โรคข้ออักเสบรูมาตอยด์และอาการทางตา (ตาแห้งและเยื่อบุตาอักเสบ) (Rheumatoid-Arthritis-and-Ocular-Manifestations)

โรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ (RA) เป็นโรคคอลลาเจนที่พบบ่อยที่สุด และผู้ป่วยประมาณ 25-30% มีภาวะแทรกซ้อนทางตาบางอย่าง
ภาวะแทรกซ้อนทางตาที่พบบ่อยที่สุดคือเยื่อบุตาและกระจกตาอักเสบแห้ง (ตาแห้ง) และมักมีกลุ่มอาการโจเกรนร่วมด้วย
เยื่อบุตาอักเสบมีลักษณะเฉพาะคือมีเลือดคั่งลึกและปวดตา และในเยื่อบุตาอักเสบชนิดเนื้อตาย การพยากรณ์โรคทางสายตาไม่ดี
แผลที่กระจกตาส่วนปลายอาจทำให้กระจกตาบางและทะลุอย่างรวดเร็ว และการควบคุม RA เป็นพื้นฐานของการรักษา
หากเกิดเยื่อบุตาอักเสบชนิดเนื้อตายหรือแผลที่กระจกตาส่วนปลาย ให้สงสัยโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ชนิดร้ายแรงทั่วร่างกาย และอาจจำเป็นต้องได้รับการรักษาด้วยสเตียรอยด์แบบชีพจรหรือยากดภูมิคุ้มกัน
การทำงานร่วมกันอย่างใกล้ชิดระหว่างจักษุวิทยาและอายุรศาสตร์ (โรคข้อ) ช่วยปรับปรุงการพยากรณ์โรคทางตาโดยตรง
ยาชีววัตถุ (เช่น แอนติบอดีต่อต้าน TNF-α) แสดงประสิทธิภาพสูง แต่ต้องระวังผลข้างเคียงที่รุนแรง เช่น การติดเชื้อและวัณโรค

1. โรคข้ออักเสบรูมาตอยด์และโรคตาคืออะไร?

โรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ (RA) เป็นโรคภูมิต้านตนเองเรื้อรังที่มีการอักเสบ โดยมีเยื่อหุ้มข้อเป็นตำแหน่งหลักของพยาธิสภาพ แสดงอาการได้หลากหลายทั่วร่างกาย เช่น ปอด ผิวหนัง และดวงตา และเป็นโรคที่พบบ่อยที่สุดในกลุ่มโรคคอลลาเจน

พบได้บ่อยในผู้หญิงอายุ 30-60 ปี อัตราส่วนชายต่อหญิงประมาณ 1:3 ในผู้ที่เริ่มมีอาการสูงอายุ สัดส่วนของผู้ชายจะเพิ่มขึ้น ความชุกในญี่ปุ่นประมาณ 0.5-1% ของประชากร (ประมาณ 600,000 ถึง 1.2 ล้านคน)

ผู้ป่วย RA ประมาณ 25-30% มีอาการทางตาบางอย่าง ¹⁾ ความถี่ของภาวะแทรกซ้อนทางตาเกี่ยวข้องกับระยะเวลาของโรค กิจกรรมของโรค และการมีอาการนอกข้อ ²⁾

การจำแนกภาวะแทรกซ้อนทางตา

ภาวะแทรกซ้อนทางตาที่เกี่ยวข้องกับ RA แบ่งออกเป็น 5 ประเภทดังนี้

ภาวะแทรกซ้อนทางตา	ความถี่	ลักษณะสำคัญ
เยื่อบุตาอักเสบและกระจกตาอักเสบแห้ง (ตาแห้ง)	พบบ่อยที่สุด	มักพบร่วมกับกลุ่มอาการโจเกรน
เยื่อบุตาขาวอักเสบ	ค่อนข้างบ่อย	ปวดตา ตาแดงลึก อาจมีเนื้อตาย
เยื่อบุตาขาวชั้นตื้นอักเสบ	ค่อนข้างบ่อย	การอักเสบผิวเผิน มีแนวโน้มหายได้เอง
แผลที่กระจกตาส่วนปลาย	พบได้ค่อนข้างน้อย	กระจกตาบางลงอย่างรวดเร็วและเสี่ยงต่อการทะลุ
ม่านตาอักเสบร่วมกับซิลิอารีบอดี	พบได้น้อย	ยูเวียอักเสบส่วนหน้า

รูมาตอยด์ชนิดร้ายแรงเป็นชนิดรุนแรงที่มาพร้อมกับเยื่อบุตาอักเสบ เยื่อหุ้มปอดอักเสบ ปอดอักเสบชนิดคั่นกลาง เยื่อหุ้มหัวใจอักเสบ กล้ามเนื้อหัวใจอักเสบ เส้นประสาทอักเสบหลายเส้นเดี่ยว หลอดเลือดแดงมีเซนเทอริกอุดตัน และแผลที่ปลายนิ้ว มีการพยากรณ์โรคที่ไม่ดี

Q ผู้ป่วยโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์มีอาการทางตาบ่อยแค่ไหน?

