본문으로 건너뛰기
Lumic Lumic: 안과 백과
각막 및 외안부

모렌 궤양

한눈에 보는 포인트

섹션 제목: “한눈에 보는 포인트”

1. 모렌 궤양이란?

섹션 제목: “1. 모렌 궤양이란?”

모렌 궤양(Mooren ulcer)은 각막 주변부에 발생하는 원인 불명의 진행성 각막 궤양입니다. 식사성 각막 궤양이라고도 불립니다. 어떤 각막 항원에 대한 자가면역 질환으로 생각됩니다. 각막 상피 세포에 대한 자가항체가 관여하는 II형 알레르기 기전이 병태의 중심으로 여겨집니다.

각막 가장자리에서 23mm 이내의 회색 종창이 각막 얕은 층 1/3에 발생하여 412개월에 걸쳐 원주 방향 및 중앙 방향으로 진행됩니다1). 궤양 선단은 돌출된 함몰형(undermined)의 깊은 참호 모양의 가장자리를 나타냅니다. 윤부와의 사이에 투명대가 없다는 점이 카타르성 각막 궤양과의 중요한 감별점입니다.

궤양 바닥에는 혈관이 침입하여 함몰된 가장자리의 기저부를 향해 진행됩니다1). 그러나 궤양의 진행 가장자리를 넘지는 않습니다. 각막의 파괴는 일반적으로 실질 조직에만 국한되며, 데스메막과 내피는 손상되지 않은 채로 남습니다1).

인접한 공막에는 염증이 없습니다. 이 점이 류마티스 관절염 등 교원병에 동반된 주변부 각막 궤양과의 가장 중요한 감별점입니다.

드문 질환으로, 중국에서의 발생률은 약 0.03%로 추정됩니다2). 아프리카 남부·중부 및 인도 등 남반구에서 더 흔하며, 유전적 또는 지리적 소인이 있음을 시사합니다2). ICD-10 코드는 H16.0입니다.

Q 모렌 궤양의 세 가지 임상 유형은 무엇입니까?
A

Watson 분류에 따라 다음 세 가지 유형으로 분류됩니다. 제1형(편측성)은 60세 이상에서 발생하며 심한 통증을 동반합니다. 제2형(양측성 침습성)은 14~40세의 젊은 층에서 발생하며 치료에 저항하고 예후가 좋지 않습니다. 제3형(양측성 완서 진행성)은 50대 중반에 발생하며 염증이 경미하고 자연 치유되기도 합니다1).

2. 주요 증상 및 임상 소견

섹션 제목: “2. 주요 증상 및 임상 소견”

자각 증상

섹션 제목: “자각 증상”

심한 안통이 주된 호소입니다. 눈부심, 눈물, 충혈을 동반합니다3). 시력 저하는 홍채염, 중심 각막 병변 또는 불규칙 난시로 인해 발생합니다. 약 1/3의 증례가 양측성으로 발생합니다3). 젊은 성인에서 갑자기 발생하고 빠르게 진행하는 경우가 많습니다.

임상 소견

섹션 제목: “임상 소견”
  • 초승달 모양 주변부 궤양: 각막 가장자리를 따라 호 모양의 궤양. 이측 및 비측(안검렬 각막)에 호발합니다3)
  • 함몰된 중앙 가장자리: 궤양의 진행 가장자리가 깊은 터널 모양을 나타냅니다. 이것이 모렌 궤양의 가장 특징적인 소견입니다.
  • 회백색 세포 침윤: 윤부를 따라 호 모양의 강한 침윤
  • 궤양 바닥의 혈관 침입: 윤부에서 궤양 바닥을 향해 신생혈관이 진행합니다1)
  • 강한 섬모체 충혈: 각막 가장자리에서 3mm를 넘어 확장되지 않습니다1)
  • 공막염은 합병되지 않음 (합병되어도 경미함)

진행되면 각막 주변부를 완전히 둘러싸는 완전 주변부 궤양이 되어 혼탁한 “중앙 섬”을 남깁니다3). 결국 각막 실질이 섬유혈관막으로 대체됩니다. 진행된 경우 각막 천공이 발생할 수도 있습니다. Srinivasan 등은 궤양의 진행 패턴을 부분 주변부, 완전 주변부, 전각막 궤양의 세 가지 패턴으로 분류했습니다3).

