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神经眼科

颅眶滤泡树突状细胞肉瘤

一目了然的要点

Section titled “一目了然的要点”

1. 什么是颅眶滤泡树突状细胞肉瘤？

Section titled “1. 什么是颅眶滤泡树突状细胞肉瘤？”

滤泡树突状细胞肉瘤（FDCS）是一种起源于间叶源性滤泡树突状细胞的罕见肿瘤，仅占所有软组织肉瘤的0.4%。

一项纳入343例患者的汇总分析显示，诊断时中位年龄为50岁1)。男女比例大致相等，亚洲患者相对较多1)。约2/3发生于淋巴结内，其余1/3发生于结外。近期报告显示结外发生率高达79.4%6)。主要结外部位包括头颈部、消化道、肝脏和脾脏。

颅内发生的结外FDCS仅报告3例。眼眶内发生仅1例，极为罕见。10%–20%的病例与Castleman病（一种非克隆性淋巴增殖性疾病）相关4)。

Q 滤泡树突状细胞肉瘤有多罕见？
A

它仅占所有软组织肉瘤的0.4%。此外，颅眶受累极为罕见，仅报告3例颅内和1例眼眶病例。

2. 主要症状和临床发现

Section titled “2. 主要症状和临床发现”

自觉症状

Section titled “自觉症状”

FDCS通常表现为缓慢增大的无痛性淋巴结肿大。在结外病例中，可能伴有B症状（发热、盗汗、体重减轻）。

颅内发生时的自觉症状如下：

  • 意识混乱和记忆障碍：由颅内肿块压迫引起
  • 弥漫性头痛：反映颅内压增高
  • 双眼水平复视：由斜坡和蝶窦浸润导致的外展神经麻痹引起

眼眶发生时可出现以下症状：

  • 视物模糊和视力下降：由视神经受压或浸润引起
  • 上睑下垂：提示动眼神经功能障碍
  • 眼球突出：由于眼眶内容积增加

临床所见（医生检查确认的发现）

Section titled “临床所见（医生检查确认的发现）”

眼科检查可确认以下发现：

  • 相对性传入瞳孔缺陷（RAPD）：视神经损伤的客观指标
  • 眼球运动受限：反映海绵窦内脑神经浸润
  • 视乳头水肿：颅内压增高或视神经受压的表现
  • 眼球突出：通过触诊或Hertel眼球突出计进行定量测量

当肿瘤浸润到海绵窦或斜坡时，可能出现多种脑神经同时受损的表现。

Q 当肿瘤发生在眼眶时，会出现哪些眼部症状？
A

可能出现视物模糊、视力下降、上睑下垂、眼球突出和复视。检查时可发现相对性传入性瞳孔障碍（RAPD）、眼球运动受限和视乳头水肿。浸润海绵窦时也可能同时出现多种脑神经受损。

3. 病因与风险因素

Section titled “3. 病因与风险因素”

FDCS的肿瘤发生机制尚不明确。以下分子异常被认为与之相关。

  • 染色体不稳定性：已报道广泛的染色体异常
  • NF-κB通路激活：包括其组成成分的突变
  • MAPK通路激活：80%的病例中表达p-ERK1/2
  • PTEN突变和TP53突变：表明抑癌基因功能丧失
  • BRAF V600E突变：约20%的病例中存在

FDCS的炎症亚型已知与EB病毒感染相关。该亚型主要发生在肝脏和脾脏，特征为丰富的淋巴浆细胞浸润。

10%–20%的病例与透明血管型Castleman病相关4)。有假说认为，Castleman病相关的滤泡树突状细胞增生可进展为肿瘤。

4. 诊断与检查方法

Section titled “4. 诊断与检查方法”

组织学检查（确诊）

Section titled “组织学检查（确诊）”

FDCS的确诊需要组织活检和免疫组织化学染色。

组织学上，具有弱嗜酸性胞质的梭形细胞呈车辐状或漩涡状排列。特征性伴有小成熟淋巴细胞的浸润。

主要的免疫组织化学标志物如下：

  • CD21、CD23、CD35：滤泡树突状细胞的确定标志物
  • Clusterin：显示高敏感性（100%）和高特异性（93%）3)
  • Vimentin、Fascin、HLA-DR：通常阳性
  • CXCL13、Podoplanin、FDCSP、Serglycin：在许多病例中表达
  • EGFR：几乎所有病例中过表达
  • PD-L1：50-80%的病例阳性4)

