Loét Mooren là loét giác mạc tiến triển không rõ nguyên nhân xảy ra ở vùng ngoại vi của giác mạc. Còn được gọi là loét giác mạc ăn mòn. Được cho là bệnh tự miễn chống lại một số kháng nguyên giác mạc. Tự kháng thể chống lại tế bào biểu mô giác mạc tham gia vào cơ chế dị ứng loại II, là trung tâm của bệnh sinh.
Sưng xám ở 1/3 nông của giác mạc xảy ra trong vòng 2-3 mm từ rìa, và tiến triển theo chu vi và trung tâm trong 4-12 tháng 1). Đầu vết loét có bờ sâu hình đường hầm nhô ra (undermined). Không có vùng trong suốt giữa vết loét và rìa là điểm phân biệt quan trọng với loét giác mạc catarrhal.
Mạch máu xâm nhập vào đáy vết loét và lan về phía nền của bờ khoét sâu 1). Tuy nhiên, không vượt quá bờ tiến triển của vết loét. Sự phá hủy giác mạc thường giới hạn ở mô nhu mô, trong khi màng Descemet và nội mô vẫn nguyên vẹn 1).
Không có viêm ở củng mạc lân cận. Đây là điểm phân biệt quan trọng nhất với loét giác mạc ngoại vi liên quan đến bệnh collagen như viêm khớp dạng thấp.
Bệnh hiếm gặp, tỷ lệ mắc ước tính ở Trung Quốc khoảng 0,03% 2). Phổ biến hơn ở miền nam và trung Phi, Ấn Độ và các khu vực Nam bán cầu khác, cho thấy có yếu tố di truyền hoặc địa lý 2). Mã ICD-10 là H16.0.
Theo phân loại Watson, được chia thành ba thể. Thể 1 (một bên) xảy ra ở tuổi ≥60 với đau dữ dội. Thể 2 (hai bên xâm lấn) xảy ra ở người trẻ 14–40 tuổi, kháng điều trị và tiên lượng xấu. Thể 3 (hai bên tiến triển chậm) xảy ra ở tuổi trung niên 50, viêm nhẹ và có thể tự lành 1).
Đau mắt dữ dội là triệu chứng chính. Kèm theo sợ ánh sáng, chảy nước mắt, xung huyết 3). Giảm thị lực do viêm mống mắt-thể mi, tổn thương giác mạc trung tâm hoặc loạn thị không đều. Khoảng 1/3 trường hợp là hai bên 3). Khởi phát đột ngột ở bệnh nhân trẻ đến trung niên, thường tiến triển nhanh.
Khi tiến triển, vết loét trở thành loét ngoại vi toàn bộ bao quanh giác mạc, để lại “hòn đảo trung tâm” đục 3). Cuối cùng, nhu mô giác mạc được thay thế bằng màng xơ mạch. Trường hợp nặng có thể thủng giác mạc. Srinivasan và cộng sự phân loại mô hình tiến triển loét thành ba: ngoại vi một phần, ngoại vi toàn bộ và loét toàn bộ giác mạc 3).
Thể 1: Một bên
Tuổi thường gặp: Trên 60 tuổi
Đặc điểm: Đau rất dữ dội. Lan rộng quanh giác mạc, để lại giác mạc trung tâm dày và đục
Dấu hiệu mạch máu: Mất tưới máu mạch nông là đặc trưng. Thoát mạch dữ dội từ các mạch rìa sâu
Tiên lượng: Đau giảm sau khi mất nhu mô, nhưng dễ tái phát sau ghép giác mạc
Loại 2: Hai bên xâm lấn
Tuổi thường gặp: 14–40 tuổi
Đặc điểm: Đau nhẹ hơn loại 1. Các đám xám tập trung trong nhu mô giác mạc tạo thành loét điển hình
Dấu hiệu mạch máu: Đám rối nông giãn nhưng lưu lượng máu được duy trì. Thoát mạch từ mạch sâu và tân mạch
Tiên lượng: Kháng trị, nhiều thủng, tiên lượng xấu
Loại 3 (hai bên tiến triển chậm) xuất hiện ở tuổi trung niên 50, với hình thành rãnh giác mạc không viêm. Tiến triển chậm nhưng có trường hợp tự lành 1).
Chụp cắt lớp quang học đoạn trước (AS-OCT) hữu ích để đánh giá mô hình mỏng giác mạc (hình cung, móng cua). Cũng được dùng để theo dõi đáp ứng điều trị 4).