제1형: 편측성

호발 연령: 60세 이상

특징: 매우 심한 통증. 각막 주위로 퍼지며 두껍고 불투명한 중심 각막을 남깁니다

혈관 소견: 표층 혈관의 무관류가 특징적입니다. 심부 각막 윤부 혈관에서 심한 누출이 관찰됩니다

예후: 실질 소실 후 통증은 감소하지만 각막 이식 후 재발하기 쉽습니다

제2형: 양측성 침습성

호발 연령: 14~40세

특징: 통증은 제1형보다 경미합니다. 각막 실질 내에 회색 반점이 모여 전형적인 궤양을 형성합니다

혈관 소견: 표층 혈관총은 확장되지만 혈류는 유지됩니다. 심부 혈관에서 누출과 신생혈관이 관찰됩니다

예후: 치료 저항성, 천공이 많고 예후가 불량합니다

제3형(양측성 완서 진행형)은 50대 중반에 발병하며 염증 없이 각막에 홈이 형성됩니다. 느리게 진행되지만 자연 치유되는 경우도 있습니다1).

전안부 빛간섭단층촬영(AS-OCT)은 각막 얇아짐의 패턴(궁상, 게 발톱 모양) 평가에 유용합니다. 치료 반응 모니터링에도 사용됩니다4).

3. 원인 및 위험 요인

섹션 제목: “3. 원인 및 위험 요인”

병인

섹션 제목: “병인”

모렌 궤양의 병인은 알려져 있지 않지만 자가면역 기전을 시사하는 증거가 축적되고 있습니다. 고전적으로는 각막 상피에 대한 자가항체가 관여하는 II형 알레르기 반응으로 간주됩니다.

각막 실질 각질세포가 발현하는 칼그라눌린 C(calgranulin C)에 대한 자가면역 반응이 중심적인 역할을 하는 것으로 생각됩니다5). 일반적으로 숨겨진 항원인 칼그라눌린 C는 외상이나 감염에 의해 노출되면 감작이 이루어집니다. 이 분자는 순환 혈액 내 다형핵 백혈구에도 존재합니다5).

특정 HLA 대립유전자와의 연관성도 보고되었습니다. Taylor 등의 연구에서 모렌 궤양 환자의 83%가 HLA-DR17 양성, 83%가 HLA-DQ2 양성이었으며, 대조군(5~40%)에 비해 유의하게 높았습니다6). HLA-DQ5도 모렌 궤양 환자에서 빈도가 높습니다6). 최근 프로테오믹스 연구에서는 항시트룰린화 단백질 항체(ACPA, 항CCP 항체)가 모렌 궤양의 면역학적 특징으로 제시되고 있습니다7).

위험 인자

섹션 제목: “위험 인자”
  • 각막 수술: 낭외 백내장 적출술 후 발생한 증례가 보고되었으며, 남인도의 242안 연구에서는 36안이 백내장 수술 후 발생했습니다3)
  • 외상: 각막 항원의 노출이 유발 요인이 될 수 있습니다
  • 구충/연충 감염: 시에라리온 연구에서 환자군이 대조군보다 구충 항체가가 유의하게 높았습니다8). 남인도의 환자-대조군 연구에서도 혈청학적 검토와 함께 구충 감염이 위험 인자로 확인되었습니다10)
  • 괴저성 농피증: 공통된 호중구성 염증이라는 병인이 제시되고 있습니다
  • 임신: 특히 기존 익상편이 있는 경우 침습적인 경과를 보이는 증례가 보고되었습니다
  • 과거 안구 감염
Q 모렌 궤양과 교원병의 관계가 있나요?
A

모렌 궤양은 정의상 교원병을 배경으로 하지 않는 주변부 각막 궤양입니다. 류마티스 관절염 등 교원병에 동반된 주변부 각막 궤양은 감별해야 할 다른 질환군이며, 공막염의 합병, 면역 복합체 침착(III형 알레르기), 혈관염의 존재로 구별됩니다11). 모렌 궤양은 II형 알레르기(각막 상피에 대한 자가항체)가 관여하는 것으로 여겨지며, 교원병성 주변부 궤양과 병태 기전이 다르다는 점에 주의해야 합니다.

4. 진단 및 검사 방법

섹션 제목: “4. 진단 및 검사 방법”

진단 기준

섹션 제목: “진단 기준”

모렌 궤양의 진단은 제외 진단입니다3). 주변부 각막 궤양을 유발하는 안구 감염증 및 전신 질환이 존재하지 않는 것이 조건입니다. 세극등 현미경 검사에서 함몰된 중앙 가장자리를 동반한 초승달 모양의 주변부 각막 궤양을 확인하고, 혈청학적 검사로 교원병을 배제합니다.

