류마티스 관절염과 안구 병변(안구건조증, 공막염)

류마티스 관절염(RA)은 교원병 중 가장 흔하며, 환자의 약 25~30%에서 어떤 안구 합병증이 나타납니다.
가장 흔한 안구 합병증은 건성 각결막염(안구건조증)이며, 쇼그렌 증후군 동반 사례가 많습니다.
공막염은 심부 충혈과 안통이 특징이며, 괴사성 공막염은 시력 예후가 불량합니다.
주변부 각막 궤양은 급속한 각막 얇아짐 및 천공에 이를 수 있으며, RA 조절이 치료의 근본입니다.
괴사성 공막염이나 주변부 각막 궤양이 동반된 경우 전신성 악성 류마티스를 의심하고, 스테로이드 펄스 요법이나 면역억제제가 필요할 수 있습니다.
안과와 내과(류마티스내과)의 긴밀한 협력이 안구 병변의 예후 개선에 직접 연결됩니다.
생물학적 제제(항TNF-α 항체 등)는 높은 유효성을 보이나, 감염증·결핵 등 중대한 부작용에 주의가 필요합니다.

1. 류마티스 관절염과 안구 병변이란?

류마티스 관절염(rheumatoid arthritis; RA)은 관절 활막을 주 병변 부위로 하는 만성 염증성 자가면역 질환입니다. 폐, 피부, 눈 등 전신에 다양한 증상을 나타내며, 교원병 중에서 가장 흔합니다.

30~~60세 여성에 호발하며, 남녀 비율은 약 1:3입니다. 고령 발병에서는 남성의 비율이 증가합니다. 일본의 유병률은 인구의 약 0.5~~1%(약 60~120만 명)로 추정됩니다.

RA 환자의 약 25~30%에서 어떤 안구 증상이 나타납니다¹⁾. 안구 합병증의 빈도는 RA 유병 기간, 질환 활동성, 관절 외 증상의 유무와 관련이 있습니다²⁾.

안구 합병증의 분류

RA에 동반되는 안구 병변은 다음 5가지 유형으로 분류됩니다.

안구 합병증	빈도	주요 특징
건성 각결막염(안구건조증)	가장 흔함	쇼그렌 증후군 동반 예가 많음
공막염	비교적 흔함	안통, 심층 충혈, 괴사성 형태 가능
상공막염(에피스클레라염)	비교적 흔함	표층 염증, 자연 회복 경향
주변부 각막 궤양	비교적 드묾	급속한 각막 얇아짐 및 천공 위험
홍채모양체염	드묾	전방 포도막염

악성 류마티스 관절염은 공막염, 흉막염, 간질성 폐렴, 심낭염, 심근염, 다발성 단신경염, 장간막 동맥 색전증, 손끝 궤양을 동반하는 중증형으로 예후가 좋지 않습니다.

Q 류마티스 관절염 환자에서 눈 증상이 나타나는 빈도는 얼마나 됩니까?

약 25~30%의 환자에서 어떤 안구 증상이 나타납니다. 가장 흔한 것은 안구건조증(건성 각결막염)이며, 그 다음으로 공막염 및 상공막염이 흔합니다. 주변부 각막 궤양이나 괴사성 공막염은 비교적 드물지만 시력 예후에 직접 연결되는 중증 합병증입니다.

2. 주요 증상 및 임상 소견

전안부 사진. 왼쪽 눈 귀쪽 공막에 광범위한 충혈 및 부종을 보이는 전방 미만성 공막염

Seidel G, et al. Anterior segment picture of diffuse scleritis of the temporal part of the left eye. J Clin Med. 2023;12(14):4825. Figure 1. PMCID: PMC10381547. License: CC BY.

왼쪽 눈 귀쪽을 중심으로 공막 전체에 걸친 충혈과 부종이 퍼져 있는 전방 미만성 공막염의 전안부 사진으로, 암적색의 심층 충혈이 공막염의 특징적 소견으로 확인됩니다. 본문 ‘주요 증상 및 임상 소견’ 항목에서 다루는 공막염(전방 미만성)에 해당합니다.

자각 증상

안 합병증의 종류에 따라 자각 증상이 다릅니다.

