Viêm giác mạc nhu mô (interstitial keratitis: IK) là tình trạng viêm không loét, không mưng mủ của nhu mô giác mạc1). Không có sự tham gia trực tiếp của biểu mô hay nội mô, mà chủ yếu là thâm nhiễm tế bào lympho và tân mạch trong nhu mô. Đây là hình ảnh cuối cùng chung của nhiều bệnh lý giác mạc, trong đó tình trạng viêm và sự xâm nhập mạch máu gây sẹo hóa nhu mô và dẫn đến giảm thị lực.
Tỷ lệ mắc viêm giác mạc nhu mô nói chung là hiếm, chỉ chiếm 3% tổng số ca ghép giác mạc được thực hiện tại Hoa Kỳ. Tại Hoa Kỳ, HSV (virus herpes simplex) và giang mai chiếm hơn 50% các trường hợp.
Viêm giác mạc nhu mô dạng dải là một phân nhóm cực kỳ hiếm của IK, đặc trưng bởi thâm nhiễm nhu mô dạng dải nằm ngang1). Kể từ năm 1926, chỉ có 14 trường hợp được báo cáo trong y văn1). Nguyên nhân chưa được biết rõ, nhưng cơ chế tự miễn được cho là có liên quan1).
QNguyên nhân gây viêm giác mạc nhu mô là gì?
A
Nguyên nhân của viêm giác mạc nhu mô được chia thành hai nhóm chính: nhiễm trùng và qua trung gian miễn dịch. Về nguyên nhân nhiễm trùng, HSV (virus herpes simplex) và giang mai là phổ biến nhất, ngoài ra còn có virus varicella-zoster (virus herpes zoster), lao, bệnh Lyme, v.v. Về nguyên nhân qua trung gian miễn dịch, hội chứng Cogan, sarcoidosis, viêm tuyến mồ hôi mưng mủ (hidradenitis suppurativa) là những bệnh đã được biết đến. Việc xác định bệnh nền là rất quan trọng để quyết định hướng điều trị, do đó đánh giá toàn thân toàn diện là không thể thiếu.
Jingjing Su, Ke Liu, Xiaofang Wu, Baotao Lin, et al. Case Report: Confocal microscopy in the early diagnosis of microsporidial keratitis 2026 Jan 15 Front Med (Lausanne).; 12:1745070 Figure 1. PMCID: PMC12852027. License: CC BY.
Hình bên trái là ảnh đèn khe, cho thấy tình trạng đục lan tỏa của nhu mô giác mạc và dấu hiệu viêm. Nhuộm fluorescein bên phải không thấy khuyết tổn thượng mô rõ rệt, chứng tỏ tổn thương chủ yếu ở nhu mô.
Giảm thị lực và mờ mắt là những phàn nàn thường gặp nhất. Chứng sợ ánh sáng rõ rệt và đau nhức là đặc trưng. Có thể kèm theo sung huyết, cảm giác dị vật và chảy nước mắt.
Đục giác mạc: Biểu hiện với nhiều dạng khác nhau như lan tỏa, hình quạt, trung tâm, toàn bộ chu vi.
Tân mạch nhu mô: Có sự xâm nhập mạch máu vào lớp nhu mô sâu. Trong viêm giác mạc mô kẽ do herpes, có dạng mảng màu hồng cá hồi (salmon patch) 4).
Phù giác mạc: Có thể kèm phù nhu mô và biểu mô. Trong viêm giác mạc dạng đĩa, có phù nhu mô hình tròn kèm nếp gấp màng Descemet8).
Lắng đọng sau giác mạc: Trong viêm giác mạc dạng đĩa do herpes, có KP (Keratic Precipitate) nhỏ đến trung bình ở trung tâm tổn thương 8).
Dấu hiệu giai đoạn ổn định / biến chứng
Mạch ma (Ghost vessel): Mạch máu tân tạo ở giai đoạn hoạt động thoái triển để lại các mạch máu xẹp. Đây là dấu hiệu đặc trưng của IK.