ประมาณ 25-30% ของผู้ป่วยมีอาการทางตาบางอย่าง อาการที่พบบ่อยที่สุดคือตาแห้ง (เยื่อบุตาอักเสบและกระจกตาอักเสบชนิดแห้ง) รองลงมาคือเยื่อบุตาอักเสบและเยื่อบุตาชั้นนอกอักเสบ แผลที่กระจกตาส่วนปลายและเยื่อบุตาอักเสบชนิดเนื้อตายพบได้ค่อนข้างน้อย แต่เป็นภาวะแทรกซ้อนร้ายแรงที่ส่งผลโดยตรงต่อการพยากรณ์โรคทางสายตา

2. อาการหลักและผลการตรวจทางคลินิก

ภาพถ่ายส่วนหน้าของตา เยื่อบุตาอักเสบชนิดกระจายส่วนหน้าที่มีเลือดคั่งและบวมน้ำอย่างกว้างขวางที่เยื่อบุตาด้านขมับของตาซ้าย

Seidel G, et al. Anterior segment picture of diffuse scleritis of the temporal part of the left eye. J Clin Med. 2023;12(14):4825. Figure 1. PMCID: PMC10381547. License: CC BY.

ภาพถ่ายส่วนหน้าของตาเยื่อบุตาอักเสบชนิดกระจายส่วนหน้าที่มีเลือดคั่งและบวมน้ำกระจายไปทั่วเยื่อบุตา โดยเฉพาะด้านขมับของตาซ้าย โดยมีเลือดคั่งลึกสีแดงเข้มเป็นลักษณะเฉพาะของเยื่อบุตาอักเสบ สอดคล้องกับเยื่อบุตาอักเสบ (ชนิดกระจายส่วนหน้า) ที่กล่าวถึงในหัวข้อ “อาการหลักและผลการตรวจทางคลินิก”

อาการที่ผู้ป่วยรับรู้

อาการที่ผู้ป่วยรับรู้แตกต่างกันไปตามชนิดของภาวะแทรกซ้อนทางตา

เยื่อบุตาอักเสบและกระจกตาอักเสบชนิดแห้ง: รู้สึกตาแห้ง รู้สึกมีสิ่งแปลกปลอม กลัวแสง ตาล้า การมองเห็นเปลี่ยนแปลง
เยื่อบุตาอักเสบ (Scleritis): ปวดตาอย่างรุนแรง (ปวดลึก ปวดตุบๆ) ตาแดง กลัวแสง น้ำตาไหล
เยื่อบุตาอักเสบชนิดเนื้อตาย (scleromalacia perforans): อาจไม่เจ็บปวด ต้องระวังไม่ให้พลาด
เยื่อบุตาชั้นนอกอักเสบ (Episcleritis): ตาแดงเฉพาะที่ ปวดเล็กน้อย มีแนวโน้มหายได้เอง
แผลที่กระจกตาส่วนปลาย: ตาแดง การมองเห็นลดลง ปวดตาอย่างเฉียบพลันเมื่อทะลุ

อาการแสดงทางคลินิก (อาการแสดงทางจักษุวิทยา)

เยื่อบุตาอักเสบแห้ง (Keratoconjunctivitis Sicca)

การทดสอบ Schirmer: ≤5 มม./5 นาที บ่งชี้การหลั่งน้ำตาลดลง

BUT (Break-up Time): ≤5 วินาที บ่งชี้ชั้นน้ำตาไม่เสถียร

การย้อมฟลูออเรสซีน: รอยโรคเยื่อบุผิวแบบจุดที่กระจกตาและเยื่อบุตาส่วนล่าง

เยื่อบุตาอักเสบ (Scleritis)

ชนิดกระจายด้านหน้า: ตาแดงและบวมของเยื่อบุตาทั้งหมด

ชนิดเป็นก้อนด้านหน้า: มีก้อนเกิดขึ้นที่เยื่อบุตา

ชนิดเนื้อตาย: จุดขาดเลือดสีขาวเหลืองตรงกลาง ภาพหลอดเลือดหายไป

เยื่อบุตาอักเสบส่วนหลัง: บวมของจอตา, T-sign (ในการตรวจอัลตราซาวนด์)

เยื่อบุตาชั้นนอกอักเสบ (Episcleritis)

