Mooren ülseri, kornea periferinde görülen, nedeni bilinmeyen ilerleyici bir kornea ülseridir. Aşındırıcı kornea ülseri olarak da adlandırılır. Bazı kornea antijenlerine karşı otoimmün bir hastalık olduğu düşünülmektedir. Kornea epitel hücrelerine karşı otoantikorların rol oynadığı tip II alerji mekanizması patogenezin merkezinde yer alır.
Kornea kenarından 2-3 mm içeride, korneanın yüzeysel 1/3’ünde gri renkli bir şişlik oluşur ve 4-12 ay içinde çevresel ve merkezi yönde ilerler 1). Ülserin ucu belirgin şekilde oyuk (undermined), derin bir tünel şeklinde kenar gösterir. Limbus ile arasında saydam bir bölge olmaması, kataral kornea ülserinden önemli bir ayırt edici özelliktir.
Ülser tabanına damarlar girer ve oyuk kenarın tabanına doğru ilerler 1). Ancak ülserin ilerleyen kenarını geçmez. Kornea yıkımı genellikle stroma dokusuyla sınırlıdır, Descemet membranı ve endotel sağlam kalır 1).
Komşu sklerada inflamasyon görülmez. Bu, romatoid artrit gibi kollajen doku hastalıklarına bağlı periferik kornea ülserlerinden en önemli ayırt edici noktadır.
Nadir bir hastalıktır ve Çin’de görülme sıklığı yaklaşık %0.03 olarak tahmin edilmektedir 2). Güney ve Orta Afrika ile Hindistan gibi güney yarımkürede daha yaygındır ve genetik veya coğrafi yatkınlığın varlığını düşündürür 2). ICD-10 kodu H16.0’dır.
Watson sınıflamasına göre üç tipe ayrılır. Tip 1 (tek taraflı) 60 yaş üstünde ortaya çıkar ve şiddetli ağrı ile seyreder. Tip 2 (bilateral invaziv) 14-40 yaş arası gençlerde görülür, tedaviye dirençlidir ve prognozu kötüdür. Tip 3 (bilateral yavaş ilerleyici) 50’li yaşların ortasında ortaya çıkar, inflamasyon hafiftir ve bazen kendiliğinden iyileşir 1).
Ana şikayet şiddetli göz ağrısıdır. Fotofobi, sulanma ve kızarıklık eşlik eder 3). Görme azalması iritis, santral kornea lezyonu veya düzensiz astigmatizmaya bağlıdır. Vakaların yaklaşık üçte biri bilateraldir 3). Genç-orta yaşlı hastalarda ani başlangıç ve hızlı ilerleyici seyir sıktır.
İlerledikçe kornea çevresini tamamen saran tam periferik ülser oluşur ve opak bir «santral ada» kalır 3). Sonunda kornea stroması fibrovasküler membranla yer değiştirir. İlerlemiş vakalarda kornea perforasyonu oluşabilir. Srinivasan ve ark. ülserin ilerleme paternini parsiyel periferik, tam periferik ve total kornea ülseri olarak üçe ayırır 3).
Tip 1: Tek taraflı
Sık görülen yaş: 60 yaş üstü
Özellik: Çok şiddetli ağrı. Kornea çevresine yayılma, kalın ve opak merkezi kornea bırakır
Damar bulguları: Yüzeyel damarlarda perfüzyon yokluğu karakteristiktir. Derin limbal damarlardan şiddetli sızıntı görülür
Prognoz: Stroma kaybolduktan sonra ağrı azalır, ancak kornea naklinden sonra nüks sıktır
Tip 2: Bilateral invaziv
Sık görülen yaş: 14-40 yaş
Özellik: Ağrı Tip 1’den daha hafiftir. Kornea stromasında gri lekeler birikir ve tipik ülser oluşturur
Damar bulguları: Yüzeyel damar ağı genişler ancak kan akımı korunur. Derin damarlardan sızıntı ve yeni damar oluşumu görülür
Prognoz: Tedaviye dirençli, perforasyon sık, prognoz kötü
Tip 3 (bilateral yavaş ilerleyici) 50’li yaşların ortasında başlar ve inflamasyon olmaksızın korneada oluk oluşumu ile seyreder. Yavaş ilerler ancak kendiliğinden iyileşme vakaları da vardır1).
Ön segment optik koherens tomografi (AS-OCT), kornea incelme paterninin (kavisli, yengeç pençesi) değerlendirilmesinde faydalıdır. Tedavi yanıtının izlenmesinde de kullanılır4).
