La queratitis bacteriana es una inflamación purulenta causada por la invasión y proliferación de bacterias en el estroma corneal. También se conoce como úlcera corneal bacteriana, y particularmente cuando es causada por Streptococcus pneumoniae, se denomina úlcera corneal serpiginosa. Es el tipo más frecuente de queratitis infecciosa y puede provocar un deterioro visual grave si el diagnóstico y tratamiento iniciales son incorrectos1).
En Japón, la distribución por edades de los pacientes con queratitis infecciosa muestra un patrón bimodal con picos en los 20 y 60 años1). El pico en personas jóvenes se debe principalmente a infecciones asociadas con el uso de lentes de contacto (LC). No hay una diferencia clara de sexo en la incidencia, pero las infecciones relacionadas con traumatismos son más comunes en hombres, mientras que las relacionadas con LC son más comunes en mujeres1).
Según estudios de cohortes grandes, la incidencia anual en países desarrollados oscila entre unos pocos y varias decenas por cada 100,000 habitantes, mientras que en países en desarrollo puede alcanzar varios cientos por cada 100,0001). Las bacterias son los microorganismos causantes más comunes de queratitis infecciosa, seguidas por virus, hongos y Acanthamoeba1). En Estados Unidos, se estima que ocurren aproximadamente 71,000 casos de queratitis microbiana (incluyendo bacteriana, fúngica y por Acanthamoeba) anualmente, con una tendencia creciente en los últimos años7). En cuanto al pronóstico visual, algunos casos no recuperan la visión debido a astigmatismo irregular o cicatrización corneal incluso después de la curación, y las úlceras centrales son particularmente propensas a dejar deterioro visual1).
En Japón, el factor desencadenante más común es el uso de LC, similar a otros países desarrollados1). La queratitis grave relacionada con LC se asocia a menudo con usuarios de LC blandas de reemplazo frecuente de 2 semanas (FRSCL) o LC blandas convencionales, y el cuidado deficiente de las lentes es un factor de riesgo importante1). También debe tenerse en cuenta que la queratitis infecciosa relacionada con LC es frecuentemente bilateral. En Estados Unidos, el uso de LC es el principal desencadenante, mientras que en los países en desarrollo, el traumatismo es la causa más común7).
Las cuatro bacterias causantes principales de la queratitis bacteriana son Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa y Moraxella. Entre ellas, las especies de Staphylococcus son las más frecuentes, y Pseudomonas aeruginosa es el agente causal principal en la queratitis relacionada con LC1). Moraxella ha sido reportada con mayor frecuencia tanto en Japón como en el extranjero, con enfermedades de la superficie ocular, antecedentes de cirugía ocular y diabetes como factores desencadenantes1). Corynebacterium, una flora normal de la superficie ocular, también es una bacteria causante relativamente común1).
Las infecciones mixtas tampoco son despreciables; el AAO PPP informa que aproximadamente el 43% de los casos con cultivo positivo producen dos o más especies bacterianas7). El desencadenante más común de infecciones mixtas es el traumatismo, siendo frecuente la combinación de Staphylococcus epidermidis y especies de Fusarium7). Ung et al. describen la queratitis infecciosa como un “desafío clínico persistente” y enfatizan la importancia de las pruebas microbiológicas rápidas, nuevos agentes antimicrobianos y la vigilancia de las diferencias regionales en cepas resistentes11).
El término “úlcera corneal serpiginosa” se ha utilizado desde el siglo XIX, nombrado así por el característico movimiento de avance de la lesión a través de la superficie corneal. En Japón, las guías de práctica clínica para la queratitis infecciosa se publicaron por primera vez en el Journal of the Japanese Ophthalmological Society en 2007, seguidas de revisiones en 2013 (2.ª edición)12) y 2023 (3.ª edición), promoviendo la estandarización basada en evidencia de la atención1).
Cabrera-Aguas M, Watson SL. Updates in Diagnostic Imaging for Infectious Keratitis: A Review. Diagnostics (Basel). 2023 Oct 31;13(21):3358. Figure 1. PMCID: PMC10647798. License: CC BY.
Una fotografía clínica de queratitis bacteriana que muestra un infiltrado blanco en la córnea central con un defecto epitelial suprayacente. La base de la úlcera y la opacidad circundante parecen continuas.
El inicio agudo de dolor ocular es característico. En casos leves, los pacientes se quejan de sensación de cuerpo extraño, mientras que en casos graves se reporta dolor ocular intenso1). Además del dolor, los síntomas incluyen enrojecimiento, deterioro visual, lagrimeo, secreción mucopurulenta y fotofobia1). La velocidad de progresión se correlaciona con la virulencia de las bacterias causantes; por ejemplo, Pseudomonas aeruginosa puede empeorar rápidamente dentro de las 24 horas posteriores al inicio7).
Las lesiones iniciales de la queratitis bacteriana son infiltración, defecto epitelial, aparición de células inflamatorias en la cámara anterior e inyección ciliar. Sin embargo, rara vez se observan lesiones iniciales verdaderas; los pacientes suelen presentarse con un absceso corneal redondo. Los hallazgos corneales difieren significativamente entre cocos grampositivos y bacilos gramnegativos, lo que proporciona pistas importantes para inferir el organismo causal basándose en la apariencia clínica 1).
