A artrite reumatoide (AR) é uma doença autoimune inflamatória crônica que afeta principalmente a membrana sinovial das articulações. Apresenta sintomas variados em todo o corpo, como pulmões, pele e olhos, sendo a mais comum entre as doenças do colágeno.
Ocorre com mais frequência em mulheres entre 30 e 60 anos, com uma proporção homem:mulher de aproximadamente 1:3. No início tardio, a proporção de homens aumenta. A prevalência no Japão é estimada em cerca de 0,5-1% da população (aproximadamente 600.000 a 1,2 milhão de pessoas).
Cerca de 25-30% dos pacientes com AR apresentam algum sintoma ocular 1). A frequência de complicações oculares está relacionada à duração da doença, atividade da doença e presença de sintomas extra-articulares 2).
As complicações oculares associadas à AR são classificadas nos cinco tipos a seguir.
| Complicação ocular | Frequência | Principais características |
|---|---|---|
| Ceratoconjuntivite seca (olho seco) | Mais comum | Frequentemente associada à síndrome de Sjögren |
| Esclerite | Relativamente comum | Dor ocular, hiperemia profunda, pode ser necrosante |
| Episclerite | Relativamente comum | Inflamação superficial, tendência à resolução espontânea |
| Úlcera de córnea periférica | Relativamente rara | Afinamento corneano rápido e risco de perfuração |
| Iridociclite | Rara | Uveíte anterior |
Artrite reumatoide maligna é um tipo grave acompanhado de esclerite, pleurite, pneumonia intersticial, pericardite, miocardite, mononeurite múltipla, embolia da artéria mesentérica e úlceras digitais, com prognóstico ruim.
Cerca de 25-30% dos pacientes apresentam algum sintoma ocular. O mais comum é olho seco (ceratoconjuntivite seca), seguido por esclerite e episclerite. Úlcera de córnea periférica e esclerite necrosante são relativamente raras, mas são complicações graves que afetam diretamente o prognóstico visual.
Os sintomas subjetivos variam de acordo com o tipo de complicação ocular.
Ceratoconjuntivite Seca
Teste de Schirmer: ≤5 mm/5 min indica secreção reduzida.
BUT (Tempo de Ruptura do Filme Lacrimal): ≤5 seg indica filme lacrimal instável.
Coloração com Fluoresceína: Danos epiteliais puntiformes na córnea e conjuntiva inferior.
Esclerite
Anterior difusa: Hiperemia e edema escleral difusos.
Anterior nodular: Formação de nódulos na esclera.
Necrosante: Foco isquêmico amarelo-esbranquiçado central, desaparecimento vascular.
Esclerite posterior: Edema de fundo, sinal de T (na ultrassonografia).
Episclerite
Tipo regional: Hiperemia em forma de leque. Melhora com AINEs tópicos.
Tipo difuso: Hiperemia extensa. Frequentemente associado à AR.
Evolução: Pode melhorar espontaneamente, mas recorre.
Úlcera de córnea periférica
Localização: Afilamento em sulco ao longo de 1-2 mm do limbo corneano.
Progressão: Alarga-se circunferencialmente em forma de crescente, podendo perfurar rapidamente.
Fluoresceína: Positiva na área de defeito epitelial.
A classificação da esclerite baseia-se na classificação de Watson em esclerite anterior (difusa, nodular, necrosante) e esclerite posterior, sendo a necrosante a mais grave7). Cerca de 30-50% dos pacientes com esclerite apresentam doença autoimune sistêmica, sendo a AR a mais comum5).
Na esclerite, os vasos da esclera (camada profunda do branco do olho) estão inflamados, com dor ocular intensa (profunda, pulsátil). A hiperemia é vermelho-escura e difícil de desaparecer com pressão. Na conjuntivite, a hiperemia é superficial, vermelho-vivo, a dor é leve ou em queimação, e a hiperemia desaparece facilmente com pressão. Se houver suspeita de esclerite, é necessário consultar um oftalmologista imediatamente.
As manifestações oculares da AR ocorrem devido à vasculite sistêmica autoimune e inflamação granulomatosa que se espalha para os vasos da esclera e margem corneana11).
Pacientes que desenvolvem esclerite necrosante ou úlcera corneana periférica apresentam redução na taxa de sobrevida em 10 anos, conforme relatado 8), e essas lesões oculares são indicadores de atividade de vasculite sistêmica.
O diagnóstico de AR baseia-se nos critérios de classificação ACR/EULAR de 2010 9). Quatro domínios são pontuados: número de articulações inchadas, exames sorológicos (FR e anti-CCP), duração dos sintomas e reagentes de fase aguda (PCR e VHS).
Nos exames de sangue, o aumento de VHS e PCR, FR positivo (cerca de 75%, negativo em cerca de 25%), anti-CCP e aumento de MMP-3 são úteis para o diagnóstico 4). Na radiografia, erosões articulares e erosões ósseas nas mãos e dedos são características.
