Sarcoma tế bào tua nang sọ - hốc mắt

Những Điểm Chính Trong Nháy Mắt

1. Sarcoma Tế Bào Tua Nang Sọ và Hốc Mắt là gì?

Sarcoma tế bào tua nang (FDCS) là một khối u hiếm gặp phát sinh từ các tế bào tua nang có nguồn gốc trung mô. Nó chỉ chiếm 0,4% tổng số sarcoma mô mềm.

Trong một phân tích tổng hợp 343 trường hợp, tuổi trung bình khi chẩn đoán là 50 tuổi ¹⁾. Tỷ lệ nam nữ gần như bằng nhau, và bệnh nhân gốc Á tương đối phổ biến ¹⁾. Khoảng 2/3 xảy ra trong hạch bạch huyết, và 1/3 còn lại xảy ra ngoài hạch. Các báo cáo gần đây cho thấy tỷ lệ ngoài hạch lên tới 79,4% ⁶⁾. Các vị trí ngoài hạch chính là đầu và cổ, đường tiêu hóa, gan và lá lách.

Chỉ có 3 trường hợp FDCS ngoài hạch trong sọ được báo cáo. Chỉ có 1 trường hợp trong hốc mắt, khiến nó trở thành một tình trạng cực kỳ hiếm gặp. 10-20% trường hợp liên quan đến bệnh Castleman (rối loạn tăng sinh lympho không dòng) ⁴⁾.

Q Sarcoma tế bào tua nang hiếm gặp đến mức nào?

Nó chỉ chiếm 0,4% tổng số sarcoma mô mềm. Hơn nữa, sự xuất hiện ở sọ và hốc mắt cực kỳ hiếm, chỉ có 3 trường hợp nội sọ và 1 trường hợp trong hốc mắt được báo cáo.

2. Triệu Chứng Chính và Dấu Hiệu Lâm Sàng

Triệu chứng chủ quan

FDCS thường biểu hiện dưới dạng sưng hạch bạch huyết không đau, phát triển chậm. Trong trường hợp ngoài hạch, có thể kèm theo triệu chứng B (sốt, đổ mồ hôi đêm, giảm cân).

Các triệu chứng chủ quan khi xảy ra trong sọ như sau:

Lú lẫn và rối loạn trí nhớ: Xảy ra do chèn ép bởi khối trong sọ
Đau đầu lan tỏa: Phản ánh tăng áp lực nội sọ
Song thị ngang hai mắt: Do liệt dây thần kinh VI do xâm lấn vùng xương chẩm và xoang bướm

Khi xảy ra ở hốc mắt, xuất hiện các triệu chứng sau:

Nhìn mờ và giảm thị lực: Do chèn ép hoặc xâm lấn thần kinh thị giác
Sụp mi: Gợi ý rối loạn thần kinh vận nhãn
Lồi mắt: Do tăng thể tích nội nhãn

Dấu hiệu lâm sàng (dấu hiệu bác sĩ xác nhận khi khám)

Khám mắt cho thấy các dấu hiệu sau:

Khiếm khuyết đồng tử hướng tâm tương đối (RAPD): Chỉ số khách quan của bệnh thần kinh thị giác
Hạn chế vận nhãn: Phản ánh sự xâm lấn dây thần kinh sọ trong xoang hang
Phù gai thị: Dấu hiệu của tăng áp lực nội sọ hoặc chèn ép thần kinh thị giác
Lồi mắt: Được định lượng bằng sờ nắn hoặc máy đo lồi mắt Hertel

Khi sự xâm lấn tiến triển đến xoang hang hoặc xương chẩm, có thể xuất hiện đồng thời nhiều rối loạn dây thần kinh sọ.

Q Nếu khối u phát triển ở hốc mắt, những triệu chứng mắt nào có thể xuất hiện?

Có thể xuất hiện nhìn mờ, giảm thị lực, sụp mi, lồi mắt và song thị. Khi khám, phát hiện khiếm khuyết đồng tử hướng tâm tương đối (RAPD), hạn chế vận nhãn và phù gai thị. Xâm lấn xoang hang có thể gây ra đồng thời nhiều rối loạn dây thần kinh sọ.

