แผลที่กระจกตาแบบ Mooren (Mooren ulcer) เป็นแผลที่กระจกตาที่ดำเนินไปเรื่อยๆ โดยไม่ทราบสาเหตุ เกิดขึ้นที่บริเวณส่วนปลายของกระจกตา เรียกอีกอย่างว่าแผลที่กระจกตาแบบกัดกิน (serpiginous corneal ulcer) เชื่อว่าเป็นโรค autoimmune ต่อแอนติเจนของกระจกตาบางชนิด แอนติบอดีต่อตนเองต่อเซลล์เยื่อบุกระจกตามีส่วนร่วมในกลไกการแพ้ชนิดที่ II ซึ่งเป็นศูนย์กลางของพยาธิสภาพ
อาการบวมสีเทาในชั้นตื้น 1/3 ของกระจกตาเกิดขึ้นภายใน 2-3 มม. จากลิมบัส และดำเนินไปในแนวเส้นรอบวงและเข้าสู่ศูนย์กลางในช่วง 4-12 เดือน 1) ปลายแผลมีขอบลึกเป็นอุโมงค์ยื่นออกมา (undermined) การไม่มีโซนใสระหว่างแผลกับลิมบัสเป็นจุดแยกที่สำคัญจากแผลที่กระจกตาแบบ catarrhal
หลอดเลือดบุกรุกเข้าไปในก้นแผลและขยายไปทางฐานของขอบที่ถูกกัดเซาะ 1) อย่างไรก็ตาม ไม่เกินขอบที่ดำเนินไปของแผล การทำลายกระจกตาโดยทั่วไปจำกัดอยู่ที่เนื้อเยื่อสโตรมาเท่านั้น ในขณะที่เยื่อหุ้ม Descemet และเอนโดทีเลียมยังคง intact 1)
ไม่พบการอักเสบในตาขาวที่อยู่ติดกัน นี่คือจุดแยกที่สำคัญที่สุดจากแผลที่กระจกตาส่วนปลายที่เกี่ยวข้องกับโรคคอลลาเจน เช่น โรคข้ออักเสบรูมาตอยด์
โรคหายาก อุบัติการณ์ในจีนประมาณ 0.03% 2) พบได้บ่อยในแอฟริกาตอนใต้และตอนกลาง อินเดีย และซีกโลกใต้ แสดงถึงปัจจัยทางพันธุกรรมหรือภูมิศาสตร์ 2) รหัส ICD-10 คือ H16.0
ตามการจำแนกของ Watson แบ่งเป็นสามชนิด ชนิดที่ 1 (ข้างเดียว) เกิดในอายุ 60 ปีขึ้นไป มีอาการปวดรุนแรง ชนิดที่ 2 (สองข้างชนิดรุกราน) เกิดในวัยรุ่นถึงผู้ใหญ่ตอนต้นอายุ 14–40 ปี ดื้อต่อการรักษา พยากรณ์โรคไม่ดี ชนิดที่ 3 (สองข้างชนิดค่อยเป็นค่อยไป) เกิดในช่วงอายุ 50 ปีกลางๆ อักเสบเล็กน้อยและอาจหายได้เอง 1)
อาการปวดตาอย่างรุนแรงเป็นอาการหลัก ร่วมกับกลัวแสง น้ำตาไหล ตาแดง 3) การมองเห็นลดลงจากม่านตาอักเสบ รอยโรคที่กระจกตาส่วนกลาง หรือสายตาเอียงไม่สม่ำเสมอ ประมาณหนึ่งในสามของผู้ป่วยเป็นสองข้าง 3) เริ่มมีอาการเฉียบพลันในผู้ป่วยวัยรุ่นถึงวัยกลางคน มักดำเนินโรคเร็ว
