La queratoplastia penetrante (PKP) es una cirugía en la que se extirpa la córnea enferma de espesor total y se reemplaza con un injerto corneal de donante de espesor total. Por lo general, se extrae un botón corneal circular central de 7.0 a 8.5 mm de diámetro y se intercambia con una córnea donante correspondiente 2). La mejora de la visión es el objetivo más común, pero restaurar el soporte estructural de córneas adelgazadas o perforadas también es una indicación importante.
La PKP tiene la historia más larga entre los trasplantes de córnea. En una encuesta mundial de 2012, la PK era el procedimiento de trasplante de córnea predominante en todo el mundo 3). En los últimos años, con la difusión de la queratoplastia lamelar anterior profunda (DALK) y la queratoplastia endotelial (EK), el número de procedimientos de PK ha ido disminuyendo 1, 7).
Q¿Cuál es la diferencia entre la queratoplastia penetrante y la queratoplastia lamelar?
A
La queratoplastia penetrante reemplaza todo el espesor de la córnea, mientras que la queratoplastia lamelar reemplaza solo una parte de las capas corneales. La queratoplastia lamelar incluye la queratoplastia lamelar anterior profunda (reemplazo del estroma anterior) y la queratoplastia endotelial (reemplazo solo del endotelio). En la queratoplastia lamelar anterior profunda no se trasplanta endotelio donante, por lo que no se produce rechazo endotelial. La queratoplastia endotelial es un procedimiento especializado para la disfunción endotelial. La queratoplastia penetrante está indicada para casos que no pueden manejarse con trasplante lamelar, como opacidades corneales de espesor total o anomalías graves de forma.
Los hallazgos corneales varían según la enfermedad subyacente, pero los siguientes son representativos.
Opacidad corneal: Cicatriz estromal, opacidad edematosa por insuficiencia endotelial, depósitos por distrofia corneal.
Adelgazamiento o protrusión corneal: Se observa en enfermedades ectásicas como el queratocono.
Perforación corneal: Asociada con úlceras infecciosas o enfermedades autoinmunes.
Neovascularización corneal: Se observa en enfermedades inflamatorias o queratitis herpética. La invasión vascular de dos o más cuadrantes es un factor de alto riesgo de rechazo.
El rechazo después de PKP ocurre comúnmente entre 6 meses y 1 año después de la cirugía. La incidencia de rechazo endotelial varía según la enfermedad subyacente, pero es aproximadamente del 10–30%. La visión borrosa repentina, la disminución de la agudeza visual y la fotofobia son síntomas subjetivos importantes.
Las indicaciones para la queratoplastia penetrante se clasifican en tres categorías principales.
Queratoplastia óptica
Queratopatía bullosa: La distrofia endotelial de Fuchs y la queratopatía bullosa pseudoafáquica son indicaciones típicas. Muchos pacientes logran una mejora visual significativa después de la PK 2)
Queratocono: Indicado cuando no se puede lograr una visión funcional con gafas o lentes de contacto 1). El edema corneal persistente después de hidrops agudo también es una indicación para trasplante de espesor total 1)
Leucoma corneal: Indicado cuando la cicatrización postinfección o postraumática causa deterioro visual
Distrofia corneal: Casos que presentan opacidades de espesor total como distrofia corneal reticular, granular o macular
Queratoplastia terapéutica y tectónica
Queratoplastia terapéutica: Se realiza para eliminar la lesión en infecciones corneales resistentes al tratamiento médico. La tasa de recurrencia se reporta en un 20%, y se recomienda microscopía confocal y márgenes amplios.
Queratoplastia tectónica: Se realiza para mantener la forma del globo ocular en casos de perforación corneal.
Trasplante corneoescleral: En casos donde la infección se extiende más allá del limbo o hay adelgazamiento periférico severo (queratocono excéntrico, degeneración marginal pelúcida, queratoglobo), se requiere un injerto corneoescleral grande.
La PKP puede estar contraindicada en casos de múltiples trasplantes de córnea de espesor total fallidos o cicatrización extensa del segmento anterior 1). La cirugía se vuelve difícil si el adelgazamiento corneal se extiende cerca del limbo, aumentando el riesgo de fracaso 1).
Neovascularización corneal: Los casos con invasión vascular en el estroma en dos o más cuadrantes son de alto riesgo.
Casos de retrasplante: Los casos con antecedentes de rechazo tienen un riesgo aún mayor.
Antecedentes de queratitis herpética: Postoperatoriamente, puede ser necesario aumentar los esteroides o agregar medicación antiviral.
Glaucoma comórbido: El manejo postoperatorio se vuelve más complejo.