Căn nguyên của loét Mooren chưa rõ, nhưng bằng chứng tích lũy cho thấy nền tảng tự miễn. Kinh điển, nó được coi là phản ứng dị ứng type II qua trung gian tự kháng thể chống biểu mô giác mạc.
Phản ứng tự miễn chống calgranulin C do tế bào sừng nhu mô giác mạc biểu hiện được cho là đóng vai trò trung tâm 5). Thông thường, calgranulin C là kháng nguyên ẩn, nhưng bị phơi bày sau chấn thương hoặc nhiễm trùng, dẫn đến mẫn cảm. Phân tử này cũng có trong bạch cầu đa nhân trung tính tuần hoàn 5).
Mối liên quan với một số alen HLA cũng đã được báo cáo. Trong nghiên cứu của Taylor, 83% bệnh nhân loét Mooren dương tính với HLA-DR17 và 83% dương tính với HLA-DQ2, cao hơn đáng kể so với nhóm đối chứng (5–40%) 6). HLA-DQ5 cũng thường gặp hơn ở bệnh nhân loét Mooren 6). Các nghiên cứu proteomics gần đây cho thấy kháng thể kháng protein citrulline (ACPA, kháng CCP) là một đặc điểm miễn dịch của loét Mooren 7).
Loét Mooren, theo định nghĩa, là loét giác mạc ngoại vi không liên quan đến bệnh collagen. Loét giác mạc ngoại vi kèm theo bệnh collagen như viêm khớp dạng thấp cần được phân biệt như một nhóm bệnh riêng, đặc trưng bởi sự hiện diện của viêm củng mạc, lắng đọng phức hợp miễn dịch (dị ứng type III) và viêm mạch 11). Loét Mooren được cho là liên quan đến dị ứng type II (tự kháng thể chống biểu mô giác mạc) và có cơ chế bệnh sinh khác với loét ngoại vi liên quan đến collagen.
Chẩn đoán loét Mooren là chẩn đoán loại trừ 3). Cần loại trừ nhiễm trùng mắt và bệnh toàn thân gây loét giác mạc ngoại vi. Loét giác mạc ngoại vi hình lưỡi liềm với bờ trung tâm dạng đào được xác nhận bằng khám đèn khe, và các bệnh collagen được loại trừ qua xét nghiệm huyết thanh học.
Để loại trừ các nguyên nhân khác của viêm loét giác mạc ngoại vi (PUK), thực hiện các xét nghiệm sau11).
Các nguyên nhân gây bệnh loét giác mạc ngoại vi rất đa dạng, và điều quan trọng là không bỏ sót viêm mạch hệ thống11).
| Chẩn đoán phân biệt | Điểm phân biệt |
|---|---|
| Thoái hóa rìa Terrien | Không viêm, có vùng trong suốt, lắng đọng mỡ |
| Loét giác mạc do catarrh | Vùng trong suốt 1-2 mm, kèm viêm bờ mi |
| PUK liên quan đến viêm khớp dạng thấp | Kèm viêm củng mạc, tan giác mạc |
| U hạt viêm đa mạch (GPA) | PUK liên quan GPA, tái phát viêm củng mạc và viêm hốc mắt 9) |
| Lupus ban đỏ hệ thống | ANA dương tính, tổn thương đa cơ quan |
| Viêm đa động mạch nút | Viêm mạch, tắc động mạch võng mạc |
| Viêm sụn tái phát | Viêm sụn vành tai và mũi |
| Thoái hóa rìa trong suốt | Mỏng giác mạc dưới, không viêm |
| Thoái hóa rãnh tuổi già | Người cao tuổi, mỏng giữa vòng cung già |
Thoái hóa rìa Terrien là tình trạng mỏng giác mạc ngoại vi không đau, không viêm, khác biệt lớn so với loét Mooren. Thoái hóa Terrien thường bắt đầu từ giác mạc trên, có vùng trong suốt giữa tổn thương và rìa. Có tân mạch nông và lắng đọng lipid, nhưng không có khuyết biểu mô. Tiến triển chậm. Loét Mooren kèm đau dữ dội và viêm, không có vùng trong suốt, bờ loét dạng đào khoét.
Điều trị bắt đầu bằng liệu pháp tại chỗ, sau đó tăng dần lên liệu pháp toàn thân hoặc phẫu thuật tùy theo đáp ứng. Ở những trường hợp không đáp ứng, cần tăng cường điều trị trong vòng vài tuần đến vài tháng.
Lựa chọn đầu tiên là thuốc nhỏ mắt steroid. Có thể tăng cường bằng thuốc nhỏ mắt ức chế miễn dịch hoặc tiêm dưới kết mạc.