3. Nguyên nhân và Yếu tố Nguy cơ

Cơ chế hình thành khối u của sarcoma tế bào tua nang (FDCS) phần lớn chưa rõ. Các bất thường phân tử sau đây được cho là có liên quan.

Mất ổn định nhiễm sắc thể: Đã ghi nhận các bất thường nhiễm sắc thể trên diện rộng
Hoạt hóa con đường NF-κB: Bao gồm đột biến các thành phần của nó
Hoạt hóa con đường MAPK: p-ERK1/2 được biểu hiện trong 80% trường hợp
Đột biến PTEN và TP53: Cho thấy mất chức năng của gen ức chế khối u
Đột biến BRAF V600E: Gặp trong khoảng 20% trường hợp

Biến thể viêm của sarcoma tế bào tua nang (FDCS) được biết là có tương quan với nhiễm EBV. Biến thể này chủ yếu xảy ra ở gan và lách, đặc trưng bởi sự thâm nhiễm tế bào lympho tương bào phong phú.

10-20% trường hợp liên quan đến bệnh Castleman thể mạch máu trong suốt ⁴⁾. Có giả thuyết cho rằng sự tăng sản tế bào tua nang đi kèm bệnh Castleman tiến triển thành khối u.

4. Chẩn đoán và phương pháp xét nghiệm

Xét nghiệm mô học (chẩn đoán xác định)

Để chẩn đoán xác định FDCS, sinh thiết mô và nhuộm hóa mô miễn dịch là bắt buộc.

Về mặt mô học, các tế bào hình thoi có bào tương ưa axit yếu thể hiện dạng xoắn (storiform) hoặc dạng cuộn (whorled). Đặc trưng là có sự xâm nhập của các tế bào lympho nhỏ trưởng thành.

Các dấu ấn hóa mô miễn dịch chính như sau:

CD21, CD23, CD35: Dấu ấn xác định tế bào tua nang
Clusterin: Độ nhạy cao (100%) và độ đặc hiệu cao (93%) ³⁾
Vimentin, Fascin, HLA-DR: Thường dương tính
CXCL13, Podoplanin, FDCSP, Seroglycin: Biểu hiện ở nhiều trường hợp
EGFR: Biểu hiện quá mức ở hầu hết các trường hợp
PD-L1: Dương tính ở 50-80% trường hợp ⁴⁾

Xét nghiệm hình ảnh

CT và MRI: Được sử dụng để đánh giá vị trí và mức độ lan rộng của khối u. MRI hữu ích nhất để đánh giá khối u hốc mắt, với các chuỗi xung STIR T2 và T1 có tiêm gadolinium và ức chế mỡ được khuyến nghị
PET/CT: Có thể cần thiết để phát hiện di căn xa hoặc tổn thương tiềm ẩn

Xét nghiệm nhãn khoa

Nếu nghi ngờ có tổn thương nội sọ hoặc trong hốc mắt, hãy thực hiện các kiểm tra mắt toàn diện sau đây.

Kiểm tra thị lực và thị trường
Kiểm tra vị trí mắt và thị giác lập thể
Kiểm tra đáy mắt (đánh giá phù gai thị)

Chẩn đoán phân biệt

Dưới đây là các bệnh chính cần phân biệt và các điểm phân biệt.

Chẩn đoán phân biệt	Điểm phân biệt
Sarcoma tế bào tua dạng ngón	Dương tính với S100, âm tính với clusterin
Bệnh mô bào tế bào Langerhans	Dương tính với CD1a và langerin
Bệnh Rosai-Dorfman	Dương tính với S100, hiện tượng emperipolesis
U hắc tố ác tính	Dương tính với S100, HMB45, Melan A

Cũng cần đánh giá sự hiện diện của bệnh Castleman kèm theo hoặc các hiện tượng cận u (như nhược cơ).

Q Cần những xét nghiệm nào để chẩn đoán xác định?

Xác nhận bệnh lý bằng sinh thiết mô là bắt buộc. Nhuộm hóa mô miễn dịch xác nhận dương tính với CD21, CD23, CD35. Clusterin cho độ chính xác chẩn đoán cao với độ nhạy 100% và độ đặc hiệu 93% ³⁾. Các xét nghiệm hình ảnh (CT, MRI, PET) được sử dụng để đánh giá vị trí.

