कपालीय-कक्षीय फॉलिक्युलर डेंड्रिटिक सेल सार्कोमा

एक नज़र में मुख्य बिंदु

इस रोग के मुख्य बिंदु

• फॉलिक्युलर डेंड्रिटिक सेल सार्कोमा (FDCS) एक दुर्लभ निम्न-ग्रेड ट्यूमर है जो सभी कोमल ऊतक सार्कोमा का 0.4% होता है।
• अब तक केवल 3 इंट्राक्रैनियल और 1 ऑर्बिटल मामले रिपोर्ट हुए हैं।
• कैवर्नस साइनस और क्लिवस में घुसपैठ से डिप्लोपिया, दृष्टि हानि और नेत्रगोलक का उभार हो सकता है।
• निश्चित निदान के लिए बायोप्सी और CD21, CD23, CD35 की इम्यूनोहिस्टोकेमिस्ट्री आवश्यक है।
• उपचार का मुख्य आधार पूर्ण शल्य चिकित्सा रिसेक्शन है, जिसमें सहायक विकिरण चिकित्सा और कीमोथेरेपी शामिल की जाती है।
• स्थानीय रोग के लिए 2-वर्षीय जीवित रहने की दर लगभग 83% है, लेकिन मेटास्टेसिस के मामलों में यह घटकर लगभग 43% हो जाती है।

1. क्रैनियल और ऑर्बिटल फॉलिक्युलर डेंड्रिटिक सेल सार्कोमा क्या है?

फॉलिक्युलर डेंड्रिटिक सेल सार्कोमा (FDCS) एक दुर्लभ ट्यूमर है जो मेसेनकाइमल मूल की फॉलिक्युलर डेंड्रिटिक कोशिकाओं से उत्पन्न होता है। यह सभी कोमल ऊतक सार्कोमा का केवल 0.4% होता है।

343 मामलों के पूल विश्लेषण में, निदान के समय औसत आयु 50 वर्ष थी ¹⁾। लिंग अनुपात लगभग बराबर है, और एशियाई रोगियों की संख्या अपेक्षाकृत अधिक है ¹⁾। लगभग दो-तिहाई मामले लिम्फ नोड्स के अंदर होते हैं, और शेष एक-तिहाई एक्सट्रानोडल होते हैं। हाल की रिपोर्टों में एक्सट्रानोडल घटना 79.4% तक पहुँच गई है ⁶⁾। मुख्य एक्सट्रानोडल स्थल सिर और गर्दन, जठरांत्र पथ, यकृत और प्लीहा हैं।

इंट्राक्रैनियल एक्सट्रानोडल FDCS के केवल 3 मामले रिपोर्ट हुए हैं। ऑर्बिटल मामला केवल एक है, जो इसे अत्यंत दुर्लभ बनाता है। 10-20% मामले कैसलमैन रोग (एक गैर-क्लोनल लिम्फोप्रोलिफेरेटिव विकार) से जुड़े होते हैं ⁴⁾।

Q फॉलिक्युलर डेंड्रिटिक सेल सार्कोमा कितना दुर्लभ है?

A

यह सभी कोमल ऊतक सार्कोमा का केवल 0.4% होता है। इसके अलावा, क्रैनियल और ऑर्बिटल घटना अत्यंत दुर्लभ है: केवल 3 इंट्राक्रैनियल और 1 ऑर्बिटल मामला रिपोर्ट हुआ है।

2. मुख्य लक्षण और नैदानिक निष्कर्ष

व्यक्तिपरक लक्षण

FDCS आमतौर पर धीरे-धीरे बढ़ने वाली दर्दरहित लिम्फ नोड सूजन के रूप में प्रकट होता है। एक्सट्रानोडल मामलों में, B लक्षण (बुखार, रात को पसीना, वजन कम होना) हो सकते हैं।

