กระจกตาอักเสบแบบเป็นแผลบริเวณรอบนอก

ประเด็นสำคัญ

กลุ่มโรคที่มีการอักเสบทำลายเนื้อเยื่อรูปพระจันทร์เสี้ยวใกล้ลิมบัสของกระจกตา ซึ่งอาจนำไปสู่การทะลุของกระจกตา
อุบัติการณ์ 0.2–3 รายต่อล้านคนต่อปี ประมาณ 50% มีโรคทางระบบแฝงอยู่ ⁸⁾
โรคข้ออักเสบรูมาตอยด์เป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุด คิดเป็น 34–42% ของผู้ป่วย PUK ²⁾
ในโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ชนิดร้ายแรงที่มีหลอดเลือดอักเสบ กระจกตาจะบางและทะลุอย่างรวดเร็ว
การรักษาหลักคือการกดภูมิคุ้มกันทั่วร่างกาย ยาหยอดสเตียรอยด์เฉพาะที่อาจทำให้กระจกตาละลายมากขึ้น
จำเป็นต้องทำงานร่วมกับอายุรศาสตร์โรคข้อและโรคคอลลาเจนแบบสหสาขาวิชา

1. โรคกระจกตาอักเสบแบบเป็นแผลบริเวณรอบนอกคืออะไร?

โรคกระจกตาอักเสบแบบเป็นแผลบริเวณรอบนอก (PUK) เป็นกลุ่มโรคที่มีการอักเสบทำลายเนื้อเยื่อรูปพระจันทร์เสี้ยวในสโตรมาของกระจกตาใกล้ลิมบัส มีลักษณะเฉพาะคือการเสื่อมของสโตรมากระจกตา การแทรกซึมของเซลล์อักเสบ และข้อบกพร่องของเยื่อบุผิว เมื่อดำเนินไปอาจทำให้กระจกตาบาง เกิดเดสซีเมโตซีล และทะลุได้ เป็นคำรวมสำหรับแผลที่บริเวณรอบนอกของกระจกตา รวมถึงแผลมัวเรนชนิดไม่ทราบสาเหตุ (แผลกระจกตากัดกิน) แผลที่เกี่ยวข้องกับโรคคอลลาเจน เช่น โรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ การแพ้เชื้อสแตฟิโลค็อกคัส (แผลคาทาร์รัล) และฟลิกเทนที่กระจกตา

อุบัติการณ์พบได้น้อย 0.2–3 รายต่อล้านคนต่อปี ไม่มีความแตกต่างทางเพศ ⁸⁾ ประมาณ 50% มีโรคทางระบบแฝงอยู่ และประมาณ 20% ของโรคเหล่านั้นเป็นโรคติดเชื้อ ⁸⁾ โรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ (RA) เป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุด คิดเป็น 34–42% ของผู้ป่วย PUK ²⁾

ภูมิหลังทางระบาดวิทยาของโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์

โรคข้ออักเสบรูมาตอยด์เป็นโรคคอลลาเจนที่พบบ่อยที่สุด ความชุกในญี่ปุ่นรายงานว่า 5.4 ต่อประชากร 1,000 คนในผู้หญิง และ 1.1 ในผู้ชาย พบมากในผู้หญิงอายุ 30-60 ปี และสัดส่วนของผู้ชายเพิ่มขึ้นเมื่ออายุมากขึ้น ผู้ป่วย RA ประมาณ 70% มีความสัมพันธ์ทางพันธุกรรมกับ HLA-DR4 การบาดเจ็บหรือการคลอดบุตรเป็นที่ทราบกันว่าสามารถกระตุ้นให้เกิด RA หรือทำให้โรคกำเริบได้

ในกลุ่ม RA ชนิดที่มีภาวะหลอดเลือดอักเสบร่วมด้วยเรียกว่า โรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ชนิดร้าย (malignant rheumatoid arthritis) ร่วมกับเยื่อบุตาอักเสบ (scleritis) เยื่อหุ้มปอดอักเสบ ปอดอักเสบชนิดคั่นกลาง เยื่อหุ้มหัวใจอักเสบ กล้ามเนื้อหัวใจอักเสบ เส้นประสาทอักเสบหลายเส้นแบบเดี่ยว เส้นเลือดแดงมีเซนเทอริกอุดตัน และแผลที่ปลายนิ้ว มีการพยากรณ์โรคทางระบบที่ไม่ดี PUK ที่เกี่ยวข้องกับ RA ส่วนใหญ่เกิดร่วมกับโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ชนิดร้ายนี้ ทำให้กระจกตาบางลงอย่างรวดเร็วและทะลุ

โครงสร้างพื้นฐานของพยาธิสภาพ

การเกิด PUK เชื่อว่าเกี่ยวข้องกับปฏิกิริยาภูมิต้านตนเองต่อแอนติเจนของกระจกตา การสะสมของอิมมูนคอมเพล็กซ์ในกระแสเลือด และปฏิกิริยาภูมิไวเกินต่อแอนติเจนจากภายนอก ความพิเศษของบริเวณรอบกระจกตาคือ ลิมบัสมีเครือข่ายหลอดเลือด ระบบภูมิคุ้มกัน และระบบประสาทหนาแน่น ทำให้เป็นสภาพแวดล้อมที่เอื้อต่อการสะสมของอิมมูนคอมเพล็กซ์ ใน PUK ที่เกี่ยวข้องกับโรคคอลลาเจน แอนติบอดีตนเองในเลือดจะสะสมที่ลิมบัสและบริเวณรอบกระจกตา กระตุ้นปฏิกิริยาภูมิแพ้ชนิดที่ 3 และเอนไซม์ย่อยสลายเมทริกซ์นอกเซลล์ที่ปล่อยออกมาจากเซลล์ภูมิคุ้มกันที่แทรกซึมเข้ามามีส่วนร่วมในการเกิดแผล

แผลที่กระจกตาชนิด Mooren ตามคำจำกัดความคือแผลที่กระจกตาส่วนปลายแบบไม่ทราบสาเหตุ โดยไม่มีโรคภูมิต้านตนเองทางระบบ ในทางกลับกัน PUK เป็นภาวะที่เกิดขึ้นร่วมกับโรคทางระบบ และการแยกความแตกต่างระหว่างทั้งสองมีความสำคัญในการกำหนดแนวทางการรักษา ในแผล Mooren เยื่อบุตาอักเสบ (scleritis) มีน้อย แต่ในแผลส่วนปลายที่เกี่ยวข้องกับโรคคอลลาเจน มักเกิดเยื่อบุตาอักเสบหรือเยื่อบุตาชั้นนอกอักเสบ ตามด้วยรอยโรคสีเทาที่ลุกลามเข้าสู่ศูนย์กลางกระจกตาและมีการบุกรุกของหลอดเลือดร่วมด้วย

Q PUK และแผล Mooren แตกต่างกันอย่างไร?