ชนิดเฉพาะที่: ตาแดงเป็นรูปพัด ดีขึ้นด้วย NSAIDs ชนิดทาเฉพาะที่

ชนิดกระจาย: ตาแดงเป็นบริเวณกว้าง มักสัมพันธ์กับ RA

การดำเนินโรค: อาจดีขึ้นเองแต่มักกลับเป็นซ้ำ

แผลที่กระจกตาส่วนปลาย

ตำแหน่ง: กระจกตาบางเป็นร่องตามแนว 1-2 มม. จากลิมบัส

การลุกลาม: ขยายเป็นวงกว้างรูปพระจันทร์เสี้ยว อาจทะลุได้อย่างรวดเร็ว

การย้อมฟลูออเรสซีน: ให้ผลบวกบริเวณที่เยื่อบุผิวบกพร่อง

การจำแนกชนิดของเยื่อบุตาอักเสบ (scleritis) ตาม Watson แบ่งเป็นเยื่อบุตาอักเสบส่วนหน้า (ชนิดกระจาย ชนิดเป็นก้อน ชนิดเนื้อตาย) และเยื่อบุตาอักเสบส่วนหลัง โดยชนิดเนื้อตายรุนแรงที่สุด⁷⁾ ผู้ป่วยเยื่อบุตาอักเสบประมาณ 30-50% มีโรคภูมิต้านตนเองทั่วร่างกาย โดย RA พบบ่อยที่สุด⁵⁾

Q เมื่อตาแดงและเจ็บปวด จะแยกเยื่อบุตาอักเสบ (scleritis) กับเยื่อบุตาอักเสบ (conjunctivitis) อย่างไร?

ในเยื่อบุตาอักเสบ (scleritis) หลอดเลือดของตาขาว (ชั้นลึกของลูกตาสีขาว) อักเสบ ร่วมกับปวดตาอย่างรุนแรง (ปวดลึก ปวดตุบๆ) ตาแดงเป็นสีแดงเข้ม กดแล้วไม่จางง่าย ในเยื่อบุตาอักเสบ (conjunctivitis) ตาแดงเป็นสีแดงสด ปวดเล็กน้อยหรือแสบร้อน ตาแดงกดแล้วจางง่าย หากสงสัยเยื่อบุตาอักเสบ (scleritis) ควรรีบพบจักษุแพทย์

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

โรคตาจาก RA เกิดจากกลไกภูมิต้านตนเองทำให้เกิดหลอดเลือดอักเสบทั่วร่างกายและการอักเสบแบบแกรนูโลมา ลุกลามไปยังหลอดเลือดของตาขาวและขอบกระจกตา¹¹⁾

พยาธิสรีรวิทยาของ RA และการลุกลามสู่ตา

กลไกภูมิต้านตนเอง: การแทรกซึมของลิมโฟไซต์ในเยื่อหุ้มข้อ การสร้างหลอดเลือดใหม่ และการสร้างพานนัส ทำให้เกิดการทำลายกระดูกอ่อนและการกร่อนกระดูก
ไซโตไคน์อักเสบ: TNF-α, IL-1β, IL-6, IL-17 นำการทำลายเนื้อเยื่อ
การแพร่กระจายสู่ตา: การสะสมของอิมมูนคอมเพล็กซ์ในหลอดเลือดตาขาว → การกระตุ้นคอมพลีเมนต์และหลอดเลือดอักเสบ → การอักเสบแบบเนื้อตายชนิดแกรนูโลมา
ขอบกระจกตา: ปฏิกิริยาภูมิแพ้ชนิดที่ 3 ในเครือข่ายหลอดเลือดที่ลิมบัส → การผลิต MMP (เมทริกซ์เมทัลโลโปรตีเนส) → การสลายคอลลาเจนในสโตรมาของกระจกตา
การทำงานของต่อมน้ำตาลดลง: ในกรณีที่มีกลุ่มอาการโจเกรนร่วมด้วย จะเกิดการหลั่งน้ำตาและน้ำลายลดลงเนื่องจากการแทรกซึมของลิมโฟไซต์

ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรคตา

ระยะเวลาการเป็น RA นาน
ระดับรูมาตอยด์แฟกเตอร์ (RF) สูง และผลบวกของแอนติบอดีต่อ CCP
RA ชนิดร้ายแรงที่มีอาการนอกข้อ (ปอด ผิวหนัง เส้นประสาท)
การมีโรคร่วมกลุ่มอาการโจเกรน (เพิ่มความเสี่ยงต่อเยื่อบุตาอักเสบแห้ง)
กิจกรรมของโรคสูง (DAS28 สูง)
การสูบบุหรี่

ผู้ป่วยที่เกิดตาขาวอักเสบชนิดเนื้อตายหรือแผลที่กระจกตาส่วนปลายมีอัตราการรอดชีวิต 10 ปีลดลงตามรายงาน ⁸⁾ และรอยโรคตานี้เป็นตัวบ่งชี้กิจกรรมของหลอดเลือดอักเสบทั่วร่างกาย

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

ภาพ AS-OCT ของแผลที่กระจกตาส่วนปลาย (PUK) ภาพขยายสูงแสดงสามระยะ: ระยะ active, ระยะ healing, และระยะ post-healing

Baradaran-Rafii A, et al. High magnification of AS OCT findings in peripheral ulcerative keratitis. BMC Ophthalmol. 2020;20:205. Figure 2. PMCID: PMC7249626. License: CC BY.