เมื่อดำเนินโรค แผลจะกลายเป็นแผลรอบนอกทั้งหมดล้อมรอบกระจกตา เหลือ “เกาะกลาง” ขุ่นมัว 3) ในที่สุด เนื้อกระจกตาถูกแทนที่ด้วยเยื่อพังผืดและเส้นเลือด ในรายที่รุนแรงอาจเกิดการทะลุของกระจกตา Srinivasan และคณะแบ่งรูปแบบการลุกลามของแผลเป็นสามแบบ: รอบนอกบางส่วน รอบนอกทั้งหมด และแผลที่กระจกตาทั้งหมด 3)
ชนิดที่ 1: ข้างเดียว
อายุที่พบบ่อย: 60 ปีขึ้นไป
ลักษณะ: ปวดรุนแรงมาก แผ่กระจายรอบกระจกตา เหลือกระจกตาส่วนกลางหนาและขุ่น
ลักษณะหลอดเลือด: การไม่ไหลเวียนของหลอดเลือดชั้นตื้นเป็นลักษณะเด่น มีการรั่วซึมรุนแรงจากหลอดเลือดขอบกระจกตาชั้นลึก
การพยากรณ์โรค: อาการปวดลดลงหลังสูญเสียเนื้อกระจกตา แต่มักกลับเป็นซ้ำหลังปลูกถ่ายกระจกตา
ชนิดที่ 2: ลุกลามทั้งสองข้าง
อายุที่พบบ่อย: 14–40 ปี
ลักษณะ: ปวดน้อยกว่าชนิดที่ 1 มีจุดสีเทารวมตัวในเนื้อกระจกตากลายเป็นแผลพุพองลักษณะเฉพาะ
ลักษณะหลอดเลือด: ข่ายหลอดเลือดชั้นตื้นขยายตัวแต่การไหลเวียนเลือดยังคงอยู่ มีการรั่วซึมจากหลอดเลือดชั้นลึกและหลอดเลือดใหม่
การพยากรณ์โรค: ดื้อต่อการรักษา พบการทะลุบ่อย การพยากรณ์โรคไม่ดี
ชนิดที่ 3 (ทั้งสองข้างดำเนินช้า) เกิดในช่วงอายุ 50 กว่าปี มีลักษณะร่องกระจกตาโดยไม่มีการอักเสบ ดำเนินช้าแต่มีบางรายหายเองได้ 1).
การตรวจภาพตัดขวางด้วยแสงของส่วนหน้าด้วยคลื่นแสง (AS-OCT) มีประโยชน์ในการประเมินรูปแบบการบางของกระจกตา (รูปโค้ง, กรงเล็บปู) และใช้ติดตามการตอบสนองต่อการรักษา 4).
สาเหตุของแผลพุพอง Mooren ยังไม่ทราบแน่ชัด แต่หลักฐานที่สะสมบ่งชี้ถึงพื้นฐานภูมิต้านตนเอง โดยทั่วไปถือว่าเป็นปฏิกิริยาภูมิแพ้ชนิดที่ 2 ที่มี autoantibody ต่อเยื่อบุกระจกตาเป็นสื่อกลาง
เชื่อว่าปฏิกิริยาภูมิต้านตนเองต่อ calgranulin C ซึ่งแสดงออกโดย keratinocyte ในเนื้อกระจกตามีบทบาทสำคัญ 5) โดยปกติ calgranulin C เป็นแอนติเจนที่ซ่อนอยู่ แต่จะถูกเปิดเผยหลังการบาดเจ็บหรือการติดเชื้อ ทำให้เกิดการกระตุ้นภูมิคุ้มกัน โมเลกุลนี้ยังพบในเม็ดเลือดขาว polymorphonuclear ในกระแสเลือด 5).