건성 각결막염: 안구 건조감, 이물감, 눈부심, 눈 피로, 시력 변동
공막염: 심한 안통(심부통, 박동성), 충혈, 눈부심, 눈물흘림
괴사성 공막염(천공성 공막연화증): 무통일 수 있으므로 간과하지 않도록 주의
상공막염: 국소적 발적, 경미한 통증, 자연 회복 경향
주변부 각막궤양: 충혈, 시력 저하, 천공 시 급성 안통

임상 소견(안과적 소견)

건성 각결막염

Schirmer 검사: 5mm/5분 이하이면 분비 감소.

BUT(눈물막 파괴 시간): 5초 이하이면 불안정한 눈물막.

플루오레세인 염색: 아래쪽 각막 및 결막의 점상 상피 결손.

공막염

전방 미만성: 공막 전체에 걸친 충혈 및 부종.

전방 결절성: 공막에 결절 형성.

괴사성: 중앙에 황백색 허혈 부위, 혈관 소실 소견.

후방 공막염: 안저 부종, T-징후(초음파 검사).

상공막염

구역형: 부채꼴 충혈. 국소 NSAIDs로 호전됨.

미만형: 광범위한 충혈. RA와 관련된 경우가 많음.

경과: 자연 호전되나 재발을 반복할 수 있음.

주변부 각막 궤양

부위: 각막 윤부에서 1~2mm를 따라 생긴 홈 모양의 얇아짐.

진행: 초승달 모양으로 주변 방향으로 확대되며, 빠르게 천공에 이를 수 있음.

형광 염색: 상피 결손 부위에 플루오레세인 양성.

공막염은 Watson 분류에 따라 전방 공막염(미만성, 결절성, 괴사성)과 후방 공막염으로 나뉘며, 괴사성이 가장 중증이다⁷⁾. 공막염 환자의 약 30~50%에서 전신 자가면역 질환이 동반되며, RA가 가장 많다⁵⁾.

Q 눈이 빨갛고 아플 때, 공막염과 결막염은 어떻게 다른가?

공막염은 공막(흰자위의 깊은 층) 혈관의 염증으로, 심한 안통(깊은 통증, 박동성)을 동반한다. 충혈은 암적색이며, 혈관을 압박해도 잘 사라지지 않는다. 결막염은 표층 충혈로 선홍색이며, 통증은 경미하거나 작열감이고, 충혈은 압박으로 쉽게 사라진다. 공막염이 의심되면 즉시 안과 진료를 받아야 한다.

3. 원인 및 위험 요인

RA의 안병변은 자가면역 기전에 의한 전신 혈관염과 육아종성 염증이 공막 및 각막 윤부 혈관에 파급되어 발생한다¹¹⁾.

RA의 병태와 안구 파급

자가면역 기전: 활막의 림프구 침윤, 혈관 신생, 판누스 형성으로 연골 파괴 및 골 침식이 진행됨.
염증성 사이토카인: TNF-α, IL-1β, IL-6, IL-17이 조직 파괴를 주도함.
안구 침범: 공막 혈관에 면역 복합체 침착 → 보체 활성화 및 혈관염 → 육아종성 괴사성 염증
각막 변연부: 변연 혈관망에서의 III형 알레르기 반응 → MMP(기질 금속단백분해효소) 생성 → 각막 실질 콜라겐 분해
눈물샘 기능 저하: 쇼그렌 증후군 동반 시 림프구 침윤으로 인한 눈물샘 및 침샘 분비 감소

안구 병변의 위험 요인

RA 유병 기간이 긴 경우
류마티스 인자(RF) 고역가 및 항CCP 항체 양성
관절 외 증상(폐, 피부, 신경)을 동반한 악성 RA
쇼그렌 증후군 동반(건성 각결막염 위험 증가)
질환 활성도가 높은 경우(DAS28 고값)
흡연

괴사성 공막염이나 주변부 각막 궤양이 발생한 환자는 10년 생존율이 감소한다는 보고가 있으며⁸⁾, 이러한 안구 병변은 전신 혈관염 활동성의 지표가 됩니다.

