La queratoplastia endotelial de la membrana de Descemet (DMEK) es un tipo de trasplante endotelial corneal realizado para la disfunción endotelial corneal. Fue reportado por primera vez por Melles et al. en 20061). Solo se separan la membrana de Descemet y la capa de células endoteliales corneales del donante, se elimina la membrana de Descemet enferma del receptor y se adhiere el injerto a la superficie corneal posterior mediante taponamiento con gas. El grosor del injerto es de aproximadamente 15 μm, extremadamente delgado en comparación con DSAEK (aproximadamente 50-150 μm), que incluye estroma1).
Características quirúrgicas
Tejido trasplantado: Solo membrana de Descemet + capa endotelial (aproximadamente 15 μm)
Método de adhesión: Taponamiento con aire o gas SF6 al 20%
Ancho de incisión: Incisión corneal pequeña de 2.2-2.4 mm
Recuperación visual: Más rápida que DSAEK, con mayor tasa de alcanzar 20/25 postoperatoriamente
Diferencias con DSAEK
DSAEK: Trasplante de estroma posterior (50-150 μm) + membrana de Descemet + endotelio
DMEK: Trasplante solo de membrana de Descemet + endotelio
Desplazamiento hipermétrope: Menor con DMEK1)
Rechazo: DMEK tiene una frecuencia más baja 1)
El trasplante de endotelio corneal tiene dos técnicas principales: DSAEK y DMEK. DMEK no incluye estroma, por lo que es ópticamente superior, induce mínimo astigmatismo y se dice que rara vez causa rechazo. Por otro lado, la manipulación intraoperatoria del injerto es difícil y el riesgo de desprendimiento del injerto es mayor que en DSAEK 1).
Las ventajas de DMEK incluyen menores requisitos de equipo técnico y posible ahorro de costos en comparación con DSAEK, así como la posibilidad de trasplante de córnea dividida (usar una córnea donante para dos pacientes: DMEK y DALK) 1).
La principal indicación para DMEK es la disfunción endotelial corneal.
Si hay cicatrización en el estroma corneal, la DMEK puede dejar opacidad o astigmatismo irregular, por lo que se debe considerar un trasplante de córnea de espesor total. En principio, es preferible un ojo pseudofáquico.
La tomografía Scheimpflug es útil para determinar las indicaciones quirúrgicas de la FECD. Los siguientes tres hallazgos predicen fuertemente la progresión de la FECD y la necesidad de trasplante de córnea 8).
Cuando los tres hallazgos están presentes, la tasa de progresión a 5 años es aproximadamente del 90%; cuando ninguno está presente, es aproximadamente del 7%. Para pacientes con grosor corneal ≤640 μm, la probabilidad de no requerir trasplante de córnea dentro del año posterior a la cirugía de cataratas es del 95% 8).
La DMEK también es eficaz para la distrofia endotelial corneal de Fuchs de inicio temprano asociada con la mutación del gen COL8A2 (p.Leu450Trp), con informes que logran una buena agudeza visual de 20/20 a 20/30 en todos los ojos 7). A pesar del edema corneal prolongado, la córnea puede aclararse después de la cirugía 7).
La DMEK no está indicada en los siguientes ojos:
En casos donde la manipulación de la cámara anterior es difícil (por ejemplo, queratopatía bullosa severa, cámara anterior muy poco profunda), se puede optar por DSAEK.
DMEK es superior en cuanto a la velocidad de recuperación visual y la agudeza visual final. Sin embargo, en ojos con aniridia, sinequias anteriores extensas, después de vitrectomía o con mala visibilidad de la cámara anterior, DSAEK se puede realizar de manera más segura. Si hay cicatrización estromal corneal severa, la mejora visual es limitada con cualquier trasplante endotelial, por lo que se debe considerar el trasplante de córnea de espesor total.
El método SCUBA (submerged cornea using backgrounds away technique) se usa ampliamente. Con el lado endotelial del botón corneoescleral donante hacia arriba, se realiza una incisión superficial de 360° en la membrana de Descemet dentro del canal de Schlemm con un cuchillo de media luna o cuchillo de golf 1). La parte interna se levanta lentamente con fórceps sin dientes para despegar la membrana de Descemet. La membrana de Descemet despegada forma un rollo con las células endoteliales hacia afuera.
