Язва Моорена (Mooren ulcer) — это прогрессирующая язва роговицы неизвестной этиологии, расположенная в периферической области роговицы. Её также называют флегмонозной язвой роговицы. Считается аутоиммунным заболеванием, направленным против антигена роговицы. В основе патогенеза лежит аллергическая реакция II типа с участием аутоантител к эпителиальным клеткам роговицы.
Серое помутнение в поверхностной трети роговицы в пределах 2–3 мм от лимба возникает и прогрессирует в циркулярном и центральном направлениях в течение 4–12 месяцев 1). Передний край язвы выступающий и подрытый (глубокий, похожий на траншею). Отсутствие прозрачной зоны между лимбом и язвой является важным отличительным признаком от катаральной язвы роговицы.
Кровеносные сосуды проникают в дно язвы и распространяются к основанию подрытого края 1). Однако они не выходят за пределы прогрессирующего края язвы. Разрушение роговицы обычно ограничивается стромой, десцеметова мембрана и эндотелий остаются интактными 1).
Прилегающая склера не воспалена. Это наиболее важное отличие от периферических язв роговицы, связанных с коллагенозами, такими как ревматоидный артрит.
Это редкое заболевание, частота которого в Китае оценивается примерно в 0,03% 2). Оно чаще встречается в Южном полушарии, например, в Южной и Центральной Африке, а также в Индии, что предполагает наличие генетической или географической предрасположенности 2). Код по МКБ-10: H16.0.
Согласно классификации Уотсона, выделяют три типа. Тип 1 (односторонний) возникает после 60 лет и сопровождается сильной болью. Тип 2 (двусторонний агрессивный) поражает молодых людей в возрасте 14–40 лет, устойчив к лечению и имеет плохой прогноз. Тип 3 (двусторонний медленно прогрессирующий) возникает в возрасте около 50 лет, с легким воспалением и возможным самопроизвольным заживлением 1).
Основной жалобой является сильная боль в глазу. Сопровождается светобоязнью, слезотечением и покраснением 3). Снижение зрения обусловлено иритом, центральным поражением роговицы или неправильным астигматизмом. Примерно в трети случаев заболевание двустороннее 3). У молодых и лиц среднего возраста начало внезапное, течение часто быстро прогрессирующее.
При прогрессировании язва может полностью окружить периферическую часть роговицы, оставляя мутный «центральный островок» 3). В конечном итоге строма роговицы замещается фиброваскулярной мембраной. В запущенных случаях может произойти перфорация роговицы. Сринивасан и соавт. классифицируют паттерны распространения язвы на три типа: частичный периферический, циркулярный и панкорнеальный 3).
Тип 1: односторонний
Возраст начала: старше 60 лет
Характеристики: чрезвычайно сильная боль. Распространяется вокруг роговицы, оставляя толстую непрозрачную центральную роговицу
Сосудистые изменения: характерно отсутствие перфузии поверхностных сосудов. Выраженная утечка из глубоких лимбальных сосудов
Прогноз: боль уменьшается после исчезновения стромы, но часты рецидивы после трансплантации роговицы
Тип 2: двусторонний инвазивный
Возраст начала: 14–40 лет
Характеристики: боль менее интенсивная, чем при типе 1. Скопление серых пятен в строме роговицы, образующих типичную язву
Сосудистые изменения: поверхностное сосудистое сплетение расширено, но кровоток сохранен. Утечка из глубоких сосудов и неоваскуляризация
Прогноз: резистентность к лечению, частые перфорации, плохой прогноз
Тип 3 (двусторонний медленно прогрессирующий) начинается в возрасте около 50 лет и проявляется бороздкой роговицы без воспаления. Медленно прогрессирует, но возможны случаи спонтанного заживления 1).
Оптическая когерентная томография переднего сегмента (AS-OCT) полезна для оценки характера истончения роговицы (дугообразный, в виде клешни краба). Также используется для мониторинга ответа на лечение 4).
Этиология язвы Моорена неизвестна, но накапливаются данные, указывающие на аутоиммунную основу. Классически она рассматривается как аллергическая реакция II типа с участием аутоантител к эпителию роговицы.
Считается, что центральную роль играет аутоиммунная реакция против кальгранулина C (calgranulin C), экспрессируемого кератиноцитами стромы роговицы 5). Обычно скрытый антиген, кальгранулин C обнажается после травмы или инфекции, что приводит к сенсибилизации. Эта молекула также присутствует в циркулирующих полиморфноядерных лейкоцитах 5).
Также сообщалось о связи с определенными аллелями HLA. В исследовании Taylor и соавт. 83% пациентов с язвой Мурена были HLA-DR17-положительными и 83% HLA-DQ2-положительными, что значительно выше, чем в контрольной группе (5–40%) 6). HLA-DQ5 также часто встречается у пациентов с язвой Мурена 6). Недавние протеомные исследования предполагают, что антитела к цитруллинированным белкам (ACPA, анти-CCP) являются иммунологической характеристикой язвы Мурена 7).
По определению, язва Мурена — это периферическая язва роговицы без фонового коллагеноза. Периферические язвы роговицы, ассоциированные с коллагенозами, такими как ревматоидный артрит, представляют собой отдельную группу заболеваний, которую следует дифференцировать, и они характеризуются наличием склерита, отложением иммунных комплексов (аллергия III типа) и васкулитом 11). Считается, что в патогенезе язвы Мурена участвует аллергия II типа (аутоантитела к эпителию роговицы), что отличается от механизма коллагеноз-ассоциированных периферических язв.
Диагноз язвы Мурена является диагнозом исключения 3). Необходимо отсутствие глазных инфекций и системных заболеваний, которые могут вызывать периферическую язву роговицы. При осмотре с помощью щелевой лампы выявляется серповидная периферическая язва роговицы с подрытым центральным краем, а серологические исследования исключают коллагеноз.
