A ceratite bacteriana é uma inflamação purulenta que ocorre quando bactérias invadem e se proliferam no estroma corneano. Também chamada de úlcera de córnea bacteriana, especialmente para Streptococcus pneumoniae, é denominada úlcera de córnea serpiginosa. É a mais frequente entre as ceratites infecciosas, e o diagnóstico ou tratamento inicial incorreto pode causar deficiência visual grave 1).
A distribuição etária dos pacientes com ceratite infecciosa no Japão mostra dois picos: na faixa dos 20 e dos 60 anos 1). O pico jovem é majoritariamente devido a infecções relacionadas ao uso de lentes de contato. Não há diferença clara de gênero na incidência, mas infecções relacionadas a trauma são mais comuns em homens, enquanto as relacionadas ao uso de lentes de contato são mais comuns em mulheres 1).
De acordo com relatos de grandes estudos de coorte, a incidência anual em países desenvolvidos varia de alguns a dezenas por 100.000 habitantes, chegando a centenas em países em desenvolvimento 1). O microrganismo mais comum causador de ceratite infecciosa são as bactérias, seguidas por vírus, fungos e Acanthamoeba 1). Nos Estados Unidos, estima-se que ocorram cerca de 71.000 casos de ceratite microbiana (incluindo bacteriana, fúngica e por Acanthamoeba) por ano, com tendência de aumento nos últimos anos 7). Em termos de prognóstico visual, alguns pacientes não recuperam a visão após a cura devido a astigmatismo irregular e cicatriz corneana, especialmente em úlceras centrais 1).
No Japão, o fator desencadeante mais comum é o uso de lentes de contato, tendência semelhante à de outros países desenvolvidos 1). Na ceratite grave associada a lentes de contato, a maioria dos usuários são de lentes de contato gelatinosas de reposição frequente (frequent replacement soft CL: FRSCL) ou lentes de contato gelatinosas convencionais, e a contaminação das lentes devido a cuidados inadequados é um importante fator de risco 1). Deve-se notar também que a ceratite infecciosa associada ao uso de lentes de contato ocorre com frequência em ambos os olhos. Nos EUA, o uso de lentes de contato é o principal fator desencadeante, enquanto nos países em desenvolvimento, o trauma é o maior fator 7).
As quatro principais bactérias causadoras da ceratite bacteriana são: Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa e Moraxella. Dentre elas, o gênero Staphylococcus é o mais frequente, e a Pseudomonas aeruginosa é a principal causa de ceratite associada a lentes de contato 1). A Moraxella tem aumentado em relatos nos últimos anos, tanto nacional quanto internacionalmente, sendo as doenças da superfície ocular, cirurgias oculares prévias e diabetes mellitus fatores desencadeantes 1). A Corynebacterium, bactéria comensal da superfície ocular, também é um agente causador relativamente frequente 1).
As infecções mistas também não são raras; a AAO PPP relata que aproximadamente 43% dos casos com cultura positiva apresentam dois ou mais tipos de bactérias 7). O fator desencadeante mais comum de infecção mista é o trauma, sendo a combinação de Staphylococcus epidermidis e Fusarium a mais frequente 7). Ung et al. consideram a ceratite infecciosa um “desafio clínico contínuo” e enfatizam a importância da aceleração dos exames microbiológicos, novos antibióticos e monitoramento das diferenças regionais de cepas resistentes 11).
O termo “úlcera de córnea serpiginosa” (serpiginous corneal ulcer) é uma denominação clássica usada desde o século XIX, dada pela característica da lesão de se mover como se rastejasse pela superfície da córnea. No Japão também, as diretrizes para o tratamento da ceratite infecciosa foram publicadas pela primeira vez no Jornal da Sociedade Japonesa de Oftalmologia em 2007, e desde então foram revisadas na segunda edição de 2013 12) e na terceira edição de 2023, promovendo a padronização do tratamento baseado em evidências 1).
Cabrera-Aguas M, Watson SL. Updates in Diagnostic Imaging for Infectious Keratitis: A Review. Diagnostics (Basel). 2023 Oct 31;13(21):3358. Figure 1. PMCID: PMC10647798. License: CC BY.
Há um infiltrado branco no centro da córnea, com um defeito epitelial sobreposto. Esta é uma foto clínica de ceratite bacteriana onde o fundo da úlcera e a opacidade circundante parecem contínuos.
A dor ocular de início súbito é característica. Em casos leves, o paciente queixa-se de sensação de corpo estranho; em casos graves, dor ocular intensa 1). Além da dor, ocorrem hiperemia, deficiência visual, lacrimejamento, secreção mucopurulenta e fotofobia1). A velocidade de progressão dos sintomas está correlacionada com a virulência da bactéria causadora; na Pseudomonas aeruginosa, pode haver deterioração rápida dentro de 24 horas após o início 7).