임상 검사

섹션 제목: “임상 검사”

주변부 궤양성 각막염(PUK)의 다른 원인을 배제하기 위해 다음 검사를 시행합니다11).

  • 전혈구 검사(분획 포함), 혈소판 수, 적혈구 침강 속도(ESR)
  • 류마티스 인자(RF), 항CCP 항체(ACPA)
  • 항핵 항체(ANA), 항호중구 세포질 항체(ANCA, c-ANCA/p-ANCA)
  • 보체 결합 반응, 순환 면역 복합체
  • 간 기능 검사, BUN/크레아티닌, 요검사
  • 혈청 단백 전기영동
  • VDRL/FTA-ABS(매독 검사)
  • 각막 긁기 배양(세균, 진균, 아칸토아메바, 단순포진 배제)

감별 진단

섹션 제목: “감별 진단”

주변부 각막 궤양 질환은 다양한 원인이 있으며, 전신 혈관염을 놓치지 않는 것이 중요합니다11).

감별 질환감별 포인트
Terrien 주변부 변성비염증성, 투명대, 지방 침착
카타르성 각막궤양투명대 1~2mm, 안검연염 동반
류마티스 관절염 관련 PUK공막염 동반, 각막 융해
다발혈관염성 육아종증 (GPA)GPA 관련 PUK, 공막염/안와 염증 재발 9)
전신성 홍반성 루푸스ANA 양성, 다장기 병변
결절성 다발동맥염혈관염, 망막동맥 폐쇄
재발성 다발연골염이개/비연골 염증
투명성 주변부 변성각막 하부 얇아짐, 비염증성
노인성 고랑 변성고령자, 노인환과 각막 가장자리 사이 얇아짐
Q Terrien 변연 변성과의 감별은 어떻게 이루어지나요?
A

Terrien 변연 변성은 통증이 없고 비염증성의 주변부 각막 얇아짐으로, Mooren 궤양과 크게 다릅니다. Terrien 변성은 일반적으로 상부 각막에서 시작되며, 각막 윤부 사이에 투명대를 가집니다. 표층 신생혈관과 지방 침착이 나타나지만 상피 결손은 없습니다. 진행도 완만합니다. Mooren 궤양은 심한 통증과 염증을 동반하며, 투명대가 없고, 함몰된 궤양 가장자리를 보입니다.

5. 표준 치료법

섹션 제목: “5. 표준 치료법”

치료는 국소 요법으로 시작하고, 반응에 따라 전신 요법 및 수술 요법으로 단계적으로 진행합니다. 효과가 없는 경우 수주에서 수개월 내에 치료를 강화해야 합니다.

국소 요법

섹션 제목: “국소 요법”

1차 선택은 스테로이드 점안액입니다. 면역억제제 점안액이나 결막하 주사로 보강합니다.

  • 스테로이드 점안: 베타메타손 등을 빈번히 점안하여 국소 면역억제를 도모합니다
  • 0.05% 사이클로스포린 점안: 자가 조제하여 사용합니다 (시판 면역억제제 점안액은 적응증 외)
  • 타크로리무스 점안: 난치성 증례에서 효과가 보고되었으나 보험 적용 외입니다
  • 스테로이드 결막하 주사: 데카드론® 주사액 0.4 mL를 궤양 근처 결막 충혈 부위에 주사합니다
  • 항생제 점안: 이차 감염 예방을 위해 병용합니다
  • 인터페론 알파2a 점안: 증례 보고 수준에서 유효성이 나타났습니다14)

전신 요법

섹션 제목: “전신 요법”

국소 요법으로 진행을 억제할 수 없는 경우나 양안성 증례에 적용됩니다.

  • 스테로이드 경구 투여: 프레드니솔론 1~1.5 mg/kg/일 (또는 프레드닌 40 mg/일)로 시작하여 점차 감량합니다
  • 항대사약물: 시클로포스파미드, 메토트렉세이트, 아자티오프린 (모두 일본에서 보험 비적용)
  • 항TNF-α 항체: 난치성 모렌 궤양에 인플릭시맙(레미케이드®) 및 아달리무맙(휴미라®)이 효과적이었다는 보고가 있음12)13)
  • 리툭시맙 등 생물학적 제제: 최난치성 사례의 증례 보고가 축적되고 있음

외과적 치료

섹션 제목: “외과적 치료”

국소 및 전신 요법으로 관해를 얻을 수 없는 경우 시행한다.