PUK คือแผลที่กระจกตาส่วนปลายซึ่งเกิดขึ้นร่วมกับโรคภูมิต้านตนเองทางระบบ เช่น โรคข้ออักเสบรูมาตอยด์และหลอดเลือดอักเสบที่เกี่ยวข้องกับ ANCA ในทางกลับกัน แผล Mooren คือแผลที่ขอบกระจกตาแบบไม่ทราบสาเหตุโดยไม่มีโรคทางระบบ และมีข้อบ่งชี้ถึงการมีส่วนร่วมของแอนติบอดีตนเองต่อเซลล์เยื่อบุกระจกตา ทางคลินิก เยื่อบุตาอักเสบในแผล Mooren มีน้อย ในขณะที่ PUK ประมาณ 36% มีเยื่อบุตาอักเสบร่วมด้วย การตรวจค้นหาทางระบบเป็นกุญแจสำคัญในการวินิจฉัยแยกโรค

2. อาการหลักและอาการแสดงทางคลินิก

ภาพ AS-OCT และกล้องจุลทรรศน์กรีดแสงจากระยะ active ถึงระยะหายของแผลที่กระจกตาส่วนปลาย

Bonnet C, Debillon L, Al-Hashimi S, et al. Anterior segment optical coherence tomography imaging in peripheral ulcerative keratitis, a corneal structural description. BMC Ophthalmol. 2020;20:205. Figure 1. PMCID: PMC7249626. License: CC BY 4.0.

ภาพกล้องจุลทรรศน์กรีดแสงและ AS-OCT ของสองกรณีที่ดำเนินไปได้ดีหลังการรักษา (แถวบน: กรณีที่ 1, แถวกลาง: กรณีที่ 2) แสดงจากซ้ายไปขวา ระยะ active, กระบวนการหาย, และระยะหาย สอดคล้องกับอาการแสดงบริเวณรอบกระจกตาที่มาพร้อมกับระยะการดำเนินของรอยโรค (ระยะ active, กระบวนการหาย, ระยะหาย) ที่กล่าวถึงในหัวข้อ “2. อาการหลักและอาการแสดงทางคลินิก”

อาการที่ผู้ป่วยรับรู้

ปวดตา: ปวดรุนแรงจากแผลที่กระจกตา หากมีเยื่อบุตาอักเสบร่วมด้วย จะเป็นปวดลึก ร้าวไปที่ใบหน้าและขมับ รุนแรงขึ้นจนรบกวนการนอนหลับ
ตาแดง: ร่วมกับมีเส้นเลือดขอดบริเวณขอบตา (ciliary injection) มักเป็นเฉพาะที่ ในกรณีที่มีเยื่อบุตาอักเสบร่วมด้วย จะมีตาแดงรุนแรงรอบด้านเนื่องจากการขยายและคดเคี้ยวของหลอดเลือดตาขาว
สายตาพร่ามัว: เกิดขึ้นตามระดับความขุ่นและความบางของกระจกตา
กลัวแสงและน้ำตาไหล: เกิดขึ้นร่วมกับความผิดปกติของเยื่อบุกระจกตา
ความรู้สึกแห้งและสิ่งแปลกปลอม: ในกรณีที่มีโรครูมาตอยด์ร่วมด้วย มักมีภาวะตาแห้งรุนแรง (Sjögren syndrome ทุติยภูมิ) ร่วมกับความรู้สึกมีสิ่งแปลกปลอมและความแห้งของผิวตา

อาการแสดงทางคลินิก

ลักษณะของกระจกตาใน PUK คือการทำลายเนื้อกระจกตาเป็นรูปพระจันทร์เสี้ยวเฉพาะที่ใกล้ลิมบัส ใน PUK ที่เกี่ยวข้องกับโรคคอลลาเจน รอยโรคมักลุกลามเข้าสู่กลางกระจกตาหลังจากเกิดเยื่อบุตาอักเสบหรือเยื่อบุตาชั้นนอกอักเสบ

การแทรกซึมและแผลที่เนื้อกระจกตา: พบการแทรกซึมและเนื้อตายของเนื้อกระจกตาเป็นรูปพระจันทร์เสี้ยวขนานกับลิมบัส ปลายแผลมีลักษณะเป็นอุโมงค์ลึกเรียกว่า undermining
การสูญเสียเยื่อบุผิว: เยื่อบุผิวบริเวณแผลหลุดออก ให้ผลบวกต่อการย้อมฟลูออเรสซีน
กระจกตาบางลง: เมื่อดำเนินโรค เนื้อกระจกตาจะบางลงอย่างชัดเจน ในรายที่รุนแรง จะมีลักษณะกระจกตาทราย (hourglass cornea)⁴⁾
การทะลุของกระจกตาส่วนกลาง: ในรายที่รุนแรง จะเกิดการทะลุใกล้ศูนย์กลางกระจกตา ในรายที่ทะลุ จะพบรูม่านตารูปลูกแพร์และเนื้อเยื่อม่านตายื่นออกมา³⁾
เยื่อบุตาอักเสบร่วม: ผู้ป่วย PUK ประมาณ 36% มีเยื่อบุตาอักเสบร่วมด้วย เยื่อบุตาอักเสบคือการอักเสบของข่ายหลอดเลือดชั้นลึกของตาขาว ทำให้ตาขาวบวมและมีเซลล์แทรกซึม
เส้นเลือดงอกในกระจกตา: ในรายเรื้อรัง จะพบเส้นเลือดงอกทั้งชั้นผิวและชั้นลึก⁵⁾

สเปกตรัมของภาวะแทรกซ้อนทางตาจากโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์

ภาวะแทรกซ้อนทางตาที่เกี่ยวข้องกับโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์มีความรุนแรงตั้งแต่ตาแห้งจนถึงการทะลุของตาขาว ผลการตรวจที่เกี่ยวข้องที่สำคัญในการทำความเข้าใจ PUK แสดงไว้ด้านล่าง

เยื่อบุตาอักเสบและกระจกตาแห้ง: พบร่วมบ่อยในกลุ่มอาการโจเกรนทุติยภูมิ
เยื่อบุตาอักเสบชั้นตื้น (Episcleritis): การอักเสบของหลอดเลือดชั้นตื้น เช่น ข่ายหลอดเลือด Tenon ปวดเล็กน้อย การมองเห็นปกติ
เยื่อบุตาอักเสบชั้นลึก (Scleritis) แบบกระจายหรือเป็นก้อน: หลอดเลือดลึกคั่งเลือดร่วมกับปวดตา การอักเสบแบบแกรนูโลมาและหลอดเลือดอักเสบเป็นหลัก
เยื่อบุตาอักเสบชั้นลึกแบบเนื้อตาย (Necrotizing scleritis): มีบริเวณขาดเลือดสีขาว-เหลืองตรงกลาง พยากรณ์โรคไม่ดี หากไม่รักษาเร็วอาจตาบอดหรือรักษาลูกตาไว้ยาก
เยื่อบุตาอ่อนนุ่มทะลุ (Scleromalacia perforans): เกิดในผู้ป่วย RA ที่รักษามานาน เยื่อบุตาบางลงช้าๆ โดยไม่มีรอยแดงหรือปวดรอบบริเวณบาง จนเห็นเยื่อคอรอยด์
แผลที่กระจกตาส่วนปลาย (Peripheral corneal ulcer): พบบ่อยในรูมาตอยด์ชนิดร้าย ทำให้กระจกตาบางและทะลุอย่างรวดเร็ว

Q โรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ชนิดใดที่เสี่ยงต่อการเกิดแผลที่กระจกตา?

โรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ชนิดร้ายที่มีหลอดเลือดอักเสบร่วม มักทำให้เกิดแผลที่กระจกตาส่วนปลายและเยื่อบุตาอักเสบแบบเนื้อตาย RA ที่มีอาการนอกข้อ เช่น เยื่อบุตาอักเสบ เยื่อหุ้มปอดอักเสบ ปอดอักเสบคั่นกลาง เยื่อหุ้มหัวใจอักเสบ เส้นประสาทอักเสบหลายเส้นเดียว และแผลที่ปลายนิ้ว จัดอยู่ในชนิดนี้ มีพยากรณ์โรคไม่ดีทั้งทางตาและระบบ การควบคุมโรค RA เป็นพื้นฐานของการรักษา PUK

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

โรคที่เป็นสาเหตุ

PUK เกิดตามหลังโรคทางระบบต่างๆ มากมาย แบ่งกว้างๆ เป็นโรคภูมิต้านตนเอง โรคติดเชื้อ และอื่นๆ

ภูมิต้านตนเอง (พบบ่อยที่สุด)

โรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ (RA): พบในผู้ป่วย PUK 34-42% เป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุด²⁾ ความเสี่ยงสูงโดยเฉพาะใน RA ชนิดร้ายที่มีหลอดเลือดอักเสบ อาจทำให้กระจกตาทะลุอย่างรวดเร็ว

หลอดเลือดอักเสบที่สัมพันธ์กับ ANCA: แกรนูโลมาโทซิสกับโพลีแองจิไอติส (เดิมคือ Wegener granulomatosis) ทำให้เกิดเยื่อบุตาอักเสบชั้นลึกและแผลที่กระจกตาส่วนปลายที่ดื้อต่อการรักษาทั่วไป อัตราการตรวจพบ PR3-ANCA ประมาณ 80%

โพลีอาร์เทอไรติส โนโดซา (PAN): ทำให้เกิดเยื่อบุตาอักเสบแบบเนื้อตายและแผลที่กระจกตารอบลิมบัส

ลูปัส อีริทีมาโตซัส ทั่วร่าง (SLE): พบบ่อยในผู้หญิงอายุ 20-30 ปี

โรคกระดูกอ่อนอักเสบเรื้อรัง (Relapsing Polychondritis): อาจร่วมกับเยื่อบุตาอักเสบหรือม่านตาอักเสบ

โรคลำไส้อักเสบ (IBD): ผู้ป่วย IBD ร้อยละ 2-5 มีอาการทางตา เช่น เยื่อบุตาอักเสบ ตาขาวอักเสบ และม่านตาอักเสบ⁹⁾

ติดเชื้อและอื่นๆ

หลอดเลือดอักเสบขนาดใหญ่: มีรายงาน PUK ที่เกี่ยวข้องกับหลอดเลือดแดงอักเสบชนิดเซลล์ยักษ์ (GCA) FDG-PET มีประโยชน์ในการวินิจฉัย²⁾

โรคต่อมเหงื่ออักเสบเป็นหนอง (HS): สาเหตุที่พบได้ยาก แต่มีการเสนอว่ามีการใช้วิถี Th17 ร่วมกัน³⁾⁷⁾ ม่านตาอักเสบส่วนหน้าเป็นอาการอักเสบทางตาที่พบบ่อยที่สุดในผู้ป่วย HS และ PUK พบได้น้อย

โรซาเซียชนิดแกรนูโลมา (Granulomatous Rosacea): การอักเสบเรื้อรังและการกระตุ้น Th17 เกี่ยวข้องกับกรณี PUK ที่เกิดร่วม¹⁾

ยาที่ยับยั้งจุดตรวจภูมิคุ้มกัน: มีรายงาน PUK ทั้งสองข้างเป็นเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่เกี่ยวข้องกับภูมิคุ้มกัน (irAE) ของการรักษาแบบผสมผสาน ipilimumab/nivolumab⁵⁾

ติดเชื้อ: มีกรณีท่อน้ำตาอักเสบจากเชื้อ Citrobacter koseri ที่ทำให้เกิด PUK⁶⁾ นอกจากนี้ยังมีรายงาน PUK ที่เกี่ยวข้องกับวัณโรค⁴⁾

หากคุณมีโรคภูมิต้านตนเองทั่วร่างกาย เช่น โรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ โปรดปรึกษาจักษุแพทย์ทันทีหากรู้สึกปวดตา ตาแดง หรือการมองเห็นลดลง การควบคุมโรคพื้นฐานเกี่ยวข้องโดยตรงกับการป้องกัน PUK หากคุณสังเกตเห็นการแทรกซึมสีขาวหรือการบางลงรอบกระจกตา ให้รีบไปพบจักษุแพทย์ผู้เชี่ยวชาญโดยด่วน หากคุณมีตาแห้ง แนะนำให้ใช้น้ำตาเทียมที่ไม่มีสารกันเสียตั้งแต่ระยะแรก

Q โรคทางระบบใดบ้างที่ทำให้เกิด PUK?

สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดคือโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ ซึ่งคิดเป็นประมาณหนึ่งในสามของผู้ป่วย PUK สาเหตุหลักอื่นๆ ได้แก่ หลอดเลือดอักเสบที่เกี่ยวข้องกับ ANCA (เช่น แกรนูโลมาโทซิสกับโพลีแองจิไอติส), โพลีอาร์เทอริติส โนโดซา, ลูปัส อีริทีมาโตซัส ทั่วร่าง, โรคกระดูกอ่อนอักเสบเรื้อรัง, โรคลำไส้อักเสบ และโรคคอลลาเจน/ภูมิต้านตนเองอื่นๆ ในบางกรณีที่พบได้ยาก อาจเกิดจากโรคต่อมเหงื่ออักเสบเป็นหนอง, โรซาเซียชนิดแกรนูโลมา หรือเป็นเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่เกี่ยวข้องกับภูมิคุ้มกันจากยาที่ยับยั้งจุดตรวจภูมิคุ้มกัน สาเหตุจากการติดเชื้อ ได้แก่ ท่อน้ำตาอักเสบจากแบคทีเรียและวัณโรค

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

การประเมินทางจักษุวิทยา

การตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีด (Slit Lamp): ประเมินขอบเขตและความลึกของการแทรกซึม แผล และการบางลงบริเวณรอบกระจกตา ตรวจสอบการมีข้อบกพร่องของเยื่อบุผิวด้วยการย้อมฟลูออเรสซีน
การแยกโรคเยื่อบุตาอักเสบและเอพิสเคลียอักเสบจากสเคลอไรติส: การหยดอีพิเนฟรินเจือจาง 1:1000 จะทำให้ภาวะเลือดคั่งของเยื่อบุตาและลิมบัสหายไป แต่ไม่ทำให้การขยายตัวของหลอดเลือดจากสเคลอไรติสหายไป
การตรวจหลอดเลือดสเคลอราด้วยฟลูออเรสซีน: ใช้เพื่อประเมินว่ามีบริเวณสเคลอราที่ไม่ได้รับการไหลเวียนเลือดหรือไม่ และใช้แยกจากสเคลอไรติสชนิดเนื้อตาย
อัลตราซาวนด์ลูกตา (โหมด B): มีประโยชน์ในการประเมินสเคลอไรติสส่วนหลัง พบความหนาของสเคลอราเพิ่มขึ้น, ก้อนที่สเคลอรา, การแยกตัวของ Tenon capsule ออกจากสเคลอรา, และลักษณะของกล้ามเนื้อนอกลูกตาอักเสบ
การขูดและเพาะเชื้อกระจกตา: ทำเพื่อแยกสาเหตุจากการติดเชื้อ หากสงสัยว่ามีการติดเชื้อรุนแรง ให้พิจารณาตัดชิ้นเนื้อบริเวณรอยโรค
OCT ส่วนหน้า (AS-OCT): มีประโยชน์เมื่อกระจกตาขุ่นมากและการประเมินความลึกด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีดทำได้ยาก ด้วย AS-OCT สามารถจำแนก PUK ออกเป็น 3 ระยะดังนี้:
- ระยะเฉียบพลัน: การหายไปของเยื่อบุกระจกตา, การทำลายโครงสร้างของสโตรมาส่วนหน้าที่มีการสะท้อนไม่สม่ำเสมอ, และความหนากระจกตาลดลงบริเวณรอยโรค
- ระยะกำลังหาย: เยื่อบุผิวที่กำลังสร้างใหม่ไม่สม่ำเสมอมีการสะท้อนต่ำ และการสะท้อนของสโตรมาเป็นเนื้อเดียวกันมากขึ้น
- ระยะหาย: มีเส้นขอบชัดเจนระหว่างเยื่อบุผิวที่มีการสะท้อนต่ำและสโตรมาที่มีการสะท้อนสูง โดยมีความหนาและบางของกระจกตาจากแผลเป็นคงที่

การตรวจค้นหาทั้งร่างกาย

เพื่อระบุโรคพื้นเดิม ให้ทำการตรวจต่อไปนี้อย่างเป็นระบบ สำหรับการวินิจฉัยโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ การเพิ่มขึ้นของ ESR, การเพิ่มขึ้นของ CRP, และการเป็นบวกของรูมาตอยด์แฟกเตอร์ (RF) มีประโยชน์ (RF เป็นลบในประมาณ 1/4 ของผู้ป่วย) MMP-3 มีประโยชน์เป็นเครื่องหมายของการเจริญของเยื่อหุ้มข้อ และยังใช้ในการประเมินกิจกรรมของโรคด้วย

รายการตรวจ	วัตถุประสงค์
RF, แอนติบอดีต่อ CCP	โรคข้ออักเสบรูมาตอยด์
MMP-3	กิจกรรมของโรค RA
ANA	SLE และโรคคอลลาเจน
ANCA (PR3/MPO)	หลอดเลือดอักเสบที่เกี่ยวข้องกับ ANCA
RPR และ FTA-ABS	ซิฟิลิส
เอกซเรย์ทรวงอกและการทดสอบ PPD/IGRA	วัณโรคและซาร์คอยโดซิส

นอกจากนี้ อาจเพิ่มการตรวจเลือดส่วนปลาย การทำงานของไต การตรวจปัสสาวะ การตรวจไวรัสตับอักเสบบี/ซี เอกซเรย์ข้อต่อซาคโรอิเลียค และ CT ไซนัสตามความจำเป็น หากสงสัยหลอดเลือดอักเสบขนาดใหญ่ การตรวจ FDG-PET มีประโยชน์ โดยรายงานความไว 90% และความจำเพาะ 98% ²⁾

การวินิจฉัยแยกโรค

โรค	ความแตกต่างจาก PUK
แผลที่กระจกตาแบบ Mooren	ไม่มีโรคร่วมทางระบบ ตาอักเสบไม่ถึงเล็กน้อย
ภาวะกระจกตาเสื่อมขอบแบบ Terrien	อาการอักเสบน้อยและดำเนินไปช้า ไม่มีรอยโรคเยื่อบุผิว ร่วมกับการสะสมไขมัน
แผลที่กระจกตาชนิดคาทาร์รัล	มีบริเวณใสระหว่างแผลกับลิมบัส ภูมิแพ้ชนิดที่ 3 ต่อเชื้อสแตฟิโลค็อกคัส

แผลที่กระจกตาชนิดคาทาร์รัลคือการแทรกซึมและเป็นแผลที่ไม่ติดเชื้อบริเวณรอบนอกของกระจกตา เกิดจากปฏิกิริยาภูมิแพ้ชนิดที่ 3 ต่อสารพิษนอกเซลล์ของเชื้อสแตฟิโลค็อกคัส มักเกิดที่ตำแหน่ง 2, 4, 8 และ 10 นาฬิกา และแตกต่างจาก PUK ตรงที่มีบริเวณใสกว้าง 1-2 มม. ระหว่างแผลกับลิมบัส แผลมัวร์รีนเกิดขึ้นอย่างฉับพลันในตาข้างเดียวหรือทั้งสองข้าง เป็นแผลรูปโค้งตามแนวลิมบัส มีขอบแผลที่ขุดลึกลงไปอย่างรวดเร็ว แต่ไม่มีบริเวณใสระหว่างแผลกับลิมบัส