इंट्राक्रैनील उत्पत्ति के मामले में व्यक्तिपरक लक्षण इस प्रकार हैं:

• भ्रम और स्मृति हानि: इंट्राक्रैनील द्रव्यमान द्वारा संपीड़न के कारण
• फैला हुआ सिरदर्द: इंट्राक्रैनील दबाव में वृद्धि को दर्शाता है
• द्विनेत्री क्षैतिज द्विदृष्टि: क्लिवस और स्फेनॉइड साइनस घुसपैठ के कारण एब्ड्यूसेंस तंत्रिका पक्षाघात के कारण

कक्षीय उत्पत्ति के मामले में निम्नलिखित लक्षण दिखाई देते हैं:

• धुंधली दृष्टि और दृश्य तीक्ष्णता में कमी: ऑप्टिक तंत्रिका के संपीड़न या घुसपैठ के कारण
• पीटोसिस (पलक का गिरना): ओकुलोमोटर तंत्रिका की शिथिलता का संकेत
• एक्सोफ्थैल्मोस (आंख का बाहर निकलना): कक्षीय सामग्री की मात्रा में वृद्धि के कारण

नैदानिक निष्कर्ष (चिकित्सक द्वारा जांच में पाए गए)

नेत्र संबंधी जांच में निम्नलिखित निष्कर्ष पाए जाते हैं:

• सापेक्ष अभिवाही प्यूपिलरी दोष (RAPD): ऑप्टिक तंत्रिका क्षति का एक वस्तुनिष्ठ संकेतक
• नेत्र गति प्रतिबंध: कैवर्नस साइनस में कपाल तंत्रिका घुसपैठ को दर्शाता है
• पैपिलेडेमा (ऑप्टिक डिस्क की सूजन): इंट्राक्रैनील दबाव में वृद्धि या ऑप्टिक तंत्रिका संपीड़न का संकेत
• नेत्रगोलक का उभार (एक्सोफ्थैल्मस) : स्पर्श या हर्टेल एक्सोफ्थैल्मोमीटर द्वारा मापा जाता है

जब कैवर्नस साइनस और क्लिवस में घुसपैठ बढ़ती है, तो एक साथ कई कपाल तंत्रिकाएं प्रभावित हो सकती हैं।

Q कक्षा में उत्पन्न होने पर कौन से नेत्र लक्षण दिखाई देते हैं?

A

धुंधली दृष्टि, दृष्टि में कमी, पलक का गिरना (प्टोसिस), नेत्रगोलक का उभार और दोहरी दृष्टि (डिप्लोपिया) हो सकती है। जांच में RAPD, नेत्र गति प्रतिबंध और ऑप्टिक डिस्क एडिमा (पैपिलेडेमा) पाई जाती है। कैवर्नस साइनस में घुसपैठ से एक साथ कई कपाल तंत्रिका विकार भी हो सकते हैं।

3. कारण और जोखिम कारक

FDCS के ट्यूमर बनने का तंत्र काफी हद तक अज्ञात है। निम्नलिखित आणविक असामान्यताएं इसमें शामिल मानी जाती हैं।

• गुणसूत्र अस्थिरता : व्यापक गुणसूत्र असामान्यताएं रिपोर्ट की गई हैं
• NF-κB मार्ग का सक्रियण : इसके घटकों में उत्परिवर्तन शामिल हैं
• MAPK मार्ग का सक्रियण : 80% मामलों में p-ERK1/2 व्यक्त होता है
• PTEN उत्परिवर्तन और TP53 उत्परिवर्तन : ट्यूमर दबाने वाले जीन की कार्यक्षमता में कमी दर्शाते हैं
• BRAF V600E उत्परिवर्तन : लगभग 20% मामलों में पाया जाता है

FDCS के सूजन संबंधी प्रकार (इन्फ्लेमेटरी वेरिएंट) का EBV संक्रमण से संबंध ज्ञात है। यह प्रकार मुख्य रूप से यकृत और प्लीहा में होता है और इसमें प्रचुर लिम्फोप्लाज्मेसिटिक कोशिका घुसपैठ होती है।