Mooren ülserinin nedeni bilinmemekle birlikte, otoimmün bir temeli düşündüren kanıtlar birikmektedir. Klasik olarak, kornea epiteline karşı otoantikorların rol oynadığı tip II alerjik reaksiyon olarak sınıflandırılır.
Kornea stromasındaki keratinositler tarafından eksprese edilen kalgranulin C’ye (calgranulin C) karşı otoimmün reaksiyonun merkezi bir rol oynadığı düşünülmektedir5). Normalde gizli bir antijen olan kalgranulin C, travma veya enfeksiyon sonucu açığa çıkar ve duyarlılaşmaya yol açar. Bu molekül ayrıca dolaşımdaki polimorfonükleer lökositlerde de bulunur5).
Belirli HLA alelleri ile ilişki de bildirilmiştir. Taylor ve arkadaşlarının çalışmasında, Mooren ülseri hastalarının %83’ü HLA-DR17 pozitif, %83’ü HLA-DQ2 pozitif bulunmuş ve bu oranlar kontrol grubuna (%5-40) kıyasla anlamlı derecede yüksek olmuştur 6). HLA-DQ5 de Mooren ülseri hastalarında sık görülmektedir 6). Son proteomik çalışmalar, anti-sitrüline protein antikorlarının (ACPA, anti-CCP) Mooren ülserinin immünolojik bir özelliği olabileceğini düşündürmektedir 7).
Mooren ülseri tanım gereği, altta yatan bir kollajen doku hastalığı olmayan periferik kornea ülseridir. Romatoid artrit gibi kollajen doku hastalıklarına eşlik eden periferik kornea ülserleri, ayırt edilmesi gereken farklı bir hastalık grubudur ve sklerit varlığı, immün kompleks birikimi (tip III alerji) ve vaskülit ile ayrılır 11). Mooren ülserinde tip II alerji (kornea epiteline karşı otoantikorlar) rol oynar ve patofizyolojik mekanizma kollajen doku hastalığına bağlı periferik ülserden farklıdır.
Mooren ülseri tanısı bir dışlama tanısıdır 3). Periferik kornea ülserine neden olan göz enfeksiyonu ve sistemik hastalığın bulunmaması gerekir. Yarık lamba biyomikroskopisinde, oyuk merkezi kenarlı hilal şeklinde periferik kornea ülseri görülür ve serolojik inceleme ile kollajen doku hastalığı dışlanır.
Periferik ülseratif keratit (PUK) dışındaki nedenleri dışlamak için aşağıdaki testler yapılır11).
Periferik korneal ülseratif hastalıkların çeşitli etiyolojileri vardır ve sistemik vasküliti gözden kaçırmamak önemlidir11).
| Ayırıcı Tanı | Ayırıcı Noktalar |
|---|---|
| Terrien marjinal dejenerasyonu | Noninflamatuar, saydam bant varlığı, yağ birikimi |
| Kataral kornea ülseri | 1-2 mm saydam bölge, blefarit birlikteliği |
| Romatoid PUK | Sklerit birlikteliği, kornea erimesi |
| Granülomatoz polianjiit (GPA) | GPA ilişkili PUK, sklerit ve orbital inflamasyonun tekrarlaması 9) |
| Sistemik lupus eritematozus | ANA pozitifliği, çoklu organ tutulumu |
| Poliarteritis nodoza | Vaskülit, retinal arter tıkanıklığı |
| Tekrarlayan polikondrit | Kulak kepçesi ve burun kıkırdağı iltihabı |
| Pellüsid marjinal dejenerasyon | Alt korneada incelme, inflamatuvar olmayan |
| Senil oluk dejenerasyonu | Yaşlı hastalar, arkus senilis ile arasında incelme |
Terrien marjinal dejenerasyonu, ağrısız ve noninflamatuvar bir periferik kornea incelmesidir ve Mooren ülserinden büyük ölçüde farklıdır. Terrien dejenerasyonu genellikle üst korneadan başlar ve kornea kenarı ile arasında saydam bir bant bulunur. Yüzeyel neovaskülarizasyon ve yağ birikimi görülür ancak epitel defekti yoktur. İlerlemesi de yavaştır. Mooren ülseri şiddetli ağrı ve inflamasyonla seyreder, saydam bant içermez ve oyuk (undermined) ülser kenarına sahiptir.