ภาพ OCT ส่วนหน้าของแผลที่กระจกตาส่วนปลาย (PUK) แสดงการเปลี่ยนแปลงตามเวลาของการบางลงของสโตรมากระจกตาและข้อบกพร่องของเยื่อบุผิวในสามระยะ: ระยะ active, ระยะ healing, และระยะ post-healing สอดคล้องกับผลการตรวจและการประเมินความก้าวหน้าของแผลที่กระจกตาส่วนปลายที่กล่าวถึงในหัวข้อ “การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ”

การวินิจฉัยทั่วร่างกาย

การวินิจฉัย RA ขึ้นอยู่กับเกณฑ์การจำแนก ACR/EULAR ปี 2010 ⁹⁾ โดยให้คะแนน 4 โดเมน ได้แก่ จำนวนข้อบวม การตรวจทางซีรั่มวิทยา (RF และ anti-CCP) ระยะเวลาของอาการ และสารบ่งชี้การอักเสบเฉียบพลัน (CRP และ ESR)

ในการตรวจเลือด การเพิ่มขึ้นของ ESR และ CRP, RF บวก (ประมาณ 75%, ลบประมาณ 25%), anti-CCP และ MMP-3 ที่เพิ่มขึ้นมีประโยชน์ในการวินิจฉัย ⁴⁾ ในการเอกซเรย์ ลักษณะเฉพาะคือการกร่อนของข้อและการกร่อนของกระดูกที่มือและนิ้ว

การตรวจทางจักษุวิทยา

ภาวะแทรกซ้อนทางตาประเมินโดยการตรวจดังต่อไปนี้

วิธีการตรวจ	สิ่งที่ประเมิน	เกณฑ์การพบ
การทดสอบ Schirmer	ปริมาณการหลั่งน้ำตา	≤5 มม./5 นาที บ่งชี้การหลั่งลดลง
เวลาแตกตัวของฟิล์มน้ำตา (BUT)	ความคงตัวของน้ำตา	≤5 วินาที บ่งชี้ไม่คงตัว
กล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีด	ตาขาว กระจกตา ส่วนหน้าของลูกตา	ยืนยันการเปลี่ยนแปลงแบบเนื้อตายและการบางของกระจกตา
การวัดความดันลูกตา	ต้อหิน / การตอบสนองต่อสเตียรอยด์	จำเป็นเมื่อใช้สเตียรอยด์
การตรวจอวัยวะภายในลูกตา	เยื่อบุตาอักเสบส่วนหลัง / บวมของจานประสาทตา	การแยกโรครอยโรคส่วนหลัง
อัลตราซาวนด์แบบ B-scan	เยื่อบุตาอักเสบส่วนหลัง	สัญญาณ T (ถุงน้ำ Tenon บวม)
MRI เบ้าตา	ประเมินขอบเขตของเยื่อบุตาอักเสบส่วนหลัง	ตาหนาขึ้น / เอฟเฟกต์การเพิ่มความเข้ม

เยื่อบุตาอักเสบส่วนหลังมักถูกมองข้าม อาจแสดงอาการปวดตา ตาพร่า ตาโปน และเห็นภาพซ้อน สัญญาณ T ในอัลตราซาวนด์ B-scan มีประโยชน์ในการวินิจฉัย

การวินิจฉัยแยกโรค

เยื่อบุตาอักเสบติดเชื้อ (ไวรัสเริมงูสวัด / แบคทีเรีย)
หลอดเลือดอักเสบที่เกี่ยวข้องกับ ANCA (granulomatosis with polyangiitis, microscopic polyangiitis)
โรคลูปัส erythematosus ทั่วร่างกาย (SLE)
โรคกระดูกอ่อนอักเสบเรื้อรัง (relapsing polychondritis)
โรคซาร์คอยโดซิส
แผลที่กระจกตา Mooren (ไม่ทราบสาเหตุ)

ในผู้ป่วยตาขาวอักเสบ แนะนำให้ตรวจคัดกรองโรคทางระบบอย่างเป็นระบบ เช่น RF, ANA, ANCA, complement และเอกซเรย์ทรวงอก⁵⁾.