影像学检查

Section titled “影像学检查”
  • CT/MRI：用于评估肿瘤的位置和范围。评估眼眶肿瘤时MRI最有用，推荐T2加权STIR序列和T1加权钆增强脂肪抑制序列。
  • PET/CT：可能需要用于寻找远处转移或隐匿病灶。

眼科检查

Section titled “眼科检查”

如果怀疑颅内或眶内病变，应进行以下全面的眼科检查。

鉴别诊断

Section titled “鉴别诊断”

主要的鉴别诊断和鉴别要点如下所示。

鉴别诊断鉴别要点
指状突树突细胞肉瘤S100阳性，簇集蛋白阴性
朗格汉斯细胞组织细胞增生症CD1a、朗格蛋白阳性
罗赛-多夫曼病S100阳性，伸入运动
恶性黑色素瘤S100、HMB45、Melan A阳性

还需要评估是否合并Castleman病或副肿瘤现象（如重症肌无力）。

Q 确诊需要哪些检查？
A

必须通过组织活检进行病理学确认。免疫组织化学染色应确认CD21、CD23、CD35阳性。Clusterin的诊断准确性高，灵敏度100%，特异度93% 3)。影像学检查（CT、MRI、PET）用于定位评估。

5. 标准治疗方法

Section titled “5. 标准治疗方法”

外科治疗

Section titled “外科治疗”

治疗的主要方法是肿瘤的完全手术切除。与单独接受化疗或放疗的患者相比，完全切除的患者预后更好。

在462例的汇总分析中，FDCS表现为中度恶性肉瘤，局部复发率为28.1%，远处转移率为27.2% 1)。有报道称，完全切除后加用辅助放疗可显著改善局部控制 2)。

放射治疗

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辅助放疗通常给予50–55 Gy。适用于术后切缘接近或阳性的病例 5)。

化学治疗

Section titled “化学治疗”

对于不可切除、复发或转移的病例，选择全身化疗。

  • 吉西他滨+多西他赛：该方案疗效最高，有效率达80% 4)
  • CHOP方案：作为淋巴瘤方案使用，但尚未达成共识 4)
  • ABVD方案：有作为二线治疗的报道 4)

使用化疗的病例中，中位无复发生存期为2.9年。

眼部症状的处理

Section titled “眼部症状的处理”

对于外展神经麻痹继发的复视，考虑以下处理措施。

随访观察

Section titled “随访观察”

尚未建立标准化的监测方案。由主治医师、肿瘤内科医师、神经放射科医师和眼科医师组成的多学科团队进行定期随访至关重要。建议重复影像学检查直至病情稳定。

Q 复视有哪些处理措施？
A

对于外展神经麻痹引起的复视，首先使用棱镜眼镜减轻症状。如果眼位偏斜固定，可能适合斜视手术。从根本上说，原发肿瘤的治疗很重要。

6. 病理生理学与详细发病机制

Section titled “6. 病理生理学与详细发病机制”

滤泡树突状细胞（FDC）是存在于淋巴滤泡生发中心的间充质来源的免疫辅助细胞。它们负责向B细胞和T细胞呈递抗原，并有助于维持淋巴滤泡的结构。它们属于不同于其他造血来源树突状细胞的谱系。