นอกจากนี้ยังมีรายงานความสัมพันธ์กับอัลลีล HLA บางชนิด ในการศึกษาของ Taylor ผู้ป่วยแผลที่กระจกตาแบบ Mooren ร้อยละ 83 มีผลบวกต่อ HLA-DR17 และร้อยละ 83 มีผลบวกต่อ HLA-DQ2 ซึ่งสูงกว่ากลุ่มควบคุม (5–40%) อย่างมีนัยสำคัญ 6) นอกจากนี้ HLA-DQ5 ยังพบได้บ่อยในผู้ป่วยแผลที่กระจกตาแบบ Mooren 6) การศึกษาโปรตีโอมิกส์เมื่อเร็วๆ นี้ชี้ให้เห็นว่าแอนติบอดีต่อโปรตีนซิทรูลิเนต (ACPA, anti-CCP) เป็นลักษณะทางภูมิคุ้มกันของแผลที่กระจกตาแบบ Mooren 7)
แผลที่กระจกตาแบบ Mooren โดยนิยามแล้วเป็นแผลที่กระจกตาส่วนปลายซึ่งไม่เกี่ยวข้องกับโรคคอลลาเจน แผลที่กระจกตาส่วนปลายที่เกิดร่วมกับโรคคอลลาเจน เช่น โรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ ควรแยกเป็นกลุ่มโรคที่แตกต่างกัน โดยมีลักษณะเด่นคือการมีเยื่อบุตาอักเสบ การสะสมของอิมมูนคอมเพล็กซ์ (ภูมิแพ้ชนิดที่ 3) และหลอดเลือดอักเสบ 11) เชื่อว่าแผลที่กระจกตาแบบ Mooren เกี่ยวข้องกับภูมิแพ้ชนิดที่ 2 (autoantibody ต่อเยื่อบุกระจกตา) และมีกลไกทางพยาธิวิทยาที่แตกต่างจากแผลส่วนปลายที่เกี่ยวข้องกับคอลลาเจน
การวินิจฉัยแผลที่กระจกตาแบบ Mooren เป็นการวินิจฉัยโดยการแยกโรค 3) ต้องแยกการติดเชื้อที่ตาและโรคทางระบบที่ทำให้เกิดแผลที่กระจกตาส่วนปลายออกไป ยืนยันแผลที่กระจกตาส่วนปลายรูปพระจันทร์เสี้ยวที่มีขอบกลางแบบขุดด้วยกล้อง slit-lamp และแยกโรคคอลลาเจนออกด้วยการตรวจทางซีรัมวิทยา
เพื่อแยกสาเหตุอื่นของแผลที่กระจกตาส่วนปลาย (PUK) จะทำการตรวจดังต่อไปนี้11).
สาเหตุของโรคแผลที่กระจกตาส่วนปลายมีความหลากหลาย และสิ่งสำคัญคือไม่ควรมองข้ามภาวะหลอดเลือดอักเสบทั่วร่างกาย11).
| โรคที่ต้องแยก | จุดที่ใช้แยก |
|---|---|
| Terrien marginal degeneration | ไม่มีการอักเสบ, มีบริเวณใส, มีไขมันสะสม |
| แผลที่กระจกตาชนิดคาทาร์รัล | บริเวณใส 1-2 มม. ร่วมกับเปลือกตาอักเสบ |
| PUK ที่เกี่ยวข้องกับรูมาตอยด์อาร์ไทรติส | ร่วมกับเยื่อบุตาขาวอักเสบ กระจกตาละลาย |
| แกรนูโลมาโทซิสกับโพลีแองจิไอติส (GPA) | PUK ที่เกี่ยวข้องกับ GPA เยื่อบุตาขาวอักเสบและเบ้าตาอักเสบกำเริบ 9) |
| ลูปัส อีริทีมาโตซัส ทั่วร่าง | ANA บวก มีพยาธิสภาพหลายอวัยวะ |
| โพลีอาร์เทอไรติส โนโดซา | หลอดเลือดอักเสบ จอประสาทตาแดงอุดตัน |