5. Phương pháp điều trị tiêu chuẩn

Điều trị phẫu thuật

Phương pháp điều trị chính là cắt bỏ hoàn toàn khối u bằng phẫu thuật. So với bệnh nhân được điều trị bằng hóa trị hoặc xạ trị đơn thuần, các trường hợp cắt bỏ hoàn toàn cho kết quả tốt hơn.

Trong phân tích gộp 462 trường hợp, FDCS hoạt động như một sarcoma ác tính trung gian, với tỷ lệ tái phát tại chỗ là 28,1% và tỷ lệ di căn xa là 27,2% ¹⁾. Có báo cáo rằng việc bổ sung xạ trị bổ trợ sau cắt bỏ hoàn toàn cải thiện đáng kể kiểm soát tại chỗ ²⁾.

Xạ trị

Xạ trị bổ trợ thường được thực hiện với liều 50-55 Gy. Nó được chỉ định cho các trường hợp có diện cắt gần hoặc dương tính sau phẫu thuật ⁵⁾.

Hóa trị

Hóa trị toàn thân được lựa chọn cho các trường hợp không thể cắt bỏ, tái phát hoặc di căn.

Gemcitabine + Docetaxel: Phác đồ có hiệu quả cao nhất, tỷ lệ đáp ứng 80% ⁴⁾
CHOP: Được sử dụng như phác đồ điều trị u lympho, nhưng chưa có sự đồng thuận ⁴⁾
ABVD: Được báo cáo như liệu pháp hàng thứ hai ⁴⁾

Ở các trường hợp sử dụng hóa trị, thời gian sống không tái phát trung bình được báo cáo là 2,9 năm.

Xử trí triệu chứng mắt

Đối với song thị (nhìn đôi) thứ phát sau liệt dây thần kinh vận nhãn ngoài, có thể xem xét các biện pháp sau.

Kính lăng kính: Được sử dụng để giảm song thị
Phẫu thuật lác: Có thể được chỉ định cho các trường hợp lệch vị trí mắt đã cố định

Theo dõi

Chưa có quy trình giám sát tiêu chuẩn nào được thiết lập. Việc theo dõi định kỳ bởi nhóm đa chuyên khoa bao gồm bác sĩ điều trị, bác sĩ ung thư, bác sĩ X-quang thần kinh và bác sĩ nhãn khoa là rất cần thiết. Nên lặp lại các xét nghiệm hình ảnh cho đến khi đạt được sự ổn định.

Q Có thể làm gì đối với song thị?

Đối với song thị do liệt dây thần kinh vận nhãn ngoài, trước tiên hãy cố gắng giảm triệu chứng bằng kính lăng kính. Nếu lệch vị trí mắt đã cố định, phẫu thuật lác có thể được chỉ định. Về cơ bản, điều trị khối u nguyên phát là rất quan trọng.

6. Sinh lý bệnh và cơ chế phát sinh chi tiết

Tế bào tua nang (FDC) là tế bào hỗ trợ miễn dịch có nguồn gốc trung mô nằm ở trung tâm mầm của các nang lympho. Chúng có vai trò trình diện kháng nguyên cho tế bào B và T, đồng thời góp phần duy trì cấu trúc của nang lympho. Chúng thuộc một dòng khác với các tế bào tua khác có nguồn gốc tạo máu.

Về nguồn gốc của FDC, đã có báo cáo rằng chúng bắt nguồn từ các tế bào tiền thân quanh mạch (dương tính với PDGFRb)⁴⁾. Phát hiện này ủng hộ rằng FDC là tế bào mô đệm.

Các bất thường phân tử liên quan đến quá trình tạo khối u được trình bày dưới đây.

Bất thường đường dẫn tín hiệu

Con đường NF-κB: Đột biến ở các thành phần gây ra sự hoạt hóa liên tục.

Con đường MAPK: p-ERK1/2 được biểu hiện trong 80% trường hợp.

Đột biến BRAF V600E: Gặp trong 20% tổng số ca.

Di truyền biểu sinh

Biểu hiện quá mức EZH2: Được xác nhận trong 67% khối u FDCS.

Đột biến mất chức năng RB1: Góp phần phá vỡ kiểm soát chu kỳ tế bào.

Gen ức chế khối u

Đột biến TP53: Đã được báo cáo trong nhiều trường hợp.