As complicações oculares são avaliadas pelos seguintes exames.
| Método de Exame | Avaliação | Critério do Achado |
|---|---|---|
| Teste de Schirmer | Quantidade de secreção lacrimal | ≤5 mm/5 min indica secreção reduzida |
| Tempo de Ruptura do Filme Lacrimal (BUT) | Estabilidade lacrimal | ≤5 segundos indica instabilidade |
| Lâmpada de Fenda | Esclera, córnea, segmento anterior | Confirmação de alterações necróticas e afinamento corneano |
| Medição da pressão intraocular | Glaucoma / resposta a esteroides | Obrigatório durante uso de esteroides |
| Exame de fundo de olho | Esclerite posterior / edema de papila | Exclusão de lesões posteriores |
| Ultrassonografia modo B | Esclerite posterior | Sinal T (edema da cápsula de Tenon) |
| Ressonância magnética da órbita | Avaliação da extensão da esclerite posterior | Espessamento escleral / efeito de realce |
A esclerite posterior é frequentemente negligenciada, podendo apresentar dor ocular, baixa acuidade visual, proptose e diplopia. O sinal T na ultrassonografia modo B é útil para o diagnóstico.
Em pacientes com esclerite, recomenda-se investigação sistemática de doenças sistêmicas, incluindo FR, FAN, ANCA, complemento e radiografia de tórax5).
O acompanhamento oftalmológico regular é fortemente recomendado. A detecção precoce e o tratamento precoce da esclerite e da úlcera corneana periférica estão diretamente relacionados ao prognóstico visual. Especialmente em períodos de alta atividade da AR ou na AR maligna, a triagem oftalmológica é importante mesmo na ausência de sintomas. Além disso, pacientes em uso de hidroxicloroquina necessitam de monitoramento regular da toxicidade retiniana.
O tratamento das manifestações oculares da AR é realizado com duas abordagens: terapia tópica oftalmológica e terapia sistêmica pelo internista (reumatologista).
Na ceratoconjuntivite seca leve a moderada, o seguinte é aplicado de forma gradual.
Em casos com síndrome de Sjögren, o olho seco tende a ser grave, e a adição de colírio de ciclosporina pode ser considerada.
| Gravidade | Opções de Tratamento |
|---|---|
| Leve | AINEs orais (diclofenaco sódico 75-100 mg/dia, indometacina 75 mg/dia) |
| Moderado | Prednisolona 0,5-1 mg/kg/dia oral. Redução gradual após resposta |
| Grave / Necrosante | Metilprednisolona 1 g/dia por 3 dias pulsoterapia intravenosa + imunossupressores |
| Indicação de imunossupressores | Ciclofosfamida (2 mg/kg/dia) ou Azatioprina (2 mg/kg/dia) |
| Refratário | Agentes biológicos como Rituximabe e Tocilizumabe |
| Perfuração escleral | Ceratoplastia superficial / transplante escleral com córnea preservada |
Na esclerite nodular e difusa, anti-inflamatórios não esteroides podem ser eficazes, mas a esclerite necrosante requer terapia imunossupressora mais agressiva6).
O tratamento sistêmico da AR é aplicado da seguinte forma4).
DMARDs (Drogas Antirreumáticas Modificadoras da Doença):
DMARDs biológicos:
Inibidores de JAK:
Os corticosteroides (como prednisolona) em uso prolongado apresentam risco de catarata (catarata subcapsular posterior), aumento da pressão intraocular e glaucoma, sendo necessário acompanhamento oftalmológico regular. Alguns agentes biológicos, como anticorpos anti-TNF-α, raramente podem causar uveíte paradoxal. A hidroxicloroquina (HCQ) acima de certa dose pode causar toxicidade retiniana (retinopatia por hidroxicloroquina), sendo recomendada monitorização oftalmológica anual.
A patogênese da AR envolve fatores genéticos (como HLA-DR4/DR1) e ambientais (como tabagismo e citrulinação de proteínas por bactérias periodontais). Autoanticorpos contra proteínas citrulinadas (anticorpos anti-CCP) são produzidos e depositados como complexos imunes nas articulações.
Na sinóvia, a destruição tecidual progride pelos seguintes mecanismos:
As lesões oculares são manifestações locais da vasculite sistêmica e da reação imune da AR 3).
Mecanismo da esclerite:
Mecanismo da úlcera marginal da córnea:
Mecanismo da ceratoconjuntivite seca (associada à síndrome de Sjögren):
Esclerite e úlcera corneana periférica são manifestações extra-articulares da AR, que pioram e melhoram em paralelo com a atividade da vasculite sistêmica. A supressão da atividade da doença da AR com agentes biológicos ou imunossupressores também contribui para a melhora das lesões oculares 1).
A eficácia de rituximabe (anticorpo anti-CD20) 3) e tocilizumabe (anticorpo anti-receptor de IL-6) em esclerite refratária e úlcera corneana periférica foi relatada em relatos de caso e estudos de pequena escala. O fortalecimento da terapia sistêmica da AR com agentes biológicos pode contribuir para a melhora das complicações oculares e prevenção de recidivas.
Foram relatados casos de uveíte paradoxal (reação semelhante a uveíte desmielinizante) durante a administração de anticorpo anti-TNF-α 4). É necessário monitoramento oftalmológico antes e após a administração, e reavaliar a continuidade do tratamento quando a inflamação piorar.
Os inibidores de JAK (como tofacitinibe, baricitinibe) estão se tornando comuns como terapia sistêmica para AR, e pesquisas sobre seus efeitos na inflamação ocular, como esclerite, estão avançando. A via JAK-STAT está envolvida na inflamação ocular através dos sinais de IL-6 e IFN-γ, e espera-se sua aplicação local no olho.
Em casos de perfuração grave de úlcera corneana periférica, abordagens de engenharia celular, como transplante de membrana amniótica, córnea artificial e transplante de células do estroma corneano cultivadas, têm sido tentadas. A avaliação dos resultados a longo prazo é um desafio.
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