En casos graves, se observan hipopión y exudación de fibrina, con alta probabilidad de sinequias posteriores. Los precipitados queráticos (KP) aparecen en la superficie posterior correspondiente a la infiltración, absceso o úlcera corneal 1).
En el examen con lámpara de hendidura, es útil: usar luz difusa para evaluar la opacidad general, retroiluminación para evaluar la infiltración celular y la inflamación de la cámara anterior (especialmente KP), un haz ancho para examinar la superficie corneal, un haz estrecho para evaluar la profundidad de la lesión y la inflamación de la cámara anterior, y tinción con fluoresceína para delinear los defectos epiteliales.
Cocos grampositivos
Estafilococos: Se presentan típicamente como abscesos localizados pequeños, redondos, de color gris blanquecino y relativamente bien delimitados 1). La progresión es lenta, pero el MRSA tiende a ser más grave y a menudo se asocia con defectos epiteliales más grandes que el foco infeccioso 1). En pacientes con dermatitis atópica, el MRSA se detecta con alta frecuencia.
Streptococcus pneumoniae: Muestra hallazgos característicos conocidos como úlcera corneal serpiginosa. Un borde de la lesión cicatriza mientras que el otro progresa, dando la apariencia de un movimiento reptante 1). La cápsula resiste la fagocitosis por neutrófilos, permitiendo la extensión profunda y posible perforación corneal 1).
Bacilos gramnegativos
Pseudomonas aeruginosa: Se presenta con absceso en anillo y opacidad en vidrio esmerilado de la córnea circundante 1). La fusión corneal inducida por proteasas conduce a una progresión rápida y perforación. A menudo asociado con el uso de lentes de contacto; se han reportado casos de úlcera en anillo con el uso combinado a largo plazo de ortoqueratología y lentes de contacto 3).
Moraxella: Forma una úlcera localizada y bien delimitada en la córnea central 1). Los factores de riesgo incluyen el uso de lentes de contacto y enfermedades subyacentes como la diabetes 1). La progresión es relativamente lenta y es susceptible a muchos antibióticos.
Serratia: Se presenta con una variedad de hallazgos, desde úlceras superficiales leves hasta abscesos extensos; la cantidad de producción de proteasa se correlaciona con la gravedad 1).
Organismos causales especiales
Neisseria gonorrhoeae: Puede penetrar el epitelio corneal intacto. Secundaria a conjuntivitis, puede conducir rápidamente a la perforación corneal 1). La resistencia a las fluoroquinolonas está aumentando.
Corynebacterium: Un habitante normal de la superficie ocular, pero puede volverse patógeno con el uso de lentes de contacto o inmunosupresión 1). Se necesita atención a las cepas resistentes a fluoroquinolonas. Se han reportado casos raros de perforación corneal grave causada por C. bovis 4).
Micobacterias no tuberculosas y Nocardia: Ocurren después de traumatismos, uso de lentes de contacto o cirugía del segmento anterior como LASIK. Se presentan como infiltrados tenues y mal delimitados 1).
Q¿Cómo difieren los hallazgos corneales entre los cocos grampositivos y los bacilos gramnegativos?
A
Los cocos grampositivos (estafilococos, neumococos) se presentan como abscesos localizados pequeños, redondos a ovalados, bien marginados. Por el contrario, los bacilos gramnegativos (Pseudomonas, Moraxella, Serratia) se asocian con opacidad en vidrio esmerilado y edema marcado del estroma circundante, y en casos graves, absceso en anillo debido a la fusión del estroma corneal. La Guía de Práctica Clínica para Queratitis Infecciosa, 2.ª edición, incluye un diagrama de flujo de diagnóstico de queratitis que sugiere inferir cocos grampositivos a partir de abscesos localizados y bacilos gramnegativos a partir de abscesos en anillo 1).
La córnea normal está protegida de la infección por el epitelio escamoso estratificado y las sustancias defensivas en las lágrimas (lisozima, lactoferrina, IgA). Por lo tanto, la queratitis bacteriana ocurre cuando estos mecanismos de defensa se ven comprometidos por traumatismos, uso de lentes de contacto, cirugía, enfermedad de la superficie ocular o enfermedad sistémica 1). La AAO PPP identifica el uso de lentes de contacto como el factor de riesgo más importante en los Estados Unidos, mientras que el traumatismo es la causa principal en muchas partes del mundo 7).
Relacionado con lentes de contacto
Uso nocturno: Aumenta significativamente el riesgo de infección en comparación con el uso diurno. El uso nocturno, incluida la ortoqueratología, es un factor de riesgo particularmente importante 7).
Cuidado inadecuado: rellenar la solución de limpieza, contaminar el estuche, y almacenar o enjuagar con agua del grifo son desencadenantes típicos1)7).
Tipo de lente: Los lentes de contacto blandos de reemplazo frecuente de dos semanas (FRSCL) y los lentes de contacto blandos convencionales (SCL) se asocian con una mayor incidencia de infecciones por bacterias gramnegativas como Pseudomonas aeruginosa, Moraxella y Serratia1).