10-20% मामले हाइलिन-वैस्कुलर प्रकार के कैसलमैन रोग से जुड़े होते हैं ⁴⁾। एक परिकल्पना है कि कैसलमैन रोग से जुड़ी फॉलिक्युलर डेंड्रिटिक कोशिकाओं की अतिवृद्धि से ट्यूमर का विकास होता है।

रोकथाम और दैनिक देखभाल

FDCS के लिए वर्तमान में कोई स्थापित रोकथाम विधि मौजूद नहीं है। यदि अज्ञात कारण से लगातार लिम्फ नोड सूजन बनी रहती है, या नेत्रगोलक उभार या दोहरी दृष्टि जैसे नेत्र लक्षण दिखाई देते हैं, तो कृपया शीघ्र चिकित्सा सहायता लें।

4. निदान और जांच के तरीके

ऊतकीय जांच (निश्चित निदान)

FDCS के निश्चित निदान के लिए ऊतक बायोप्सी और इम्यूनोहिस्टोकेमिकल धुंधलन आवश्यक है।

ऊतकीय रूप से, कमजोर अम्लरागी कोशिकाद्रव्य वाली तर्कु कोशिकाएं स्टोरीफॉर्म या व्होरल्ड पैटर्न दिखाती हैं। छोटे परिपक्व लिम्फोसाइटों की घुसपैठ इसकी विशेषता है।

प्रमुख इम्यूनोहिस्टोकेमिकल मार्कर इस प्रकार हैं:

• CD21, CD23, CD35 : फॉलिक्युलर डेंड्रिटिक कोशिकाओं के निश्चित मार्कर
• क्लस्टेरिन : उच्च संवेदनशीलता (100%) और उच्च विशिष्टता (93%) दर्शाता है ³⁾
• विमेंटिन, फासिन, HLA-DR : सामान्यतः धनात्मक
• CXCL13, पोडोप्लानिन, FDCSP, सेरोग्लाइसिन : अधिकांश मामलों में अभिव्यक्त
• EGFR : लगभग सभी मामलों में अतिव्यक्त
• PD-L1 : 50-80% मामलों में धनात्मक ⁴⁾

इमेजिंग जांच

• CT, MRI : ट्यूमर के स्थान और विस्तार का आकलन करने के लिए उपयोग किया जाता है। कक्षीय ट्यूमर के मूल्यांकन के लिए MRI सबसे उपयोगी है; T2-भारित STIR और T1-भारित गैडोलीनियम कंट्रास्ट + वसा दमन अनुशंसित है।
• PET/CT : दूर के मेटास्टेसिस या अव्यक्त घावों की खोज के लिए आवश्यक हो सकता है।

नेत्र संबंधी जांच

यदि इंट्राक्रैनियल या ऑर्बिटल घाव का संदेह हो, तो निम्नलिखित व्यापक नेत्र परीक्षण करें।

• दृष्टि परीक्षण और दृश्य क्षेत्र परीक्षण
• नेत्र स्थिति परीक्षण और स्टीरियोस्कोपिक दृष्टि परीक्षण
• फंडस परीक्षण (पैपिलेडेमा का मूल्यांकन)

विभेदक निदान

मुख्य विभेदक निदान और विभेदन बिंदु नीचे दिए गए हैं।

विभेदक निदान	विभेदन बिंदु
इंटरडिजिटेटिंग डेंड्रिटिक सेल सार्कोमा	S100 पॉजिटिव, क्लस्टरिन नेगेटिव
लैंगरहैंस सेल हिस्टियोसाइटोसिस	CD1a और लैंगरिन पॉजिटिव
रोज़ाई-डॉर्फमैन रोग	S100 पॉजिटिव, एम्पेरिपोलेसिस
घातक मेलेनोमा	S100, HMB45, Melan A पॉजिटिव

कैसलमैन रोग के सह-विकास या पैरानियोप्लास्टिक घटना (जैसे मायस्थेनिया ग्रेविस) की उपस्थिति का भी मूल्यांकन करना आवश्यक है।

Q निश्चित निदान के लिए कौन से परीक्षण आवश्यक हैं?