Đột biến PTEN: Dẫn đến giải ức chế con đường PI3K-AKT.

Đột biến FBXW7: Cho thấy bất thường trong con đường ubiquitin ⁷⁾.

Về mô học, được phân loại là sarcoma độ thấp. Các tế bào khối u hình thoi đến bầu dục có dạng hình bánh xe hoặc xoắn ốc. Bào tương ưa axit yếu và thâm nhiễm tế bào lympho nhỏ trưởng thành là đặc điểm. Thường thấy các thể giả nhân trong nhân.

Biểu hiện quá mức EGFR được tìm thấy ở hầu hết các trường hợp, và điểm đặc biệt là mặc dù là sarcoma nhưng lại biểu hiện cao thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu mô.

7. Nghiên cứu mới nhất và triển vọng tương lai (báo cáo giai đoạn nghiên cứu)

Việc tìm kiếm các phương pháp điều trị mới cho FDCS đang được tiến hành. Vì PD-L1 dương tính trong 50-80% trường hợp, có nhiều kỳ vọng vào các thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch ⁴⁾.

Lei và cộng sự (2021) đã báo cáo một trường hợp FDCS đường ruột tiến triển sau hóa trị đa tác nhân, trong đó phối hợp kháng thể PD-1 sintilimab và lenvatinib được sử dụng như liệu pháp hàng thứ ba. Thời gian sống không tiến triển là 7 tháng, vượt quá 3 tháng của liệu pháp hàng thứ hai. Tỷ lệ biểu hiện PD-L1 là 90% ⁴⁾.

Như các báo cáo bổ sung về thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch, có hai trường hợp đạt được bệnh ổn định với phối hợp nivolumab và ipilimumab ⁴⁾. Mặt khác, cũng có báo cáo về trường hợp nivolumab đơn trị không hiệu quả ⁴⁾.

Dưới đây là các báo cáo về liệu pháp nhắm đích phân tử:

Pazopanib (thuốc ức chế đa kinase): đáp ứng một phần trong 9 tháng sau điều trị đa tác nhân ⁴⁾
Imatinib + gemcitabine + cisplatin: thuyên giảm bệnh lý hoàn toàn ở trường hợp CD117 dương tính ⁴⁾

Một thử nghiệm lâm sàng giai đoạn II cho pembrolizumab (NCT03316573) đang được tiến hành, đánh giá hiệu quả của nó đối với các khối u tế bào đuôi gai bao gồm FDCS ⁴⁾.

Sự tiến bộ trong phân tích phân tử bằng NGS (giải trình tự thế hệ mới) cũng đáng chú ý. Các đột biến mất chức năng ở TP53, RB1 và FBXW7 đã được báo cáo nhiều lần ⁷⁾, và phát triển các liệu pháp nhắm vào các bất thường phân tử này là một thách thức trong tương lai.

8. Tài liệu tham khảo

Saygin C, Uzunaslan D, Ozguroglu M, et al. Dendritic cell sarcoma: a pooled analysis including 462 cases with presentation of our case series. Crit Rev Oncol Hematol. 2013;88(2):253-271.
Jain P, Milgrom SA, Patel KP, et al. Characteristics, management, and outcomes of patients with follicular dendritic cell sarcoma. Br J Haematol. 2017;178(3):403-412.
Rajan R, Roshni DG, Mathew SM, et al. Follicular dendritic cell sarcoma of the thigh: a clinicopathological report and management approach. BMJ Case Rep. 2022;15(4):e244812.
Lei Y, Zhao S, Jiang M. Unexpected favorable outcome to PD-1 antibody plus lenvatinib in a patient with recurrent intestinal follicular dendritic cell sarcoma: a case report and literature review. Front Immunol. 2021;12:653319.
Ilonen IK, Meltzer AJ, Ellozy S, et al. Follicular dendritic cell sarcoma of the chest. Ann Thorac Surg. 2022;113(4):e263-e266.
Jha T, Sharma A, Kalakkunath S, et al. Extranodal follicular dendritic cell sarcoma of the lung. Indian J Thorac Cardiovasc Surg. 2024;40(2):219-223.
Aslam S, Ibe I, Zhang Y, et al. Follicular dendritic cell sarcoma involving the parotid gland with expression of the melanocytic marker PRAME. J Hematopathol. 2024;17:271-274.