Q ผู้ป่วยโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ควรตรวจตาเป็นประจำหรือไม่?

แนะนำให้ตรวจตาเป็นประจำอย่างยิ่ง การตรวจพบตาขาวอักเสบและแผลที่กระจกตาส่วนปลายตั้งแต่เนิ่นๆ และการรักษาตั้งแต่เนิ่นๆ ส่งผลโดยตรงต่อพยากรณ์โรคทางสายตา โดยเฉพาะในช่วงที่โรค RA มีกิจกรรมสูงหรือใน RA ชนิดร้ายแรง การตรวจคัดกรองทางตาจึงมีความสำคัญแม้ไม่มีอาการ นอกจากนี้ ผู้ป่วยที่ใช้ยา hydroxychloroquine จำเป็นต้องติดตามความเป็นพิษต่อจอประสาทตาเป็นประจำ

5. วิธีการรักษามาตรฐาน

ภาพถ่ายส่วนหน้าของตาขาวอักเสบชนิดเนื้อตาย กรณีรุนแรงที่มีเยื่อบุตาอักเสบ ตาขาวละลาย และเห็นชั้นยูเวีย

Krishnamurthy R, et al. Coloured anterior segment photograph showing conjunctival hyperemia, scleral melting, and exposed uveal tissue. Cureus. 2024;16(4):e58652. Figure 1. PMCID: PMC11104700. License: CC BY.

ภาพถ่ายส่วนหน้าของตาขาวอักเสบชนิดเนื้อตาย แสดงให้เห็นเยื่อบุตาและเยื่อบุตาขาวอักเสบ หลอดเลือดตาขาวคดเคี้ยว ตาขาวละลาย และเห็นชั้นยูเวียสีดำ สอดคล้องกับตาขาวอักเสบชนิดเนื้อตาย (ชนิดรุนแรงที่สุดที่มีความเสี่ยงต่อการทะลุของตาขาว) ซึ่งกล่าวถึงในหัวข้อ “วิธีการรักษามาตรฐาน”

การรักษาโรคตาที่เกี่ยวข้องกับ RA ดำเนินการด้วยสองแนวทาง: การรักษาเฉพาะที่ทางจักษุวิทยาและการรักษาทั่วร่างกายโดยอายุรแพทย์ (โรคข้อ)

เยื่อบุตาและกระจกตาอักเสบแห้ง

ในเยื่อบุตาและกระจกตาอักเสบแห้งระดับเล็กน้อยถึงปานกลาง ให้ใช้วิธีการต่อไปนี้แบบเป็นขั้นตอน

น้ำตาเทียมชนิดหยอดตา: เลือกชนิดที่ไม่มีสารกันเสีย (เพื่อหลีกเลี่ยงพิษต่อกระจกตาจากสารกันเสียเนื่องจากการใช้ระยะยาว)
ยาหยอดตาโซเดียมไฮยาลูโรเนต 0.1%: วันละ 5-6 ครั้ง (ปกป้องกระจกตาและทำให้น้ำตาคงตัว)
การใส่ปลั๊กอุดจุดน้ำตา: มีประสิทธิภาพในกรณีปานกลางถึงรุนแรง ใส่ที่จุดน้ำตาบนและล่าง
ยาหยอดตาไดควาฟอซอลโซเดียม 3%: วันละ 6 ครั้ง กระตุ้นการหลั่งน้ำและเมือก
ยาหยอดตาเรบามิไพด์: เพิ่มการผลิตเมือก มีประโยชน์ในกรณีที่มีโรคร่วม Sjögren’s syndrome

ในกรณีที่มีโรคร่วม Sjögren’s syndrome ภาวะตาแห้งมักรุนแรงขึ้น และอาจพิจารณาเพิ่มยาหยอดตาไซโคลสปอริน

เยื่อบุตาอักเสบชั้นนอก (Episcleritis)

NSAIDs ทั้งชนิดหยอดและรับประทาน: ฟลูร์ไบโพรเฟนยาหยอดตา ไดโคลฟีแนคยาหยอดตา ทางเลือกแรกในกรณีไม่รุนแรง
ชนิดเฉพาะที่มักหายได้เอง แต่ในกรณีที่กลับเป็นซ้ำ ควรประเมินกิจกรรมของโรคทางระบบ

ตาอักเสบชั้นกลาง (Scleritis)