Tiñe con azul tripán al 0.06%, corta en forma circular de diámetro apropiado para el paciente con un trépano y colócalo en un tubo de Jones. Marcar el lado estromal de la membrana de Descemet con “S” o “F” usando azul tripán reduce el riesgo de identificar erróneamente la orientación del injerto en la cámara anterior.
Se utiliza anestesia retrobulbar o de la cápsula de Tenon. En casos donde se espera presión vítrea alta, la presión intraocular se reduce preoperatoriamente con un balón de Honan.
Dado que la FECD y la catarata a menudo ocurren en edades similares, se seleccionan las siguientes tres estrategias según la condición corneal 8).
En Triple-DMEK, tenga en cuenta lo siguiente:
Bajo BSS (solución salina balanceada) o perfusión de aire, use un gancho de Sinskey invertido para crear una descemetorrexis circular en la córnea receptora. El diámetro de la disección suele ser de aproximadamente 8.0 mm.
Inserción del injerto
Dispositivo de inserción: Tubo de Jones (tubo de vidrio) o inyector de vidrio
Ancho de la incisión: 2.2–2.4 mm es suficiente
Sutura precolocada: Coloque una sutura de nailon 10-0 para cierre rápido después de la inserción
Procedimiento: Introduzca el injerto en la cámara anterior con el lado estromal hacia arriba mediante un flujo de agua
Despliegue e inyección de gas
Maniobra de despliegue: Alterne entre golpeteo de la superficie corneal e inyección/aspiración de BSS1)
Verificación de orientación: Confirme con OCT intraoperatorio o marca S/F
Taponamiento con gas: Inyección de gas SF6 al 20% o aire
Posición postoperatoria: Mantener la posición supina durante 30–60 minutos
Después de la inserción del injerto, retire un poco de humor acuoso del puerto lateral para inducir hipotonía y evitar la extrusión del injerto. Cierre la incisión corneal con nailon 10-0. La iridectomía periférica generalmente se realiza después del despliegue del injerto y la inyección de gas.
Desprendimiento del injerto y reinyección de gas: Es la complicación más frecuente de DMEK. El desprendimiento del injerto es más común en DMEK que en DSAEK1). Un metaanálisis mostró que la odds ratio para reinyección de gas fue de 2.76 (IC 95% 1.46–5.22), significativamente mayor en DMEK2). Cuando ocurre el desprendimiento, la reinyección temprana a menudo logra la readhesión.
Elevación de la presión intraocular postoperatoria: Ocurre en el 20–30% de los pacientes después del trasplante de endotelio corneal. Es importante diferenciar entre glaucoma esteroideo y glaucoma secundario debido a inflamación postoperatoria. Evalúe la presencia de sinequias anteriores con OCT de segmento anterior.
Rechazo: La tasa de rechazo después de DMEK es aproximadamente del 1%, menor que después de DSAEK (5–10%). La tasa de episodios de rechazo a 5 años se ha reportado como 2.6%6). A diferencia del trasplante de córnea de espesor total, el rechazo después del trasplante de endotelio corneal a menudo se resuelve solo con gotas de esteroides.
Rechazo relacionado con la vacuna COVID-19: Se ha reportado rechazo bilateral de DMEK después de la vacunación con ARNm BNT162b26). Una mujer de 94 años desarrolló rechazo bilateral del injerto 2 semanas después de la vacunación, que finalmente requirió re-DMEK6). Se recomienda aumentar las gotas de esteroides antes y después de la vacunación6).
Edema macular quístico (EMQ): Ocurre en aproximadamente el 10–13.8% de los casos después de DMEK4). Las gotas de esteroides frecuentes son efectivas para la prevención, pero también se ha reportado EMQ secundario asociado con la reactivación del virus del herpes4).