  • 결막 절제술(Brown 수술): 궤양을 따라 각막 윤부에서 3~4mm 너비의 충혈된 결막을 절제한다. 궤양 양쪽 끝에서 각각 약 2시간 방향까지 절제한다. 결막 조직으로부터의 면역세포 침윤을 차단하여 병세를 조절한다.
  • 각막 상피 성형술(keratoepithelioplasty): 공여자 각막 조각을 사용하여 병적 결막의 침입을 차단하는 술식이다. 기노시타 등의 20안 연속 증례에서 18안(90%)이 수술 후 신속하게 완전 관해되었고, 재발 사례도 추가 치료로 조절되었다15)
  • 표층 각막 이식술: 각막 천공이 불가피한 경우 시행한다. 궤양 바닥의 증식 조직을 골프 나이프로 충분히 긁어낸 후 이식을 시행한다.
  • 양막 이식술: 보조적 치료로서 유효한 사례와 무효한 사례 모두 보고되어 있다16)

수술 후 거부 반응 억제를 위해 스테로이드 및 면역억제제 점안 및 전신 투여를 지속한다. 장기간의 치료용 소프트 콘택트렌즈 착용이 필요하며, 상피형 거부 반응 및 스테로이드 녹내장 모니터링을 시행한다.

Q Brown 수술이란 어떤 수술인가요?
A

Brown 수술은 궤양을 따라 결막 절제술을 시행하는 것이다. 궤양 양쪽 끝에서 각각 약 2시간 방향 범위로, 각막 윤부에서 3~4mm 너비의 충혈된 결막을 절제한다. 모렌 궤양에서는 결막 조직으로부터의 면역세포 침윤이 궤양 진행을 촉진하므로, 그 공급원을 차단하여 병세를 조절한다. 각막 상피 성형술은 병적 결막의 재침입을 차단하는 보조 수단으로 보고되어 있다15).

6. 병태생리학·상세한 발병 기전

섹션 제목: “6. 병태생리학·상세한 발병 기전”

자가면역 가설

섹션 제목: “자가면역 가설”

모렌 궤양의 발생에는 각막 실질의 각질세포가 발현하는 숨겨진 항원인 칼그라눌린 C에 대한 자가면역 반응이 중심적인 역할을 합니다5). 칼그라눌린 C는 순환 혈액 중의 다형핵 백혈구에도 존재합니다.

각막 외상, 감염, 수술 후 칼그라눌린 C가 노출되면 각막 윤부의 항원 제시 세포가 HLA 클래스 II 분자를 통해 T 세포에 제시하고 감작시킵니다5). 소인이 있는 사람에서는 노화에 따라 자연적으로 항원 노출이 발생하기도 합니다.

분자 역학

섹션 제목: “분자 역학”

연충 표면에서 칼그라눌린 C의 수용체가 발견되었으며, 연충 항원과의 교차 반응에 의한 분자 모방도 추정됩니다5). 남인도의 연구에서는 구충 감염이 모렌 궤양의 유의한 위험 인자임을 보여주었습니다19). HLA-DR17 및 HLA-DQ2와의 강한 연관성은 유전적 소인의 존재를 시사합니다6).

면역 반응과 조직 파괴

섹션 제목: “면역 반응과 조직 파괴”

감작 후, 체액성 및 세포성 면역 반응이 각막을 파괴합니다. 환자 혈청에서 각막 및 결막 상피에 대한 순환 IgG가 확인되며, 결막 상피에 결합된 항체와 보체도 검출됩니다17). 혈청 IgA 수치 상승도 보고되었습니다.

보체 활성화로 호중구가 침윤하고 탈과립하여 콜라게나제를 방출합니다18). 콜라게나제가 각막 실질을 파괴하고, 변성된 각막 항원이 추가로 노출되어 면역 반응을 지속시키는 양성 피드백이 형성됩니다. 콜라게나제 활성은 스테로이드에 의해 억제되는 것이 실험적으로 입증되었으며, 이는 스테로이드 치료의 약리학적 근거가 됩니다18).

병리조직학적 소견

섹션 제목: “병리조직학적 소견”

결막 및 각막 검체에서는 림프구 침윤 외에도 호중구, 호산구, 형질 세포, 비만 세포가 관찰됩니다7). 영향을 받은 결막 조직에서 높은 수준의 단백질 분해 효소가 검출됩니다. NF-κB 활성 증가도 보고되었습니다.