A

ऊतक बायोप्सी द्वारा पैथोलॉजिकल पुष्टि अनिवार्य है। इम्यूनोहिस्टोकेमिस्ट्री में CD21, CD23 और CD35 की सकारात्मकता की पुष्टि करें। क्लस्टरिन 100% संवेदनशीलता और 93% विशिष्टता के साथ उच्च नैदानिक सटीकता दर्शाता है ³⁾। इमेजिंग (CT, MRI, PET) स्थानीयकरण मूल्यांकन के लिए उपयोग की जाती है।

5. मानक उपचार

शल्य चिकित्सा उपचार

उपचार का मुख्य आधार ट्यूमर का पूर्ण शल्य उच्छेदन है। केवल कीमोथेरेपी या रेडियोथेरेपी से उपचारित रोगियों की तुलना में पूर्ण उच्छेदन वाले रोगियों का परिणाम बेहतर होता है।

462 मामलों के पूल विश्लेषण में, FDCS एक मध्यवर्ती घातकता के सार्कोमा की तरह व्यवहार करता है, जिसमें स्थानीय पुनरावृत्ति दर 28.1% और दूरस्थ मेटास्टेसिस दर 27.2% थी ¹⁾। पूर्ण उच्छेदन के बाद सहायक रेडियोथेरेपी जोड़ने से स्थानीय नियंत्रण में महत्वपूर्ण सुधार की रिपोर्ट है ²⁾।

रेडियोथेरेपी

सहायक रेडियोथेरेपी के रूप में 50-55 Gy का विकिरण आमतौर पर दिया जाता है। यह शल्य मार्जिन के निकट या सकारात्मक होने पर संकेतित है ⁵⁾।

कीमोथेरेपी

अपरिवर्तनीय, पुनरावृत्त या मेटास्टैटिक मामलों के लिए प्रणालीगत कीमोथेरेपी चुनी जाती है।

• जेमसिटाबाइन + डोसेटैक्सेल : 80% प्रतिक्रिया दर के साथ सबसे अधिक प्रभावकारिता दर्शाने वाला नियम ⁴⁾
• CHOP थेरेपी : लिंफोमा नियम के रूप में उपयोग किया जाता है, लेकिन सहमति स्थापित नहीं है ⁴⁾
• ABVD थेरेपी : द्वितीयक उपचार के रूप में रिपोर्ट की गई है ⁴⁾

कीमोथेरेपी उपयोग वाले मामलों में माध्यिका पुनरावृत्ति-मुक्त उत्तरजीविता 2.9 वर्ष बताई गई है।

नेत्र लक्षणों का प्रबंधन

अपहरण तंत्रिका पक्षाघात के कारण होने वाले द्विदृष्टि (डिप्लोपिया) के लिए, निम्नलिखित उपायों पर विचार किया जाता है।

• प्रिज्म चश्मा : द्विदृष्टि को कम करने के उद्देश्य से उपयोग किया जाता है
• स्ट्रैबिस्मस सर्जरी : उन मामलों में संकेत दिया जा सकता है जहां आंखों की स्थिति में विचलन स्थिर हो गया है

अनुवर्ती निगरानी

कोई मानकीकृत निगरानी प्रोटोकॉल स्थापित नहीं है। उपचार करने वाले चिकित्सक, चिकित्सा ऑन्कोलॉजिस्ट, न्यूरोरेडियोलॉजिस्ट और नेत्र रोग विशेषज्ञ सहित बहु-विषयक टीम द्वारा नियमित अनुवर्ती कार्रवाई आवश्यक है। स्थिरता प्राप्त होने तक इमेजिंग परीक्षाओं को दोहराने की सिफारिश की जाती है।