As lesões iniciais da ceratite bacteriana são infiltração, defeito epitelial, aparecimento de células inflamatórias na câmara anterior e injeção ciliar. No entanto, raramente se observa a lesão inicial verdadeira, e os pacientes geralmente se apresentam com abscesso circular. Os achados corneanos diferem significativamente entre cocos Gram-positivos e bacilos Gram-negativos, sendo pistas importantes para inferir o agente causador a partir do quadro clínico 1).
Em casos graves, observa-se hipópio e exsudação de fibrina, com alta probabilidade de sinéquia posterior. Os precipitados ceráticos (PC) aparecem na superfície posterior correspondente à infiltração, abscesso e úlcera da córnea1).
Ao exame com lâmpada de fenda, use luz difusa para avaliar a opacidade total e luz retroiluminada para avaliar a infiltração celular e a inflamação da câmara anterior (especialmente PC). É útil avaliar a superfície da córnea com feixe de luz largo, a profundidade da lesão e a inflamação da câmara anterior com feixe estreito, e a coloração com fluoresceína para demonstrar defeitos epiteliais.
Cocos Gram-positivos
Estafilococos: Caracteriza-se por abscesso localizado pequeno, redondo, branco-acinzentado, com bordas relativamente nítidas 1). A progressão é lenta, mas o MRSA tende a ser grave e frequentemente acompanhado por defeito epitelial maior que a lesão 1). Em casos de dermatite atópica, o MRSA é detectado com alta frequência.
Pneumococos: Apresenta achado característico chamado úlcera serpiginosa da córnea. Uma extremidade da lesão melhora enquanto a outra progride, parecendo mover-se 1). A cápsula resiste à fagocitose por neutrófilos e pode avançar em profundidade, causando perfuração da córnea1).
Bacilos Gram-negativos
Pseudomonas aeruginosa: Acompanhada de abscesso em anel, e a córnea circundante fica opaca como vidro fosco 1). Progride rapidamente devido à lise da córnea por protease e facilmente leva à perfuração. Frequentemente associada a lentes de contato, e há relatos de úlcera em anel em casos de uso prolongado de ortoceratologia e lentes de contato 3).
Moraxella: Forma úlcera localizada com bordas nítidas no centro da córnea1). Fatores de risco incluem usuários de lentes de contato e doenças de base como diabetes 1). A progressão é relativamente lenta e é sensível a muitos antibióticos.
Serratia: Varia de úlcera superficial leve a abscesso extenso, e a gravidade está relacionada à quantidade de produção de protease 1).
Agentes causadores especiais
Neisseria gonorrhoeae: Pode atravessar o epitélio corneano normal. Ocorre secundariamente à conjuntivite e pode causar perfuração rápida da córnea1). A resistência às fluoroquinolonas está aumentando.
Corynebacterium: É flora normal da superfície ocular, mas torna-se patogênico em usuários de lentes de contato ou imunossupressão 1). Deve-se atentar para cepas resistentes a fluoroquinolonas. Há relatos raros de C. bovis causando perfuração grave da córnea4).
Micobactérias não tuberculosas e Nocardia: Ocorrem após trauma, uso de lentes de contato ou cirurgia de segmento anterior como LASIK. Apresentam infiltrados tênues com bordas mal definidas 1).
QComo os achados da córnea diferem entre cocos Gram-positivos e bacilos Gram-negativos?
A
Cocos Gram-positivos (estafilococos, pneumococos) apresentam abscesso localizado pequeno, redondo a oval, com bordas nítidas. Já os bacilos Gram-negativos (Pseudomonas aeruginosa, Moraxella, Serratia) são acompanhados por opacidade em vidro fosco no estroma circundante e edema intenso; em casos graves, formam abscesso em anel devido à lise do estroma corneano. O Guia de Diagnóstico de Ceratite Infecciosa (2ª edição) sugere suspeitar de cocos Gram-positivos a partir de abscesso localizado e de bacilos Gram-negativos a partir de abscesso em anel1).
A córnea normal é protegida contra infecção pelo epitélio escamoso estratificado e substâncias de defesa nas lágrimas (lisozima, lactoferrina, IgA). Portanto, a ceratite bacteriana ocorre quando os mecanismos de defesa são rompidos devido a trauma, uso de lentes de contato, cirurgia, doenças da superfície ocular ou doenças sistêmicas1). O AAO PPP classifica o uso de lentes de contato como o maior fator de risco nos EUA, enquanto o trauma é a causa principal em muitas regiões do mundo7).
Relacionado a Lentes de Contato
Uso noturno: O risco de infecção aumenta significativamente em comparação ao uso diurno. O uso noturno, incluindo ortoceratologia, é um fator de risco particularmente importante7).
Cuidados inadequados: Reabastecimento da solução de limpeza, contaminação do estojo, armazenamento ou enxágue com água da torneira são gatilhos típicos1)7).
Tipo de lente: Lentes de contato gelatinosas de reposição frequente de 2 semanas e LCG convencionais estão frequentemente associadas a infecções por bacilos Gram-negativos como Pseudomonas, Moraxella e Serratia1).