Sẹo giác mạc: Là tình trạng đục nhu mô cứng xảy ra sau khi viêm lắng dịu, được phân loại theo mức độ thành mây, đốm, và đục trắng (leukoma).
Loạn dưỡng mỡ giác mạc: Là sự lắng đọng cholesterol và phospholipid thứ phát sau tân mạch sâu. Có thể biểu hiện dưới dạng vân tỏa (steel wool keratopathy) 4).
Giảm cảm giác giác mạc: Trong viêm giác mạc mô kẽ do herpes, giảm cảm giác giác mạc rất quan trọng như một công cụ chẩn đoán hỗ trợ4)8).
Viêm giác mạc mô kẽ do herpes là một trong những nguyên nhân phổ biến nhất ở các nước phát triển. Đây là tình trạng bệnh lý xảy ra ở nhu mô giác mạc do phản ứng miễn dịch của vật chủ đối với HSV (phản ứng quá mẫn muộn)8). Các dạng bệnh cơ bản bao gồm viêm giác mạc hình đĩa và viêm giác mạc hoại tử8). Tái phát nhiều lần dẫn đến xâm nhập mạch máu và hình thành sẹo tiến triển.
Viêm giác mạc mô kẽ do giang mai 90% là do giang mai bẩm sinh, khởi phát ở đầu tuổi thiếu niên. Đa số là hai bên và sẽ tự khỏi trong vài tháng đến vài năm nếu không điều trị, nhưng để lại sẹo nặng. Ở trẻ em bị giang mai bẩm sinh, tăng nhãn áp do steroid gây ra là một vấn đề trong quản lý2).
Hội chứng Cogan là một bệnh viêm mạch máu tự miễn hiếm gặp đặc trưng bởi viêm nhu mô giác mạc và rối loạn tiền đình-thính giác6). Trong tổng quan y văn 55 ca trẻ em, 62% có IK, 36% có viêm màng bồ đào6). 16% có viêm động mạch chủ kèm theo, có thể gây biến chứng tim mạch nguy hiểm đến tính mạng6). Hội chứng Cogan không điển hình có thể kèm viêm mạch võng mạc tắc nghẽn7).
Viêm tuyến mồ hôi mủ (hidradenitis suppurativa: HS) đã được báo cáo là nguyên nhân hiếm gặp của IK3). Biến chứng mắt ở bệnh nhân HS được ghi nhận là 13,89%, và IK được cho là do cơ chế tự miễn3). Một số trường hợp có c-ANCA dương tính với hiệu giá cao3). IK liên quan đến HS có thể tiến triển gây mỏng giác mạc và ectasia dẫn đến thủng giác mạc ở những ca nặng5).
Viêm giác mạc mô kẽ là chẩn đoán lâm sàng dựa trên các dấu hiệu viêm giác mạc mô kẽ không loét kèm tân mạch mô kẽ sâu. Ngoài khám mắt toàn diện, đánh giá toàn thân nhằm xác định bệnh nền là rất cần thiết.
Xét nghiệm huyết thanh giang mai (RPR/VDRL + FTA-ABS) nên được thực hiện ở tất cả các trường hợp viêm giác mạc mô kẽ. Vì đây là nguyên nhân có thể điều trị được và chiếm tỷ lệ đáng kể các trường hợp.
Chẩn đoán xác định viêm giác mạc mô kẽ do herpes dựa vào phân lập virus, nhưng trên thực tế rất khó thực hiện8). Chẩn đoán dựa trên tổng hợp các yếu tố như tiền sử herpes giác mạc, tính chất tái phát, giảm cảm giác giác mạc, phát hiện DNA virus bằng PCR8).
