利性有望促进未来更广泛的使用。然而，大规模随机对照试验尚未进行。

血流导向装置治疗颈动脉海绵窦瘘和动脉瘤

使用血流导向装置的血管内治疗已被报告对海绵窦内ICA动脉瘤和颈动脉海绵窦瘘有效。

Reid等人（2024）报告了一名65岁女性，患有颈动脉海绵窦瘘和多发性动脉瘤，接受了血流导向装置置入和弹簧圈栓塞术，并稳定出院³⁾。一项系统评价报告所有患者均获得技术成功，但并发症率为17.0%（神经系统发病率为4.5%）³⁾。

感染性ICIA的血管内治疗

关于感染性海绵窦内ICA动脉瘤（ICIA）血管内治疗有效性的证据正在积累。

Shen等人（2024）对22例病例的文献综述显示，血管内治疗组的临床缓解率为93%（13/14例），而保守治疗组仅1例完全消退⁵⁾。感染性动脉瘤的总死亡率仍高达18.7%–46.0%，因此早期诊断和多学科治疗至关重要。

Lemierre综合征相关的CST

与Lemierre综合征（由坏死梭杆菌菌血症引起的颈内静脉感染性血栓性静脉炎）相关的CST罕见，但COVID-19后报告有所增加。

Dai等人（2022）报告了一名18岁男性，在COVID-19后出现Lemierre综合征→左CST+左ICIA→CSS ⁸⁾。左ICA栓塞+牺牲术取得了良好结局（视力恢复至20/20，3个月时复视消失）。

8. 参考文献

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