Lentes de contato decorativas: Lentes compradas online ou em lojas sem prescrição médica apresentam alto risco de infecção7).
Relacionado a Trauma e Cirurgia
Trauma: Ferimentos perfurantes, corpos estranhos, queimaduras químicas/térmicas podem ser gatilhos. Em traumas não relacionados a lentes de contato, bactérias Gram-positivas são mais comuns1).
Cirurgia refrativa: Ceratite bacteriana pode ocorrer após LASIK e SMILE. Em casos pós-SMILE, o início ocorre 1-3 dias após a cirurgia, e uma técnica de conversão de cap em flap foi relatada para tratamento5).
Outras cirurgias: Pode ocorrer após cirurgia de catarata, transplante de córnea e cirurgia de glaucoma. Suturas frouxas podem se tornar focos de infecção1).
Fatores da Superfície Ocular e Sistêmicos
Doenças da superfície ocular: Olho seco, herpes corneano, ceratopatia bolhosa, síndrome de Stevens-Johnson e ceratopatia neurotrófica são fatores predisponentes1). Foi relatado um caso de detecção de Pseudomonas aeruginosa extensivamente resistente a medicamentos em lágrimas artificiais contaminadas2).
Fatores sistêmicos: Diabetes, imunossupressão, dermatite atópica e doenças do colágeno 1)7).
Relacionados a medicamentos: Uso prolongado de colírios de esteroides, colírios contaminados e colírios de AINEs são fatores de risco. Sob uso prolongado de antibióticos fluoroquinolonas, a taxa de detecção de MRSA aumenta 1).
Além dos casos relacionados a lentes de contato, outros desafios importantes incluem: pós-transplante de córnea, doenças da superfície ocular e MRSA sob uso prolongado de antibióticos fluoroquinolonas 1). Em pacientes em uso prolongado de esteroides ou imunossupressores, é necessário diferenciar entre infecção fúngica (especialmente fungos leveduriformes) e vírus herpes 1). Em pacientes idosos acamados por longo prazo com ceratite refratária, deve-se considerar a possibilidade de Pseudomonas aeruginosa, MRSA e fungos 1).
QQual é a medida mais importante para prevenir ceratite bacteriana em usuários de lentes de contato?
A
Evitar o uso durante o sono e os cuidados adequados com as lentes são fundamentais. No Bacterial Keratitis PPP da AAO, o uso noturno, incluindo ortoceratologia, é citado como um dos principais fatores de risco 7). Substituir o estojo a cada 3 meses, limpar e secar diariamente e evitar contato com água da torneira são básicos 7). Lentes cosméticas ou compradas pela internet também podem ser fontes de infecção, portanto, recomenda-se prescrição médica e acompanhamento regular.
O diagnóstico é feito pela combinação de anamnese, interpretação dos achados clínicos e exames 1). Nas Diretrizes de Prática Clínica para Ceratite Infecciosa (3ª edição), a Questão Clínica 1 (CQ-1) recomenda fortemente o exame de esfregaço microscópico e cultura para o diagnóstico de ceratite bacteriana (nível de evidência C) 1).
Verifique o histórico de uso de lentes de contato (tipo, duração, método de cuidado, uso inadequado), histórico de trauma, cirurgias oculares, doenças corneanas pré-existentes (como herpes corneano), colírios em uso, uso prolongado de esteroides ou imunossupressores e histórico médico geral (diabetes, dermatite atópica, histórico de MRSA) 1). Quanto à evolução, se rápida, suspeite de Pseudomonas aeruginosa ou Streptococcus; em idosos acamados por longo prazo com ceratite refratária, considere Pseudomonas aeruginosa, MRSA e fungos 1).
Registre a localização, tamanho e profundidade do infiltrado corneano e avalie o defeito epitelial com coloração de fluoresceína. Avalie também a inflamação da câmara anterior (células, flare, fibrina, hipópio), precipitados ceráticos, sensibilidade corneana, lagoftalmo e sistema lacrimal 1). Se a observação do polo posterior for difícil, adicione ultrassonografia modo B.
A tomografia de coerência óptica do segmento anterior (AS-OCT) objetivamente demonstra a profundidade da lesão corneana, aumento da espessura da córnea, afinamento, células inflamatórias na câmara anterior, fibrina, precipitados ceráticos (KP) e placa endotelial 1). A comparação pré e pós-tratamento pode avaliar a eficácia terapêutica. No entanto, não há cobertura de seguro para ceratite infecciosa 1).
A microscopia confocal in vivo (IVCM) permite observar de forma não invasiva células, fibras nervosas, fungos, trofozoítos e cistos de Acanthamoeba na córnea1).
Para o diagnóstico definitivo, realiza-se exame de esfregaço e cultura do raspado da lesão corneana 1). É extremamente importante coletar a amostra antes da administração de antibióticos, pois a CQ-1 do GL de Ceratite Infecciosa 3ª edição relata que a taxa de positividade de cultura em casos sem antibióticos prévios é de 77,3%, enquanto após administração é de 37,8% 1).