표층 실질에서는 형질 세포 및 림프구 침윤과 신생혈관을 관찰합니다. 중간층에서는 콜라겐 층판의 혼란과 과활성 섬유아세포를 관찰합니다. 심부 실질에는 대식세포 침윤이 있습니다7). 궤양 진행 변연에서는 탈과립을 동반한 호중구 침윤이 특징적인 소견입니다. 인접 결막에는 상피 과형성과 결막하 림프구 및 형질 세포 침윤이 관찰됩니다.

7. 참고 문헌

섹션 제목: “7. 참고 문헌”
  1. Watson PG. Management of Mooren’s ulceration. Eye (Lond). 1997;11(Pt 3):349-356. PMID: 9373475. doi:10.1038/eye.1997.74.
  2. Chen J, Xie H, Wang Z, et al. Mooren’s ulcer in China: a study of clinical characteristics and treatment. Br J Ophthalmol. 2000;84(11):1244-1249.
  3. Srinivasan M, Zegans ME, Zelefsky JR, et al. Clinical characteristics of Mooren’s ulcer in South India. Br J Ophthalmol. 2007;91(5):570-575.
  4. Sharma N, Sinha G, Shekhar H, et al. Demographic profile, clinical features and outcome of peripheral ulcerative keratitis: a prospective study. Br J Ophthalmol. 2015;99(11):1503-1508.
  5. Gottsch JD, Liu SH, Minkovitz JB, Goodman DF, Srinivasan M, Stark WJ. Autoimmunity to a cornea-associated stromal antigen in patients with Mooren’s ulcer. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1995;36(8):1541-1547. PMID: 7601634.
  6. Taylor CJ, Smith SI, Morgan CH, et al. HLA and Mooren’s ulceration. Br J Ophthalmol. 2000;84(1):72-75.
  7. Foster CS, Kenyon KR, Greiner J, et al. The immunopathology of Mooren’s ulcer. Am J Ophthalmol. 1979;88(2):149-159.
  8. Van der Gaag R, Abdillahi H, Stilma JS, Vetter JC. Circulating antibodies against corneal epithelium and hookworm in patients with Mooren’s ulcer from Sierra Leone. Br J Ophthalmol. 1983;67(9):623-628.
  9. Ebrahimiadib N, Modjtahedi BS, Roohipoor R, Anesi SD, Foster CS. Successful treatment strategies in granulomatosis with polyangiitis-associated peripheral ulcerative keratitis. Cornea. 2016;35(11):1459-1465.
  10. Zegans ME, Srinivasan M, McHugh T, et al. Mooren ulcer in South India: serology and clinical risk factors. Am J Ophthalmol. 1999;128(2):205-210.
  11. Yagci A. Update on peripheral ulcerative keratitis. Clin Ophthalmol. 2012;6:747-754. doi:10.2147/OPTH.S24947. PMID:22654502; PMCID:PMC3363308.
  12. Xia A, Dietrich-Ntoukas T, Pleyer U. Effect of anti-TNF treatment on Mooren’s ulcer: a case series and review of the literature. Ocul Immunol Inflamm. 2023;31(4):675-681. doi:10.1080/09273948.2021.2023581.
  13. Huerva V, Ascaso FJ, Grzybowski A. Infliximab for peripheral ulcerative keratitis treatment. Medicine (Baltimore). 2014;93(26):e176.
  14. Erdem U, Kerimoglu H, Gundogan FC, Dagli S. Treatment of Mooren’s ulcer with topical administration of interferon alfa-2a. Ophthalmology. 2007;114(3):446-449.
  15. Kinoshita S, Ohashi Y, Ohji M, Manabe R. Long-term results of keratoepithelioplasty in Mooren’s ulcer. Ophthalmology. 1991;98(4):438-445.
  16. Schallenberg M, Westekemper H, Steuhl KP, Meller D. Amniotic membrane transplantation ineffective as additional therapy in patients with aggressive Mooren’s ulcer. BMC Ophthalmol. 2013;13:81.
  17. Brown SI, Mondino BJ, Rabin BS. Autoimmune phenomenon in Mooren’s ulcer. Am J Ophthalmol. 1976;82(6):835-840.
  18. Brown SI, Weller CA, Vidrich AM. Effect of corticosteroids on corneal collagenase of rabbits. Am J Ophthalmol. 1970;70(5):744-747.
  19. Zelefsky JR, Srinivasan M, Kundu A, et al. Hookworm infestation as a risk factor for Mooren’s ulcer in South India. Ophthalmology. 2007;114(3):450-453.

글 전문을 복사해 원하는 AI 도우미에 붙여 넣고 질문할 수 있습니다.