Presencia de inflamación intraocular: La inflamación activa como la uveítis aumenta el riesgo de rechazo.
Q¿En qué casos es necesario un trasplante de córnea de espesor total?
A
La PKP es necesaria cuando hay opacidad que afecta todo el espesor de la córnea, o cuando tanto el endotelio como el estroma están dañados. Si solo el endotelio corneal está dañado, a menudo se elige EK (queratoplastia endotelial); si solo el estroma corneal está opaco, a menudo se elige DALK (queratoplastia lamelar anterior profunda). Además, la PKP es la primera opción en casos con cicatrices estromales profundas donde es probable la perforación durante la DALK, o en casos de perforación corneal o infección corneal incontrolable.
Microscopía con lámpara de hendidura: Evaluar la extensión y profundidad de la opacidad corneal, presencia de sinequias angulares y función limbar (palizadas de Vogt, invasión vascular).
OCT de segmento anterior: Evaluar de forma no invasiva la profundidad y extensión de la opacidad corneal. También es útil para medir el grosor corneal.
Microscopía especular: Confirmar la densidad y morfología de las células endoteliales corneales como referencia para la selección de la técnica quirúrgica.
Evaluación del fondo de ojo: Descartar opacidad del cristalino o enfermedad del fondo de ojo concomitantes, y considerar las perspectivas de mejora visual postoperatoria.
Evaluación de la película lagrimal: Realizar la prueba de Schirmer y tinción con fluoresceína para evaluar la superficie ocular. La disminución del volumen lagrimal es un factor de riesgo para el retraso en la cicatrización de defectos epiteliales postoperatorios.
Campimetría: Realizar si no se puede descartar la posibilidad de anomalías del campo visual.
Criterios de selección entre queratoplastia penetrante y lamelar
Se utiliza anestesia retrobulbar y acinesia palpebral para detener el movimiento ocular, y un balón de Honan para reducir suficientemente la presión vítrea. Se recomienda anestesia general para cirugía de cataratas simultánea o casos pediátricos. Se sutura un anillo de Flieringa a la esclerótica para prevenir el colapso del globo.
El botón corneal del donante se crea 0.25–0.5 mm más grande que la córnea del huésped. Se prepara desde el lado endotelial, se incide hasta aproximadamente 4/5 del grosor corneal con un trépano, y luego se ingresa a la cámara anterior con un bisturí. Para la sutura de la córnea donante se utiliza nailon 10-0, con 8 suturas interrumpidas y 16 continuas, o 24 continuas.
En queratocono, a veces se utiliza un donante del mismo tamaño que el huésped anticipando un futuro aumento de la curvatura del injerto. En queratitis microbiana, se elige el tamaño del trépano para rodear toda la lesión.
Gotas de esteroides: Betametasona 0.1% iniciada 4–5 veces al día, cambiada a esteroide de baja concentración (fluorometolona 0.1%) después de aproximadamente 6 meses y continuada
Antibióticos: Levofloxacino 1.5% iniciado 5 veces al día, reducido y suspendido después de la estabilización epitelial. Administración sistémica durante unos días desde el día de la cirugía
Colirio de ciclosporina y administración oral: Se usan en combinación
Los casos con invasión vascular en 2 o más cuadrantes, los retrasplantes, etc., son de alto riesgo.
Administración sistémica de esteroides: Iniciar infusión intravenosa de Rinderon 4–8 mg durante la cirugía, cambiar a prednisolona oral y reducir gradualmente en 2 semanas
Inmunosupresores: Iniciar ciclosporina oral a 2–3 mg/kg/día, mantener nivel valle en 70–100 ng/mL y continuar durante aproximadamente 6 meses. Es necesario monitorear la función renal regularmente
Colirio de esteroides: Continuar betametasona al 0.1% 4 veces al día durante al menos 1 año, luego reducir gradualmente
El rechazo se observa con frecuencia dentro de los 1.5 años posteriores a la cirugía. La detección y el tratamiento tempranos son clave para la supervivencia del injerto.
Primer paso: Administrar colirio equivalente a betametasona al 0.1% con frecuencia cada hora
Segundo paso: Agregar inyección subconjuntival de esteroides
Tercer paso: Administrar esteroides sistémicos (terapia de pulso o semipulso). En casos leves, comenzar con administración oral
Inmunosupresores: Combinar ciclosporina oral a 2–3 mg/kg/día, mantener nivel valle en 100 ng/mL y continuar durante aproximadamente 3 meses
Después de la recuperación: Continuar colirio equivalente a betametasona al 0.1% 4 veces al día durante al menos 1 año, y continuar colirio de ciclosporina durante varios meses
Mala fijación central del injerto: La desviación del eje visual afecta la agudeza visual postoperatoria.