Sob anestesia tópica, raspe a borda da úlcera incluindo a área marginal com espátula estéril. Se houver risco de perfuração, use um swab estéril e faça a fixação com chama ou álcool 1). Em um estudo sobre métodos de coleta, a taxa de positividade de cultura com swab foi de 50%, com agulha 23G 35%, portanto o raspado com swab é recomendado por ser simples 1). Além disso, a taxa de positividade da inoculação direta em meio sólido é de 61%, enquanto a inoculação indireta via meio de transporte é de 44%, sendo preferível a inoculação direta em meio sólido quando possível 1).
No GL de Ceratite Infecciosa 3ª edição, a taxa de positividade de cultura é relatada como 37,6-74,3%, a taxa de positividade do esfregaço como 58,1-73,7%, e a taxa de detecção de bactérias no esfregaço como 60-75% 1). A taxa de positividade de cultura em casos com esfregaço positivo é alta, 57,1-82,4%, portanto recomenda-se o uso de ambos os métodos 1).
Os principais métodos de coloração são mostrados abaixo.
Método de coloração
Alvo
Tempo necessário
Coloração de Gram (Faber G)
Bactérias, fungos, amebas
3 minutos
Coloração de Giemsa (Diff-Quick)
Bactérias, fungos, Chlamydia
15 segundos
Coloração Fungiflora Y
Fungos e cistos de ameba
Microscópio de fluorescência
A coloração de Gram é realizada quando há suspeita de infecção por bactérias, fungos ou Acanthamoeba 1). O kit de coloração rápida Diff-Quick fornece uma imagem equivalente à coloração de Giemsa em pouco tempo 1). A coloração Fungiflora Y cora especificamente polissacarídeos com estrutura beta, como quitina e celulose, e detecta fungos e cistos de ameba com sensibilidade 1).
Os meios utilizados incluem ágar sangue, ágar chocolate, meio Sabouraud, meio líquido (caldo tioglicolato) e meio de transporte (Seed Swab®, Transwab®) 1). O ágar sangue permite determinar a hemólise, e o ágar chocolate contém fatores V e X, sendo adequado para o crescimento de Haemophilus e gonococos 1). A avaliação da cultura leva 48 horas, e os resultados de sensibilidade levam de 3 a 4 dias 1).
Como existem flora normal na superfície ocular, as bactérias isoladas na cultura não são necessariamente o agente causador; o julgamento é feito de forma abrangente com base na concordância com os resultados do esfregaço, consistência com os achados oculares, sensibilidade aos medicamentos e resposta ao tratamento 1). McLeod et al. relataram que, embora a maioria das infecções comunitárias melhore apenas com tratamento empírico, o esfregaço e a cultura são fortemente recomendados em lesões centrais grandes, lise estromal, hipópio, história de cirurgia de córnea e casos atípicos 10). A AAO PPP recomenda explicitamente esfregaço e cultura nas seguintes situações 7).
Infiltrado central grande a ≤3 mm do centro da córnea e diâmetro ≥2 mm
Duas ou mais lesões adjacentes
Lesão grande com lise estromal
Células inflamatórias na câmara anterior 1+ ou mais
Pós-cirurgia de córnea
Achados atípicos sugestivos de fungos, amebas ou micobactérias não tuberculosas
A PCR é um teste rápido para amplificar DNA microbiano, mas na 3ª edição da Diretriz de Ceratite Infecciosa no Japão, não é recomendado diagnosticar ceratite bacteriana apenas com PCR de raspado corneano1). A PCR pode detectar flora normal da superfície ocular e é considerada um complemento ao exame microscópico direto e à cultura1).
É importante diferenciar infiltrado corneano catarral (alergia tipo III a toxinas extracelulares estafilocócicas), ceratite fúngica (infiltrado emplumado, lesões satélite, placa endotelial), ceratite por Acanthamoeba (neurite corneana radial, infiltrado anelar, lesões pseudodendríticas) e ceratite herpética (lesões dendríticas com bulbos terminais)1). A biópsia corneana é considerada quando as culturas são negativas, mas a infecção é fortemente suspeita7).
QO que fazer se a cultura do raspado corneano não detectar bactérias?
A
Primeiro, se o paciente estiver em uso de antibióticos, suspenda temporariamente e realize nova cultura. De acordo com a 3ª edição da Diretriz de Ceratite Infecciosa, a taxa de positividade da cultura antes da administração de antibióticos é de 77,3%, enquanto após a administração cai para 37,8%1). Se ainda assim for negativa, considere biópsia corneana e reavalie patógenos especiais como micobactérias não tuberculosas, Nocardia, Acanthamoeba e fungos1). Paralelamente, continue a terapia empírica com antibióticos de amplo espectro e avalie a resposta ao tratamento a cada 48 horas7).
