โรคข้ออักเสบรูมาตอยด์และอาการทางตา (ตาแห้งและเยื่อบุตาอักเสบ) (Rheumatoid-Arthritis-and-Ocular-Manifestations)

ประเด็นสำคัญของโรคนี้

• โรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ (RA) เป็นโรคคอลลาเจนที่พบบ่อยที่สุด และผู้ป่วยประมาณ 25-30% มีภาวะแทรกซ้อนทางตาบางอย่าง
• ภาวะแทรกซ้อนทางตาที่พบบ่อยที่สุดคือเยื่อบุตาและกระจกตาอักเสบแห้ง (ตาแห้ง) และมักมีกลุ่มอาการโจเกรนร่วมด้วย
• เยื่อบุตาอักเสบมีลักษณะเฉพาะคือมีเลือดคั่งลึกและปวดตา และในเยื่อบุตาอักเสบชนิดเนื้อตาย การพยากรณ์โรคทางสายตาไม่ดี
• แผลที่กระจกตาส่วนปลายอาจทำให้กระจกตาบางและทะลุอย่างรวดเร็ว และการควบคุม RA เป็นพื้นฐานของการรักษา
• หากเกิดเยื่อบุตาอักเสบชนิดเนื้อตายหรือแผลที่กระจกตาส่วนปลาย ให้สงสัยโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ชนิดร้ายแรงทั่วร่างกาย และอาจจำเป็นต้องได้รับการรักษาด้วยสเตียรอยด์แบบชีพจรหรือยากดภูมิคุ้มกัน
• การทำงานร่วมกันอย่างใกล้ชิดระหว่างจักษุวิทยาและอายุรศาสตร์ (โรคข้อ) ช่วยปรับปรุงการพยากรณ์โรคทางตาโดยตรง
• ยาชีววัตถุ (เช่น แอนติบอดีต่อต้าน TNF-α) แสดงประสิทธิภาพสูง แต่ต้องระวังผลข้างเคียงที่รุนแรง เช่น การติดเชื้อและวัณโรค

1. โรคข้ออักเสบรูมาตอยด์และโรคตาคืออะไร?

โรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ (RA) เป็นโรคภูมิต้านตนเองเรื้อรังที่มีการอักเสบ โดยมีเยื่อหุ้มข้อเป็นตำแหน่งหลักของพยาธิสภาพ แสดงอาการได้หลากหลายทั่วร่างกาย เช่น ปอด ผิวหนัง และดวงตา และเป็นโรคที่พบบ่อยที่สุดในกลุ่มโรคคอลลาเจน

พบได้บ่อยในผู้หญิงอายุ 30-60 ปี อัตราส่วนชายต่อหญิงประมาณ 1:3 ในผู้ที่เริ่มมีอาการสูงอายุ สัดส่วนของผู้ชายจะเพิ่มขึ้น ความชุกในญี่ปุ่นประมาณ 0.5-1% ของประชากร (ประมาณ 600,000 ถึง 1.2 ล้านคน)

ผู้ป่วย RA ประมาณ 25-30% มีอาการทางตาบางอย่าง ¹⁾ ความถี่ของภาวะแทรกซ้อนทางตาเกี่ยวข้องกับระยะเวลาของโรค กิจกรรมของโรค และการมีอาการนอกข้อ ²⁾

การจำแนกภาวะแทรกซ้อนทางตา

ภาวะแทรกซ้อนทางตาที่เกี่ยวข้องกับ RA แบ่งออกเป็น 5 ประเภทดังนี้

ภาวะแทรกซ้อนทางตา	ความถี่	ลักษณะสำคัญ
เยื่อบุตาอักเสบและกระจกตาอักเสบแห้ง (ตาแห้ง)	พบบ่อยที่สุด	มักพบร่วมกับกลุ่มอาการโจเกรน
เยื่อบุตาขาวอักเสบ	ค่อนข้างบ่อย	ปวดตา ตาแดงลึก อาจมีเนื้อตาย
เยื่อบุตาขาวชั้นตื้นอักเสบ	ค่อนข้างบ่อย	การอักเสบผิวเผิน มีแนวโน้มหายได้เอง
แผลที่กระจกตาส่วนปลาย	พบได้ค่อนข้างน้อย	กระจกตาบางลงอย่างรวดเร็วและเสี่ยงต่อการทะลุ
ม่านตาอักเสบร่วมกับซิลิอารีบอดี	พบได้น้อย	ยูเวียอักเสบส่วนหน้า

รูมาตอยด์ชนิดร้ายแรงเป็นชนิดรุนแรงที่มาพร้อมกับเยื่อบุตาอักเสบ เยื่อหุ้มปอดอักเสบ ปอดอักเสบชนิดคั่นกลาง เยื่อหุ้มหัวใจอักเสบ กล้ามเนื้อหัวใจอักเสบ เส้นประสาทอักเสบหลายเส้นเดี่ยว หลอดเลือดแดงมีเซนเทอริกอุดตัน และแผลที่ปลายนิ้ว มีการพยากรณ์โรคที่ไม่ดี

Q ผู้ป่วยโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์มีอาการทางตาบ่อยแค่ไหน?