4. 진단 및 검사 방법

주변부 각막 궤양(PUK)의 AS-OCT 영상. 활동기, 치유기, 치유 후의 세 단계를 보여주는 고배율 영상

Baradaran-Rafii A, et al. High magnification of AS OCT findings in peripheral ulcerative keratitis. BMC Ophthalmol. 2020;20:205. Figure 2. PMCID: PMC7249626. License: CC BY.

주변부 각막 궤양(PUK)의 전안부 OCT 영상으로, 활동기, 치유기, 치유 후 세 단계에서 각막 실질의 얇아짐과 상피 결손의 시간적 변화를 관찰할 수 있습니다. 이는 본문 ‘진단 및 검사 방법’ 항목에서 다루는 주변부 각막 궤양의 검사 소견 및 경과 평가에 해당합니다.

전신 진단

RA의 진단은 2010년 ACR/EULAR 분류 기준에 기반합니다⁹⁾. 관절 종창 수, 혈청학적 검사(RF, 항CCP 항체), 증상 지속 기간, 급성기 반응물질(CRP, ESR)의 4개 영역을 점수화합니다.

혈액 검사에서는 ESR 상승, CRP 상승, RF 양성(약 75%, 약 25%는 음성), 항CCP 항체, MMP-3 상승이 진단에 유용합니다⁴⁾. X선 검사에서는 손과 손가락의 관절 미란 및 골 침식 소견이 특징적입니다.

안과 검사

다음 검사를 통해 안 합병증을 평가합니다.

검사법	평가 대상	소견 기준
Schirmer 검사	눈물 분비량	5mm/5분 이하이면 분비 저하
눈물막 파괴 시간(BUT)	눈물막 안정성	5초 이하이면 불안정
세극등 현미경	공막, 각막, 전안부	괴사성 변화 및 각막 얇아짐 확인
안압 측정	녹내장, 스테로이드 반응	스테로이드 사용 시 필수
안저 검사	후부 공막염, 유두 부종	후부 병변 배제
B-스캔 초음파	후부 공막염	T-징후 (테논낭 수종)
안와 MRI	후부 공막염 범위 평가	공막 비후 및 조영 증강

후부 공막염은 간과되기 쉬우며, 안통, 시력 저하, 안구 돌출, 복시를 나타낼 수 있습니다. B-스캔 초음파에서 T-징후가 진단에 유용합니다.

감별 진단

감염성 공막염 (대상포진 바이러스, 세균)
ANCA 관련 혈관염 (육아종성 다발혈관염, 현미경적 다발혈관염)
전신성 홍반성 루푸스 (SLE)
재발성 다발연골염
유육종증
무렌 각막궤양 (특발성)

공막염 환자에서는 전신 질환 검사를 위해 RF, ANA, ANCA, 보체, 흉부 X선 등의 체계적 검색이 권장됩니다⁵⁾.

Q 류마티스 관절염 환자는 정기적으로 안과 검진을 받아야 합니까?

정기적인 안과 검진이 강력히 권장됩니다. 공막염이나 주변부 각막 궤양은 조기 발견 및 조기 치료가 시력 예후에 직접적인 영향을 미칩니다. 특히 RA 질환 활동성이 높은 시기나 악성 RA에서는 증상이 없더라도 안과적 선별 검사가 중요합니다. 또한 하이드록시클로로퀸 사용 환자는 망막 독성에 대한 정기 모니터링이 필요합니다.

5. 표준 치료법

괴사성 공막염의 전안부 사진. 결막 충혈, 공막 용해, 포도막 노출을 보이는 중증 사례.

Krishnamurthy R, et al. Coloured anterior segment photograph showing conjunctival hyperemia, scleral melting, and exposed uveal tissue. Cureus. 2024;16(4):e58652. Figure 1. PMCID: PMC11104700. License: CC BY.

결막 충혈, 모양체 충혈, 구불구불한 공막 혈관을 배경으로 공막 용해와 검은색 포도막 노출이 확인되는 괴사성 공막염의 전안부 사진입니다. 본문 “표준 치료법” 항목에서 다루는 괴사성 공막염 (공막 천공 위험을 동반한 최중증형)에 해당합니다.

RA의 안병변 치료는 안과적 국소 치료와 내과 (류마티스내과)의 전신 치료를 함께 시행합니다.