A Diretriz de Prática Clínica para Ceratite Infecciosa (3ª edição) afirma que o tratamento da ceratite bacteriana requer a seleção de um antibiótico eficaz contra o agente causador e exige a identificação imediata e precisa do agente causador1). O fluxograma de tratamento da mesma diretriz (Figura 10) mostra a seguinte política1).
Estime o agente causador com base no histórico do paciente, fator desencadeante e achados corneanos.
O exame microscópico direto é útil para diagnóstico rápido. Realize também a cultura.
Em casos leves, use um medicamento; em casos graves, use dois colírios antibióticos com mecanismos de ação diferentes.
Em casos muito graves com inflamação intensa da câmara anterior, adicione antibióticos intravenosos.
Exemplos de medicamentos iniciais da 3ª edição do GL de Ceratite Infecciosa são os seguintes 1).
Patógeno suspeito
Primeira escolha (combinação de 2 drogas)
Bacilos Gram-negativos
Fluoroquinolona + Aminoglicosídeo
Cocos Gram-positivos
Fluoroquinolona + Cefalosporina
Se o patógeno não puder ser presumido, use uma combinação de nova quinolona e beta-lactâmico 1). Uma vez identificado o patógeno, reavalie o tratamento com base nos resultados de esfregaço, cultura e sensibilidade aos medicamentos 1).
Principais colírios antibacterianos disponíveis no Japão
Os colírios antibacterianos comerciais disponíveis no Japão incluem: fluoroquinolonas (3ª geração: ofloxacino = OFLX, levofloxacino = LVFX, tosufloxacino = TFLX; 4ª geração: gatifloxacino = GFLX, moxifloxacino = MFLX), cefalosporinas (cefmenoxima cloridrato), aminoglicosídeos (tobramicina, gentamicina, dibecacina, framicetina), macrolídeos (eritromicina) e cloranfenicol. A vancomicina (glicopeptídeo) é usada como colírio manipulado.
As fluoroquinolonas de 3ª e 4ª geração têm melhor penetração tecidual e maior eficácia contra estreptococos. Colírios de levofloxacino hidratado em alta concentração melhoraram a eficácia contra bactérias Gram-negativas 1). Por outro lado, o colírio de cefmenoxima cloridrato é eficaz contra estreptococos, mas tem efeito fraco contra Pseudomonas aeruginosa, e os aminoglicosídeos são eficazes contra Pseudomonas aeruginosa, mas ineficazes contra estreptococos 1). Deve-se notar que as fluoroquinolonas de 4ª geração têm eficácia mais fraca contra Pseudomonas aeruginosa.
A correspondência geral entre os principais grupos de patógenos e a sensibilidade das classes de medicamentos é mostrada abaixo.
A instilação é de 1 a 2 gotas por vez, considerando a gravidade e o efeito pós-antibiótico (PAE) do medicamento 1). Em casos graves ou quando o lacrimejamento por irritação é intenso, realiza-se instilação frequente a cada 30 minutos a 1 hora 1). O PAE é observado em aminoglicosídeos e fluoroquinolonas, mas é curto em cefmenoxima e cloranfenicol, necessitando de instilações frequentes 1).
O PPP de Ceratite Bacteriana (2023) da AAO dos EUA recomenda o uso de antibióticos fortificados em casos de ameaça visual com lesões centrais grandes ou hipópio7). O método de preparação específico é o seguinte 7).
Cefazolina 50 mg/mL: Adicione 9,2 mL de lágrima artificial a um frasco de 1 g, depois dilua 5 mL adicionais com 5 mL de lágrima artificial.
Tobramicina 14 mg/mL: Adicione 2 mL de injetável 40 mg/mL a 5 mL de colírio de tobramicina.
Vancomicina 25 mg/mL: Adicione 20 mL de NaCl 0,9% a um frasco de 500 mg.
Em casos graves, usa-se cefazolina 50 mg/mL + tobramicina 14 mg/mL; se suspeita de MRSA, usa-se vancomicina 25-50 mg/mL 7). Antibióticos fortificados são usados como preparações manipuladas, e a 3ª edição do GL de Ceratite Infecciosa alerta para evitar uso desnecessário devido a problemas de segurança de preparação e estabilidade de armazenamento 1).
Preparações Manipuladas e Medidas contra Resistência
Se os medicamentos comerciais não forem sensíveis, considere diluir medicamentos injetáveis com soro fisiológico para uso como colírio manipulado 1). Para MRSA e MR-CNS, foi relatada a utilidade de colírio de cloranfenicol e colírio manipulado de arbecacina (fora do seguro) 1). Para Pseudomonas aeruginosa extensivamente resistente (XDR), foi relatado o uso sistêmico de novos antibióticos como cefiderocol 2).
Nos últimos anos, a diminuição da sensibilidade às fluoroquinolonas, amplamente usadas em oftalmologia, tornou-se um problema, com aumento da detecção de bactérias multirresistentes como MRSA, MRSE e pneumococo resistente à penicilina 1). Como a concentração do medicamento no colírio é alta, mesmo que o teste de sensibilidade mostre resistência, se for clinicamente eficaz, pode-se continuar 1).