| โพลีคอนไดรติส กำเริบ | กระดูกอ่อนหูและจมูกอักเสบ |
| เพลูซิด มาร์จินอล ดีเจนเนอเรชัน | กระจกตาส่วนล่างบางลง ไม่มีการอักเสบ |
| เซไนล์ ซัลคัส ดีเจนเนอเรชัน | ผู้สูงอายุ กระจกตาบางระหว่างอาร์คัส เซไนลิส |
Terrien marginal degeneration เป็นภาวะกระจกตาส่วนปลายบางลงที่ไม่เจ็บปวดและไม่อักเสบ ซึ่งแตกต่างอย่างมากจาก Mooren ulcer โดย Terrien degeneration มักเริ่มจากกระจกตาส่วนบน และมีบริเวณใสระหว่างรอยโรคกับลิมบัส พบหลอดเลือดใหม่ชั้นตื้นและการสะสมไขมัน แต่ไม่มีข้อบกพร่องของเยื่อบุผิว การดำเนินโรคช้า ส่วน Mooren ulcer มีอาการปวดรุนแรงและการอักเสบ ไม่มีบริเวณใส และขอบแผลมีลักษณะเป็นแอ่ง
การรักษาเริ่มต้นด้วยการรักษาเฉพาะที่ จากนั้นเพิ่มเป็น การรักษาทั่วร่างกายหรือการผ่าตัดตามการตอบสนอง ในกรณีที่ไม่ตอบสนอง จำเป็นต้องเพิ่มการรักษาภายในไม่กี่สัปดาห์ถึงไม่กี่เดือน
ทางเลือกแรกคือยาหยอดตาสเตียรอยด์ สามารถเสริมด้วยยาหยอดตากดภูมิคุ้มกันหรือการฉีดใต้เยื่อบุตา
บ่งชี้เมื่อไม่สามารถควบคุมการดำเนินโรคด้วยการรักษาเฉพาะที่ หรือในกรณีที่เป็นสองตา
จะดำเนินการเมื่อไม่สามารถบรรลุการทุเลาได้ด้วยการรักษาเฉพาะที่หรือทั่วร่างกาย
หลังการผ่าตัด ให้ใช้ยาหยอดสเตียรอยด์และยากดภูมิคุ้มกันเฉพาะที่และทั่วร่างกายต่อไปเพื่อยับยั้งการปฏิเสธ จำเป็นต้องใส่คอนแทคเลนส์ชนิดอ่อนเพื่อการรักษาในระยะยาว และติดตามการปฏิเสธเยื่อบุผิวและต้อหินจากสเตียรอยด์
การผ่าตัด Brown คือการตัดเยื่อบุตาตามแนวแผล เยื่อบุตาที่มีเลือดคั่งกว้าง 3-4 มม. จากลิมบัสกระจกตาจะถูกตัดออกประมาณ 2 ชั่วโมงจากปลายแผลแต่ละด้าน ในแผลที่กระจกตา Mooren การแทรกซึมของเซลล์ภูมิคุ้มกันจากเนื้อเยื่อเยื่อบุตาจะเร่งการลุกลามของแผล ดังนั้นกิจกรรมของโรคจึงถูกควบคุมโดยการตัดแหล่งที่มา มีรายงานการสร้างเยื่อบุผิวกระจกตาเป็นวิธีการเสริมเพื่อปิดกั้นการบุกรุกซ้ำของเยื่อบุตาที่เป็นโรค15)
ปฏิกิริยาภูมิต้านตนเองต่อแอนติเจนที่ซ่อนอยู่ “calgranulin C” ซึ่งแสดงออกโดยเคราติโนไซต์ในสโตรมาของกระจกตา มีบทบาทสำคัญในการเกิดโรคของแผลที่กระจกตาแบบ Mooren 5) Calgranulin C ยังพบได้ในเม็ดเลือดขาวชนิดหลายนิวเคลียสในเลือดที่ไหลเวียน
