İnterstisyel keratit (İK), kornea stromasının ülseratif olmayan, non-süpüratif inflamasyonudur1). Epitel ve endotelin doğrudan tutulumu eşlik etmez; stromada lenfosit infiltrasyonu ve neovaskülarizasyon baskındır. Birçok kornea hastalığının ortak son görünümü olarak ortaya çıkar; inflamasyon ve damar invazyonu sonucu stromada skarlaşma gelişir ve görme azalmasına yol açar.
İnterstisyel keratitin genel insidansı nadirdir ve Amerika Birleşik Devletleri’nde yapılan tüm kornea nakillerinin yalnızca %3’ünü oluşturur. ABD’de HSV (Herpes Simpleks Virüsü) ve sifiliz, vakaların %50’sinden fazlasını oluşturur.
Lineer interstisyel keratit, IK’nın son derece nadir bir alt tipidir ve horizontal lineer stromal infiltrasyon ile karakterizedir1). 1926’dan bu yana literatürde yalnızca 14 vaka bildirilmiştir1). Etiyolojisi bilinmemekle birlikte, otoimmün mekanizmaların rol oynadığı düşünülmektedir1).
Qİnterstisyel keratitin nedenleri nelerdir?
A
İnterstisyel keratitin nedenleri temel olarak enfeksiyöz ve immün aracılı olarak ikiye ayrılır. Enfeksiyöz nedenler arasında HSV (Herpes Simpleks Virüsü) ve sifiliz en yaygın olanlardır; ayrıca varicella zoster virüsü (zoster virüsü), tüberküloz, Lyme hastalığı ve diğerleri yer alır. İmmün aracılı nedenler arasında Cogan sendromu, sarkoidoz, hidradenitis suppurativa ve diğerleri bilinmektedir. Altta yatan hastalığın belirlenmesi tedavi stratejisinin belirlenmesinde kritik olduğundan, kapsamlı bir sistemik değerlendirme esastır.
Jingjing Su, Ke Liu, Xiaofang Wu, Baotao Lin, et al. Case Report: Confocal microscopy in the early diagnosis of microsporidial keratitis 2026 Jan 15 Front Med (Lausanne).; 12:1745070 Figure 1. PMCID: PMC12852027. License: CC BY.
Solda, yarık lamba görüntüsü kornea stromasında diffüz opasite ve inflamasyon bulgularını göstermektedir. Sağdaki floresein boyamada belirgin epitel defekti yoktur ve lezyonun esas olarak stromada olduğu görülmektedir.
Görme azalması ve bulanık görme en sık bildirilen şikayetlerdir. Belirgin fotofobi ve ağrı karakteristiktir. Hiperemi, yabancı cisim hissi ve sulanma eşlik edebilir.
Herpetik stromal keratit gelişmiş ülkelerde en sık görülen nedenlerden biridir. HSV’ye karşı konak immün yanıtı (gecikmiş tip aşırı duyarlılık reaksiyonu) kornea stromasında ortaya çıkan bir tablodur8).Temel formları diskiform keratit ve nekrotizan keratittir8).Tekrarlayan ataklar damar invazyonu ve skar oluşumunu ilerletir.
Sifilitik stromal keratit vakaların %90’ında konjenital sifilize bağlıdır ve erken ergenlik döneminde ortaya çıkar. Çoğunlukla bilateraldir, tedavi edilmezse aylar-yıllar içinde kendiliğinden iyileşir ancak ileri düzeyde skar bırakır. Konjenital sifilizli çocuk vakalarda steroid kaynaklı göz içi basınç yükselmesi yönetimde sorun oluşturur2).
Cogan sendromu, korneal parankimit ve vestibülo-işitsel bozukluklarla karakterize nadir bir otoimmün vaskülittir6). Pediatrik 55 olguluk bir literatür taramasında %62’sinde IK, %36’sında üveit saptanmıştır6). %16’sında aortit eşlik eder ve ölümcül kardiyovasküler komplikasyonlara neden olabilir6). Atipik Cogan sendromunda obstrüktif retinal vaskülit eşlik edebilir7).