Chụp OCT đoạn trước (AS-OCT) hữu ích trong đánh giá viêm giác mạc mô kẽ. Trong viêm giác mạc mô kẽ không nhiễm trùng, nó được mô tả là tổn thương tăng âm khu trú ở lớp giữa nhu mô với ranh giới rõ, đôi khi kèm vùng giảm âm phản ánh phù nề ở phía trên và dưới. Sau điều trị, vùng tăng âm trở nên đặc hơn, để lại di chứng là mỏng giác mạc và tăng âm (sẹo) ở nhu mô sâu. Trong viêm giác mạc mô kẽ dạng tuyến, nó biểu hiện vùng tăng âm khu trú ở nhu mô trước1). Kính hiển vi đồng tiêu (IVCM) cho thấy cấu trúc hình kim tăng âm, góp phần đánh giá viêm nhu mô1).
Khi nghi ngờ hội chứng Cogan, kiểm tra thính lực là bắt buộc6)7). MRI có tiêm thuốc cản từ có thể phát hiện viêm mê đạo tai trong, hỗ trợ chẩn đoán6). Đánh giá viêm động mạch chủ bằng siêu âm tim cũng được khuyến cáo6).
Bệnh lý
Điểm phân biệt
Loét giác mạc nhiễm trùng
Có khiếm khuyết biểu mô, thâm nhiễm mủ
Bệnh nội mô giác mạc
Phù nhu mô thứ phát, dấu hiệu nội mô
Sẹo giác mạc do chấn thương
Tiền sử chấn thương, không có dấu hiệu viêm
QCần những xét nghiệm nào để chẩn đoán viêm nhu mô giác mạc?
A
Trong viêm giác mạc nhu mô, ngoài các kiểm tra nhãn khoa (sinh hiển vi đèn khe, đo nhãn áp, kiểm tra cảm giác giác mạc), việc tìm kiếm bệnh nền là rất quan trọng. Xét nghiệm huyết thanh giang mai là bắt buộc ở mọi trường hợp. Khi nghi ngờ herpes, phát hiện DNA virus bằng PCR hỗ trợ chẩn đoán. Nếu có khả năng mắc hội chứng Cogan, nên thực hiện kiểm tra thính lực và siêu âm tim. AS-OCT và kính hiển vi đồng tiêu hữu ích để đánh giá chi tiết tổn thương nhu mô.
Thuốc nhỏ mắt steroid: Là trụ cột trong điều trị viêm giác mạc nhu mô, có hiệu quả trong việc làm giảm triệu chứng cấp tính và ức chế sẹo hóa cũng như tân mạch. Ở trường hợp nặng, bắt đầu với steroid mạnh như betamethasone và giảm dần theo tháng8).
Thuốc mỡ tra mắt acyclovir: Trong IK do herpes, cần phải phối hợp với thuốc nhỏ mắt steroid8). Nếu chỉ sử dụng steroid mà không có thuốc mỡ acyclovir, dễ xảy ra tái phát và bùng phát8).
Thuốc nhỏ mắt tacrolimus: Thuốc nhỏ mắt tacrolimus 0,03% có hiệu quả ở trẻ em bị IK do giang mai có tăng nhãn áp do steroid2). Bệnh tiến triển không tái phát trong khoảng 3 năm và nhãn áp được duy trì ở mức bình thường2).
Ghép giác mạc: Chỉ định khi còn sẹo giác mạc nặng không đáp ứng với điều trị nội khoa. Tuy nhiên, nguy cơ thải ghép cao do tiền sử viêm và tân mạch.
Xử trí thủng giác mạc: Trong trường hợp thủng giác mạc do IK liên quan HS, nếu đóng bằng keo cyanoacrylate không đủ thì đã được che phủ bằng vạt kết mạc5).
Điều trị bệnh nền: Với giang mai, điều trị kháng sinh toàn thân là thiết yếu và được tiến hành tích cực độc lập với viêm giác mạc. Với hội chứng Cogan, ngoài corticosteroid toàn thân, có thể cân nhắc thuốc sinh học6).