Для исключения других причин периферического язвенного кератита (ПЯК) проводятся следующие исследования 11).
Периферические язвенные заболевания роговицы имеют разнообразную этиологию, и важно не пропустить системный васкулит 11).
| Дифференцируемое заболевание | Ключевые отличия |
|---|---|
| Краевая дегенерация Терриена | Невоспалительная, прозрачная зона, жировые отложения |
| Катаральная язва роговицы | Прозрачная зона 1–2 мм, сопутствующий блефарит |
| Периферическая язва роговицы (PUK), ассоциированная с ревматоидным артритом | Сопутствующий склерит, расплавление роговицы |
| Гранулематоз с полиангиитом (GPA) | PUK, ассоциированная с GPA, рецидив склерита/воспаления орбиты 9) |
| Системная красная волчанка | ANA-положительный, поражение нескольких органов |
| Узелковый полиартериит | Васкулит, окклюзия артерии сетчатки |
| Рецидивирующий полихондрит | Воспаление хряща ушной раковины и носа |
| Прозрачная краевая дегенерация | Истончение нижней части роговицы, невоспалительное |
| Сенильная бороздчатая дегенерация | Пожилой возраст, истончение между старческой дугой и лимбом |
Краевая дегенерация Терриена — это безболезненное невоспалительное истончение периферической роговицы, которое сильно отличается от язвы Мурена. Обычно начинается в верхней части роговицы и имеет прозрачную зону между поражением и лимбом. Наблюдаются поверхностная неоваскуляризация и липидные отложения, но отсутствует дефект эпителия. Прогрессирование медленное. Язва Мурена сопровождается сильной болью и воспалением, не имеет прозрачной зоны и характеризуется подрытым краем язвы.
Лечение начинается с местной терапии и поэтапно переходит к системной или хирургической терапии в зависимости от реакции. При неэффективности необходимо усилить лечение в течение нескольких недель или месяцев.
Препаратами первого выбора являются стероидные глазные капли. Их можно дополнить иммуносупрессивными глазными каплями или субконъюнктивальными инъекциями.
Показана, когда прогрессирование не удается контролировать местной терапией, или при двустороннем поражении.
Проводится, когда ремиссия не достигается с помощью местной или системной терапии.
После операции продолжают местное и системное введение стероидов и иммуносупрессоров для подавления реакции отторжения. Требуется длительное ношение лечебных мягких контактных линз, проводится мониторинг эпителиального отторжения и стероидной глаукомы.
Операция Брауна представляет собой конъюнктивоэктомию вдоль язвы. Гиперемированная конъюнктива иссекается на ширину 3–4 мм от лимба роговицы, примерно на 2 часа с каждой стороны язвы. При язве Мурена инфильтрация иммунными клетками из конъюнктивальной ткани способствует прогрессированию язвы, поэтому прерывание этого источника позволяет контролировать активность заболевания. Кератоэпителиопластика описана как вспомогательное средство для блокирования повторной инвазии патологической конъюнктивы15).
В развитии язвы Мурена центральную роль играет аутоиммунная реакция против скрытого антигена «кальгранулин С», экспрессируемого кератиноцитами стромы роговицы 5). Кальгранулин С также присутствует в полиморфно-ядерных нейтрофилах циркулирующей крови.
Когда кальгранулин С обнажается после травмы, инфекции или операции на роговице, антигенпрезентирующие клетки лимба роговицы представляют его Т-клеткам через молекулы HLA класса II, вызывая сенсибилизацию 5). У предрасположенных лиц спонтанное обнажение антигена может происходить с возрастом.
На поверхности гельминтов обнаружены рецепторы к кальгранулину С, и предполагается молекулярная мимикрия за счет перекрестной реакции с антигенами гельминтов 5). Исследование в Южной Индии показало, что инфекция анкилостомой является значимым фактором риска язвы Мурена 19). Сильная ассоциация с HLA-DR17 и HLA-DQ2 указывает на наличие генетической предрасположенности 6).
После сенсибилизации как гуморальный, так и клеточный иммунный ответ разрушают роговицу. В сыворотке пациентов обнаруживаются циркулирующие IgG против эпителия роговицы и конъюнктивы, а также выявлены антитела и комплемент, связанные с эпителием конъюнктивы 17). Также сообщалось о повышении уровня сывороточного IgA.
Активация комплемента приводит к инфильтрации нейтрофилов, которые дегранулируют и высвобождают коллагеназу 18). Коллагеназа разрушает строму роговицы, обнажая дополнительные денатурированные антигены роговицы, что создает положительную обратную связь, поддерживающую иммунную реакцию. Экспериментально показано, что активность коллагеназы подавляется стероидами, что является фармакологическим обоснованием стероидной терапии 18).
В образцах конъюнктивы и роговицы, помимо лимфоцитарной инфильтрации, обнаруживаются нейтрофилы, эозинофилы, плазматические клетки и тучные клетки 7). В пораженной ткани конъюнктивы выявляются высокие уровни протеолитических ферментов. Также сообщалось о повышении активности NF-κB.
В поверхностной строме наблюдается инфильтрация плазматическими клетками и лимфоцитами, а также неоваскуляризация. В среднем слое отмечается дезорганизация коллагеновых пластинок и гиперактивные фибробласты. В глубокой строме имеется инфильтрация макрофагами 7). На прогрессирующем крае язвы характерной находкой является инфильтрация нейтрофилов с дегрануляцией. В прилежащей конъюнктиве наблюдается гиперплазия эпителия и субконъюнктивальная инфильтрация лимфоцитами и плазматическими клетками.