Lentes decorativos: Los lentes comprados en línea o en tiendas sin receta médica tienen un alto riesgo de infección7).
Relacionados con traumatismos y cirugía
Traumatismo: Las lesiones oculares penetrantes, cuerpos extraños, quemaduras químicas y térmicas pueden ser desencadenantes. En traumatismos no relacionados con lentes de contacto, las bacterias grampositivas son más comunes1).
Cirugía refractiva: Puede ocurrir queratitis bacteriana después de LASIK y SMILE. En casos de SMILE, el inicio ocurre de 1 a 3 días después de la cirugía, y se ha reportado una técnica de convertir el casquete en un colgajo para el tratamiento5).
Otras cirugías: También puede ocurrir después de cirugía de cataratas, trasplante de córnea y cirugía de glaucoma. Las suturas sueltas pueden convertirse en un foco de infección1).
Factores de la superficie ocular y sistémicos
Enfermedades de la superficie ocular: Ojo seco, queratitis herpética, queratopatía ampollosa, síndrome de Stevens-Johnson y queratopatía neurotrófica son factores predisponentes1). Ha habido casos donde se detectó Pseudomonas aeruginosa extensamente resistente a los medicamentos en lágrimas artificiales contaminadas2).
Factores sistémicos: Diabetes, inmunosupresión, dermatitis atópica y enfermedades del colágeno1)7).
Relacionados con medicamentos: El uso prolongado de gotas oftálmicas de esteroides, gotas contaminadas y gotas de AINE son factores de riesgo. Con el uso prolongado de antibióticos fluoroquinolonas, la tasa de detección de MRSA aumenta1).
En casos no relacionados con lentes de contacto, el MRSA después de trasplante de córnea, enfermedades de la superficie ocular y uso prolongado de fluoroquinolonas son problemas importantes1). En pacientes con uso prolongado de esteroides o inmunosupresores, se requiere diferenciación de infecciones fúngicas (especialmente levaduras) y virus del herpes1). En pacientes ancianos encamados con queratitis refractaria, se debe considerar la posibilidad de Pseudomonas aeruginosa, MRSA y hongos1).
Q¿Qué es lo más importante que los usuarios de lentes de contacto pueden hacer para prevenir la queratitis bacteriana?
A
Evitar el uso nocturno y el cuidado adecuado de los lentes son lo más importante. El PPP de Queratitis Bacteriana de la AAO también enumera el uso nocturno, incluida la ortoqueratología, como un factor de riesgo importante7). Reemplazar el estuche cada 3 meses, limpiarlo y secarlo a diario, y evitar el contacto con agua del grifo son esenciales7). Los lentes decorativos y los comprados en línea también son propensos a infecciones, por lo que se recomienda una receta médica y un seguimiento regular.
El diagnóstico se realiza combinando la historia clínica, los hallazgos clínicos y las pruebas1). La Guía de Práctica Clínica para Queratitis Infecciosa (3.ª edición) Pregunta Clínica 1 (CQ-1) recomienda firmemente la microscopía de frotis y el cultivo para el diagnóstico de queratitis bacteriana (nivel de evidencia C)1).
Confirme el historial de uso de lentes de contacto (tipo, duración, método de cuidado, mal uso), antecedentes de traumatismos, cirugía ocular, enfermedades corneales preexistentes (como herpes corneal), gotas oftálmicas en uso, uso prolongado de esteroides o antecedentes de inmunosupresores, y antecedentes sistémicos (diabetes, dermatitis atópica, infección por MRSA) 1). En cuanto a la evolución, si es rápida, considere Pseudomonas aeruginosa o Streptococcus; en pacientes ancianos encamados con casos refractarios, considere Pseudomonas aeruginosa, MRSA u hongos 1).
Registre la ubicación, tamaño y profundidad de la infiltración corneal, y evalúe los defectos epiteliales con tinción de fluoresceína. Evalúe simultáneamente la inflamación de la cámara anterior (células, flare, fibrina, hipopión), depósitos endoteliales corneales, sensibilidad corneal, lagoftalmos y el sistema lagrimal 1). Si es difícil observar el polo posterior, agregue una ecografía modo B.
La tomografía de coherencia óptica del segmento anterior (AS-OCT) visualiza objetivamente la profundidad de las lesiones corneales, el aumento del grosor corneal, el adelgazamiento, las células inflamatorias de la cámara anterior, la fibrina, los precipitados queráticos (KP) y la placa endotelial 1). Puede evaluar el efecto del tratamiento comparando antes y después. Sin embargo, no está cubierto por el seguro para la queratitis infecciosa 1).
La microscopía confocal in vivo (IVCM) observa de forma no invasiva las células corneales, las fibras nerviosas, los hongos y los trofozoítos y quistes de Acanthamoeba 1).
Para el diagnóstico definitivo, realice un examen microscópico de frotis y cultivo raspando la lesión corneal 1). Es extremadamente importante recolectar muestras antes de administrar agentes antimicrobianos; según CQ-1 de la GL de Queratitis Infecciosa 3.ª edición, la tasa de positividad del cultivo es del 77.3 % en casos no tratados con antimicrobianos antes de la prueba, y del 37.8 % después del tratamiento 1).