A

ประมาณ 25-30% ของผู้ป่วยมีอาการทางตาบางอย่าง อาการที่พบบ่อยที่สุดคือตาแห้ง (เยื่อบุตาอักเสบและกระจกตาอักเสบชนิดแห้ง) รองลงมาคือเยื่อบุตาอักเสบและเยื่อบุตาชั้นนอกอักเสบ แผลที่กระจกตาส่วนปลายและเยื่อบุตาอักเสบชนิดเนื้อตายพบได้ค่อนข้างน้อย แต่เป็นภาวะแทรกซ้อนร้ายแรงที่ส่งผลโดยตรงต่อการพยากรณ์โรคทางสายตา

2. อาการหลักและผลการตรวจทางคลินิก

Smeller L, Toth-Molnar E, Sohar N. Optical Coherence Tomography: Focus on the Pathology of Macula in Scleritis Patients. J Clin Med. 2023;12(14):4825. Figure 1. PMID: 37510941; PMCID: PMC10381547; DOI: 10.3390/jcm12144825. License: CC BY.

ภาพถ่ายส่วนหน้าของตาเยื่อบุตาอักเสบชนิดกระจายส่วนหน้าที่มีเลือดคั่งและบวมน้ำกระจายไปทั่วเยื่อบุตา โดยเฉพาะด้านขมับของตาซ้าย โดยมีเลือดคั่งลึกสีแดงเข้มเป็นลักษณะเฉพาะของเยื่อบุตาอักเสบ สอดคล้องกับเยื่อบุตาอักเสบ (ชนิดกระจายส่วนหน้า) ที่กล่าวถึงในหัวข้อ “อาการหลักและผลการตรวจทางคลินิก”

อาการที่ผู้ป่วยรับรู้

อาการที่ผู้ป่วยรับรู้แตกต่างกันไปตามชนิดของภาวะแทรกซ้อนทางตา

• เยื่อบุตาอักเสบและกระจกตาอักเสบชนิดแห้ง: รู้สึกตาแห้ง รู้สึกมีสิ่งแปลกปลอม กลัวแสง ตาล้า การมองเห็นเปลี่ยนแปลง
• เยื่อบุตาอักเสบ (Scleritis): ปวดตาอย่างรุนแรง (ปวดลึก ปวดตุบๆ) ตาแดง กลัวแสง น้ำตาไหล
• เยื่อบุตาอักเสบชนิดเนื้อตาย (scleromalacia perforans): อาจไม่เจ็บปวด ต้องระวังไม่ให้พลาด
• เยื่อบุตาชั้นนอกอักเสบ (Episcleritis): ตาแดงเฉพาะที่ ปวดเล็กน้อย มีแนวโน้มหายได้เอง
• แผลที่กระจกตาส่วนปลาย: ตาแดง การมองเห็นลดลง ปวดตาอย่างเฉียบพลันเมื่อทะลุ

อาการแสดงทางคลินิก (อาการแสดงทางจักษุวิทยา)

เยื่อบุตาอักเสบแห้ง (Keratoconjunctivitis Sicca)

การทดสอบ Schirmer: ≤5 มม./5 นาที บ่งชี้การหลั่งน้ำตาลดลง

BUT (Break-up Time): ≤5 วินาที บ่งชี้ชั้นน้ำตาไม่เสถียร

การย้อมฟลูออเรสซีน: รอยโรคเยื่อบุผิวแบบจุดที่กระจกตาและเยื่อบุตาส่วนล่าง

เยื่อบุตาอักเสบ (Scleritis)

ชนิดกระจายด้านหน้า: ตาแดงและบวมของเยื่อบุตาทั้งหมด

ชนิดเป็นก้อนด้านหน้า: มีก้อนเกิดขึ้นที่เยื่อบุตา

ชนิดเนื้อตาย: จุดขาดเลือดสีขาวเหลืองตรงกลาง ภาพหลอดเลือดหายไป

เยื่อบุตาอักเสบส่วนหลัง: บวมของจอตา, T-sign (ในการตรวจอัลตราซาวนด์)

เยื่อบุตาชั้นนอกอักเสบ (Episcleritis)