5. การรักษามาตรฐาน

เป้าหมายของการรักษา PUK คือการควบคุมการอักเสบ ป้องกันการติดเชื้อซ้ำ ส่งเสริมการหายของแผล และป้องกันการทะลุ หากมีโรคร่วมเกี่ยวกับคอลลาเจน การรักษาโรคหลักเป็นสิ่งสำคัญที่สุด และต้องรักษาร่วมกับแพทย์อายุรศาสตร์โรคข้อ PUK ไม่สามารถควบคุมได้หากโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ไม่ได้รับการควบคุมอย่างเพียงพอ แม้การรักษา PUK เพียงอย่างเดียวอาจควบคุมการอักเสบในระยะสั้นได้ แต่หากโรคทางระบบยังมีกิจกรรมสูง ความเสี่ยงของการกลับเป็นซ้ำและการทะลุยังคงอยู่ ดังนั้นแผนการรักษาจึงต้องวางร่วมกันระหว่างจักษุแพทย์และอายุรแพทย์

การรักษาเฉพาะที่

น้ำตาเทียมและปลั๊กจุดน้ำตา: ใช้รักษาภาวะตาแห้งและส่งเสริมการสร้างเยื่อบุผิว แนะนำให้ใช้ชนิดที่ไม่มีสารกันเสีย สามารถใช้ยาหยอดตากรดไฮยาลูโรนิก (Hyalin®) และรีบามิไพด์ (Mucosta®) ร่วมกัน
ยาหยอดตาปฏิชีวนะ: ใช้ป้องกันการติดเชื้อซ้ำ
ยาหยอดตาไซโคลสปอริน 0.05%: ใช้กดการอักเสบเฉพาะที่ เนื่องจากยาหยอดตากดภูมิคุ้มกันที่มีจำหน่ายในท้องตลาดไม่ได้ระบุข้อบ่งใช้นี้ จึงใช้ผลิตภัณฑ์ที่เตรียมเองที่ความเข้มข้น 0.05% สำหรับแผลมัวร์รีน มีรายงานการใช้ยาหยอดตา tacrolimus เช่นกัน
การฉีดเดกซาเมทาโซนใต้เยื่อบุตา: ฉีดสารละลาย Decadron® 0.4 มล. เข้าบริเวณเยื่อบุตาที่มีเลือดคั่งใกล้แผล
ยาหยอดตาสเตียรอยด์เฉพาะที่: ต้องใช้ด้วยความระมัดระวังอย่างยิ่งเพราะอาจทำให้กระจกตาละลาย (keratolysis) รุนแรงขึ้น ในกรณีที่มีเยื่อบุตาอักเสบร่วมด้วยเล็กน้อย อาจเริ่มด้วยยาหยอดตาเบตาเมทาโซน 0.1% วันละ 4-6 ครั้ง
ดอกซีไซคลินชนิดรับประทาน: ใช้ร่วมกันเพื่อยับยั้งคอลลาจีเนส อาจใช้วิตามินซีร่วมด้วยเพื่อช่วยในการสร้างคอลลาเจนใหม่
ยายับยั้ง COX2 (ซีลีคอกซิบ): สำหรับเยื่อบุตาอักเสบเล็กน้อย ให้ซีลีคอกซิบ 100 มก. รับประทานวันละสองครั้ง มีประสิทธิภาพดีในการลดปวดและควบคุมการอักเสบ หากไม่มีข้อห้ามเช่นโรคหอบหืด ควรใช้ตั้งแต่แรกเริ่ม
กาวไซยาโนอะคริเลต: ทาที่ก้นแผลเมื่อใกล้จะทะลุ⁵⁾

การรักษาทั่วร่างกาย

การรักษาด้วยยากดภูมิคุ้มกันอย่างเป็นระบบเป็นหลักของการรักษา

เพรดนิโซโลนชนิดรับประทาน: ใน PUK เริ่มต้นที่ 1-1.5 มก./กก./วัน ในการรักษาเริ่มต้นของเยื่อบุตาอักเสบที่มีภาวะแทรกซ้อน ให้ใช้ 0.5-1 มก./กก./วัน
การรักษาด้วยสเตียรอยด์แบบพัลส์: ในเยื่อบุตาอักเสบชนิดเนื้อตายหรือ PUK ที่ลุกลามเร็ว ให้เมทิลเพรดนิโซโลน 1 กรัม/วัน นาน 3 วัน
ยากดภูมิคุ้มกัน (ที่ช่วยลดการใช้สเตียรอยด์): นำมาใช้ตั้งแต่เนิ่นๆ ในกรณีที่เสี่ยงต่อการทะลุ ดื้อต่อสเตียรอยด์ หรือมีภาวะแทรกซ้อนจากโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์
- เมโธเทรกเซท (MTX): ทางเลือกแรกสำหรับ PUK และเยื่อบุตาอักเสบที่เกี่ยวข้องกับโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ นอกจากนี้ยังใช้ตั้งแต่เนิ่นๆ และ aggressively ในฐานะ DMARDs สำหรับโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์เอง
- ไซโคลฟอสฟาไมด์: เลือกใช้สำหรับ PUK และเยื่อบุตาอักเสบชนิดเนื้อตายที่เกี่ยวข้องกับหลอดเลือดอักเสบทั่วร่างกาย เช่น ลูปัส อีริทีมาโตซัส ทั่วร่าง, หลอดเลือดอักเสบที่เกี่ยวข้องกับ ANCA, และโพลีอาร์เทอไรติส โนโดซา
- อะซาไธโอพรีน: มีข้อบ่งชี้สำหรับโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ที่ดื้อต่อการรักษาและหลอดเลือดอักเสบ แต่ประสิทธิภาพต่อเยื่อบุตาอักเสบมีรายงานว่าด้อยกว่า MTX และไซโคลฟอสฟาไมด์ ดังนั้นจึงต้องใช้ความระมัดระวังในการเลือก
- ไซโคลสปอริน: ตั้งแต่ปี 2013 เป็นต้นมา ขอบเขตการประกันได้รับการขยายให้ครอบคลุม ใช้สำหรับม่านตาอักเสบที่ไม่ติดเชื้อและเยื่อบุตาอักเสบร่วมกับม่านตาอักเสบ เริ่มต้นที่ 2-3 มก./กก./วัน ปรับขนาดยาเพื่อให้ระดับ trough ในเลือดไม่เกิน 150 นาโนกรัม/มล. ผลข้างเคียงรวมถึงการทำงานของไตบกพร่อง จำเป็นต้องตรวจเลือดเป็นประจำ ห้ามใช้ในเยื่อบุตาอักเสบที่เกี่ยวข้องกับโรคเบห์เซ็ตชนิดมีอาการทางระบบประสาท
- ไมโคฟีโนเลท โมเฟทิลก็เป็นทางเลือกหนึ่ง
ยาชีวภาพ: นำมาใช้ในกรณีที่ดื้อต่อการรักษาด้วยยากดภูมิคุ้มกัน
- แอนติบอดีต่อต้าน TNF-α: อินฟลิซิแมบ (Remicade®) และอะดาลิมูแมบ (Humira®) ถูกใช้ ในฐานะ DMARDs สำหรับโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ แสดงประสิทธิภาพสูงในการยับยั้งการทำลายกระดูก และยังมีประสิทธิภาพสำหรับเยื่อบุตาอักเสบร่วมกับม่านตาอักเสบ
- ริทูซิแมบ: แอนติบอดีต่อต้าน CD20 ใช้สำหรับ PUK ที่ดื้อต่อการรักษาและหลอดเลือดอักเสบ
- อีทานเนอร์เซปต์: ข้อควรระวัง: มีรายงานปฏิกิริยาที่ขัดแย้งกันซึ่งกระตุ้นให้เกิดการอักเสบของดวงตารวมถึงเยื่อบุตาอักเสบ แม้ว่าจะเป็นสารยับยั้ง TNFα ดังนั้นจึงไม่แนะนำในกรณีเยื่อบุตาอักเสบ
- มีรายงานว่าอะดาลิมูแมบมีประสิทธิภาพสำหรับ PUK ที่เกี่ยวข้องกับ hidradenitis suppurativa ⁷⁾
การรักษาโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ด้วย DMARDs: ยาแก้รูมาติซึมที่ปรับเปลี่ยนโรคถูกใช้ตั้งแต่เนิ่นๆ และ aggressively เพื่อป้องกันการลุกลามของการทำลายข้อต่อ ยากดภูมิคุ้มกันเช่นเมโธเทรกเซทและ DMARDs ชีวภาพเช่นแอนติบอดีต่อต้าน TNFα เป็นหลัก ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา การใช้ยาชีวภาพตั้งแต่เนิ่นๆ ได้ยับยั้งการทำลายกระดูกและปรับปรุงคุณภาพชีวิตในระยะยาวอย่างมีนัยสำคัญ เพื่อบรรเทาอาการข้อต่อ NSAIDs และสเตียรอยด์ชนิดรับประทานถูกใช้ในระยะสั้น
การป้องกันการติดเชื้อ: ก่อนและระหว่างการใช้ยากดภูมิคุ้มกันและยาชีวภาพ จำเป็นต้องตรวจร่างกายอย่างละเอียด และคัดกรองการกลับมาทำงานของไวรัสตับอักเสบบีและการติดเชื้อวัณโรคแฝง