Bajo anestesia tópica, raspe la úlcera incluyendo el margen con una espátula estéril. Si hay riesgo de perforación, use un hisopo estéril y fije con llama o alcohol 1). En un estudio de métodos de recolección de muestras, la tasa de positividad del cultivo fue del 50 % con hisopo y del 35 % con aguja 23G; el raspado con hisopo es simple y recomendado 1). La inoculación directa en medios sólidos tiene una tasa de positividad del 61 %, mientras que la inoculación indirecta a través de medio de transporte es del 44 %; se prefiere la inoculación directa en medios sólidos cuando sea posible 1).
Según la GL de Queratitis Infecciosa 3.ª edición, las tasas de positividad del cultivo son del 37.6–74.3 %, las de la microscopía de frotis del 58.1–73.7 %, y la tasa de detección de bacterias causantes por frotis es del 60–75 % 1). La tasa de positividad del cultivo en casos con frotis positivo es alta, del 57.1–82.4 %, y es deseable el uso combinado de ambos métodos 1).
Los principales métodos de tinción se muestran a continuación.
Método de tinción
Objetivo
Tiempo requerido
Tinción de Gram (Faber G)
Bacterias, hongos, amebas
3 minutos
Tinción de Giemsa (Diff-Quik)
Bacterias, hongos, Chlamydia
15 segundos
Fungiflora Y
Hongos y quistes de amebas
Microscopio de fluorescencia
La tinción de Gram se realiza cuando se sospecha infección bacteriana, fúngica o por Acanthamoeba 1). El kit de tinción rápida Diff-Quik proporciona imágenes equivalentes a la tinción de Giemsa en poco tiempo 1). La tinción Fungiflora Y tiñe específicamente la quitina y celulosa, polisacáridos con estructura β, y detecta sensiblemente hongos y quistes de amebas 1).
Para el cultivo se utilizan agar sangre, agar chocolate, agar Sabouraud, medios líquidos (caldo de tioglicolato) y medios de transporte (Seed Swab®, Transwab®) 1). El agar sangre permite evaluar la hemólisis, y el agar chocolate contiene factores V y X, siendo adecuado para el crecimiento de Haemophilus y gonococos 1). Los resultados del cultivo requieren 48 horas, y los de sensibilidad tardan 3-4 días 1).
Tenga en cuenta que la superficie ocular alberga flora normal, por lo que las bacterias aisladas en cultivo no son necesariamente el patógeno causal; el juicio integral se basa en la consistencia con los resultados del frotis, los hallazgos oculares, la sensibilidad a los fármacos y la respuesta al tratamiento 1). McLeod et al. informaron que, si bien muchas infecciones adquiridas en la comunidad se resuelven solo con tratamiento empírico, se recomienda encarecidamente el frotis y el cultivo en lesiones centrales grandes, fusión estromal, hipopión, antecedentes de cirugía corneal y casos atípicos 10). La AAO PPP recomienda explícitamente el frotis y el cultivo en las siguientes situaciones 7):
Infiltrado corneal central dentro de 3 mm del centro y ≥2 mm de tamaño
Dos o más lesiones adyacentes
Lesión grande con fusión estromal
Células inflamatorias en cámara anterior ≥1+
Postcirugía corneal
Hallazgos atípicos sospechosos de hongos, amebas o micobacterias no tuberculosas
La PCR es una prueba rápida que amplifica el ADN microbiano, pero la GL de queratitis infecciosa japonesa 3.ª edición no recomienda diagnosticar queratitis bacteriana solo con PCR de raspados corneales1). La PCR puede detectar flora normal de la superficie ocular y se considera un complemento de la microscopía de frotis y el cultivo 1).
Es importante diferenciar de infiltrado corneal catarral (alergia tipo III a exotoxina estafilocócica), queratitis fúngica (infiltrados plumosos, lesiones satélite, placa endotelial), queratitis por Acanthamoeba (queratoneuritis radial, infiltrado en anillo, lesiones pseudodendríticas) y queratitis herpética (lesión dendrítica con bulbos terminales) 1). Se considera biopsia corneal cuando el cultivo es negativo pero se sospecha fuertemente una infección 7).
Q¿Qué se debe hacer si no se detecta ningún organismo en el cultivo de raspado corneal?
A
Primero, si el paciente está bajo antibióticos, considere suspenderlos temporalmente y repetir el cultivo. La GL de queratitis infecciosa 3.ª edición informa que la tasa de positividad del cultivo antes de la administración de antibióticos es del 77.3%, que disminuye al 37.8% después de la administración 1). Si aún es negativo, considere una biopsia corneal y reevalúe patógenos especiales como micobacterias no tuberculosas, Nocardia, Acanthamoeba y hongos 1). Simultáneamente, continúe el tratamiento empírico con antibióticos de amplio espectro y evalúe la respuesta al tratamiento cada 48 horas 7).