ความรุนแรง	ทางเลือกการรักษา
ไม่รุนแรง	NSAIDs รับประทาน (ไดโคลฟีแนคโซเดียม 75-100 มก./วัน, อินโดเมธาซิน 75 มก./วัน)
ปานกลาง	เพรดนิโซโลน 0.5-1 มก./กก./วัน รับประทาน ลดขนาดลงเมื่อได้ผล
รุนแรง / เนื้อตาย	Methylprednisolone 1 กรัม/วัน นาน 3 วัน ให้ทางหลอดเลือดดำแบบพัลส์ + ยากดภูมิคุ้มกัน
ข้อบ่งชี้การใช้ยากดภูมิคุ้มกัน	Cyclophosphamide (2 มก./กก./วัน) หรือ Azathioprine (2 มก./กก./วัน)
ดื้อต่อการรักษา	ยาชีววัตถุ เช่น Rituximab และ Tocilizumab
ตาขาวทะลุ	การปลูกถ่ายกระจกตาชั้นผิว / การปลูกถ่ายตาขาวโดยใช้กระจกตาที่เก็บรักษาไว้

ในเยื่อตาขาวอักเสบชนิดเป็นก้อนและชนิดกระจาย ยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์อาจได้ผล แต่เยื่อตาขาวอักเสบชนิดเนื้อตายจำเป็นต้องได้รับการรักษาด้วยการกดภูมิคุ้มกันที่รุกมากขึ้น⁶⁾.

แผลที่กระจกตาส่วนปลาย

การควบคุม RA ทั้งร่างกาย: การรักษาเฉพาะที่ตาเพียงอย่างเดียวไม่เพียงพอ จำเป็นต้องร่วมมือกับแผนก rheumatology
การปกป้องกระจกตา: ยาหยอดตาที่ไม่มีสารกันเสียและคอนแทคเลนส์ชนิดนิ่มเพื่อการรักษา (เพื่อปกป้องกระจกตา)
การรักษาโดยการผ่าตัด: ในกรณีกระจกตาทะลุ ให้ทำการปลูกถ่ายกระจกตาชั้นผิวโดยใช้กระจกตาที่เก็บรักษาไว้
เพื่อป้องกันการทะลุ การเสริมการรักษาด้วยยากดภูมิคุ้มกันทั้งร่างกายตั้งแต่เนิ่นๆ เป็นสิ่งสำคัญ¹⁰⁾

การร่วมมือกับการรักษาทั้งร่างกาย

การรักษาทั้งร่างกายสำหรับ RA ใช้ดังนี้⁴⁾.

DMARDs (ยาปรับเปลี่ยนโรคต้านรูมาติก):

เมโธเทรกเซต (MTX) 6–16 มก./สัปดาห์เป็นยาพื้นฐาน การใช้กรดโฟลิกร่วมช่วยลดผลข้างเคียง
ซัลฟาซาลาซีนและบูซิลามีน (ริมาทิล): ใช้ในกรณีที่ไม่ทนต่อ MTX
ใช้อย่างเข้มข้นตั้งแต่ระยะแรก โดยใช้กลยุทธ์ treat-to-target เพื่อให้บรรลุการทุเลาของ DAS28

DMARDs ชีวภาพ:

แอนติบอดีต่อ TNF-α: อินฟลิซิแมบ, อะดาลิมูแมบ, เซอร์โทลิซูแมบ, อีทานเนอร์เซปต์, โกลิมูแมบ
ยับยั้ง IL-6: โทซิลิซูแมบ (มีรายงานประสิทธิภาพในโรคเยื่อบุตาอักเสบ)
ยับยั้งการกระตุ้นร่วมของทีเซลล์: อะบาทาเซปต์
แอนติบอดีต่อ CD20: ริตูซิแมบ (มีรายงานประสิทธิภาพในโรคเยื่อบุตาอักเสบดื้อยา)
ระวังความเสี่ยงของการติดเชื้อรุนแรงและการกลับเป็นซ้ำของวัณโรค ต้องตรวจคัดกรองก่อนให้ยา¹²⁾

ยับยั้ง JAK:

โทฟาซิทินิบ, บาริซิทินิบ, อูปาดาซิทินิบ
การใช้เพิ่มขึ้นในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา มีรายงานประสิทธิภาพเทียบเท่ากับยาชีวภาพ

Q ยารักษาโรครูมาตอยด์มีผลต่อดวงตาอย่างไร?