Hidradenitis suppurativa (HS), IK’nin nadir bir nedeni olarak bildirilmiştir3). HS hastalarında oküler komplikasyon oranı %13,89 olup, IK’nin otoimmün bir mekanizmaya bağlı olduğu düşünülmektedir3). Bazı olgularda yüksek titrede c-ANCA pozitifliği eşlik eder3). HS ile ilişkili IK’de progresif korneal incelme ve ektaziye bağlı perforasyona ilerleyen ciddi olgular da bildirilmiştir5).
Keratitis interstisyel, derin stromal neovaskülarizasyonun eşlik ettiği non-ülseratif stromal keratit bulgularına dayanan klinik bir tanıdır. Kapsamlı bir oftalmolojik muayeneye ek olarak, altta yatan hastalığın belirlenmesine yönelik sistemik değerlendirme esastır.
Sifiliz serolojik testleri (RPR/VDRL + FTA-ABS), tedavi edilebilir bir neden olması ve vakaların önemli bir kısmını oluşturması nedeniyle tüm keratitis interstisyel olgularında yapılmalıdır.
Herpetik IK’nın kesin tanısı viral izolasyon ile konur, ancak pratikte bu zordur8). Korneal herpes öyküsü, tekrarlama, kornea duyusunda azalma ve PCR ile viral DNA saptanması gibi bulgular bir araya getirilerek tanı konur8).
Ön segment OCT (AS-OCT), keratitis interstisyelin değerlendirilmesinde faydalıdır. Enfeksiyöz olmayan keratitis interstisyelde, sınırları belirgin, stromanın orta katmanında lokalize hiperreflektif lezyonlar olarak görülür ve bazen üstünde ve altında ödemi yansıtan hiporeflektif alanlar eşlik edebilir. Tedavi sonrası hiperreflektif alanlar daha yoğun hale gelir ve sekel olarak kornea incelmesi ve derin stromada hiperreflektivite (skar) kalıcı olur. Lineer keratitis interstisyelde ön stroma ile sınırlı hiperreflektif alanlar gösterir1). Konfokal mikroskopide (IVCM) hiperreflektif iğne benzeri yapılar izlenir ve stromal inflamasyonun değerlendirilmesine katkı sağlar1).
Cogan sendromundan şüpheleniliyorsa işitme testi zorunludur6)7). Kontrastlı MRG ile iç kulak labirentiti görülebilir ve tanıya yardımcı olur6). Ekokardiyografi ile aort değerlendirmesi de önerilir6).
Hastalık
Ayırıcı Tanı
Enfeksiyöz Kornea Ülseri
Epitel defekti var, pürülan infiltrasyon
Kornea Endotel Hastalığı
Sekonder stromal ödem, endotel bulguları
Travmatik Kornea Skarı
Travma öyküsü, inflamasyon bulgusu yok
QKornea interstisyel keratitinde hangi testler gereklidir?
A
Keratit interstisyel tanısında oftalmolojik muayeneye (yarıklı lamba biyomikroskobu, göz içi basıncı ölçümü, kornea duyusu testi) ek olarak altta yatan hastalığın araştırılması önemlidir. Tüm olgularda sifiliz serolojisi zorunludur. Herpes şüphesi varsa PCR ile viral DNA saptanması yardımcı tanı sağlar. Kogan sendromu olasılığında işitme testi ve ekokardiyografi önerilir. AS-OKT ve konfokal mikroskopi stromal tutulumun ayrıntılı değerlendirilmesinde yararlıdır.
Steroid damla: Keratit interstisyel tedavisinin temelidir; akut semptomları hafifletir, skar oluşumunu ve neovaskülarizasyonu baskılar. Ağır olgularda betametazon gibi güçlü steroidlerle başlanır ve aylar içinde kademeli olarak azaltılır8).
Asiklovir göz merhemi: Herpetik IK’de steroid damla ile birlikte kullanımı zorunludur8). Asiklovir göz merhemi olmaksızın yalnızca steroid kullanımı nüks ve alevlenmelere yol açabilir8).
Takrolimus damla: Sifilitik IK’de steroide bağlı göz içi basıncı yükselmesi gelişen bir çocuk olgusunda takrolimus %0.03 damlanın etkili olduğu bildirilmiştir2). Yaklaşık üç yıl boyunca nüks izlenmemiş ve göz içi basıncı normal aralıkta kalmıştır2).
Sistemik immünosüpresyon: HS ilişkili IK’de adalimumab ve MMF (mikofenolat mofetil) kombinasyonunun etkili olduğu bildirilmiştir5). Kogan sendromunda infliksimabın işitsel işlevleri iyileştirmede etkili olduğu düşünülmektedir6).