La Guía de Práctica Clínica para la Queratitis Infecciosa (3.ª edición) establece que el tratamiento de la queratitis bacteriana requiere la selección de antibióticos eficaces contra la bacteria causante, y exige una identificación rápida y fiable del organismo causal 1). El diagrama de flujo de tratamiento de la guía (Figura 10) muestra la siguiente política 1).
Estimar el organismo causal a partir de los antecedentes del paciente, los factores desencadenantes y los hallazgos corneales.
La microscopía de frotis es útil para el diagnóstico rápido. Realizar también cultivos.
Usar un agente en casos leves y dos agentes con diferentes mecanismos de acción en casos graves.
En casos extremadamente graves con inflamación intensa de la cámara anterior, combinar antibióticos intravenosos.
Ejemplos de fármacos de tratamiento inicial de la Guía de Queratitis Infecciosa 3.ª edición son los siguientes 1).
Organismo causal sospechado
Primera elección (combinación de dos fármacos)
Bacilos gramnegativos
Fluoroquinolona + Aminoglucósido
Cocos grampositivos
Fluoroquinolona + Cefem
Si no se puede estimar el organismo causal, combinar una nueva quinolona y un betalactámico 1). Una vez identificado el organismo causal, reevaluar el tratamiento basándose en los resultados del frotis, el cultivo y la sensibilidad a los fármacos 1).
Principales colirios antibacterianos disponibles en Japón
Los colirios antibacterianos comerciales disponibles en Japón incluyen fluoroquinolonas (tercera generación: ofloxacino [OFLX], levofloxacino [LVFX], tosufloxacino [TFLX]; cuarta generación: gatifloxacino [GFLX], moxifloxacino [MFLX]), cefemes (cefmenoxima clorhidrato), aminoglucósidos (tobramicina, gentamicina, dibekacina, framicetina), macrólidos (eritromicina) y cloranfenicol. La vancomicina, un glucopéptido, se utiliza como colirio de preparación extemporánea.
Las fluoroquinolonas de tercera y cuarta generación tienen una mejor penetración tisular y una mayor eficacia contra los estreptococos. Los colirios de levofloxacino hidrato de alta concentración han mejorado el efecto terapéutico contra las bacterias gramnegativas 1). Mientras tanto, los colirios de cefmenoxima clorhidrato son eficaces contra los estreptococos pero tienen poca actividad contra Pseudomonas aeruginosa, y los aminoglucósidos son eficaces contra Pseudomonas aeruginosa pero ineficaces contra los estreptococos 1). Nótese que las fluoroquinolonas de cuarta generación tienen una actividad más débil contra Pseudomonas aeruginosa.
La correspondencia general entre los principales grupos de bacterias causantes y la sensibilidad a las clases de fármacos se muestra a continuación.
Instilar de 1 a 2 gotas por dosis, considerando la gravedad y el efecto post-antibiótico (PAE) del fármaco 1). En casos graves o con lagrimeo significativo por irritación, se puede realizar una instilación frecuente cada 30 minutos a 1 hora 1). El PAE se observa con aminoglucósidos y fluoroquinolonas, pero es corto para cefmenoxima y cloranfenicol, requiriendo instilaciones más frecuentes 1).
El PPP de Queratitis Bacteriana de la AAO (2023) recomienda el uso de antibióticos fortificados en casos amenazantes para la visión con lesiones centrales grandes o hipopión7). Los métodos de preparación específicos son los siguientes 7).
Cefazolina 50 mg/mL: Agregar 9.2 mL de lágrimas artificiales a un vial de 1 g, luego diluir 5 mL de esta solución con 5 mL de lágrimas artificiales.
Tobramicina 14 mg/mL: Agregar 2 mL de tobramicina inyectable de 40 mg/mL a 5 mL de colirio de tobramicina.
Vancomicina 25 mg/mL: Agregar 20 mL de NaCl al 0.9% a un vial de 500 mg.
En casos graves, se usa cefazolina 50 mg/mL más tobramicina 14 mg/mL; si se sospecha MRSA, se añade vancomicina 25–50 mg/mL 7). Los antibióticos fortificados se utilizan como preparaciones extemporáneas, y la Guía de Queratitis Infecciosa 3.ª edición advierte contra su uso indiscriminado debido a problemas de seguridad y estabilidad 1).
Preparaciones extemporáneas y bacterias resistentes
Si los colirios comerciales no son efectivos, considere diluir fármacos inyectables con solución salina para preparar colirios extemporáneos 1). Para MRSA y MR-CNS, se ha informado la utilidad de colirios de cloranfenicol y colirios extemporáneos de arbekacina (fuera de indicación) 1). Para Pseudomonas aeruginosa extensamente resistente (XDR), se ha informado la administración sistémica de nuevos antibióticos como cefiderocol 2).
En los últimos años, la disminución de la sensibilidad a las fluoroquinolonas, ampliamente utilizadas en oftalmología, se ha convertido en un problema, y la detección de bacterias multirresistentes como MRSA, MRSE y Streptococcus pneumoniae resistente a penicilina está aumentando 1). Dado que la concentración del fármaco en los colirios es alta, incluso si la prueba de sensibilidad indica resistencia, puede ser aceptable continuar el tratamiento si se observa eficacia clínica 1).