Trong viêm giác mạc nhu mô do herpes, ngoài việc ức chế phản ứng miễn dịch bằng thuốc nhỏ mắt steroid, cần phải phối hợp thuốc mỡ tra mắt acyclovir. Nếu chỉ dùng thuốc nhỏ mắt steroid mà không dùng thuốc mỡ tra mắt acyclovir, dễ xảy ra tái phát và bùng phát.8)
QNhững điều cần lưu ý khi điều trị viêm giác mạc nhu mô là gì?
A
Điều quan trọng nhất là xác định bệnh nền và điều trị thích hợp. Trong trường hợp herpes, phải dùng kết hợp thuốc nhỏ mắt steroid và thuốc mỡ tra mắt acyclovir. Sử dụng steroid đơn độc làm tăng nguy cơ tái phát. Trong trường hợp giang mai, điều trị kháng sinh toàn thân là không thể thiếu. Khi sử dụng steroid kéo dài, cần theo dõi tăng nhãn áp và đục thủy tinh thể, đặc biệt ở trẻ em cần chú ý quản lý nhãn áp. Trong hội chứng Cogan, điều trị toàn thân sớm rất quan trọng để ngăn ngừa điếc không hồi phục.
Sinh lý bệnh của viêm giác mạc mô kẽ khác nhau đáng kể tùy theo căn nguyên.
Viêm giác mạc mô kẽ do Herpes là tình trạng phản ứng miễn dịch–viêm của vật chủ đối với HSV xảy ra ở nhu mô giác mạc8). Khác với thể biểu mô, phản ứng miễn dịch là chủ yếu hơn là sự nhân lên của virus. Viêm giác mạc đĩa là tình trạng đục nhu mô và phù hình tròn do phản ứng quá mẫn muộn8). Viêm giác mạc hoại tử là tình trạng tái phát nhiều lần, xâm nhập mạch máu vào nhu mô, bạch cầu trung tính xâm nhập vào phức hợp kháng nguyên virus và kháng thể, gây đục giác mạc đậm đặc hơn8). Về mô học, thấy thâm nhiễm lymphô gian bào không kèm loét lớp trên và tân mạch lan rộng.
Viêm giác mạc mô kẽ do giang mai được cho là phản ứng miễn dịch đối với kháng nguyên giang mai trong nhu mô giác mạc. Trong giang mai bẩm sinh, tác nhân gây bệnh xâm nhập vào giác mạc, nhưng phản ứng miễn dịch mới là chủ yếu của tình trạng viêm, chứ không phải các triệu chứng nhiễm trùng hoạt động. Trong khi đáp ứng tốt với điều trị steroid, liệu pháp toàn thân đơn thuần chỉ có tác dụng hạn chế đối với viêm giác mạc.
Cơ chế bệnh sinh của hội chứng Cogan được cho là có liên quan đến kháng thể tự miễn DEP-1/CD1486). DEP-1/CD148 hiện diện ở nội mô, tế bào thần kinh đệm, và tai trong, giải thích cho tổn thương đa cơ quan6). Các kháng thể này phản ứng chéo với protein cấu trúc của reovirus type III, cho thấy nhiễm trùng có thể là yếu tố khởi phát6). Trong hội chứng Cogan ở trẻ em, corticosteroid toàn thân giúp thuyên giảm 69% triệu chứng ở mắt, nhưng 56% vẫn bị mất thính lực nặng hoặc hoàn toàn6).
Trong viêm giác mạc mô kẽ liên quan đến viêm tuyến mồ hôi mủ (HS) , các cytokine gây viêm như TNF-α và IFN-γ được cho là gây ra tình trạng viêm nhu mô giác mạc5). Trong IK liên quan đến HS, tình trạng ectasia tiến triển (giãn giác mạc) có thể xảy ra mặc dù không có loét giác mạc và có thể dẫn đến thủng5).