उपचार में सावधानियां और दुष्प्रभाव

FDCS एक अत्यंत दुर्लभ बीमारी है, और उपचार के संबंध में साक्ष्य छोटे पूर्वव्यापी अध्ययनों और केस रिपोर्ट तक सीमित हैं। कोई स्थापित उपचार दिशानिर्देश नहीं हैं, इसलिए बहु-विषयक टीम द्वारा सावधानीपूर्वक उपचार रणनीति पर चर्चा आवश्यक है।

Q द्विदृष्टि के लिए क्या उपाय संभव हैं?

A

अपहरण तंत्रिका पक्षाघात के कारण द्विदृष्टि के लिए, पहले प्रिज्म चश्मे से लक्षणों को कम करने का प्रयास किया जाता है। यदि आंखों की स्थिति में विचलन स्थिर हो जाता है, तो स्ट्रैबिस्मस सर्जरी का संकेत दिया जा सकता है। मूल रूप से, प्राथमिक ट्यूमर का उपचार महत्वपूर्ण है।

6. पैथोफिजियोलॉजी और विस्तृत रोग तंत्र

फॉलिक्युलर डेंड्रिटिक कोशिकाएं (FDC) लसीका कूपों के जर्मिनल सेंटर में मौजूद मेसेनकाइमल मूल की प्रतिरक्षा सहायक कोशिकाएं हैं। वे B कोशिकाओं और T कोशिकाओं को एंटीजन प्रस्तुत करने की भूमिका निभाती हैं और लसीका कूपों की संरचना को बनाए रखने में भी योगदान देती हैं। वे हेमेटोपोएटिक मूल की अन्य डेंड्रिटिक कोशिकाओं से भिन्न वंश से संबंधित हैं।

FDC की उत्पत्ति के बारे में, यह बताया गया है कि वे पेरिवास्कुलर अग्रदूत कोशिकाओं (PDGFRb-पॉजिटिव) से उत्पन्न होती हैं ⁴⁾। यह खोज इस बात की पुष्टि करती है कि FDC स्ट्रोमल कोशिकाएं हैं।

ट्यूमरजेनेसिस में शामिल आणविक असामान्यताएं नीचे दी गई हैं।

सिग्नलिंग मार्ग असामान्यताएं

NF-κB मार्ग : घटकों में उत्परिवर्तन के कारण यह लगातार सक्रिय रहता है।

MAPK मार्ग : 80% मामलों में p-ERK1/2 अभिव्यक्त होता है।

BRAF V600E उत्परिवर्तन : कुल 20% मामलों में पाया जाता है।

एपिजेनेटिक्स

EZH2 अतिअभिव्यक्ति : FDCS ट्यूमर के 67% में पुष्टि हुई है।

RB1 कार्यहानि उत्परिवर्तन : कोशिका चक्र नियंत्रण में व्यवधान में योगदान देता है।

ट्यूमर दमनकारी जीन

TP53 उत्परिवर्तन : कई मामलों में रिपोर्ट किया गया है।

PTEN उत्परिवर्तन : PI3K-AKT मार्ग के अवरोध को हटाता है।

FBXW7 उत्परिवर्तन : यूबिक्विटिन मार्ग में असामान्यता दर्शाता है ⁷⁾।

ऊतकवैज्ञानिक रूप से इसे निम्न-श्रेणी के सार्कोमा के रूप में वर्गीकृत किया जाता है। धुरी के आकार से अंडाकार ट्यूमर कोशिकाएं पहिया या भंवर जैसा पैटर्न दिखाती हैं। कमजोर अम्लरागी कोशिकाद्रव्य और छोटे परिपक्व लिम्फोसाइटों की घुसपैठ विशेषता है। नाभिकीय छद्म-समावेशन (nuclear pseudoinclusion) अक्सर देखा जाता है।