La Guía de Práctica Clínica de Queratitis Infecciosa (3.ª edición) CQ-5 concluye: “Se recomienda débilmente no usar corticosteroides tópicos de forma concomitante en el tratamiento de la queratitis bacteriana.”1) Esto se basa en que muchos casos carecen de identificación del organismo causal y, dado el aumento de bacterias resistentes, se justifica un uso cauteloso de los esteroides 1).
El ensayo principal de Steroids for Corneal Ulcer Trial (SCUT) no encontró diferencias significativas en los resultados visuales con prednisolona fosfato al 1% más antibióticos de amplio espectro, pero el análisis de subgrupos sugirió una mejora visual con el uso temprano de esteroides en casos de Pseudomonas y graves 9). Basándose en estos resultados, el PPP de Queratitis Bacteriana de la AAO 2023 establece que “se pueden considerar esteroides después de la identificación del organismo causal y la confirmación de la respuesta a los antibióticos (generalmente después de 48 horas)” 7). Sin embargo, los esteroides están contraindicados en infecciones por Acanthamoeba, Nocardia y hongos 7).
Al decidir el tratamiento, consulte las recomendaciones de la Guía de Práctica Clínica de Queratitis Infecciosa 3.ª edición y, para casos graves, tome decisiones según las condiciones individuales del paciente.
Cicloplégicos: En casos con inflamación significativa de la cámara anterior, use colirios de sulfato de atropina hidratado o midriáticos para el manejo pupilar y prevenir sinequias posteriores 1).
Hipotensores oculares: Se usan cuando hay glaucoma secundario.
Administración sistémica: En casos graves con sospecha de extensión a la esclerótica o intraocular, se pueden añadir antibióticos intravenosos 1). La administración sistémica es adyuvante en la queratitis bacteriana; se debe evitar el uso indiscriminado de agentes de amplio espectro 1).
Evaluación de la respuesta al tratamiento y modificación
El PPP de la AAO recomienda reevaluar el régimen de tratamiento si no se observa una tendencia a la mejoría dentro de las 48 horas posteriores al inicio del tratamiento 7). La GL de queratitis infecciosa, 3.ª edición, también exige revisar los antecedentes del paciente y la evolución del tratamiento si no hay mejoría, y verificar la posibilidad de una infección mixta (bacterias + hongos, raramente bacterias + herpes) y la adherencia del paciente a las gotas oftálmicas 1).
Se realiza una intervención quirúrgica en casos que no responden al tratamiento farmacológico o con perforación corneal. La GL de queratitis infecciosa, 3.ª edición, indica que se debe realizar un trasplante corneal terapéutico cuando sea inevitable, como cuando persiste la desaparición de la cámara anterior, pero si es posible, es preferible un trasplante corneal electivo después de la resolución de la infección 1). Se selecciona queratoplastia penetrante (PKP) o queratoplastia lamelar anterior profunda (DALK), y se ha informado de buena recuperación visual después de DALK para queratitis grave por Pseudomonas aeruginosa 6). Para perforaciones pequeñas (<2 mm), se utiliza adhesivo corneal de cianoacrilato y lentes de contacto terapéuticas. En infecciones graves después de SMILE, se ha informado de una técnica que convierte el casquete en un colgajo, elimina el tejido necrótico y lava con antibióticos 5). En un caso de perforación por C. bovis, se realizó una cirugía de colgajo conjuntival de Gundersen 4).
Q¿Cuándo se pueden iniciar las gotas oftálmicas de esteroides?
A
La Guía de Práctica Clínica para Queratitis Infecciosa (3.ª edición) CQ-5 establece claramente: “Recomendamos débilmente no usar concomitantemente gotas oftálmicas de corticosteroides en el tratamiento de la queratitis bacteriana” 1). Esta es una recomendación centrada en la seguridad, considerando que muchos casos no se identifica el organismo causal y el aumento de bacterias resistentes 1). Los análisis de subgrupos del ensayo SCUT y el PPP de la AAO sugieren un uso concomitante cauteloso solo después de la identificación del organismo causal y la confirmación de la respuesta a los antibióticos (generalmente después de 48 horas), pero está contraindicado en infecciones por Acanthamoeba, Nocardia y hongos 7).
La córnea normal tiene una barrera compuesta por epitelio escamoso estratificado y membrana de Bowman, y las sustancias de defensa en las lágrimas como lisozima, lactoferrina e IgA impiden la invasión microbiana 1). Cuando este mecanismo de defensa se altera por traumatismos, uso de lentes de contacto, gotas oftálmicas de esteroides o enfermedades de la superficie ocular, las bacterias pueden invadir el estroma corneal.
Cuando las bacterias proliferan en la córnea, las células inflamatorias, principalmente neutrófilos, se infiltran y forman lesiones purulentas (infiltrados, abscesos, úlceras) 1). Las enzimas proteolíticas y las especies reactivas de oxígeno liberadas por los neutrófilos infiltrados causan destrucción progresiva del estroma corneal, dejando adelgazamiento del tejido después de la curación 1). Si la infección se prolonga o se vuelve grave, una disminución marcada en el recuento de células endoteliales corneales puede conducir a queratopatía ampollosa 1).