O Guia de Prática Clínica para Ceratite Infecciosa (3ª edição) no CQ-5 conclui que “não se recomenda o uso concomitante de colírios de corticosteroides para o tratamento de ceratite bacteriana (recomendação fraca)“1). Isso se baseia na ideia de que o uso indiscriminado de esteroides deve ser cauteloso, dado que muitos casos não têm o organismo causador identificado e o aumento de bactérias resistentes1).
No estudo principal do Steroids for Corneal Ulcer Trial (SCUT), o uso de colírio de prednisolona fosfato 1% juntamente com antibióticos de amplo espectro não mostrou diferença significativa nos resultados visuais, mas a análise de subgrupo sugeriu um efeito de melhora visual com o uso precoce de esteroides em casos de Pseudomonas aeruginosa e casos graves9). Com base nesses resultados, o AAO Bacterial Keratitis PPP 2023 afirma que “o uso de esteroides pode ser considerado após a identificação do organismo causador e confirmação da resposta aos antibióticos (geralmente após 48 horas)“7). No entanto, é contraindicado em infecções por Acanthamoeba, Nocardia e fungos7).
Ao determinar o plano de tratamento, é necessário consultar as recomendações do Guia de Prática Clínica para Ceratite Infecciosa 3ª edição, enquanto se decide com base na condição individual em casos graves.
Ciclopléticos: Em casos com inflamação grave da câmara anterior, são usados colírios de sulfato de atropina ou colírios midriáticos para controle da pupila e prevenção de sinéquias posteriores1).
Hipotensores oculares: Usados se houver glaucoma secundário.
Administração sistêmica: Em casos graves com suspeita de disseminação da infecção para a esclera ou intraocular, são usados antibióticos intravenosos1). No tratamento da ceratite bacteriana, a administração sistêmica é adjuvante, e o uso indiscriminado de antibióticos de amplo espectro deve ser evitado1).
O AAO PPP recomenda revisar o regime de tratamento se não houver melhora dentro de 48 horas após o início do tratamento7). O GL de Ceratite Infecciosa 3ª edição também solicita, se não houver melhora, revisar o histórico do paciente e o curso do tratamento, e verificar a possibilidade de infecção mista (bacteriana + fúngica, raramente bacteriana + herpética) e a adesão do paciente ao colírio1).
Nos casos que não respondem à terapia medicamentosa ou com perfuração corneana, é realizada intervenção cirúrgica. O GL de Ceratite Infecciosa 3ª edição afirma que o transplante de córnea terapêutico é realizado em casos inevitáveis, como desaparecimento persistente da câmara anterior, mas, se possível, o transplante de córnea eletivo após a resolução da infecção é preferível 1). Transplante de córnea penetrante (PKP) ou transplante lamelar profundo (DALK) são opções, e há relatos de boa recuperação visual após DALK para ceratite grave por Pseudomonas aeruginosa 6). Para perfurações pequenas (<2 mm), utiliza-se adesivo corneano de cianoacrilato e lentes de contato terapêuticas. Em infecções graves após SMILE, foi relatada técnica de converter o cap em flap para remover tecido necrótico e lavar com antibióticos 5). Em caso de perfuração por C. bovis, foi realizada cirurgia de retalho conjuntival de Gundersen 4).
QQuando posso iniciar o colírio de esteroide?
A
A Diretriz de Prática Clínica para Ceratite Infecciosa (3ª edição) CQ-5 afirma claramente que “não se recomenda o uso concomitante de colírios de corticosteroides no tratamento da ceratite bacteriana” 1). Isso se deve ao fato de muitos casos não terem o agente causador identificado e ao aumento de bactérias resistentes, tornando a recomendação focada na segurança 1). Embora a análise de subgrupo do estudo SCUT e as diretrizes AAO PPP permitam considerar o uso concomitante com cautela apenas após a identificação do agente causador e confirmação da resposta ao antibiótico (geralmente após 48 horas), é contraindicado em infecções por Acanthamoeba, Nocardia e fúngicas 7).
6. Fisiopatologia e mecanismos detalhados de ocorrência
A córnea normal possui uma barreira composta por epitélio escamoso estratificado e membrana de Bowman, e substâncias de defesa nas lágrimas como lisozima, lactoferrina e IgA impedem a invasão de microrganismos 1). Quando esse mecanismo de defesa é rompido por trauma, uso de lentes de contato, colírios de esteroides ou doenças da superfície ocular, as bactérias podem invadir o estroma corneano.
Quando as bactérias se proliferam dentro da córnea, células inflamatórias, principalmente neutrófilos, infiltram-se e formam lesões purulentas (infiltrado, abscesso, úlcera) 1). As enzimas proteolíticas e espécies reativas de oxigênio liberadas pelos neutrófilos infiltrados causam destruição do estroma corneano, deixando afinamento tecidual após a cicatrização 1). Se a infecção se prolongar ou tornar-se grave, a diminuição acentuada do número de células endoteliais da córnea pode levar à ceratopatia bolhosa1).