Reactivación del virus del herpes e insuficiencia recurrente del injerto: Se ha reportado un caso de insuficiencia recurrente del injerto después de DMEK para FECD, en el que la PCR del humor acuoso fue positiva para virus del herpes simple tipo 14). Cuando se observa insuficiencia recurrente de DMEK sin causa técnica, edema corneal tanto en el huésped como en el injerto, y reacción leve de la cámara anterior con elevación de la presión intraocular, se debe considerar la uveítis herpética en el diagnóstico diferencial4).
Reacción de fibrina intraoperatoria en la cámara anterior: En aproximadamente el 3.7% de los DMEK puede ocurrir formación espontánea de fibrina durante la cirugía 5). Las fibras de fibrina derivadas del iris pueden impedir el despliegue del injerto, provocando fallo del injerto en el 80% de los casos 5). Se cree que la ruptura crónica de la barrera hematoacuosa (BAB) es la causa subyacente 5). En FECD avanzada, se han reportado niveles elevados de citoquinas en la cámara anterior, y el microtraumatismo del iris puede desencadenar la formación de fibrina 5). Se han propuesto como prevención el uso preoperatorio de gotas de AINE, triamcinolona acetonida intraoperatoria y r-TPA (activador del plasminógeno tisular recombinante) 5).
Cada 2–3 días después de la cirugía, se verifica la mejora del grosor corneal y la adhesión del injerto mediante OCT de segmento anterior. Incluso si el injerto parece adherido, si el edema no mejora, puede ocurrir desprendimiento del injerto más adelante.
Se inician gotas de esteroides con alta frecuencia (loteprednol o dexametasona) y se reducen gradualmente. Es importante reducir muy lentamente para prevenir el rechazo. La infección del injerto es rara pero a menudo de origen donante. Si se detectan Candida u otros organismos en el cultivo del medio de conservación corneal, se prescriben gotas antimicóticas.
El desprendimiento del injerto es una complicación relativamente común después de DMEK. Si se detecta temprano, la mayoría se puede readherir mediante reinsuflación (rebubbling) de la cámara anterior. Si el desprendimiento completo dificulta la readhesión, puede ser necesario repetir el DMEK. El desprendimiento parcial puede readherirse espontáneamente con observación.
En un ensayo controlado aleatorizado multicéntrico de Dunker et al. (54 ojos), la agudeza visual mejor corregida (BCVA) media (logMAR) a los 12 meses postoperatorios fue de 0.08 en el grupo DMEK frente a 0.15 en el grupo UT-DSAEK, sin diferencia significativa 3). Sin embargo, la proporción que alcanzó una BCVA de 20/25 o mejor fue significativamente mayor en el grupo DMEK (66% vs 33%, P=0.02) 3). La densidad de células endoteliales (ECD) a los 12 meses no mostró diferencias significativas entre los grupos (DMEK 1870 cells/mm² vs UT-DSAEK 1612 cells/mm²) 3).
| Parámetro | DMEK | UT-DSAEK |
|---|---|---|
| Tasa de logro 20/25 | 66%3) | 33%3) |
| Mejor agudeza visual corregida a los 12 meses | 0.08 logMAR3) | 0.15 logMAR3) |
| Densidad de células endoteliales (12 meses) | 1870 cells/mm²3) | 1612 cells/mm²3) |
En un metanálisis de Sela et al. (8 estudios, 376 ojos), la mejor agudeza visual corregida a los 12 meses fue significativamente mejor en el grupo DMEK (diferencia media −0.06 logMAR; IC 95% −0.10 a −0.02)2). Sin embargo, la tasa de reinyección de burbuja fue significativamente mayor en el grupo DMEK (OR 2.76; IC 95% 1.46-5.22), lo que destaca la importancia de una selección adecuada de pacientes2). Con injertos ultrafinos de DSAEK de menos de 70 μm, no se observó una diferencia significativa en la mejor agudeza visual corregida2).
Ambos procedimientos inducen un leve desplazamiento hipermétrope, pero el desplazamiento es menor con DMEK (DMEK +0.22D vs UT-DSAEK +0.58D)3). Se informa que las tasas de supervivencia del injerto a 5 años y las tasas de pérdida de células endoteliales son comparables entre ambos procedimientos1).