Pseudomonas aeruginosa: Produce grandes cantidades de proteasas como la elastasa, causando fusión rápida del estroma corneal y perforación 1). La actividad de la proteasa también se considera la causa de la opacidad característica en vidrio esmerilado del estroma corneal circundante.
Streptococcus pneumoniae: Tiene una cápsula que resiste la fagocitosis de los neutrófilos, tiende a diseminarse profundamente en el estroma y tiene un alto riesgo de perforación corneal 1).
Staphylococcus aureus: Produce múltiples exotoxinas como la toxina alfa, y puede asociarse con abscesos localizados periféricos y reacciones alérgicas tipo III adyacentes (infiltrados corneales catarrales) 1).
Moraxella lacunata: Un diplobacilo Gram negativo grande que causa queratitis grave en usuarios de lentes de contacto y pacientes diabéticos 1). Presenta una variedad de hallazgos desde lesiones redondas pequeñas hasta infiltrados en anillo e infiltrados de forma irregular 1).
Serratia: Debido a diferencias en la producción de proteasas, puede formar desde úlceras superficiales leves hasta abscesos extensos 1). Se ha observado una asociación con el uso de lentes de contacto 1).
Corynebacterium: Flora normal de la superficie ocular, pero puede convertirse en patógeno con el uso de lentes de contacto o inmunosupresión 1). Existen cepas resistentes a fluoroquinolonas que requieren precaución en el tratamiento 1).
Neisseria gonorrhoeae: Diplococo gramnegativo, conocido como agente causal de la oftalmía gonocócica caracterizada por secreción cremosa 1). Puede penetrar el epitelio corneal intacto y provocar rápidamente perforación corneal después de la conjuntivitis1).
En los últimos años, la disminución de la sensibilidad a las fluoroquinolonas en oftalmología se ha convertido en un problema, con un aumento de organismos multirresistentes como MRSA, MRSE y Streptococcus pneumoniae resistente a penicilina 1). De 2005 a 2015, se ha informado que la resistencia a fluoroquinolonas en MRSA y Pseudomonas aeruginosa ha progresado 7). Los factores contribuyentes incluyen el uso excesivo de antibióticos, ambientes contaminados de estuches de lentes de contacto y transferencia horizontal de genes. La revisión de Austin et al. también enfatiza la importancia del tratamiento empírico basado en datos epidemiológicos locales y pruebas rápidas de sensibilidad para organismos resistentes 13).
Mecanismos moleculares del establecimiento de la infección
Pseudomonas aeruginosa se adhiere a glucolípidos de la superficie celular como el asialogangliósido en las células epiteliales corneales e inyecta moléculas efectoras en las células huésped a través del sistema de secreción tipo III. Esto induce apoptosis de las células epiteliales corneales y reclutamiento de neutrófilos. Posteriormente, las proteasas liberadas por las bacterias, incluyendo elastasa, proteasa alcalina y proteasa IV, degradan el colágeno y los proteoglicanos en el estroma corneal, causando destrucción tisular rápida 1)11). Mientras tanto, las metaloproteinasas de matriz (MMP-2, MMP-9) derivadas de neutrófilos del huésped también contribuyen al daño corneal y son la causa principal de formación de cicatrices incluso después del control de la infección. Esta cascada de establecimiento de infección y destrucción tisular resalta el desafío terapéutico de no solo eliminar el patógeno con antibióticos, sino también controlar la inflamación excesiva del huésped 11).
El PPP de la AAO clasifica las etapas de la queratitis bacteriana en cuatro fases: infiltración progresiva, ulceración activa, regresión y curación 7). Incluso con tratamiento adecuado, puede persistir deterioro visual debido a cicatrices corneales o astigmatismo irregular, y el diagnóstico temprano y la administración rápida de antibióticos son los factores más críticos que afectan el pronóstico 1). En casos no tratados o graves, puede ocurrir perforación corneal dentro de las 24 horas, lo que lleva a endoftalmitis y pérdida del ojo 7).
Morelli MK et al. informaron un caso de úlcera corneal causada por Pseudomonas aeruginosa extensamente resistente a fármacos (XDR) aislada de un producto comercial de lágrimas artificiales (EzriCare), tratado con éxito con cefiderocol sistémico (una cefalosporina siderófora) combinado con imipenem tópico y polimixina B. El análisis del genoma completo identificó blaVIM-80 y blaGES-9 2).
Kikuchi et al. informaron un caso de queratitis por Pseudomonas aeruginosa en un hombre de 63 años que había usado ortoqueratología y lentes de contacto blandos durante 10 años. Presentó infiltración corneal difusa y úlcera en anillo, tratado con gotas de levofloxacino, cefmenoxima y gentamicina más imipenem intravenoso, con curación pero opacidad corneal residual 3).
Elsheikh M et al. informaron un caso de infección corneal grave que llevó a perforación causada por Corynebacterium bovis en una mujer de 89 años con antecedentes de queratitis por herpes zóster. Se sospechó contacto con ganado en las cercanías como ruta de infección. Fue manejada con combinación de vancomicina y ciprofloxacino y cirugía de colgajo conjuntival de Gundersen 4).