Cerrahi Tedavi
Kornea nakli: İlaç tedavisine yanıt vermeyen ileri derecede kornea skarı kalmış olgularda endikedir. Ancak, geçirilmiş inflamasyon ve neovaskülarizasyon nedeniyle red reaksiyonu riski yüksektir.
Perforasyon durumunda yaklaşım: HS ilişkili IK’de kornea perforasyonu gelişen olgularda, siyanoakrilat yapıştırıcı ile kapatmanın yetersiz kaldığı durumlarda konjonktival flep ile örtme uygulanmıştır5).
Altta yatan hastalığın tedavisi: Sifilizde sistemik antibakteriyel tedavi zorunludur ve keratitten bağımsız olarak aktif şekilde uygulanır. Cogan sendromunda sistemik steroidlere ek olarak biyolojik ajanlar düşünülür6).
Herpetik kornea stromalitinde steroid göz damlası ile immün yanıtın baskılanmasına ek olarak, asiklovir göz merheminin birlikte kullanılması gerekir. Asiklovir göz merhemi kullanılmadan yalnızca steroid göz damlası ile tedavi edildiğinde nüks ve alevlenmeler sık görülür.8)
QKornea stromaliti tedavisinde nelere dikkat edilmelidir?
A
En önemlisi altta yatan hastalığın belirlenmesi ve uygun şekilde tedavi edilmesidir. Herpetik vakalarda steroid göz damlası ve asiklovir göz merhemi mutlaka birlikte kullanılmalıdır. Steroidin tek başına kullanımı nüks riskini artırır. Sifilitik vakalarda sistemik antibiyotik tedavisi zorunludur. Uzun süreli steroid kullanımında göz içi basıncı yükselmesi ve kataraktaçısından izlem gerekir; özellikle çocuk hastalarda göz içi basıncı yönetimine dikkat edilmelidir. Cogan sendromunda geri dönüşümsüz işitme kaybını önlemek için erken sistemik tedavi önemlidir.
Keratitis interstisyelin patofizyolojisi etiyolojiye bağlı olarak büyük farklılık gösterir.
Herpetik keratitis interstisyel, HSV’ye karşı konakçının bağışıklık ve inflamasyon yanıtının kornea stromasında ortaya çıktığı bir durumdur8). Viral replikasyondan ziyade bağışıklık yanıtının baskın olması nedeniyle epitelyal tipten farklılık gösterir. Diskiform keratit, gecikmiş tip aşırı duyarlılık reaksiyonu sonucu yuvarlak stromal opasite ve ödem oluşmasıdır8). Nekrotizan keratit, tekrarlayan ataklarla damar invazyonu gelişmiş stromada, viral antijen ve antikor komplekslerine karşı nötrofillerin infiltrasyonu sonucu daha yoğun kornea opasitesi oluşturur8). Histolojik olarak üst tabakada ülserasyon olmaksızın lenfositlerin interlamellar infiltrasyonu ve yaygın yeni damar oluşumu görülür.
Sifilitik interstisyel keratit, kornea stromasındaki sifiliz antijenlerine karşı gelişen bir immün yanıt olarak kabul edilir. Konjenital sifilizde patojen korneaya invaze olur, ancak inflamasyonun temelini aktif enfeksiyon semptomlarından ziyade immün yanıt oluşturur. Steroid tedavisine yanıt iyi olmakla birlikte, tek başına sistemik tedavinin kornea inflamasyonu üzerindeki etkisi sınırlıdır.
Cogan sendromunun patofizyolojisinde DEP-1/CD148 otoantikorlarının rol oynadığı düşünülmektedir6). DEP-1/CD148 endotel, sinir ve glial hücreler ile iç kulakta bulunur ve çoklu organ tutulumunu açıklamaktadır6). Bu antikorların reovirüs tip III yapısal proteinleriyle çapraz reaksiyon gösterdiği ve enfeksiyonun hastalığın başlangıcında tetikleyici olabileceği düşünülmektedir6). Pediatrik Cogan sendromunda sistemik steroidlerle oküler semptomların %69’unda remisyon sağlanırken, işitme kaybı %56 oranında ileri veya tam sağırlık olarak devam etmiştir6).