Trepanación irregular: Las incisiones irregulares afectan el cierre de la herida y el astigmatismo.
Hemorragia/derrame coroideo: La anestesia general puede reducir el riesgo de aparición.
Daño del cristalino: Puede ocurrir durante la inserción del trépano.
Prolapso vítreo: El prolapso de vítreo hacia la cámara anterior complica el manejo postoperatorio.
Complicaciones postoperatorias
Rechazo: El rechazo endotelial es clínicamente el más importante; la detección tardía conduce a una pérdida irreversible de la función del injerto.
Glaucoma: Causado por sinequias anteriores periféricas debidas a la manipulación de la cámara anterior, inflamación postoperatoria y glaucoma esteroideo.
Infección: Incluye infecciones relacionadas con las suturas e infecciones oportunistas (bacterianas, fúngicas, herpéticas) asociadas al uso prolongado de esteroides.
Astigmatismo: El astigmatismo irregular es el error refractivo postoperatorio más común, a menudo requiere el uso de lentes de contacto2).
Dehiscencia de la herida: Ocurre en 1.3–5.8% de los casos, causando debilidad estructural del globo ocular.
Las complicaciones de la PK incluyen infección, rechazo, fallo del injerto, glaucoma, catarata y malos resultados refractivos (anisometropía, alto astigmatismo corneal)1).
Después de PKP, el uso prolongado de gotas oftálmicas de esteroides postoperatorios puede acelerar la catarata subcapsular posterior (CSP), a veces requiriendo cirugía de catarata5). Tenga en cuenta los desafíos únicos diferentes de la cirugía de catarata rutinaria.
Dificultad en el cálculo del poder del LIO: Después de PKP, la heterogeneidad de la tensión de la sutura y el proceso de cicatrización de la herida causan alto astigmatismo (astigmatismo queratométrico medio después de la retirada de la sutura: 3.70±3.20 D), reduciendo la previsibilidad del cálculo del poder del LIO6). Es aconsejable retirar todas las suturas corneales antes de la cirugía de catarata y calcular el poder del LIO después de que la curvatura corneal se estabilice. Si la córnea está opaca, mida la longitud axial usando ecografía modo A.
Abordaje quirúrgico y protección endotelial: El abordaje por túnel escleral puede minimizar el impacto en el borde del injerto. Al usar una incisión corneal, tenga cuidado de no extenderla cerca del borde del injerto. Use la técnica de capa blanda con un viscoelástico dispersivo para proteger el endotelio del injerto, y asegure una distancia suficiente del endotelio al usar energía ultrasónica 5).
Manejo del astigmatismo: Para el astigmatismo regular, un LIO tórico es una opción, pero su efecto es limitado para el astigmatismo irregular. También se pueden realizar incisiones relajantes corneales (CRI) dentro de la unión injerto-huésped 6).
Procedimiento triple (PKP y cirugía de cataratas simultáneas): En casos con cataratas avanzadas y necesidad de trasplante corneal, se considera la cirugía simultánea. Realice la facoemulsificación antes de la PK si la visibilidad lo permite, para reducir el tiempo de cielo abierto. Al realizar la capsulorrexis circular continua a través de una córnea opaca, los colorantes capsulares como el azul tripano son útiles 5). La cirugía por etapas tiene la ventaja de menos error refractivo después de la estabilidad del injerto.
Q¿Qué sucede si ocurre un rechazo?
A
Cuando ocurre un rechazo, aparecen agudamente enrojecimiento, visión borrosa, disminución de la visión y dolor ocular. Se observan depósitos lineales llamados línea de Khodadoust y pliegues de la membrana de Descemet en el endotelio corneal. Si se detecta temprano y se trata con esteroides intensivos, el rechazo puede suprimirse en muchos casos. Sin embargo, si el tratamiento se retrasa, las células endoteliales se dañan irreversiblemente y el injerto falla. Incluso si el rechazo se resuelve, afecta negativamente la supervivencia del injerto a largo plazo.
Q¿Qué precauciones se necesitan después de la cirugía?
A
Lo más importante después de la cirugía es continuar con las gotas de esteroides según las indicaciones. Si aparece enrojecimiento repentino, visión borrosa, disminución de la visión o dolor ocular, puede indicar rechazo, así que busque atención médica de inmediato. Si nota suturas flojas, también busque atención urgente. Evite frotarse los ojos y traumatismos físicos como golpes. Durante el uso prolongado de esteroides, es esencial controlar la elevación de la presión intraocular.
Las tasas de supervivencia del injerto en PK varían mucho según la enfermedad subyacente.
Según el Registro Australiano de Injertos Corneales, la supervivencia a largo plazo de PK para ectasia corneal se reporta como 95% a 5 años y 89% a 10 años 1).