关于FDC的起源，有报道称它们来源于血管周围前体细胞（PDGFRb阳性）4)。这一发现支持FDC是间质细胞。

参与肿瘤发生的分子异常如下所示。

信号通路异常

NF-κB通路：组成成分发生突变，导致持续激活。

MAPK通路：80%的病例中表达p-ERK1/2。

BRAF V600E突变：见于全部病例的20%。

表观遗传学

EZH2过表达：在67%的FDCS肿瘤中得到确认。

RB1功能丧失突变：导致细胞周期调控的破坏。

肿瘤抑制基因

TP53突变：在多个病例中有报道。

PTEN突变：导致PI3K-AKT通路去抑制。

FBXW7突变：表明泛素通路异常7)。

组织学上归类为低级别肉瘤。肿瘤细胞呈梭形至卵圆形，形成车辐状或漩涡状排列。特征为弱嗜酸性胞质和少量成熟淋巴细胞浸润。常可见核内假包涵体。

几乎所有病例均观察到EGFR过表达，尽管是肉瘤却高表达上皮生长因子受体这一点很特殊。

7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）

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针对FDCS的新疗法探索正在进行中。由于PD-L1在50-80%的病例中呈阳性，免疫检查点抑制剂备受期待4)。

Lei等人（2021）对一例多药化疗后进展的肠道FDCS患者，将PD-1抗体信迪利单抗与仑伐替尼联合作为三线治疗。无进展生存期为7个月，超过了二线治疗的3个月。PD-L1表达率为90%4)。

关于免疫检查点抑制剂的其他报告包括：两例患者使用纳武利尤单抗和伊匹木单抗联合治疗获得疾病稳定4)。另一方面，也有报告称纳武利尤单抗单药治疗无效的病例4)。

分子靶向治疗有以下报告：

  • 帕唑帕尼（多激酶抑制剂）：多药治疗后部分缓解持续9个月4)
  • 伊马替尼+吉西他滨+顺铂：CD117阳性病例获得完全病理学缓解4)

帕博利珠单抗的II期临床试验（NCT03316573）正在进行中，评估其对包括FDCS在内的树突状细胞肿瘤的疗效4)。

基于NGS（下一代测序）的分子谱分析进展也备受关注。TP53、RB1和FBXW7的功能缺失突变被反复报道7)，针对这些分子异常的靶向治疗开发是未来的课题。

8. 参考文献

Section titled “8. 参考文献”
  1. Saygin C, Uzunaslan D, Ozguroglu M, Senocak M, Tuzuner N. Dendritic cell sarcoma: a pooled analysis including 462 cases with presentation of our case series. Critical reviews in oncology/hematology. 2013;88(2):253-71. doi:10.1016/j.critrevonc.2013.05.006. PMID:23755890.
  2. Jain P, Milgrom SA, Patel KP, Nastoupil L, Fayad L, Wang M, et al. Characteristics, management, and outcomes of patients with follicular dendritic cell sarcoma. British journal of haematology. 2017;178(3):403-412. doi:10.1111/bjh.14672. PMID:28382648; PMCID:PMC5903684.
  3. Rajan R, Roshni DG, Mathew SM, Jojo A, Nair HM, Kottarathil VD. Follicular dendritic cell sarcoma of the thigh: a clinicopathological report and management approach. BMJ case reports. 2022;15(4). doi:10.1136/bcr-2021-244812. PMID:35473698; PMCID:PMC9045049.
  4. Lei Y, Zhao S, Jiang M. Unexpected favorable outcome to PD-1 antibody plus lenvatinib in a patient with recurrent intestinal follicular dendritic cell sarcoma: a case report and literature review. Front Immunol. 2021;12:653319. doi:10.3389/fimmu.2021.653319.
  5. Ilonen IK, Meltzer AJ, Ellozy S, Bains MS, Huang J. Follicular Dendritic Cell Sarcoma of the Chest. The Annals of thoracic surgery. 2022;113(4):e263-e266. doi:10.1016/j.athoracsur.2021.05.064. PMID:34147492; PMCID:PMC8678376.
  6. Jha T, Sharma A, Kalakkunath S, Mullick S, Rahul E, Dixit M. Extranodal follicular dendritic cell sarcoma of the lung. Indian journal of thoracic and cardiovascular surgery. 2024;40(2):219-223. doi:10.1007/s12055-023-01599-0. PMID:38389765; PMCID:PMC10879473.
  7. Aslam S, Ibe I, Zhang Y, Demianets R, Tran T, Gamayo A, et al. Follicular dendritic cell sarcoma involving the parotid gland with expression of the melanocytic marker PRAME. Journal of hematopathology. 2024;17(4):271-274. doi:10.1007/s12308-024-00605-7. PMID:39379758; PMCID:PMC11634961.

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