ชนิดเฉพาะที่: ตาแดงเป็นรูปพัด ดีขึ้นด้วย NSAIDs ชนิดทาเฉพาะที่

ชนิดกระจาย: ตาแดงเป็นบริเวณกว้าง มักสัมพันธ์กับ RA

การดำเนินโรค: อาจดีขึ้นเองแต่มักกลับเป็นซ้ำ

แผลที่กระจกตาส่วนปลาย

ตำแหน่ง: กระจกตาบางเป็นร่องตามแนว 1-2 มม. จากลิมบัส

การลุกลาม: ขยายเป็นวงกว้างรูปพระจันทร์เสี้ยว อาจทะลุได้อย่างรวดเร็ว

การย้อมฟลูออเรสซีน: ให้ผลบวกบริเวณที่เยื่อบุผิวบกพร่อง

การจำแนกชนิดของเยื่อบุตาอักเสบ (scleritis) ตาม Watson แบ่งเป็นเยื่อบุตาอักเสบส่วนหน้า (ชนิดกระจาย ชนิดเป็นก้อน ชนิดเนื้อตาย) และเยื่อบุตาอักเสบส่วนหลัง โดยชนิดเนื้อตายรุนแรงที่สุด⁷⁾ ผู้ป่วยเยื่อบุตาอักเสบประมาณ 30-50% มีโรคภูมิต้านตนเองทั่วร่างกาย โดย RA พบบ่อยที่สุด⁵⁾

Q เมื่อตาแดงและเจ็บปวด จะแยกเยื่อบุตาอักเสบ (scleritis) กับเยื่อบุตาอักเสบ (conjunctivitis) อย่างไร?

A

ในเยื่อบุตาอักเสบ (scleritis) หลอดเลือดของตาขาว (ชั้นลึกของลูกตาสีขาว) อักเสบ ร่วมกับปวดตาอย่างรุนแรง (ปวดลึก ปวดตุบๆ) ตาแดงเป็นสีแดงเข้ม กดแล้วไม่จางง่าย ในเยื่อบุตาอักเสบ (conjunctivitis) ตาแดงเป็นสีแดงสด ปวดเล็กน้อยหรือแสบร้อน ตาแดงกดแล้วจางง่าย หากสงสัยเยื่อบุตาอักเสบ (scleritis) ควรรีบพบจักษุแพทย์

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

โรคตาจาก RA เกิดจากกลไกภูมิต้านตนเองทำให้เกิดหลอดเลือดอักเสบทั่วร่างกายและการอักเสบแบบแกรนูโลมา ลุกลามไปยังหลอดเลือดของตาขาวและขอบกระจกตา¹¹⁾

พยาธิสรีรวิทยาของ RA และการลุกลามสู่ตา

• กลไกภูมิต้านตนเอง: การแทรกซึมของลิมโฟไซต์ในเยื่อหุ้มข้อ การสร้างหลอดเลือดใหม่ และการสร้างพานนัส ทำให้เกิดการทำลายกระดูกอ่อนและการกร่อนกระดูก
• ไซโตไคน์อักเสบ: TNF-α, IL-1β, IL-6, IL-17 นำการทำลายเนื้อเยื่อ
• การแพร่กระจายสู่ตา: การสะสมของอิมมูนคอมเพล็กซ์ในหลอดเลือดตาขาว → การกระตุ้นคอมพลีเมนต์และหลอดเลือดอักเสบ → การอักเสบแบบเนื้อตายชนิดแกรนูโลมา
• ขอบกระจกตา: ปฏิกิริยาภูมิแพ้ชนิดที่ 3 ในเครือข่ายหลอดเลือดที่ลิมบัส → การผลิต MMP (เมทริกซ์เมทัลโลโปรตีเนส) → การสลายคอลลาเจนในสโตรมาของกระจกตา
• การทำงานของต่อมน้ำตาลดลง: ในกรณีที่มีกลุ่มอาการโจเกรนร่วมด้วย จะเกิดการหลั่งน้ำตาและน้ำลายลดลงเนื่องจากการแทรกซึมของลิมโฟไซต์

ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรคตา

• ระยะเวลาการเป็น RA นาน
• ระดับรูมาตอยด์แฟกเตอร์ (RF) สูง และผลบวกของแอนติบอดีต่อ CCP
• RA ชนิดร้ายแรงที่มีอาการนอกข้อ (ปอด ผิวหนัง เส้นประสาท)
• การมีโรคร่วมกลุ่มอาการโจเกรน (เพิ่มความเสี่ยงต่อเยื่อบุตาอักเสบแห้ง)
• กิจกรรมของโรคสูง (DAS28 สูง)
• การสูบบุหรี่

ผู้ป่วยที่เกิดตาขาวอักเสบชนิดเนื้อตายหรือแผลที่กระจกตาส่วนปลายมีอัตราการรอดชีวิต 10 ปีลดลงตามรายงาน ⁸⁾ และรอยโรคตานี้เป็นตัวบ่งชี้กิจกรรมของหลอดเลือดอักเสบทั่วร่างกาย

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

Baradaran-Rafii A, et al. High magnification of AS OCT findings in peripheral ulcerative keratitis. BMC Ophthalmol. 2020;20:205. Figure 2. PMCID: PMC7249626. License: CC BY.