Được chỉ định khi tiến triển không thể kiểm soát bằng liệu pháp tại chỗ hoặc trong trường hợp hai mắt.
Được thực hiện khi không đạt được thuyên giảm bằng điều trị tại chỗ hoặc toàn thân.
Sau phẫu thuật, tiếp tục nhỏ thuốc steroid và thuốc ức chế miễn dịch tại chỗ và toàn thân để ức chế thải ghép. Cần đeo kính áp tròng mềm điều trị trong thời gian dài, và theo dõi thải ghép biểu mô và glôcôm do steroid.
Phẫu thuật Brown là cắt bỏ kết mạc dọc theo vết loét. Kết mạc sung huyết rộng 3-4 mm từ rìa giác mạc được cắt bỏ trong khoảng 2 giờ từ mỗi đầu vết loét. Trong loét Mooren, sự xâm nhập tế bào miễn dịch từ mô kết mạc thúc đẩy tiến triển vết loét, do đó hoạt động bệnh được kiểm soát bằng cách cắt đứt nguồn cung cấp. Tạo hình biểu mô giác mạc đã được báo cáo như một phương tiện hỗ trợ để ngăn chặn sự xâm lấn trở lại của kết mạc bệnh lý15).
Phản ứng tự miễn chống lại kháng nguyên ẩn “calgranulin C” do các tế bào sừng ở nhu mô giác mạc biểu hiện đóng vai trò trung tâm trong cơ chế bệnh sinh của loét Mooren 5). Calgranulin C cũng có trong các bạch cầu đa nhân trong máu lưu thông.
Sau chấn thương, nhiễm trùng hoặc phẫu thuật giác mạc, calgranulin C bị lộ ra và được các tế bào trình diện kháng nguyên ở rìa giác mạc trình diện cho tế bào T thông qua phân tử HLA lớp II, gây mẫn cảm 5). Ở những người có cơ địa, sự lộ kháng nguyên tự phát có thể xảy ra khi lão hóa.
Các thụ thể của calgranulin C đã được phát hiện trên bề mặt giun sán, gợi ý sự bắt chước phân tử thông qua phản ứng chéo với kháng nguyên giun sán 5). Một nghiên cứu ở Nam Ấn Độ cho thấy nhiễm giun móc là yếu tố nguy cơ đáng kể đối với loét Mooren 19). Mối liên quan chặt chẽ với HLA-DR17 và HLA-DQ2 cho thấy sự tồn tại của yếu tố di truyền 6).
Sau khi mẫn cảm, cả đáp ứng miễn dịch dịch thể và tế bào đều phá hủy giác mạc. IgG lưu hành chống lại biểu mô giác mạc và kết mạc được tìm thấy trong huyết thanh bệnh nhân, và các kháng thể cũng như bổ thể gắn với biểu mô kết mạc cũng được phát hiện 17). Sự gia tăng nồng độ IgA huyết thanh cũng đã được báo cáo.
Hoạt hóa bổ thể dẫn đến sự xâm nhập của bạch cầu trung tính, chúng thoát hạt và giải phóng collagenase 18). Collagenase phá hủy nhu mô giác mạc, và các kháng nguyên giác mạc bị thoái hóa càng bị lộ ra nhiều hơn, tạo ra một vòng phản hồi tích cực duy trì đáp ứng miễn dịch. Hoạt tính collagenase đã được chứng minh là bị ức chế bởi steroid trong thực nghiệm, cung cấp cơ sở dược lý cho liệu pháp steroid 18).
Trong các mẫu kết mạc và giác mạc, ngoài sự xâm nhập của tế bào lympho, còn có bạch cầu trung tính, bạch cầu ái toan, tương bào và tế bào mast 7). Nồng độ cao các enzym phân giải protein được phát hiện trong mô kết mạc bị ảnh hưởng. Sự gia tăng hoạt động NF-κB cũng đã được báo cáo.
Ở nhu mô nông, có sự xâm nhập của tương bào và tế bào lympho và tân mạch. Ở lớp giữa, có sự rối loạn các phiến collagen và nguyên bào sợi hoạt động quá mức. Ở nhu mô sâu, có sự xâm nhập của đại thực bào 7). Ở rìa tiến triển của vết loét, sự xâm nhập của bạch cầu trung tính kèm thoát hạt là một dấu hiệu đặc trưng. Ở kết mạc lân cận, có tăng sản biểu mô và thâm nhiễm tế bào lympho và tương bào dưới kết mạc.