건성 각결막염

경증에서 중등증의 건성 각결막염에는 다음을 단계적으로 적용합니다.

인공눈물 점안: 방부제 없는 제제를 선택 (장기 사용으로 인한 방부제 각막 독성 회피).
0.1% 히알루론산나트륨 점안액: 1일 5~6회 (각막 보호, 눈물 안정화)
눈물점 플러그 삽입술: 중등도 이상에서 효과적. 상하 눈물점에留置.
3% 디쿠아포솔나트륨 점안액: 1일 6회. 수분 및 뮤신 분비 촉진.
레바미피드 점안액: 뮤신 생성 강화. 쇼그렌 증후군 동반 시 유용.

쇼그렌 증후군 동반 시 안구건조증이 심해지기 쉬우며, 사이클로스포린 점안액 추가를 고려할 수 있습니다.

상공막염

NSAIDs 점안 및 경구: 플루르비프로펜 점안액, 디클로페낙 점안액. 경증에서 일차 선택.
대부분의 국소형 상공막염은 자연 회복되나, 재발을 반복하는 경우 전신 질환의 활동성 평가를 시행합니다.

공막염

중증도	치료 선택
경증	경구 NSAIDs (디클로페낙나트륨 75~100mg/일, 인도메타신 75mg/일)
중등증	프레드니솔론 0.5~1mg/kg/일 경구 투여. 효과 후 점감.
중증/괴사성	메틸프레드니솔론 1g/일 3일간 정맥 펄스 요법 + 면역억제제
면역억제제 적응증	시클로포스파미드 (2mg/kg/일) 또는 아자티오프린 (2mg/kg/일)
불응성	리툭시맙, 토실리주맙 등의 생물학적 제제
공막 천공	보존 각막을 이용한 표층 각막 이식술 또는 공막 이식술

결절성 및 미만성 공막염에는 비스테로이드성 소염제가 효과적일 수 있으나, 괴사성 공막염에는 보다 적극적인 면역억제 요법이 필요합니다⁶⁾.

주변부 각막 궤양

RA의 전신적 조절: 국소 안구 치료만으로는 불충분합니다. 류마티스내과와의 협력이 필수적입니다.
각막 보호: 방부제가 없는 점안액 및 치료용 소프트 콘택트렌즈 (각막 보호 목적).
외과적 치료: 각막 천공 시 보존 각막을 이용한 표층 각막 이식술을 시행합니다.
천공 예방을 위해서는 조기에 전신 면역억제 요법을 강화하는 것이 중요합니다¹⁰⁾.

전신 치료와의 연계

RA의 전신 치료로 다음을 적용합니다⁴⁾.

DMARDs(질환 조절 항류마티스 약물):

메토트렉세이트(MTX) 6~16mg/주가 기본 약물입니다. 엽산 병용으로 부작용 감소.
설파살라진, 부실라민(리마틸): MTX 불내성 환자에 사용.
조기에 적극적으로 사용하며, treat-to-target 전략으로 DAS28 관해를 목표로 합니다.

생물학적 DMARDs:

항TNF-α 항체: 인플릭시맙, 아달리무맙, 세르톨리주맙, 에타너셉트, 골리무맙.
IL-6 억제제: 토실리주맙(공막염에 효과 보고 있음).
T세포 공동자극 억제제: 아바타셉트.
항CD20 항체: 리툭시맙(난치성 공막염에 효과 보고 있음).
중증 감염 및 결핵 재활성화 위험에 주의. 투여 전 선별검사 필수¹²⁾.

JAK 억제제:

토파시티닙, 바리시티닙, 우파다시티닙.
최근 사용이 증가하고 있습니다. 생물학적 제제와 동등한 효과를 보인다는 보고가 있습니다.

Q 류마티스 치료제는 눈에 어떤 영향을 미치나요?

스테로이드(프레드니솔론 등)는 장기 사용 시 백내장(후낭하백내장), 안압 상승, 녹내장의 위험이 있으므로 정기적인 안과 검진이 필요합니다. 항TNF-α 항체 등 일부 생물학적 제제에서는 역설적인 포도막염 발생이 드물게 보고됩니다. 하이드록시클로로퀸(HCQ)은 일정 용량을 초과하면 망막 독성(하이드록시클로로퀸 망막병증)을 유발하므로 연 1회 안과 모니터링이 권장됩니다.