Li J et al. informaron 5 casos (7 ojos) de queratitis bacteriana después de SMILE. El inicio ocurrió 1-3 días después de la cirugía, con cultivo de Staphylococcus epidermidis y Streptococcus pneumoniae. En casos graves, el cap se convirtió en colgajo para desbridamiento de tejido necrótico e irrigación con antibióticos. Todos los ojos alcanzaron una agudeza visual corregida final de 20/32 o mejor 5).
Arun K y Georgoudis reportaron un caso de un hombre de 32 años usuario de lentes de contacto con queratitis por Pseudomonas aeruginosa que se sometió a DALK después del tratamiento antibiótico en fase aguda y logró una buena recuperación visual 6).
Fotoactivación del cromóforo para queratitis - Cross-linking corneal (PACK-CXL)
Como respuesta al problema de la resistencia a los antibióticos, la fotoactivación del cromóforo para queratitis - cross-linking corneal (PACK-CXL) está atrayendo la atención. En 2008, el protocolo de Dresden para el tratamiento del queratocono (colirio de riboflavina al 0.1% durante 30 minutos + irradiación UVA de 3 mW/cm² durante 30 minutos, energía total 5.4 J/cm²) se aplicó al tratamiento de la queratitis infecciosa 8). El nombre PACK-CXL fue adoptado oficialmente en una conferencia internacional en 2013 8).
Una revisión de alcance de Kowalska et al. analizó 233 estudios preclínicos y resumió que PACK-CXL aumenta la resistencia del estroma corneal a la degradación enzimática y mata patógenos incluyendo bacterias, hongos y amebas 8). Se han reportado buenos resultados en úlceras corneales bacterianas de hasta gravedad moderada, pero el protocolo de Dresden se considera insuficientemente efectivo, y se observa un cambio hacia protocolos acelerados de alta fluencia 8). Es una indicación no aprobada por la FDA y aún se encuentra en fase de investigación en Japón 7).
El aumento de bacterias resistentes a los medicamentos es un desafío global, y se necesitan nuevas estrategias de tratamiento para la queratitis por MRSA y bacterias resistentes a fluoroquinolonas 7). En el futuro, se espera el establecimiento de un protocolo estándar para PACK-CXL, nuevos métodos de preparación de antibióticos existentes y el desarrollo de diagnósticos rápidos específicos de especie.
Q¿Cómo se maneja la queratitis bacteriana causada por bacterias resistentes a los medicamentos?
A
Para MRSA, las opciones incluyen colirio de vancomicina (25–50 mg/mL) o colirio de arbekacina preparado en el hospital 1)7). Para cepas resistentes a fluoroquinolonas, considere cambiar a aminoglucósidos o cefalosporinas, o colirio de cloranfenicol 1). Se ha informado la administración sistémica de nuevos antibióticos como cefiderocol para Pseudomonas aeruginosa extensamente resistente a los medicamentos (XDR) 2). En todos los casos, la selección del agente terapéutico basada en pruebas de sensibilidad es esencial, y se enfatiza nuevamente la importancia de las pruebas de frotis y cultivo 1). PACK-CXL se está estudiando como una alternativa para bacterias resistentes, pero no es un tratamiento estándar 8).
Morelli MK, Kloosterboer A, Fulton SA, et al. Investigating and Treating a Corneal Ulcer Due to Extensively Drug-Resistant Pseudomonas aeruginosa. Antimicrob Agents Chemother. 2023;67(7):e0045023.
Kikuchi Y, Toshida H, Ono J. A Case of Bacterial Keratitis in a Patient Using Orthokeratology and Soft Contact Lenses. Cureus. 2024;16(9):e68717.
Elsheikh M, Elsayed A, Bennett N, et al. Corynebacterium Bovis: A Rare Case of Persistent Bacterial Keratitis and Corneal Perforation. Cureus. 2021;13(8):e16913.
Li J, Ren SW, Dai LJ, et al. Bacterial Keratitis Following Small Incision Lenticule Extraction. Infect Drug Resist. 2022;15:5751-5759.
Arun K, Georgoudis P. Pseudomonas Keratitis: From Diagnosis to Successful Deep Anterior Lamellar Keratoplasty. Cureus. 2024;16(3):e56154.
American Academy of Ophthalmology Cornea/External Disease Preferred Practice Pattern Panel. Bacterial Keratitis Preferred Practice Pattern®. San Francisco: American Academy of Ophthalmology; 2023.
Kowalska ME, Pot SA, Hartnack S. Photoactivated Chromophore for Keratitis-Corneal Cross-linking (PACK-CXL)—A Scoping Review Based on Preclinical Studies. Transl Vis Sci Technol. 2024.
Srinivasan M, Mascarenhas J, Rajaraman R, et al. Corticosteroids for bacterial keratitis: The Steroids for Corneal Ulcers Trial (SCUT). Arch Ophthalmol. 2012;130(2):143-150.
McLeod SD, Kolahdouz-Isfahani A, Rostamian K, et al. The role of smears, cultures, and antibiotic sensitivity testing in the management of suspected infectious keratitis. Ophthalmology. 1996;103(1):23-28.
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