Pseudomonas aeruginosa: Produz grandes quantidades de proteases como elastase, causando lise rápida do estroma corneano e perfuração 1). A atividade protease também é considerada a causa da opacidade vítrea característica no estroma corneano circundante.
Streptococcus pneumoniae: Por possuir cápsula, resiste à fagocitose por neutrófilos, tende a se espalhar para o estroma profundo e apresenta alto risco de perfuração corneana 1).
Staphylococcus aureus: Produz várias toxinas extracelulares como a toxina alfa, e pode estar associado a abscesso localizado na região periférica e reação alérgica tipo III (infiltrado corneano catarral) adjacente 1).
Moraxella lacunata: Bacilos Gram-negativos grandes em forma de diplo, causam ceratite grave em usuários de lentes de contato e diabéticos 1). Apresentam manifestações variadas, desde pequenas lesões circulares até infiltrados anulares e infiltrados de forma irregular 1).
Serratia: Devido à diferença na produção de protease, pode formar desde úlceras superficiais leves até abscessos extensos 1). Tem sido associada ao uso de lentes de contato 1).
Corynebacterium: É uma bactéria comensal da superfície ocular, mas torna-se patogênica com uso de lentes de contato ou imunossupressão 1). Existem cepas resistentes a fluoroquinolonas, exigindo cautela no tratamento 1).
Neisseria gonorrhoeae: Diplococos Gram-negativos, conhecidos como agente causador da oftalmia neonatal com secreção cremosa 1). Podem atravessar o epitélio corneano intacto e causar perfuração corneana rapidamente após conjuntivite1).
Nos últimos anos, a diminuição da sensibilidade às fluoroquinolonas na oftalmologia tornou-se um problema, com aumento de bactérias multirresistentes como MRSA, MRSE e Streptococcus pneumoniae resistente à penicilina 1). Entre 2005 e 2015, foi relatado progresso na resistência às fluoroquinolonas em MRSA e Pseudomonas aeruginosa 7). O contexto da resistência envolve uso excessivo de antibióticos, ambiente contaminado de estojos de lentes de contato em usuários e transferência horizontal de genes. A revisão de Austin et al. também destaca a importância do tratamento empírico baseado em dados epidemiológicos locais e teste rápido de sensibilidade para lidar com bactérias resistentes 13).
Mecanismos Moleculares do Estabelecimento da Infecção
A Pseudomonas aeruginosa adere a glicolipídios da superfície celular, como asialogangliosídeos, no epitélio da córnea e injeta moléculas efetoras nas células hospedeiras através do sistema de secreção tipo III. Isso induz apoptose das células epiteliais da córnea e atrai neutrófilos. Em seguida, um grupo de proteases liberadas pela bactéria, como elastase, protease alcalina e protease IV, degrada o colágeno e os proteoglicanos do estroma da córnea, causando lise tecidual rápida1)11). Por outro lado, as metaloproteinases da matriz (MMP-2, MMP-9) derivadas de neutrófilos do hospedeiro também contribuem para a destruição da córnea e são a principal causa de formação de cicatrizes mesmo após o controle da infecção. Essa cascata de estabelecimento da infecção e destruição tecidual explica por que não basta apenas eliminar o patógeno com antibióticos, mas também como controlar a inflamação excessiva do hospedeiro é um desafio terapêutico11).
O AAO PPP divide os estágios da ceratite bacteriana em quatro fases: infiltração progressiva, formação de úlcera ativa, regressão e cicatrização7). Mesmo com tratamento adequado, cicatrizes corneanas e astigmatismo irregular podem causar deficiência visual, e o diagnóstico precoce e a administração precoce de antibióticos são os maiores fatores que influenciam o prognóstico1). Em casos não tratados ou graves, a perfuração da córnea pode ocorrer dentro de 24 horas, levando a endoftalmite e perda do globo ocular7).
Morelli MK et al. relataram um caso de úlcera de córnea causada por Pseudomonas aeruginosa extensivamente resistente a medicamentos (XDR) isolada de lágrimas artificiais comerciais (EzriCare), tratada com sucesso com cefiderocol (cefalosporina sideróforo) sistêmico combinado com imipenem e polimixina B tópicos. A análise do genoma completo identificou blaVIM-80 e blaGES-92).
Kikuchi et al. relataram ceratite por Pseudomonas aeruginosa em um homem de 63 anos que usou ortoqueratologia e lentes de contato gelatinosas por 10 anos. Apresentou infiltração total da córnea e úlcera em anel, tratado com colírios de levofloxacino, cefmenoxima e gentamicina mais imipenem intravenoso, mas a opacidade corneana persistiu3).