หลังจากการบาดเจ็บ การติดเชื้อ หรือการผ่าตัดกระจกตา calgranulin C จะถูกเปิดเผยและถูกนำเสนอโดยเซลล์นำเสนอแอนติเจนที่ลิมบัสของกระจกตาต่อทีเซลล์ผ่านโมเลกุล HLA คลาส II ทำให้เกิดการกระตุ้น 5) ในบุคคลที่มีความโน้มเอียง การเปิดเผยแอนติเจนโดยธรรมชาติอาจเกิดขึ้นเมื่ออายุมากขึ้น
มีการค้นพบตัวรับของ calgranulin C บนพื้นผิวของหนอนพยาธิ ซึ่งบ่งชี้ถึงการเลียนแบบโมเลกุลผ่านปฏิกิริยาข้ามกับแอนติเจนของหนอนพยาธิ 5) การศึกษาในอินเดียใต้แสดงให้เห็นว่าการติดเชื้อพยาธิปากขอเป็นปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญสำหรับแผลที่กระจกตาแบบ Mooren 19) ความสัมพันธ์ที่แน่นแฟ้นกับ HLA-DR17 และ HLA-DQ2 บ่งชี้ถึงความโน้มเอียงทางพันธุกรรม 6)
หลังจากการกระตุ้น ทั้งการตอบสนองทางภูมิคุ้มกันแบบฮิวโมรอลและแบบเซลล์จะทำลายกระจกตา พบ IgG ที่ไหลเวียนต่อต้านเยื่อบุกระจกตาและเยื่อบุตาขาวในซีรัมของผู้ป่วย และยังตรวจพบแอนติบอดีและคอมพลีเมนต์ที่จับกับเยื่อบุตาขาว 17) มีรายงานระดับ IgA ในซีรัมที่เพิ่มขึ้นด้วย
การกระตุ้นคอมพลีเมนต์ทำให้เกิดการแทรกซึมของนิวโทรฟิล ซึ่งจะปล่อยแกรนูลและปล่อยคอลลาจีเนส 18) คอลลาจีเนสทำลายสโตรมาของกระจกตา และแอนติเจนของกระจกตาที่เสื่อมสภาพจะถูกเปิดเผยมากขึ้น ทำให้เกิดวงจรป้อนกลับเชิงบวกที่ทำให้การตอบสนองทางภูมิคุ้มกันคงอยู่ การทำงานของคอลลาจีเนสถูกยับยั้งโดยสเตียรอยด์ตามที่แสดงในการทดลอง ซึ่งเป็นพื้นฐานทางเภสัชวิทยาสำหรับการรักษาด้วยสเตียรอยด์ 18)
ในชิ้นเนื้อเยื่อบุตาขาวและกระจกตา นอกจากการแทรกซึมของลิมโฟไซต์แล้ว ยังพบนิวโทรฟิล อีโอซิโนฟิล พลาสมาเซลล์ และมาสต์เซลล์ 7) ตรวจพบเอนไซม์ย่อยโปรตีนในระดับสูงในเนื้อเยื่อเยื่อบุตาขาวที่ได้รับผลกระทบ มีรายงานการเพิ่มขึ้นของกิจกรรม NF-κB ด้วย
ในสโตรมาชั้นตื้น มีการแทรกซึมของพลาสมาเซลล์และลิมโฟไซต์ และการสร้างเส้นเลือดใหม่ ในชั้นกลาง มีความผิดปกติของแผ่นคอลลาเจนและไฟโบรบลาสต์ที่ทำงานมากเกินไป ในสโตรมาชั้นลึก มีการแทรกซึมของมาโครฟาจ 7) ที่ขอบของแผลที่กำลังลุกลาม การแทรกซึมของนิวโทรฟิลร่วมกับการปล่อยแกรนูลเป็นลักษณะเด่น ในเยื่อบุตาขาวที่อยู่ติดกัน มีภาวะเยื่อบุเกินและการแทรกซึมของลิมโฟไซต์และพลาสมาเซลล์ใต้เยื่อบุตาขาว