สเตียรอยด์ (เช่น เพรดนิโซโลน) เมื่อใช้เป็นเวลานานมีความเสี่ยงต่อการเกิดต้อกระจก (ต้อกระจกชนิดใต้แคปซูลด้านหลัง) ความดันลูกตาสูง และต้อหิน จึงจำเป็นต้องตรวจตาเป็นประจำ ยาชีวภาพบางชนิด เช่น แอนติบอดีต่อ TNF-α อาจทำให้เกิดยูเวียอักเสบแบบขัดแย้งได้น้อยครั้ง ไฮดรอกซีคลอโรควิน (HCQ) หากเกินขนาดที่กำหนดอาจทำให้เกิดพิษต่อจอประสาทตา (จอประสาทตาเสื่อมจากไฮดรอกซีคลอโรควิน) ดังนั้นจึงแนะนำให้ติดตามตาปีละครั้ง

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโรคโดยละเอียด

พยาธิสรีรวิทยาทั่วร่างกายของ RA

การเกิดโรค RA เกี่ยวข้องกับปัจจัยทางพันธุกรรม (เช่น HLA-DR4/DR1) และปัจจัยสิ่งแวดล้อม (เช่น การสูบบุหรี่ การซิทรูลิเนชันของโปรตีนโดยแบคทีเรียในช่องปาก) มีการสร้างแอนติบอดีต่อตนเองต่อโปรตีนที่ถูกซิทรูลิเนต (แอนติบอดีต่อ CCP) และจับตัวเป็นสารประกอบภูมิคุ้มกันในข้อ

ในเยื่อหุ้มข้อ การทำลายเนื้อเยื่อดำเนินไปผ่านกลไกดังต่อไปนี้:

การแทรกซึมของทีเซลล์ บีเซลล์ และมาโครฟาจเข้าไปในเยื่อหุ้มข้อ
การผลิตไซโตไคน์อักเสบจำนวนมาก เช่น TNF-α, IL-1β, IL-6 และ IL-17
การสร้างพานนัส (เนื้อเยื่อเยื่อหุ้มข้อหนาตัว) จากการสร้างเส้นเลือดใหม่
การกระตุ้นเซลล์สลายกระดูก → การทำลายกระดูกอ่อนและการกร่อนกระดูก

กลไกการแพร่กระจายสู่ตา

รอยโรคทางตาเป็นอาการเฉพาะที่ของหลอดเลือดอักเสบทั่วร่างกายและปฏิกิริยาภูมิคุ้มกันของ RA ³⁾

กลไกของเยื่อบุตาอักเสบ (scleritis):

การสะสมสารประกอบภูมิคุ้มกันในหลอดเลือดของตาขาว → การกระตุ้นคอมพลีเมนต์ → การแทรกซึมของนิวโทรฟิล → หลอดเลือดอักเสบชนิดเนื้อตาย
การอักเสบแบบแกรนูโลมา (เซลล์เยื่อบุผิวและเซลล์ยักษ์) ทำลายเนื้อตาขาว
การสลายคอลลาเจนของตาขาวโดย MMP-1 และ MMP-3

กลไกการเกิดแผลที่กระจกตาส่วนขอบ:

การสะสมของอิมมูนคอมเพล็กซ์ในข่ายหลอดเลือดรอบขอบกระจกตา (limbal plexus)
ปฏิกิริยาภูมิไวเกินชนิดที่ 3 (ปฏิกิริยาอาร์ธัส) → การสลายสโตรมาโดยคอมพลีเมนต์และนิวโทรฟิล
การสลายคอลลาเจนโดย MMP-1, MMP-2 และ MMP-9 ทำให้กระจกตาบางลงอย่างรวดเร็ว

กลไกการเกิดเยื่อบุตาอักเสบและกระจกตาอักเสบแห้ง (ร่วมกับกลุ่มอาการโชเกรน):

การแทรกซึมของลิมโฟไซต์ซึ่งส่วนใหญ่เป็นทีเซลล์ CD4+ เข้าสู่ต่อมน้ำตาและเซลล์กอบเล็ตของเยื่อบุตา
การหลั่งน้ำตาลดลง → ความเสียหายต่อเยื่อบุกระจกตาและเยื่อบุตา → การผลิตไซโตไคน์อักเสบเฉพาะที่ (IL-1β, TNF-α) ในกระจกตาและเยื่อบุตา → วงจรอุบาทว์ของความเสียหายต่อเยื่อบุ
การผลิตมิวซินลดลงทุติยภูมิและระยะเวลาการแตกตัวของฟิล์มน้ำตาสั้นลง

ความสัมพันธ์ระหว่างกิจกรรมของโรคและภาวะแทรกซ้อนทางตา

เยื่อบุตาอักเสบ (scleritis) และแผลที่กระจกตาส่วนขอบเป็นหนึ่งในอาการแสดงนอกข้อของ RA ซึ่งจะแย่ลงและดีขึ้นควบคู่ไปกับกิจกรรมของหลอดเลือดอักเสบทั่วร่างกาย การยับยั้งกิจกรรมของโรค RA ด้วยยาชีวภาพหรือยากดภูมิคุ้มกันยังช่วยให้รอยโรคทางตาดีขึ้นด้วย ¹⁾