ใน PUK การใช้ยาหยอดตาสเตียรอยด์เฉพาะที่อาจเร่งการละลายของกระจกตา ดังนั้นควรหลีกเลี่ยงการใช้โดยไม่ระมัดระวัง หากมีโรคร่วมทางระบบ การรักษาโรคพื้นเดิมเป็นสิ่งสำคัญที่สุด ในระหว่างการใช้ยากดภูมิคุ้มกันและยาชีวภาพ ต้องระวังผลข้างเคียง เช่น การติดเชื้อ พิษต่อเลือด และการทำงานของไตผิดปกติ จำเป็นต้องตรวจร่างกายอย่างละเอียดก่อนและหลังเริ่มการรักษา และทำงานร่วมกับอายุรแพทย์ การหยุดรักษาเองจะเพิ่มความเสี่ยงต่อการทะลุ ดังนั้นควรใช้ยาตามที่แพทย์สั่งอย่างต่อเนื่องและมาตรวจตามนัดอย่างสม่ำเสมอ

Q สามารถใช้ยาหยอดตาสเตียรอยด์ในการรักษา PUK ได้หรือไม่?

ยาหยอดตาสเตียรอยด์เฉพาะที่อาจส่งเสริมการละลายของกระจกตา (keratolysis) ดังนั้นควรใช้ด้วยความระมัดระวังในการรักษา PUK การรักษาหลักคือการกดภูมิคุ้มกันทางระบบ โดยใช้ prednisolone ชนิดรับประทาน 1-1.5 มก./กก./วัน เป็นพื้นฐาน ร่วมกับ methotrexate ในกรณีที่มี rheumatoid arthritis และ cyclophosphamide ในกรณีที่มี vasculitis การรักษาเฉพาะที่แนะนำให้ใช้ยาหยอดตา cyclosporine หรือ doxycycline ชนิดรับประทาน

การรักษาโดยการผ่าตัด

การทะลุของกระจกตาหรือกรณีที่ใกล้จะทะลุเป็นข้อบ่งชี้ในการผ่าตัด

การตัดเยื่อบุตา (การผ่าตัด Brown): มีประสิทธิภาพสำหรับแผลที่กระจกตาแบบ Mooren ตัดเยื่อบุตาที่มีเลือดคั่งกว้าง 3-4 มม. จากลิมบัส เริ่มจากปลายทั้งสองข้างของแผลถึงตำแหน่ง 2 นาฬิกา ยังใช้กับแผลที่กระจกตาส่วนปลายที่เกิดร่วมกับโรคคอลลาเจน
การสร้างเยื่อบุกระจกตา: หลังตัดเยื่อบุตา หากปล่อยให้ตาขาวเปลือย เยื่อบุตาที่เป็นโรคอาจขยายกลับมาได้ ดังนั้นจึงเย็บชิ้นเยื่อบุกระจกตาบางๆ 2-3 ชิ้นที่ทำจากกระจกตาผู้บริจาคเป็นแนวเขื่อนกั้นที่ลิมบัสของกระจกตา หลังผ่าตัดใส่คอนแทคเลนส์
การปลูกถ่ายกระจกตาชั้นผิว: ทำเมื่อโรคมีความรุนแรงและไม่สามารถหลีกเลี่ยงการทะลุของกระจกตาได้ ใช้กระจกตาที่เก็บรักษาไว้ ขูดเนื้อเยื่อที่เจริญที่ก้นแผลด้วยมีดกอล์ฟอย่างเพียงพอก่อนปลูกถ่าย สามารถใช้ร่วมกับการผ่าตัด Brown หรือการสร้างเยื่อบุกระจกตา
การปลูกถ่ายกระจกตาแบบชั้น (lamellar keratoplasty): มีรายงานกรณีทะลุจาก PUK ที่เกี่ยวข้องกับยา checkpoint inhibitor ซึ่งรักษาด้วยการปลูกถ่ายกระจกตาแบบชั้นขนาดเล็ก⁵⁾
การปลูกถ่ายเยื่อหุ้มน้ำคร่ำ: มีรายงานว่ามีประสิทธิภาพในแผล Mooren และ PUK ที่เกิดร่วมกับโรคคอลลาเจน
การปลูกถ่ายเนื้อเยื่อ Tenon แบบสลิง: มีรายงานการปลูกถ่ายแผ่นแปะวงแหวน Tenon แบบสลิงที่ดัดแปลงสำหรับกรณี PUK ระยะลุกลามที่มีกระจกตารูปนาฬิกาทราย⁴⁾ มีข้อดีคือเป็นเนื้อเยื่อตนเอง ไม่มีการปฏิเสธ
การผ่าตัดแปะแผ่น: ในกรณีตาขาวอ่อนตัวและทะลุ ทำการซ่อมแซมตาขาวโดยการผ่าตัด เช่น การแปะแผ่น เพื่อป้องกันลูกตาฝ่อ