EGFR की अतिअभिव्यक्ति लगभग सभी मामलों में पाई जाती है, और यह विशिष्ट है कि सार्कोमा होने के बावजूद उपकला वृद्धि कारक रिसेप्टर उच्च स्तर पर अभिव्यक्त होता है।

7. नवीनतम शोध और भविष्य की संभावनाएं (शोध चरण की रिपोर्टें)

रोगियों के लिए: कृपया अवश्य पढ़ें

निम्नलिखित जानकारी वर्तमान में शोध या नैदानिक परीक्षण चरण में है, और सामान्य अस्पतालों में उपलब्ध मानक उपचार नहीं है। यह भविष्य के चिकित्सा विकास के संबंध में विशेषज्ञों के लिए संदर्भ जानकारी है।

FDCS के लिए नए उपचारों की खोज जारी है। PD-L1 50-80% मामलों में सकारात्मक होने के कारण, इम्यून चेकपॉइंट इनहिबिटर्स से बहुत उम्मीद है ⁴⁾।

Lei एट अल. (2021) ने मल्टी-ड्रग कीमोथेरेपी के बाद बढ़ने वाले आंत्र FDCS के एक मामले में तीसरी पंक्ति के उपचार के रूप में PD-1 एंटीबॉडी सिंटिलिमैब और लेनवाटिनिब का संयोजन दिया। प्रगति-मुक्त उत्तरजीविता 7 महीने थी, जो दूसरी पंक्ति के उपचार के 3 महीने से अधिक थी। PD-L1 अभिव्यक्ति 90% थी ⁴⁾।

इम्यून चेकपॉइंट इनहिबिटर्स पर अतिरिक्त रिपोर्टों में निवोलुमैब और इपिलिमुमैब के संयोजन से स्थिर रोग प्राप्त करने वाले दो मामले शामिल हैं ⁴⁾। दूसरी ओर, निवोलुमैब मोनोथेरेपी के अप्रभावी होने का एक मामला भी रिपोर्ट किया गया है ⁴⁾।

आणविक लक्षित चिकित्सा के संबंध में निम्नलिखित रिपोर्टें हैं:

• पाज़ोपैनिब (मल्टी-काइनेज अवरोधक): बहु-उपचार के बाद 9 महीने का आंशिक प्रतिक्रिया ⁴⁾
• इमैटिनिब + जेमसिटाबिन + सिस्प्लैटिन: CD117-पॉजिटिव मामले में पूर्ण पैथोलॉजिकल रिमिशन ⁴⁾

पेम्ब्रोलिज़ुमैब का एक चरण II नैदानिक परीक्षण (NCT03316573) चल रहा है, जो FDCS सहित डेंड्रिटिक सेल ट्यूमर के खिलाफ इसकी प्रभावकारिता का मूल्यांकन कर रहा है ⁴⁾।

NGS (अगली पीढ़ी अनुक्रमण) द्वारा आणविक प्रोफाइलिंग में प्रगति भी उल्लेखनीय है। TP53, RB1 और FBXW7 के कार्य-हानि उत्परिवर्तन बार-बार रिपोर्ट किए गए हैं ⁷⁾, और इन आणविक असामान्यताओं को लक्षित करने वाले उपचारों का विकास भविष्य की चुनौती है।

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8. संदर्भ

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2. Jain P, Milgrom SA, Patel KP, et al. Characteristics, management, and outcomes of patients with follicular dendritic cell sarcoma. Br J Haematol. 2017;178(3):403-412.
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4. Lei Y, Zhao S, Jiang M. Unexpected favorable outcome to PD-1 antibody plus lenvatinib in a patient with recurrent intestinal follicular dendritic cell sarcoma: a case report and literature review. Front Immunol. 2021;12:653319.
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