ภาพ OCT ส่วนหน้าของแผลที่กระจกตาส่วนปลาย (PUK) แสดงการเปลี่ยนแปลงตามเวลาของการบางลงของสโตรมากระจกตาและข้อบกพร่องของเยื่อบุผิวในสามระยะ: ระยะ active, ระยะ healing, และระยะ post-healing สอดคล้องกับผลการตรวจและการประเมินความก้าวหน้าของแผลที่กระจกตาส่วนปลายที่กล่าวถึงในหัวข้อ “การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ”

การวินิจฉัยทั่วร่างกาย

การวินิจฉัย RA ขึ้นอยู่กับเกณฑ์การจำแนก ACR/EULAR ปี 2010 ⁹⁾ โดยให้คะแนน 4 โดเมน ได้แก่ จำนวนข้อบวม การตรวจทางซีรั่มวิทยา (RF และ anti-CCP) ระยะเวลาของอาการ และสารบ่งชี้การอักเสบเฉียบพลัน (CRP และ ESR)

ในการตรวจเลือด การเพิ่มขึ้นของ ESR และ CRP, RF บวก (ประมาณ 75%, ลบประมาณ 25%), anti-CCP และ MMP-3 ที่เพิ่มขึ้นมีประโยชน์ในการวินิจฉัย ⁴⁾ ในการเอกซเรย์ ลักษณะเฉพาะคือการกร่อนของข้อและการกร่อนของกระดูกที่มือและนิ้ว

การตรวจทางจักษุวิทยา

ภาวะแทรกซ้อนทางตาประเมินโดยการตรวจดังต่อไปนี้

วิธีการตรวจ	สิ่งที่ประเมิน	เกณฑ์การพบ
การทดสอบ Schirmer	ปริมาณการหลั่งน้ำตา	≤5 มม./5 นาที บ่งชี้การหลั่งลดลง
เวลาแตกตัวของฟิล์มน้ำตา (BUT)	ความคงตัวของน้ำตา	≤5 วินาที บ่งชี้ไม่คงตัว
กล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีด	ตาขาว กระจกตา ส่วนหน้าของลูกตา	ยืนยันการเปลี่ยนแปลงแบบเนื้อตายและการบางของกระจกตา
การวัดความดันลูกตา	ต้อหิน / การตอบสนองต่อสเตียรอยด์	จำเป็นเมื่อใช้สเตียรอยด์
การตรวจอวัยวะภายในลูกตา	เยื่อบุตาอักเสบส่วนหลัง / บวมของจานประสาทตา	การแยกโรครอยโรคส่วนหลัง
อัลตราซาวนด์แบบ B-scan	เยื่อบุตาอักเสบส่วนหลัง	สัญญาณ T (ถุงน้ำ Tenon บวม)
MRI เบ้าตา	ประเมินขอบเขตของเยื่อบุตาอักเสบส่วนหลัง	ตาหนาขึ้น / เอฟเฟกต์การเพิ่มความเข้ม

เยื่อบุตาอักเสบส่วนหลังมักถูกมองข้าม อาจแสดงอาการปวดตา ตาพร่า ตาโปน และเห็นภาพซ้อน สัญญาณ T ในอัลตราซาวนด์ B-scan มีประโยชน์ในการวินิจฉัย

การวินิจฉัยแยกโรค

• เยื่อบุตาอักเสบติดเชื้อ (ไวรัสเริมงูสวัด / แบคทีเรีย)
• หลอดเลือดอักเสบที่เกี่ยวข้องกับ ANCA (granulomatosis with polyangiitis, microscopic polyangiitis)
• โรคลูปัส erythematosus ทั่วร่างกาย (SLE)
• โรคกระดูกอ่อนอักเสบเรื้อรัง (relapsing polychondritis)
• โรคซาร์คอยโดซิส
• แผลที่กระจกตา Mooren (ไม่ทราบสาเหตุ)

ในผู้ป่วยตาขาวอักเสบ แนะนำให้ตรวจคัดกรองโรคทางระบบอย่างเป็นระบบ เช่น RF, ANA, ANCA, complement และเอกซเรย์ทรวงอก⁵⁾.

Q ผู้ป่วยโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ควรตรวจตาเป็นประจำหรือไม่?