Tedavi lokal tedavi ile başlanır ve yanıta göre kademeli olarak sistemik tedavi ve cerrahiye geçilir. Etkisiz vakalarda birkaç hafta ila birkaç ay içinde tedavinin yoğunlaştırılması gerekir.
Birinci seçenek steroidli göz damlasıdır. İmmünsüpresif damlalar veya subkonjonktival enjeksiyonlarla desteklenir.
Lokal tedavi ile ilerleme kontrol altına alınamayan vakalarda veya bilateral olgularda endikedir.
Lokal ve sistemik tedavi ile remisyon sağlanamadığında uygulanır.
Ameliyat sonrası red reaksiyonunu baskılamak için steroid ve immünosupresif damlalar ve sistemik uygulama devam ettirilir. Uzun süreli tedavi amaçlı yumuşak kontakt lens kullanımı gereklidir ve epitelyal red reaksiyonu ve steroid glokomu izlenir.
Brown ameliyatı, ülser boyunca konjonktivektomidir. Ülserin her iki ucundan yaklaşık 2 saatlik alanda, limbustan 3-4 mm genişliğinde hiperemik konjonktiva eksize edilir. Mooren ülserinde konjonktival dokudan immün hücre infiltrasyonu ülser ilerlemesini hızlandırdığından, bu kaynağın kesilmesiyle hastalık aktivitesi kontrol edilir. Keratoepitelioplasti, patolojik konjonktivanın yeniden invazyonunu engellemek için yardımcı bir yöntem olarak rapor edilmiştir15).
Mooren ülserinin gelişiminde, kornea stromasındaki keratinositler tarafından eksprese edilen gizli antijen “kalgranulin C”ye karşı otoimmün reaksiyon merkezi bir rol oynar 5). Kalsiyum granulin C ayrıca dolaşımdaki polimorfonükleer lökositlerde de bulunur.
Kornea travması, enfeksiyonu veya cerrahisi sonrasında kalsiyum granulin C açığa çıktığında, kornea limbustaki antijen sunan hücreler onu HLA sınıf II molekülleri aracılığıyla T hücrelerine sunar ve duyarlı hale getirir 5). Yatkın bireylerde yaşla birlikte kendiliğinden antijen maruziyeti de oluşabilir.
Helmintlerin yüzeyinde kalsiyum granulin C reseptörleri bulunmuştur ve helmint antijenleri ile çapraz reaksiyon yoluyla moleküler taklit de öne sürülmüştür 5). Güney Hindistan’da yapılan bir çalışma, kancalı kurt enfeksiyonunun Mooren ülseri için anlamlı bir risk faktörü olduğunu göstermiştir 19). HLA-DR17 ve HLA-DQ2 ile güçlü ilişki, genetik yatkınlığın varlığını gösterir 6).
Duyarlılaşmadan sonra, hem humoral hem de hücresel immün yanıtlar korneayı tahrip eder. Hasta serumunda kornea ve konjonktiva epiteline karşı dolaşan IgG bulunur ve konjonktiva epiteline bağlı antikorlar ve kompleman da tespit edilmiştir 17). Serum IgA seviyelerinde artış da bildirilmiştir.
Kompleman aktivasyonu, nötrofillerin infiltrasyonuna yol açar ve bunlar degranüle olarak kollajenaz salgılar 18). Kollajenaz kornea stromasını tahrip eder ve dejenere kornea antijenleri daha fazla açığa çıkarak immün yanıtı sürdüren pozitif bir geri besleme oluşturur. Kollajenaz aktivitesinin steroidlerle baskılandığı deneysel olarak gösterilmiştir ve bu, steroid tedavisinin farmakolojik temelini oluşturur 18).
Konjonktiva ve kornea örneklerinde lenfosit infiltrasyonuna ek olarak nötrofiller, eozinofiller, plazma hücreleri ve mast hücreleri de görülür 7). Etkilenen konjonktiva dokusunda yüksek düzeyde proteolitik enzimler tespit edilir. NF-κB aktivitesinde artış da bildirilmiştir.
Yüzeyel stromada plazma hücresi ve lenfosit infiltrasyonu ile neovaskülarizasyon görülür. Orta tabakada kollajen lamellerinin düzensizliği ve hiperaktif fibroblastlar bulunur. Derin stromada makrofaj infiltrasyonu vardır 7). Ülserin ilerleyen kenarında degranülasyon ile birlikte nötrofil infiltrasyonu karakteristik bir bulgudur. Bitişik konjonktivada epitelyal hiperplazi ve subkonjonktival lenfosit ve plazma hücresi infiltrasyonu görülür.