หลังผ่าตัด จำเป็นต้องใช้ยาหยอดตาสเตียรอยด์หรือยากดภูมิคุ้มกันเฉพาะที่และทางระบบต่อไปเพื่อกดการปฏิเสธ ในกรณีทะลุที่มีพื้นหลังเป็นตาขาวอักเสบ ตาขาวจะบางเป็นบริเวณกว้างและโรคมักดำเนินต่อหลังผ่าตัด ดังนั้นจึงจำเป็นต้องใช้ร่วมกับการกดภูมิคุ้มกันทางระบบ

มีรายงานผู้ป่วยที่การฉีดยาเดกซาเมทาโซนใต้เยื่อบุตา (Ozurdex) ได้ผลดีต่อ PUK ในผู้ป่วยสูงอายุที่ไม่สามารถทนต่อการรักษาด้วยยากดภูมิคุ้มกันแบบทั่วร่างกาย การอักเสบสามารถควบคุมได้นาน 11 เดือนโดยไม่มีภาวะสเคลอโรมาลาเซียหรือความดันลูกตาสูงหลังการฉีดสามครั้ง ⁸⁾

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโรคโดยละเอียด

การทำลายกระจกตาที่เกิดจากอิมมูนคอมเพล็กซ์

พยาธิสรีรวิทยาของ PUK เกี่ยวข้องทั้งภูมิคุ้มกันแบบฮิวโมรอลและเซลลูลาร์ ในโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์และหลอดเลือดอักเสบ มีการผลิตไซโตไคน์ที่ก่อการอักเสบมากเกินไปในเยื่อหุ้มข้อและผนังหลอดเลือด สร้างพื้นฐานสำหรับปฏิกิริยาภูมิแพ้ชนิดที่ 3 ทั่วร่างกาย อิมมูนคอมเพล็กซ์ที่ผลิตโดยแอนติบอดีที่ทำปฏิกิริยากับตนเองจะไปจับที่หลอดเลือดบริเวณลิมบัสของกระจกตาและบริเวณรอบข้าง กระตุ้นวิถีคลาสสิกของคอมพลีเมนต์ การกระตุ้นคอมพลีเมนต์เหนี่ยวนำให้เกิดคีโมแทกซิสของนิวโทรฟิลและมาโครฟาจ และเซลล์อักเสบเหล่านี้จะปล่อยคอลลาจีเนสและโปรตีเอส

ไซโตไคน์ที่ก่อการอักเสบ (TNF-α, IL-6 ฯลฯ) กระตุ้นเคอราโทไซต์ให้ผลิตเมทริกซ์เมทัลโลโปรตีเนส (MMP) ¹⁾ MMP ย่อยสลายคอลลาเจนบริเวณรอบนอกกระจกตา ทำให้กระจกตาบางลงและเกิดแผล ในโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ เกิดการแทรกซึมของลิมโฟไซต์ในเยื่อหุ้มข้อ การสร้างเส้นเลือดใหม่ และการเพิ่มจำนวนของเยื่อหุ้มข้อ และไซโตไคน์ที่ก่อการอักเสบทำให้เกิดการทำลายเนื้อเยื่อผ่านการตายของคอนโดรไซต์และการกระตุ้นออสทีโอคลาสต์ เชื่อว่ากลไกการทำลายเนื้อเยื่อที่คล้ายกันนี้ทำงานที่บริเวณรอบนอกกระจกตา

วิถี Th17/IL-17

ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา บทบาทของเซลล์ Th17 และ IL-17 ได้รับความสนใจ ¹⁾ ไซโตไคน์ เช่น TGF-β1, IL-6 และ IL-21 ส่งเสริมการแยกตัวของ Th17 และ IL-1 กระตุ้นการแยกตัวของ Th17 เพิ่มเติม IL-17 ที่หลั่งโดย Th17 จะเพิ่มการผลิต MMP เร่งการย่อยสลายสโตรมาของกระจกตา ¹⁾ มีรายงานว่าการยับยั้ง Th17 ช่วยลดภาวะแทรกซ้อนทางตาของ PUK ¹⁾

ในโรซาเซียชนิดแกรนูโลมาโตซัส IL-37 จะถูกปล่อยออกจากผิวหนังชั้นนอก กระตุ้นแมสต์เซลล์ให้ปล่อยโปรตีเอส เช่น ไคเมส ทริปเตส และ MMP ¹⁾ เชื่อว่าสภาพแวดล้อมจุลภาคที่อักเสบนี้ส่งเสริมการเอนเอียงไปทาง Th17 ซึ่งนำไปสู่การพัฒนาของ PUK ¹⁾

การพยากรณ์โรคและความรุนแรง

เมื่อเกิดแผลที่กระจกตาส่วนปลายหรือเยื่อบุตาอักเสบชนิดเนื้อตาย การพยากรณ์โรคทางสายตามักไม่ดี เยื่อบุตาอักเสบชนิดเนื้อตายมักเกิดในทศวรรษที่ 7 ของชีวิต ประมาณ 60% ของกรณีเกิดในตาทั้งสองข้าง และหากไม่ได้รับการรักษาอย่างเหมาะสมตั้งแต่เนิ่นๆ อาจทำให้ตาบอดหรือรักษาลูกตาไว้ได้ยาก ในโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ชนิดร้ายแรง ภาวะแทรกซ้อนของหลอดเลือดอักเสบทั่วร่างกายที่ปอด หัวใจ และไต ส่งผลกระทบไม่เพียงต่อการมองเห็น แต่ยังรวมถึงการรอดชีวิตด้วย สเคลอโรมาลาเซีย พอร์โฟแรนส์ มักเกิดในผู้ป่วย RA ที่ได้รับการรักษามาเป็นเวลานาน และเมื่อถึงเวลาที่มีอาการทั่วไป มักจะสายเกินไปสำหรับการรักษา การวินิจฉัยตั้งแต่เนิ่นๆ และการแทรกแซงการรักษาตั้งแต่เนิ่นๆ เป็นกุญแจสำคัญในการปรับปรุงการพยากรณ์โรค

สาเหตุที่บริเวณรอบนอกกระจกตาเป็นตำแหน่งที่พบบ่อยของรอยโรค

ลิมบัสของกระจกตาเป็นรอยต่อระหว่างเยื่อบุกระจกตาและเยื่อบุตาขาว เป็นบริเวณที่มีหลอดเลือด ระบบภูมิคุ้มกัน และเส้นประสาทหนาแน่น ลิมบัสมีเซลล์แลงเกอร์ฮานส์จำนวนมาก ซึ่งเกี่ยวข้องกับการนำเสนอแอนติเจน ในขณะที่กระจกตาส่วนกลางไม่มีหลอดเลือด ส่วนรอบนอกได้รับสารเชิงซ้อนภูมิคุ้มกันและเซลล์อักเสบจากเครือข่ายหลอดเลือดลิมบัสได้ง่าย เนื่องจากลักษณะทางกายวิภาคนี้ ในแผลที่กระจกตาส่วนรอบนอกที่เกี่ยวข้องกับโรคคอลลาเจน สารเชิงซ้อนภูมิคุ้มกันจะสะสมที่ลิมบัสถึงส่วนรอบนอกของกระจกตา กระตุ้นปฏิกิริยาภูมิแพ้ชนิดที่ 3 และเอนไซม์ย่อยสลายเมทริกซ์นอกเซลล์ที่ปล่อยออกมาจากเซลล์ภูมิคุ้มกันที่แทรกซึมมีส่วนเกี่ยวข้องในการเกิดแผล

Q ทำไมรอยโรคจึงเกิดขึ้นที่ส่วนรอบนอกของกระจกตา?