6. 병태생리학·상세한 발병 기전

RA의 전신 병태생리

RA 발병에는 유전적 소인(HLA-DR4/DR1 등)과 환경 요인(흡연, 치주균에 의한 단백질 시트룰린화 등)이 복합적으로 관여합니다. 시트룰린화 단백질에 대한 자가항체(항CCP 항체)가 생성되어 면역 복합체로 관절 내에 침착됩니다.

활막에서는 다음과 같은 기전으로 조직 파괴가 진행됩니다.

활막으로의 T세포, B세포, 대식세포 침윤
TNF-α, IL-1β, IL-6, IL-17 등 염증성 사이토카인의 대량 생성
혈관 신생에 의한 판누스(비후된 활막 조직) 형성
파골세포 활성화 → 연골 파괴 및 골 침식

눈으로의 파급 기전

안 병변은 RA 전신의 혈관염 및 면역 반응이 눈 국소에서 발현된 것입니다³⁾.

공막염의 기전:

공막 혈관에 면역 복합체 침착 → 보체 활성화 → 호중구 침윤 → 괴사성 혈관염
육아종성 염증(상피양 세포, 거대 세포)이 공막 실질을 파괴
MMP-1 및 MMP-3에 의한 공막 콜라겐 분해

각막 가장자리 궤양의 기전:

각막윤부 혈관망(limbal plexus)에 면역 복합체 침착
III형 과민반응(아르투스 반응) → 보체 및 호중구에 의한 실질 용해
MMP-1, MMP-2, MMP-9에 의한 콜라겐 분해가 급속한 얇아짐을 유발

건성 각결막염(쇼그렌 증후군 동반)의 기전:

CD4 양성 T 세포를 주축으로 하는 림프구가 눈물샘 및 결막 술잔세포에 침윤
눈물 분비 감소 → 각결막 상피 손상 → 각결막 국소에서 염증성 사이토카인(IL-1β, TNF-α) 생성 → 상피 손상의 악순환
이차적 뮤신 생성 감소 및 눈물막 파괴 시간 단축

질환 활동성과 안구 합병증의 연관성

공막염 및 주변부 각막 궤양은 RA의 관절 외 증상 중 하나이며, 전신 혈관염 활동성과 함께 악화 및 관해됩니다. 생물학적 제제나 면역억제제를 통한 RA 질환 활동성 억제는 안구 병변의 개선에도 기여합니다¹⁾.

7. 최신 연구 및 향후 전망

생물학적 제제의 안구 염증에의 응용

리툭시맙(항CD20 항체)³⁾ 및 토실리주맙(항IL-6 수용체 항체)의 난치성 공막염 및 주변부 각막 궤양에 대한 유효성이 증례 보고 및 소규모 연구에서 보고되었습니다. 생물학적 제제를 통한 RA 전신 치료 강화가 안구 합병증의 개선 및 재발 억제에 기여할 가능성이 있습니다.

항TNF-α 항체에 의한 포도막염 유발

항TNF-α 항체 투여 중 역설적 포도막염(탈수초성 포도막염 유사 반응)이 발생한 사례가 보고되었습니다⁴⁾. 투여 전후 안과적 모니터링이 필요하며, 염증 악화 시 투여 지속 여부를 재검토해야 합니다.

JAK 억제제와 안구 염증

JAK 억제제(토파시티닙, 바리시티닙 등)는 RA 전신 치료제로 보편화되고 있으며, 공막염 등의 안구 염증에 대한 효과도 연구가 진행 중입니다. JAK-STAT 경로는 IL-6 및 IFN-γ 신호를 매개한 안구 염증에 관여하며, 안구 국소 적용이 기대됩니다.

각막 생체공학 및 세포 치료

중증 주변부 각막 궤양 천공 사례에 대해 양막 이식, 인공 각막, 배양 각막 실질 세포 이식 등의 세포공학적 접근이 시도되고 있습니다. 장기 성적 평가가 과제입니다.

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