Elsheikh M et al. relataram uma mulher de 89 anos com infecção grave da córnea por Corynebacterium bovis em contexto de ceratite por herpes zoster, resultando em perfuração. O contato com gado próximo foi presumido como via de infecção, e foi tratada com vancomicina e ciprofloxacino, além de cirurgia de retalho conjuntival de Gundersen4).
Li J e colaboradores relataram 5 casos (7 olhos) de ceratite bacteriana após SMILE. Ocorreu 1-3 dias após a cirurgia, e foram cultivados Staphylococcus epidermidis e Streptococcus pneumoniae. Em casos graves, o cap foi convertido em flap para desbridamento de tecido necrótico e lavagem com antibióticos, e todos os casos alcançaram acuidade visual corrigida final de 20/32 ou melhor 5).
Arun K e Georgoudis relataram um caso de ceratite por Pseudomonas em um homem de 32 anos usuário de lentes de contato, submetido a DALK após tratamento antibiótico na fase aguda, com boa recuperação visual 6).
Como resposta ao problema de resistência antimicrobiana, o cross-linking corneano fotoativado (Photoactivated Chromophore for Keratitis-Corneal Cross-linking: PACK-CXL) tem ganhado atenção. Em 2008, o protocolo de Dresden para tratamento de ceratocone (riboflavina 0,1% tópica por 30 min + UVA 3 mW/cm² por 30 min, energia total 5,4 J/cm²) foi aplicado ao tratamento de ceratite infecciosa 8). O nome PACK-CXL foi oficialmente adotado em uma conferência internacional em 2013 8).
Uma revisão de escopo por Kowalska e colaboradores analisou 233 estudos pré-clínicos e concluiu que o PACK-CXL aumenta a resistência do estroma corneano à degradação enzimática e mata patógenos incluindo bactérias, fungos e amebas 8). Resultados favoráveis foram relatados em úlceras corneanas bacterianas moderadas, mas o protocolo de Dresden é considerado insuficiente, havendo uma mudança para protocolos acelerados e de alta fluência 8). É uma indicação não aprovada pelo FDA, e ainda está em fase de pesquisa no Japão 7).
O aumento de bactérias resistentes a medicamentos é um problema global, e novas estratégias terapêuticas são necessárias para ceratite por MRSA e bactérias resistentes a fluoroquinolonas 7). Futuramente, espera-se o estabelecimento de um protocolo padrão para PACK-CXL, novos métodos de preparação de antibióticos existentes e desenvolvimento de diagnóstico rápido espécie-específico.
QComo você lida com a ceratite bacteriana causada por bactérias resistentes a medicamentos?
A
Para MRSA, as opções incluem colírio de vancomicina (25-50 mg/mL) e colírio de arbecacina caseiro 1)7). Para cepas resistentes a fluoroquinolonas, considere a mudança para aminoglicosídeos ou cefalosporinas, e colírio de cloranfenicol 1). Para Pseudomonas aeruginosa extensivamente resistente a medicamentos (XDR), foi relatado o uso sistêmico de novos antibióticos como cefiderocol 2). Em todos os casos, a seleção do tratamento com base no teste de sensibilidade é essencial, enfatizando novamente a importância dos exames de esfregaço e cultura 1). O PACK-CXL está sendo estudado como uma alternativa para bactérias resistentes, mas não é um tratamento padrão 8).
Morelli MK, Kloosterboer A, Fulton SA, et al. Investigating and Treating a Corneal Ulcer Due to Extensively Drug-Resistant Pseudomonas aeruginosa. Antimicrob Agents Chemother. 2023;67(7):e0045023.
Kikuchi Y, Toshida H, Ono J. A Case of Bacterial Keratitis in a Patient Using Orthokeratology and Soft Contact Lenses. Cureus. 2024;16(9):e68717.
Elsheikh M, Elsayed A, Bennett N, et al. Corynebacterium Bovis: A Rare Case of Persistent Bacterial Keratitis and Corneal Perforation. Cureus. 2021;13(8):e16913.
Li J, Ren SW, Dai LJ, et al. Bacterial Keratitis Following Small Incision Lenticule Extraction. Infect Drug Resist. 2022;15:5751-5759.
Arun K, Georgoudis P. Pseudomonas Keratitis: From Diagnosis to Successful Deep Anterior Lamellar Keratoplasty. Cureus. 2024;16(3):e56154.
American Academy of Ophthalmology Cornea/External Disease Preferred Practice Pattern Panel. Bacterial Keratitis Preferred Practice Pattern®. San Francisco: American Academy of Ophthalmology; 2023.
Kowalska ME, Pot SA, Hartnack S. Photoactivated Chromophore for Keratitis-Corneal Cross-linking (PACK-CXL)—A Scoping Review Based on Preclinical Studies. Transl Vis Sci Technol. 2024.
Srinivasan M, Mascarenhas J, Rajaraman R, et al. Corticosteroids for bacterial keratitis: The Steroids for Corneal Ulcers Trial (SCUT). Arch Ophthalmol. 2012;130(2):143-150.
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