7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต

การประยุกต์ใช้ยาชีวภาพในการอักเสบของตา

ประสิทธิภาพของริทูซิแมบ (แอนติบอดีต่อ CD20) ³⁾ และโทซิลิซูแมบ (แอนติบอดีต่อตัวรับ IL-6) ในเยื่อบุตาอักเสบดื้อยาและแผลที่กระจกตาส่วนขอบได้รับการรายงานในรายงานผู้ป่วยและการศึกษาขนาดเล็ก การเสริมการรักษาทั้งระบบของ RA ด้วยยาชีวภาพอาจช่วยให้ภาวะแทรกซ้อนทางตาดีขึ้นและป้องกันการกลับเป็นซ้ำ

การเกิดยูเวียอักเสบจากแอนติบอดีต้าน TNF-α

มีรายงานผู้ป่วยที่เกิดยูเวียอักเสบแบบขัดแย้ง (ปฏิกิริยาคล้ายยูเวียอักเสบแบบทำลายไมอีลิน) ระหว่างการให้แอนติบอดีต้าน TNF-α ⁴⁾ จำเป็นต้องมีการตรวจติดตามทางจักษุวิทยาก่อนและหลังการให้ยา และพิจารณาทบทวนการให้ยาต่อเมื่อมีการอักเสบรุนแรงขึ้น

ยับยั้ง JAK และการอักเสบของตา

ยับยั้ง JAK (เช่น โทฟาซิทินิบ บาริซิทินิบ) กำลังแพร่หลายมากขึ้นในฐานะการรักษาทั้งระบบสำหรับ RA และการวิจัยเกี่ยวกับผลต่อการอักเสบของตา เช่น ตาอักเสบชนิดสเคลอไรติส ก็กำลังดำเนินไป เส้นทาง JAK-STAT เกี่ยวข้องกับการอักเสบของตาผ่านสัญญาณ IL-6 และ IFN-γ และคาดว่าจะมีการประยุกต์ใช้เฉพาะที่ในดวงตา

วิศวกรรมชีวภาพกระจกตาและการบำบัดด้วยเซลล์

ในกรณีที่มีการทะลุของแผลที่กระจกตาส่วนปลายอย่างรุนแรง ได้มีการลองใช้วิธีการทางวิศวกรรมเซลล์ เช่น การปลูกถ่ายเยื่อหุ้มน้ำคร่ำ กระจกตาเทียม และการปลูกถ่ายเซลล์สโตรมาของกระจกตาที่เพาะเลี้ยง การประเมินผลระยะยาวยังคงเป็นความท้าทาย

8. เอกสารอ้างอิง

Sainz de la Maza M, Molina N, Gonzalez-Gonzalez LA, et al. Clinical characteristics of a large cohort of patients with scleritis and episcleritis. Ophthalmology. 2012;119(1):43-50.
Galor A, Thorne JE. Scleritis and peripheral ulcerative keratitis. Rheum Dis Clin North Am. 2007;33(4):835-854.
Artifoni M, Rothschild PR, Brézin A, et al. Ocular inflammatory diseases associated with rheumatoid arthritis. Nat Rev Rheumatol. 2014;10(2):108-116.
日本リウマチ学会編. 関節リウマチ診療ガイドライン2020. メディカルレビュー社; 2021.
Akpek EK, Thorne JE, Qazi FA, Do DV, Jabs DA. Evaluation of patients with scleritis for systemic disease. Ophthalmology. 2004;111(3):501-506. doi:10.1016/j.ophtha.2003.06.006. PMID:15019326.
Jabs DA, Mudun A, Dunn JP, et al. Episcleritis and scleritis: clinical features and treatment results. Am J Ophthalmol. 2000;130(4):469-476.
Watson PG, Hayreh SS. Scleritis and episcleritis. Br J Ophthalmol. 1976;60(3):163-191.
Foster CS, Forstot SL, Wilson LA. Mortality rate in rheumatoid arthritis patients developing necrotizing scleritis or peripheral ulcerative keratitis. Ophthalmology. 1984;91(10):1253-1263.
Aletaha D, Neogi T, Silman AJ, et al. 2010 Rheumatoid arthritis classification criteria: an American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative. Arthritis Rheum. 2010;62(9):2569-2581.
Messmer EM, Foster CS. Vasculitic peripheral ulcerative keratitis. Surv Ophthalmol. 1999;43(5):379-396.
Smith JR, Mackensen F, Rosenbaum JT. Therapy insight: scleritis and its relationship to systemic autoimmune disease. Nat Clin Pract Rheumatol. 2007;3(4):219-226.
Bongartz T, Sutton AJ, Sweeting MJ, et al. Anti-TNF antibody therapy in rheumatoid arthritis and the risk of serious infections and malignancies. JAMA. 2006;295(19):2275-2285.