Các đặc điểm hình ảnh của viêm nhu mô giác mạc dạng tuyến tính đã được mô tả chi tiết trên AS-OCT và IVCM1). Trên AS-OCT, vùng tăng phản xạ khu trú ở nhu mô trước được ghi nhận, và IVCM cho thấy các cấu trúc hình kim tăng phản xạ trên toàn bộ chiều dày nhu mô1). Các trường hợp được báo cáo lần đầu tiên ở bệnh nhân có tiền sử LASIK cũng được bao gồm, và cần được công nhận là chẩn đoán phân biệt sau phẫu thuật khúc xạ1).
Thuốc nhỏ mắt tacrolimus đang được chú ý như một lựa chọn điều trị mới cho IK do giang mai2). Ở trẻ em khó sử dụng corticosteroid kéo dài do tăng nhãn áp do steroid, tacrolimus 0,03% dạng nhỏ mắt có hiệu quả ngăn ngừa tái phát và duy trì nhãn áp bình thường trong khoảng 3 năm2). Tác dụng điều trị mạnh hơn so với thuốc nhỏ mắt cyclosporin đã được báo cáo2).
Mối liên quan giữa viêm tuyến mồ hôi mủ (hidradenitis suppurativa) và IK ngày càng được công nhận rộng rãi hơn3)5). IK liên quan đến HS đáp ứng với ức chế miễn dịch toàn thân bao gồm adalimumab, nhưng có xu hướng tái phát và cần quản lý lâu dài5).
Hội chứng Cogan không điển hình trong quản lý viêm mạch máu võng mạc tắc nghẽn, cần phải quang đông võng mạc ở vùng không tưới máu, nhưng đã có báo cáo về trường hợp laser quét mẫu không đủ hiệu quả đông và gây ra tân mạchvõng mạc7). Ngay cả khi không có triệu chứng thính giác chủ quan, nếu IK kèm viêm toàn thân, cần nghi ngờ hội chứng Cogan và thực hiện kiểm tra thính lực7).
Trong hội chứng Cogan, thường có khoảng cách thời gian giữa triệu chứng mắt và triệu chứng thính giác. Ở các trường hợp không điển hình, khoảng cách có thể hơn 2 năm, gây khó khăn cho chẩn đoán sớm. Tuy nhiên, do tiên lượng suy giảm thính lực kém, nên bắt đầu điều trị toàn thân ngay khi nghi ngờ. 6)
Barrientos LC, Wildes M. Linear Interstitial Keratitis: A Report of Two Cases and Review of Literature. Cureus. 2025;17(3):e80985.
Martin J, Kopplin L, Costakos D. Syphilitic interstitial keratitis treated with topical tacrolimus. Am J Ophthalmol Case Rep. 2021;23:101175.
Lyle K, Zimmer JL, Gillette WM, Recko MS. Interstitial keratitis presenting as the ocular manifestation of undiagnosed hidradenitis suppurativa. Proc (Bayl Univ Med Cent). 2024;37(3):479-481.
Ullman MA, Martinez CE, Margolis TP. A “shining” example of interstitial keratitis. Am J Ophthalmol Case Rep. 2021;21:101006.
Quigley C, Butler T, Murphy C, Power W. Perforation in interstitial keratitis associated with hidradenitis suppurativa: medical and surgical management. BMJ Case Rep. 2023;16:e251928.
Rücklová K, von Kalle T, Koitschev A, et al. Paediatric Cogan’s syndrome - review of literature, case report and practical approach to diagnosis and management. Pediatr Rheumatol. 2023;21:54.
Inokuchi C, Sato S, Terada M, Uematsu S, Shirai S. A Case of Bilateral Retinal Vasculitis in Atypical Cogan Syndrome. Cureus. 2024;16(8):e66984.
日本眼科学会. 感染性角膜炎診療ガイドライン（第3版）. 日眼会誌. 2013.
Sao chép toàn bộ bài viết và dán vào trợ lý AI bạn muốn dùng.
Đã sao chép bài viết vào clipboard
Mở một trợ lý AI bên dưới và dán nội dung đã sao chép vào ô chat.