La supervivencia a 10 años es más alta para el queratocono, seguida de la cicatrización postinfecciosa, y peor para enfermedades inflamatorias como el síndrome de Stevens-Johnson y el penfigoide ocular.
La PK para la distrofia endotelial de Fuchs logra una mejora visual significativa en muchos pacientes, pero el riesgo de hemorragia coroidea intraoperatoria es alto, y el riesgo de rechazo postoperatorio y el tiempo de recuperación visual son mayores que con EK 2).
El Estudio de Donantes de Córnea (CDS) comparó los resultados a largo plazo de la PK para FECD y edema corneal pseudofáquico utilizando donantes mayores (66–75 años) versus donantes más jóvenes (1,090 pacientes, ensayo prospectivo multicéntrico doble ciego de no inferioridad) 4). La tasa de supervivencia del injerto a 5 años fue idéntica al 86% en ambos grupos, y a los 10 años no hubo diferencia significativa (77% en el grupo joven vs. 71% en el grupo mayor). Se demostró que las córneas de donantes hasta 75 años son seguras para PK, pero el tejido de donantes mayores tuvo una pérdida de células endoteliales postoperatoria ligeramente mayor (a los 5 años: 824 células/mm² en el grupo joven vs. 654 células/mm² en el grupo mayor), y en el grupo de mayor edad (72–75 años), la supervivencia del injerto disminuyó notablemente después de 6 años 4).
La córnea es un tejido avascular y se ha considerado históricamente que tiene privilegio inmune. Sin embargo, la PK implica el trasplante de tejido de espesor total que incluye epitelio, estroma y endotelio, por lo que es más susceptible al rechazo que el trasplante lamelar 7). El rechazo puede contribuir al fracaso del injerto.
Hay tres tipos de rechazo: epitelial, estromal y endotelial. Clínicamente, el rechazo endotelial es el más frecuente e importante.
Rechazo epitelial: Asociado con el reemplazo del epitelio del injerto, con infiltrados subepiteliales. Relativamente leve y con buen pronóstico.
Rechazo estromal: Infiltración celular en el estroma. La incidencia reportada es del 2–12% 1).
Rechazo endotelial: Caracterizado por una línea de rechazo (línea de Khodadoust), precipitados queráticos, pliegues de la membrana de Descemet y edema estromal. Si la detección se retrasa, la función del injerto puede perderse irreversiblemente.
El fracaso del injerto en PK ocurre por diferentes causas a lo largo del tiempo. En el período temprano (dentro de los primeros años después de la cirugía), el rechazo es la causa principal; en el período tardío, el fracaso endotelial debido a la pérdida relacionada con la edad de las células endoteliales del donante se convierte en la causa principal.
Las suturas sueltas pueden convertirse en un foco de infección o desencadenar rechazo, por lo que deben retirarse rápidamente al detectarlas.
En los últimos años, con la difusión de la queratoplastia lamelar anterior profunda y la queratoplastia endotelial (incluyendo la queratoplastia endotelial y la queratoplastia endotelial de la membrana de Descemet), las indicaciones para la queratoplastia penetrante han ido disminuyendo.
Los metanálisis han demostrado que la tasa de rechazo de la queratoplastia lamelar anterior profunda es significativamente menor que la de la queratoplastia penetrante (odds ratio 0.28; intervalo de confianza del 95%: 0.15–0.50; P < 0.001). Por otro lado, la tasa de fallo del injerto es similar entre ambos procedimientos (odds ratio 1.05; intervalo de confianza del 95%: 0.81–1.36) 1).
Las mejoras en el diseño de los lentes de contacto y la difusión del cross-linking de colágeno (CXL) también han contribuido a la disminución de la queratoplastia penetrante para la ectasia corneal1). Según datos de la Asociación de Bancos de Ojos de Estados Unidos (EBAA), el trasplante de córnea para queratocono ha disminuido continuamente desde 2011 hasta 2022 1).
La queratoplastia asistida por láser de femtosegundo (FLAK) es una técnica en la que se realiza la trepanación con láser de femtosegundo tanto en el donante como en el receptor. Teóricamente, se espera que mejore la resistencia de la herida, permita la retirada temprana de suturas, acorte la rehabilitación visual y reduzca el astigmatismo, pero no se ha demostrado una ventaja a largo plazo sobre la trepanación mecánica 1).
Se ha informado que la QP es un procedimiento seguro y eficaz con buenos resultados visuales para todas las gravedades del queratocono. La técnica de sutura no afecta los resultados, pero una menor diferencia de tamaño entre el injerto y el huésped produce menos miopización 1).
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