ลิมบัสของกระจกตาเป็นบริเวณที่มีหลอดเลือด ระบบภูมิคุ้มกัน และเส้นประสาทหนาแน่น และมีเซลล์แลงเกอร์ฮานส์จำนวนมาก ในขณะที่กระจกตาส่วนกลางไม่มีหลอดเลือด ส่วนรอบนอกได้รับสารเชิงซ้อนภูมิคุ้มกันและเซลล์อักเสบจากเครือข่ายหลอดเลือดลิมบัสได้ง่าย ในโรคภูมิต้านตนเอง สารเชิงซ้อนภูมิคุ้มกันจะสะสมในหลอดเลือดลิมบัสและกระตุ้นระบบคอมพลีเมนต์ ทำให้เกิดการสะสมของนิวโทรฟิลและมาโครฟาจที่ทำลายสโตรมาของกระจกตา ดังนั้นรอยโรคจึงมักเกิดที่ส่วนรอบนอก

7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต

PUK ที่เกี่ยวข้องกับสารยับยั้งจุดตรวจภูมิคุ้มกัน

ด้วยการแพร่หลายของสารยับยั้งจุดตรวจภูมิคุ้มกัน (ICI) มีรายงาน PUK ที่เป็น irAE ในการรักษาแบบผสมผสานของ ipilimumab (แอนติบอดีต่อต้าน CTLA-4) และ nivolumab (แอนติบอดีต่อต้าน PD-1) อุบัติการณ์ของ irAE เกิน 90% ⁵⁾ PUK ที่เกี่ยวข้องกับ ICI อาจดื้อต่อยาหยอดสเตียรอยด์ขนาดสูงและยาหยอดไซโคลสปอริน และมีรายงานกรณีที่ต้องปลูกถ่ายกระจกตาแบบชั้น ⁵⁾ การสร้างสมดุลระหว่างการรักษาเนื้องอกอย่างต่อเนื่องและการจัดการ irAE เป็นความท้าทาย และการทำงานร่วมกับแพทย์ด้านมะเร็งเป็นสิ่งจำเป็น

การปลูกถ่ายเดกซาเมทาโซนใต้เยื่อบุตา

สำหรับผู้ป่วยที่ไม่สามารถทนต่อการรักษาด้วยการกดภูมิคุ้มกันทั่วร่างกาย ได้มีการลองฉีดปลูกถ่ายเดกซาเมทาโซนใต้เยื่อบุตา (Ozurdex) ⁸⁾ ด้วยการให้ซ้ำหลายครั้ง สามารถควบคุมการอักเสบในระยะยาวได้โดยไม่เกิดการละลายของตาขาวหรือความดันลูกตาสูง ⁸⁾ ในฐานะการรักษาเฉพาะที่ที่สามารถหลีกเลี่ยงผลข้างเคียงทั่วร่างกาย คาดว่าจะมีการตรวจสอบเพิ่มเติมในอนาคต

ศักยภาพของการรักษาที่มุ่งเป้า Th17

เนื่องจากวิถี Th17/IL-17 เกี่ยวข้องอย่างลึกซึ้งในพยาธิสรีรวิทยาของ PUK การรักษาที่มุ่งเป้า Th17 จึงได้รับความสนใจ ในกรณี PUK ที่เกี่ยวข้องกับโรซาเซียชนิดแกรนูโลมาที่ตอบสนองต่อ isotretinoin มีการเสนอว่าผลการยับยั้ง Th17 และการส่งเสริมทีเซลล์ควบคุมของ isotretinoin อาจมีส่วนเกี่ยวข้อง ¹⁾

แนวทางการผ่าตัดใหม่

มีการรายงานการปลูกถ่ายเนื้อเยื่อแบบสลิงจากแคปซูลเทนอนที่ดัดแปลงสำหรับ PUK ระยะลุกลาม ⁴⁾ เนื่องจากเป็นเนื้อเยื่อตนเอง จึงไม่มีการปฏิเสธ และสามารถทำได้แม้ในสถานการณ์ที่ยากต่อการได้รับกระจกตาจากผู้บริจาค ⁴⁾

8. เอกสารอ้างอิง

Hsiao FC, Meir YJ, Hsiao CH, et al. Peripheral ulcerative keratitis in a patient with granulomatous rosacea. Taiwan J Ophthalmol. 2023;13(1):80-83.
Uchida S, Kaji Y, Ui M, et al. Peripheral ulcerative keratitis associated with large vessel vasculitis. Cureus. 2021;13(6):e15767.
Dallalzadeh LO, Ang MJ, Beazer AP, Spencer DB, Afshari NA. Peripheral ulcerative keratitis secondary to severe hidradenitis suppurativa. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;25:101403.
Anitha V, Ghorpade A, Ravindran M. A modified Tenon’s sling annular graft for advanced peripheral ulcerative keratitis with an hourglass cornea. Indian J Ophthalmol. 2022;70(2):655-657.
Aschauer J, Donner R, Lammer J, Schmidinger G. Bilateral corneal perforation in Ipilimumab/Nivolumab-associated peripheral ulcerative keratitis. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;28:101686.
Hsieh HH, Shen EP. Peripheral ulcerative keratitis secondary to chronic Citrobacter koseri canaliculitis. Taiwan J Ophthalmol. 2023;13(3):376-379.
Acharya I, Jalloh MI, Trevisan CD, Haas CJ. Hidradenitis suppurativa and peripheral ulcerative keratitis. J Community Hosp Intern Med Perspect. 2024;14(6):89-93.
Ghoraba HH, Or C, Ahluwalia A, et al. Subconjunctival dexamethasone implant (Ozurdex) for peripheral ulcerative keratitis. Am J Ophthalmol Case Rep. 2025;39:102379.
Campagne O, Vinet E, Engel L, et al. Ocular manifestations of inflammatory bowel disease. Ocul Surf. 2023;29:326-339.