A

แนะนำให้ตรวจตาเป็นประจำอย่างยิ่ง การตรวจพบตาขาวอักเสบและแผลที่กระจกตาส่วนปลายตั้งแต่เนิ่นๆ และการรักษาตั้งแต่เนิ่นๆ ส่งผลโดยตรงต่อพยากรณ์โรคทางสายตา โดยเฉพาะในช่วงที่โรค RA มีกิจกรรมสูงหรือใน RA ชนิดร้ายแรง การตรวจคัดกรองทางตาจึงมีความสำคัญแม้ไม่มีอาการ นอกจากนี้ ผู้ป่วยที่ใช้ยา hydroxychloroquine จำเป็นต้องติดตามความเป็นพิษต่อจอประสาทตาเป็นประจำ

5. วิธีการรักษามาตรฐาน

Tanveer S, Priyatha V, Tahir A, et al. Surgically-Induced Necrotizing Scleritis After Pars Plana Vitrectomy: A Case Report. Cureus. 2024;16(4):e58652. Figure 1. PMID: 38770509; PMCID: PMC11104700; DOI: 10.7759/cureus.58652. License: CC BY.

ภาพถ่ายส่วนหน้าของตาขาวอักเสบชนิดเนื้อตาย แสดงให้เห็นเยื่อบุตาและเยื่อบุตาขาวอักเสบ หลอดเลือดตาขาวคดเคี้ยว ตาขาวละลาย และเห็นชั้นยูเวียสีดำ สอดคล้องกับตาขาวอักเสบชนิดเนื้อตาย (ชนิดรุนแรงที่สุดที่มีความเสี่ยงต่อการทะลุของตาขาว) ซึ่งกล่าวถึงในหัวข้อ “วิธีการรักษามาตรฐาน”

การรักษาโรคตาที่เกี่ยวข้องกับ RA ดำเนินการด้วยสองแนวทาง: การรักษาเฉพาะที่ทางจักษุวิทยาและการรักษาทั่วร่างกายโดยอายุรแพทย์ (โรคข้อ)

เยื่อบุตาและกระจกตาอักเสบแห้ง

ในเยื่อบุตาและกระจกตาอักเสบแห้งระดับเล็กน้อยถึงปานกลาง ให้ใช้วิธีการต่อไปนี้แบบเป็นขั้นตอน

• น้ำตาเทียมชนิดหยอดตา: เลือกชนิดที่ไม่มีสารกันเสีย (เพื่อหลีกเลี่ยงพิษต่อกระจกตาจากสารกันเสียเนื่องจากการใช้ระยะยาว)
• ยาหยอดตาโซเดียมไฮยาลูโรเนต 0.1%: วันละ 5-6 ครั้ง (ปกป้องกระจกตาและทำให้น้ำตาคงตัว)
• การใส่ปลั๊กอุดจุดน้ำตา: มีประสิทธิภาพในกรณีปานกลางถึงรุนแรง ใส่ที่จุดน้ำตาบนและล่าง
• ยาหยอดตาไดควาฟอซอลโซเดียม 3%: วันละ 6 ครั้ง กระตุ้นการหลั่งน้ำและเมือก
• ยาหยอดตาเรบามิไพด์: เพิ่มการผลิตเมือก มีประโยชน์ในกรณีที่มีโรคร่วม Sjögren’s syndrome

ในกรณีที่มีโรคร่วม Sjögren’s syndrome ภาวะตาแห้งมักรุนแรงขึ้น และอาจพิจารณาเพิ่มยาหยอดตาไซโคลสปอริน

เยื่อบุตาอักเสบชั้นนอก (Episcleritis)

• NSAIDs ทั้งชนิดหยอดและรับประทาน: ฟลูร์ไบโพรเฟนยาหยอดตา ไดโคลฟีแนคยาหยอดตา ทางเลือกแรกในกรณีไม่รุนแรง
• ชนิดเฉพาะที่มักหายได้เอง แต่ในกรณีที่กลับเป็นซ้ำ ควรประเมินกิจกรรมของโรคทางระบบ

ตาอักเสบชั้นกลาง (Scleritis)

ความรุนแรง	ทางเลือกการรักษา
ไม่รุนแรง	NSAIDs รับประทาน (ไดโคลฟีแนคโซเดียม 75-100 มก./วัน, อินโดเมธาซิน 75 มก./วัน)
ปานกลาง	เพรดนิโซโลน 0.5-1 มก./กก./วัน รับประทาน ลดขนาดลงเมื่อได้ผล
รุนแรง / เนื้อตาย	Methylprednisolone 1 กรัม/วัน นาน 3 วัน ให้ทางหลอดเลือดดำแบบพัลส์ + ยากดภูมิคุ้มกัน
ข้อบ่งชี้การใช้ยากดภูมิคุ้มกัน	Cyclophosphamide (2 มก./กก./วัน) หรือ Azathioprine (2 มก./กก./วัน)
ดื้อต่อการรักษา	ยาชีววัตถุ เช่น Rituximab และ Tocilizumab
ตาขาวทะลุ	การปลูกถ่ายกระจกตาชั้นผิว / การปลูกถ่ายตาขาวโดยใช้กระจกตาที่เก็บรักษาไว้

ในเยื่อตาขาวอักเสบชนิดเป็นก้อนและชนิดกระจาย ยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์อาจได้ผล แต่เยื่อตาขาวอักเสบชนิดเนื้อตายจำเป็นต้องได้รับการรักษาด้วยการกดภูมิคุ้มกันที่รุกมากขึ้น⁶⁾.