Hidradenitis süpürativa (HS) ilişkili IK’de TNF-α ve IFN-γ gibi proinflamatuvar sitokinlerin kornea stromal inflamasyonuna yol açtığı düşünülmektedir5). HS ilişkili IK’de kornea ülseri olmamasına rağmen progresif ektazi (kornea genişlemesi) gelişebilir ve perforasyona yol açabilir5).
Çizgisel interstisyel keratitin görüntüleme bulguları AS-OCT ve IVCM ile ayrıntılı olarak tanımlanmıştır1). AS-OCT’de ön stromada sınırlı hiperreflektif alanlar izlenirken, IVCM’de stromanın tüm katmanları boyunca hiperreflektif iğne benzeri yapılar gözlenmiştir1). Daha önce LASIK geçirmiş bir hastada ilk kez bildirilen olgu da buna dahildir ve refraktif cerrahi sonrası ayırıcı tanıda da dikkate alınmalıdır1).
Takrolimus göz damlası sifilitik IK için yeni bir tedavi seçeneği olarak dikkat çekmektedir2). Steroide bağlı göz içi basıncı yükselmesi nedeniyle uzun süreli steroid kullanımının zor olduğu pediatrik vakalarda, takrolimus %0.03 göz damlası yaklaşık 3 yıl boyunca nüksü önlemede ve normal göz içi basıncını korumada etkili olmuştur2). Siklosporin göz damlasından daha güçlü bir tedavi etkisi bildirilmiştir2).
Hidradenitis süpürativa ile IK arasındaki ilişki daha fazla fark edilmeye başlanmıştır3)5). HS ilişkili IK, adalimumab dahil sistemik immünosupresyona yanıt verir ancak nüks eğilimi gösterir ve uzun süreli takip gerektirir5).
Atipik Cogan sendromunda obstruktif retinal vaskülit yönetiminde, nonperfüzyon alanlarına retinal fotokoagülasyon gerekli olmakla birlikte, pattern scan lazerle yetersiz koagülasyon etkisi nedeniyle retinal neovaskülarizasyon gelişen olgular bildirilmiştir7). Subjektif işitsel semptom olmasa bile IK’ye sistemik inflamasyon eşlik ediyorsa Cogan sendromu düşünülmeli ve işitme testi yapılmalıdır7).
Cogan sendromunda oküler semptomlar ile işitsel semptomlar arasında sıklıkla zaman farkı vardır. Atipik olgularda bu aralık 2 yılı aşabilir ve erken tanı zordur. Ancak işitme kaybının prognozu kötü olduğundan, şüphe durumunda hızla sistemik tedavi başlanmalıdır. 6)
Barrientos LC, Wildes M. Linear Interstitial Keratitis: A Report of Two Cases and Review of Literature. Cureus. 2025;17(3):e80985.
Martin J, Kopplin L, Costakos D. Syphilitic interstitial keratitis treated with topical tacrolimus. Am J Ophthalmol Case Rep. 2021;23:101175.
Lyle K, Zimmer JL, Gillette WM, Recko MS. Interstitial keratitis presenting as the ocular manifestation of undiagnosed hidradenitis suppurativa. Proc (Bayl Univ Med Cent). 2024;37(3):479-481.
Ullman MA, Martinez CE, Margolis TP. A “shining” example of interstitial keratitis. Am J Ophthalmol Case Rep. 2021;21:101006.
Quigley C, Butler T, Murphy C, Power W. Perforation in interstitial keratitis associated with hidradenitis suppurativa: medical and surgical management. BMJ Case Rep. 2023;16:e251928.
Rücklová K, von Kalle T, Koitschev A, et al. Paediatric Cogan’s syndrome - review of literature, case report and practical approach to diagnosis and management. Pediatr Rheumatol. 2023;21:54.
Inokuchi C, Sato S, Terada M, Uematsu S, Shirai S. A Case of Bilateral Retinal Vasculitis in Atypical Cogan Syndrome. Cureus. 2024;16(8):e66984.
日本眼科学会. 感染性角膜炎診療ガイドライン（第3版）. 日眼会誌. 2013.
Makale metnini kopyalayıp tercih ettiğiniz yapay zeka asistanına yapıştırabilirsiniz.
Makale panoya kopyalandı
Aşağıdaki yapay zeka asistanlarından birini açın ve kopyalanan metni sohbet kutusuna yapıştırın.