Se realizó DMEK en 4 ojos (2 pacientes) con distrofia endotelial corneal de Fuchs de inicio temprano debida a una mutación en el gen COL8A2 (p.Leu450Trp)7). El grosor corneal central (CCT) promedio preoperatorio disminuyó de 713 μm a 529 μm al mes de la cirugía, y todos los ojos alcanzaron una mejor agudeza visual corregida de 20/20 a 20/307). Sin embargo, se observaron fluctuaciones refractivas de 3 a 3.6 D durante el primer año postoperatorio, lo que indica que la estabilización refractiva puede tardar más en pacientes con mutaciones COL8A27).
Muchos pacientes alcanzan una mejor agudeza visual corregida de 20/25 (0.8) o mejor dentro de los 12 meses posteriores a la cirugía. En un ECA multicéntrico, el 66% de los ojos alcanzaron 20/25 o mejor. Sin embargo, la recuperación puede ser limitada si hay cambios irreversibles como cicatrices estromales corneales o edema de larga duración.
Las células endoteliales corneales normales bombean agua desde el estroma corneal hacia la cámara anterior mediante bombas Na⁺/K⁺-ATPasa, manteniendo la hidratación corneal en aproximadamente un 78%. En FECD y PBK, esta función de bomba falla, lo que lleva a una acumulación excesiva de líquido en el estroma, causando edema y opacidad corneal.
En DMEK, la membrana de Descemet enferma y el endotelio disfuncional se eliminan mediante Descemetorhexis, y se trasplanta un complejo sano de membrana de Descemet-endotelio de donante para restaurar la función de bomba de la córnea. Una vez que el injerto se adhiere a la superficie posterior de la córnea, las células endoteliales reanudan el drenaje de agua y el edema corneal mejora rápidamente.
Se han reportado casos en los que la córnea se aclara espontáneamente después del desprendimiento del injerto tras el trasplante endotelial o después de la Descemetorhexis sola 1). Este fenómeno ocurre en FECD pero no en la queratopatía ampollosa, lo que sugiere que las células endoteliales residuales en la periferia de la córnea en FECD pueden migrar al centro y restaurar la función 1).
Los metanálisis sugieren que con injertos de queratoplastia endotelial automatizada de Descemet ultrafinos de menos de 70 μm, la diferencia de agudeza visual con DMEK puede desaparecer 2). Nanothin DSAEK (menos de 50 μm) puede lograr resultados comparables a DMEK, pero sigue siendo un trasplante aditivo y no una cirugía de reemplazo verdadera.
Se realizó DMEK por primera vez en distrofia endotelial corneal de Fuchs de inicio temprano (mutación COL8A2 p.Leu450Trp), y se obtuvo buena agudeza visual en todos los ojos 7). Debido a los cambios refractivos postoperatorios significativos, el cálculo del poder del lente intraocular y las estrategias de seguimiento son temas para futura investigación 7).
Se han reportado múltiples casos de rechazo de injerto DMEK después de la vacunación contra COVID-19 6). Los cambios en la respuesta inmune inducidos por la vacuna pueden desencadenar el rechazo del injerto, y se recomienda aumentar las gotas de esteroides antes y después de la vacunación 6).
La formación de fibrina en la cámara anterior intraoperatoria ocurre en aproximadamente el 3.7% de los casos de DMEK y conduce a una alta tasa de falla del injerto 5). La profilaxis con gotas de AINE preoperatorias, la detección de fibrina con triamcinolona acetonida intraoperatoria y la disolución de fibrina con r-TPA se han propuesto como nuevas estrategias de manejo 5).
Al recibir la vacunación (especialmente las vacunas de ARNm) después de DMEK, tenga en cuenta el riesgo de rechazo. Se recomienda agregar gotas oftálmicas de esteroides (dexametasona al 0,1% de 2 a 4 veces al día) antes y después de la vacunación. Si experimenta disminución de la visión o enrojecimiento después de la vacunación, busque atención médica de inmediato.
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