แผลที่กระจกตาส่วนปลาย

• การควบคุม RA ทั้งร่างกาย: การรักษาเฉพาะที่ตาเพียงอย่างเดียวไม่เพียงพอ จำเป็นต้องร่วมมือกับแผนก rheumatology
• การปกป้องกระจกตา: ยาหยอดตาที่ไม่มีสารกันเสียและคอนแทคเลนส์ชนิดนิ่มเพื่อการรักษา (เพื่อปกป้องกระจกตา)
• การรักษาโดยการผ่าตัด: ในกรณีกระจกตาทะลุ ให้ทำการปลูกถ่ายกระจกตาชั้นผิวโดยใช้กระจกตาที่เก็บรักษาไว้
• เพื่อป้องกันการทะลุ การเสริมการรักษาด้วยยากดภูมิคุ้มกันทั้งร่างกายตั้งแต่เนิ่นๆ เป็นสิ่งสำคัญ¹⁰⁾

การร่วมมือกับการรักษาทั้งร่างกาย

การรักษาทั้งร่างกายสำหรับ RA ใช้ดังนี้⁴⁾.

DMARDs (ยาปรับเปลี่ยนโรคต้านรูมาติก):

• เมโธเทรกเซต (MTX) 6–16 มก./สัปดาห์เป็นยาพื้นฐาน การใช้กรดโฟลิกร่วมช่วยลดผลข้างเคียง
• ซัลฟาซาลาซีนและบูซิลามีน (ริมาทิล): ใช้ในกรณีที่ไม่ทนต่อ MTX
• ใช้อย่างเข้มข้นตั้งแต่ระยะแรก โดยใช้กลยุทธ์ treat-to-target เพื่อให้บรรลุการทุเลาของ DAS28

DMARDs ชีวภาพ:

• แอนติบอดีต่อ TNF-α: อินฟลิซิแมบ, อะดาลิมูแมบ, เซอร์โทลิซูแมบ, อีทานเนอร์เซปต์, โกลิมูแมบ
• ยับยั้ง IL-6: โทซิลิซูแมบ (มีรายงานประสิทธิภาพในโรคเยื่อบุตาอักเสบ)
• ยับยั้งการกระตุ้นร่วมของทีเซลล์: อะบาทาเซปต์
• แอนติบอดีต่อ CD20: ริตูซิแมบ (มีรายงานประสิทธิภาพในโรคเยื่อบุตาอักเสบดื้อยา)
• ระวังความเสี่ยงของการติดเชื้อรุนแรงและการกลับเป็นซ้ำของวัณโรค ต้องตรวจคัดกรองก่อนให้ยา¹²⁾

ยับยั้ง JAK:

• โทฟาซิทินิบ, บาริซิทินิบ, อูปาดาซิทินิบ
• การใช้เพิ่มขึ้นในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา มีรายงานประสิทธิภาพเทียบเท่ากับยาชีวภาพ

Q ยารักษาโรครูมาตอยด์มีผลต่อดวงตาอย่างไร?

A

สเตียรอยด์ (เช่น เพรดนิโซโลน) เมื่อใช้เป็นเวลานานมีความเสี่ยงต่อการเกิดต้อกระจก (ต้อกระจกชนิดใต้แคปซูลด้านหลัง) ความดันลูกตาสูง และต้อหิน จึงจำเป็นต้องตรวจตาเป็นประจำ ยาชีวภาพบางชนิด เช่น แอนติบอดีต่อ TNF-α อาจทำให้เกิดยูเวียอักเสบแบบขัดแย้งได้น้อยครั้ง ไฮดรอกซีคลอโรควิน (HCQ) หากเกินขนาดที่กำหนดอาจทำให้เกิดพิษต่อจอประสาทตา (จอประสาทตาเสื่อมจากไฮดรอกซีคลอโรควิน) ดังนั้นจึงแนะนำให้ติดตามตาปีละครั้ง

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโรคโดยละเอียด

พยาธิสรีรวิทยาทั่วร่างกายของ RA

การเกิดโรค RA เกี่ยวข้องกับปัจจัยทางพันธุกรรม (เช่น HLA-DR4/DR1) และปัจจัยสิ่งแวดล้อม (เช่น การสูบบุหรี่ การซิทรูลิเนชันของโปรตีนโดยแบคทีเรียในช่องปาก) มีการสร้างแอนติบอดีต่อตนเองต่อโปรตีนที่ถูกซิทรูลิเนต (แอนติบอดีต่อ CCP) และจับตัวเป็นสารประกอบภูมิคุ้มกันในข้อ

ในเยื่อหุ้มข้อ การทำลายเนื้อเยื่อดำเนินไปผ่านกลไกดังต่อไปนี้:

• การแทรกซึมของทีเซลล์ บีเซลล์ และมาโครฟาจเข้าไปในเยื่อหุ้มข้อ
• การผลิตไซโตไคน์อักเสบจำนวนมาก เช่น TNF-α, IL-1β, IL-6 และ IL-17
• การสร้างพานนัส (เนื้อเยื่อเยื่อหุ้มข้อหนาตัว) จากการสร้างเส้นเลือดใหม่
• การกระตุ้นเซลล์สลายกระดูก → การทำลายกระดูกอ่อนและการกร่อนกระดูก

กลไกการแพร่กระจายสู่ตา

รอยโรคทางตาเป็นอาการเฉพาะที่ของหลอดเลือดอักเสบทั่วร่างกายและปฏิกิริยาภูมิคุ้มกันของ RA ³⁾

กลไกของเยื่อบุตาอักเสบ (scleritis):

• การสะสมสารประกอบภูมิคุ้มกันในหลอดเลือดของตาขาว → การกระตุ้นคอมพลีเมนต์ → การแทรกซึมของนิวโทรฟิล → หลอดเลือดอักเสบชนิดเนื้อตาย
• การอักเสบแบบแกรนูโลมา (เซลล์เยื่อบุผิวและเซลล์ยักษ์) ทำลายเนื้อตาขาว
• การสลายคอลลาเจนของตาขาวโดย MMP-1 และ MMP-3

กลไกการเกิดแผลที่กระจกตาส่วนขอบ:

• การสะสมของอิมมูนคอมเพล็กซ์ในข่ายหลอดเลือดรอบขอบกระจกตา (limbal plexus)
• ปฏิกิริยาภูมิไวเกินชนิดที่ 3 (ปฏิกิริยาอาร์ธัส) → การสลายสโตรมาโดยคอมพลีเมนต์และนิวโทรฟิล
• การสลายคอลลาเจนโดย MMP-1, MMP-2 และ MMP-9 ทำให้กระจกตาบางลงอย่างรวดเร็ว

กลไกการเกิดเยื่อบุตาอักเสบและกระจกตาอักเสบแห้ง (ร่วมกับกลุ่มอาการโชเกรน):

• การแทรกซึมของลิมโฟไซต์ซึ่งส่วนใหญ่เป็นทีเซลล์ CD4+ เข้าสู่ต่อมน้ำตาและเซลล์กอบเล็ตของเยื่อบุตา
• การหลั่งน้ำตาลดลง → ความเสียหายต่อเยื่อบุกระจกตาและเยื่อบุตา → การผลิตไซโตไคน์อักเสบเฉพาะที่ (IL-1β, TNF-α) ในกระจกตาและเยื่อบุตา → วงจรอุบาทว์ของความเสียหายต่อเยื่อบุ
• การผลิตมิวซินลดลงทุติยภูมิและระยะเวลาการแตกตัวของฟิล์มน้ำตาสั้นลง

ความสัมพันธ์ระหว่างกิจกรรมของโรคและภาวะแทรกซ้อนทางตา

เยื่อบุตาอักเสบ (scleritis) และแผลที่กระจกตาส่วนขอบเป็นหนึ่งในอาการแสดงนอกข้อของ RA ซึ่งจะแย่ลงและดีขึ้นควบคู่ไปกับกิจกรรมของหลอดเลือดอักเสบทั่วร่างกาย การยับยั้งกิจกรรมของโรค RA ด้วยยาชีวภาพหรือยากดภูมิคุ้มกันยังช่วยให้รอยโรคทางตาดีขึ้นด้วย ¹⁾

7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต

สำหรับผู้ป่วย: กรุณาอ่าน

เนื้อหาต่อไปนี้เป็นรายงานในระยะวิจัยหรือการทดลองทางคลินิก ไม่ใช่การรักษามาตรฐานที่มีในโรงพยาบาลทั่วไป เป็นข้อมูลอ้างอิงสำหรับผู้เชี่ยวชาญเกี่ยวกับความก้าวหน้าทางการแพทย์ในอนาคต

การประยุกต์ใช้ยาชีวภาพในการอักเสบของตา

ประสิทธิภาพของริทูซิแมบ (แอนติบอดีต่อ CD20) ³⁾ และโทซิลิซูแมบ (แอนติบอดีต่อตัวรับ IL-6) ในเยื่อบุตาอักเสบดื้อยาและแผลที่กระจกตาส่วนขอบได้รับการรายงานในรายงานผู้ป่วยและการศึกษาขนาดเล็ก การเสริมการรักษาทั้งระบบของ RA ด้วยยาชีวภาพอาจช่วยให้ภาวะแทรกซ้อนทางตาดีขึ้นและป้องกันการกลับเป็นซ้ำ

การเกิดยูเวียอักเสบจากแอนติบอดีต้าน TNF-α

มีรายงานผู้ป่วยที่เกิดยูเวียอักเสบแบบขัดแย้ง (ปฏิกิริยาคล้ายยูเวียอักเสบแบบทำลายไมอีลิน) ระหว่างการให้แอนติบอดีต้าน TNF-α ⁴⁾ จำเป็นต้องมีการตรวจติดตามทางจักษุวิทยาก่อนและหลังการให้ยา และพิจารณาทบทวนการให้ยาต่อเมื่อมีการอักเสบรุนแรงขึ้น

ยับยั้ง JAK และการอักเสบของตา

ยับยั้ง JAK (เช่น โทฟาซิทินิบ บาริซิทินิบ) กำลังแพร่หลายมากขึ้นในฐานะการรักษาทั้งระบบสำหรับ RA และการวิจัยเกี่ยวกับผลต่อการอักเสบของตา เช่น ตาอักเสบชนิดสเคลอไรติส ก็กำลังดำเนินไป เส้นทาง JAK-STAT เกี่ยวข้องกับการอักเสบของตาผ่านสัญญาณ IL-6 และ IFN-γ และคาดว่าจะมีการประยุกต์ใช้เฉพาะที่ในดวงตา

วิศวกรรมชีวภาพกระจกตาและการบำบัดด้วยเซลล์

ในกรณีที่มีการทะลุของแผลที่กระจกตาส่วนปลายอย่างรุนแรง ได้มีการลองใช้วิธีการทางวิศวกรรมเซลล์ เช่น การปลูกถ่ายเยื่อหุ้มน้ำคร่ำ กระจกตาเทียม และการปลูกถ่ายเซลล์สโตรมาของกระจกตาที่เพาะเลี้ยง การประเมินผลระยะยาวยังคงเป็นความท้าทาย

---

8. เอกสารอ้างอิง

1. Sainz de la Maza M, Molina N, Gonzalez-Gonzalez LA, Doctor PP, Tauber J, Foster CS. Clinical characteristics of a large cohort of patients with scleritis and episcleritis. Ophthalmology. 2012;119(1):43-50. doi:10.1016/j.ophtha.2011.07.013. PMID:21963265.

2. Galor A, Thorne JE. Scleritis and peripheral ulcerative keratitis. Rheum Dis Clin North Am. 2007;33(4):835-854. doi:10.1016/j.rdc.2007.08.002.

3. Artifoni M, Rothschild PR, Brézin A, et al. Ocular inflammatory diseases associated with rheumatoid arthritis. Nat Rev Rheumatol. 2014;10(2):108-116. doi:10.1038/nrrheum.2013.185.

4. 日本リウマチ学会 編. 関節リウマチ診療ガイドライン2020. メディカルレビュー社; 2021.

5. Akpek EK, Thorne JE, Qazi FA, Do DV, Jabs DA. Evaluation of patients with scleritis for systemic disease. Ophthalmology. 2004;111(3):501-506. doi:10.1016/j.ophtha.2003.06.006. PMID:15019326.

6. Jabs DA, Mudun A, Dunn JP, Marsh MJ. Episcleritis and scleritis: clinical features and treatment results. American journal of ophthalmology. 2000;130(4):469-76. doi:10.1016/s0002-9394(00)00710-8. PMID:11024419.

7. P. G. Watson, S. S. Hayreh. Scleritis and episcleritis. British Journal of Ophthalmology. 1976;60(3):163-191. doi:10.1136/bjo.60.3.163.

8. Foster CS, Forstot SL, Wilson LA. Mortality rate in rheumatoid arthritis patients developing necrotizing scleritis or peripheral ulcerative keratitis. Effects of systemic immunosuppression. Ophthalmology. 1984;91(10):1253-1263. doi:10.1016/s0161-6420(84)34160-4.

9. Aletaha D, Neogi T, Silman AJ, et al. 2010 Rheumatoid arthritis classification criteria: an American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative. Arthritis Rheum. 2010;62(9):2569-2581.

10. Messmer EM, Foster CS. Vasculitic peripheral ulcerative keratitis. Survey of ophthalmology. 1999;43(5):379-96. doi:10.1016/s0039-6257(98)00051-4. PMID:10340557.

11. Smith JR, Mackensen F, Rosenbaum JT. Therapy insight: scleritis and its relationship to systemic autoimmune disease. Nature clinical practice. Rheumatology. 2007;3(4):219-26. doi:10.1038/ncprheum0454. PMID:17396107.

12. Bongartz T, Sutton AJ, Sweeting MJ, et al. Anti-TNF antibody therapy in rheumatoid arthritis and the risk of serious infections and malignancies: systematic review and meta-analysis of rare harmful effects in randomized controlled trials. JAMA. 2006;295(19):2275-2285. doi:10.1001/jama.295.19.2275.