手术特点
角膜内皮移植术（DMEK）
一目了然的要点
Section titled “一目了然的要点”1. 什么是DMEK？
Section titled “1. 什么是DMEK？”Descemet膜角膜内皮移植术（DMEK）是一种针对角膜内皮功能不全进行的角膜内皮移植术。2006年由Melles等人首次报道1)。从供体角膜中仅分离Descemet膜和角膜内皮细胞层，去除受体的病变Descemet膜，通过气体填塞将移植物附着在角膜后表面。移植物厚度约为15μm，与包含基质的DSAEK（约50-150μm）相比非常薄1)。
角膜内皮移植的两大术式是DSAEK和DMEK。DMEK不含基质层，因此光学性能优越，引起的散光极小，且几乎不发生排斥反应。然而，术中移植物操作困难，移植物脱离的风险高于DSAEK1)。
DMEK的优点包括：对技术设备要求较低，与DSAEK相比可降低成本；并且可以进行角膜劈开移植（将一枚供体角膜用于两名患者，分别行DMEK和DALK）1)。
2. 适应证与禁忌证
Section titled “2. 适应证与禁忌证”
Haguku Wajima, Takahiko Hayashi, Akira Kobayashi, Tsubasa Nishino, et al. Graft rejection episodes after keratoplasty in Japanese eyes 2023 Feb 14 Sci Rep. 2023 Feb 14; 13:2635 Figure 1. PMCID: PMC9929100. License: CC BY.
a为带缝线的术后眼整体像，可见角膜弥漫性混浊。b和c为侧面裂隙灯像，显示后侧混浊，d为放大的细微沉积物。
DMEK的主要适应证是角膜内皮功能不全。
- Fuchs角膜内皮营养不良（FECD）：最常见的适应证疾病。全球发病率最高的角膜内皮营养不良，通常在50
60岁发病8)。女性多见（男女比1:34）。严重程度采用Krachmer分级评估8)- 0~1级：散在或非融合性角膜小滴。角膜透明性保持。
- 2
3级：中央15mm融合性角膜小滴。呈锤击金属样外观。 - 4级：中央超过5mm的融合性角膜小滴。基质水肿及上皮水疱形成。
- 人工晶体性大疱性角膜病变（PBK）：白内障术后内皮损伤。
- 既往内皮移植术后失败：再次DMEK。
- 氩激光虹膜切开术后大疱性角膜病变。
如果角膜基质存在瘢痕，DMEK可能会残留混浊或不规则散光，因此应考虑全层角膜移植。原则上，最好为人工晶状体眼。
Scheimpflug断层扫描有助于判断FECD的手术适应证。以下三个发现强烈预测FECD的进展和角膜移植的必要性8)。
- 中央4mm内等厚线的不规则
- 最薄点的移位（通常向鼻侧）
- 角膜后表面的局部凹陷
当三个发现均存在时，5年进展率约为90%；均不存在时约为7%。对于角膜厚度≤640μm的患者，白内障术后1年内不需要角膜移植的概率为95%8)。
DMEK对于与COL8A2基因突变（p.Leu450Trp）相关的早发性Fuchs角膜内皮营养不良也有效，有报告称所有眼均达到20/20至20/30的良好视力7)。尽管存在长期角膜水肿，术后角膜仍可变得透明7)。
以下眼睛不适合DMEK：
- 无虹膜眼
- 广泛虹膜前粘连
- 麻痹性瞳孔散大或大范围虹膜缺损
- 无晶状体眼
在前房操作困难的病例（如严重大疱性角膜病变、前房极浅等）中，可能会选择DSAEK。
Q
DMEK和DSAEK应该选择哪一个？
3. 手术方式和技巧
Section titled “3. 手术方式和技巧”供体角膜的准备
Section titled “供体角膜的准备”SCUBA法（submerged cornea using backgrounds away technique）被广泛使用。将供体角巩膜片内皮面朝上，用新月刀或高尔夫刀在Schlemm管内侧的Descemet膜上做360°浅切口1)。用无齿镊缓慢提起内侧部分，剥离Descemet膜。剥离的Descemet膜形成内皮细胞朝外的卷状。
用0.06%台盼蓝染色，用环钻切出适合患者的圆形，并装入Jones管。在Descemet膜的基质侧用台盼蓝标记”S”或”F”，可降低前房内移植物正反面误认的风险。
采用球后麻醉或Tenon囊麻醉。对于预计玻璃体压力高的病例，术前用Honan球囊降低眼压。
合并白内障病例的手术策略
Section titled “合并白内障病例的手术策略”由于FECD和白内障的好发年龄重叠，根据角膜状态选择以下三种策略8)。
- 白内障手术优先：轻度FECD（Krachmer 1
2级），白内障是视力下降的主要原因。但2.54级时，术后约20%需要角膜内皮移植。 - DMEK优先：角膜水肿是主要原因，白内障较轻。术后使用类固醇可能加重白内障。
- 同时手术（Triple-DMEK）：角膜厚度≥640μm，内皮细胞密度<1,000 cells/mm²，早晨有雾视时考虑。
Triple-DMEK需注意以下几点：
- 制作较小的连续环形撕囊（CCC）
- 避免使用亲水性丙烯酸酯人工晶状体（IOL）（有IOL表面钙化风险）
- 推荐单焦点人工晶状体：FECD患者对比敏感度下降且易出现眩光，多焦点人工晶状体相对禁忌
- 人工晶状体度数计算时，需考虑DMEK术后远视漂移（目标近视−0.75至−1.00 D）3)
- 软壳技术：用弥散型OVD覆盖角膜内皮，用内聚型OVD维持前房。有助于超声乳化过程中的内皮保护
Descemetorhexis（撕除Descemet膜）
Section titled “Descemetorhexis（撕除Descemet膜）”在BSS（平衡盐溶液）或空气灌注下，使用反向Sinskey钩在受体角膜上制作圆形Descemet膜撕除。撕除直径通常约为8.0 mm。
移植物植入
植入器械：Jones管（玻璃管）或玻璃注射器
切口宽度：2.2–2.4 mm足够
预置缝线：预置10-0尼龙缝线，植入后快速闭合
步骤：将移植物基质面朝上，用水流冲入前房
展开与气体注入
展开操作：交替进行角膜表面轻敲和BSS注入/抽吸1)
正反确认：通过术中OCT或S/F标记确认
气体填塞：注入20% SF6气体或空气
术后体位：保持仰卧位30-60分钟
植入移植物后，从侧切口放出少量房水以降低眼压，防止移植物脱出。用10-0尼龙线缝合角膜切口。通常在移植物展开和气体注入后进行周边虹膜切除术。
4. 并发症与术后管理
Section titled “4. 并发症与术后管理”移植物脱离与再气泡注入：这是DMEK最常见的并发症。DMEK的移植物脱离发生率高于DSAEK1)。荟萃分析显示，再气泡注入（再次气体注入）的比值比为2.76（95% CI 1.46-5.22），DMEK显著更高2)。发生移植物脱离时，早期再气泡注入通常可实现再附着。
术后眼压升高：角膜内皮移植术后20-30%的患者出现。鉴别类固醇性青光眼和术后炎症引起的继发性青光眼很重要。使用前段OCT评估虹膜前粘连的存在。
排斥反应：DMEK后的排斥率约为1%，低于DSAEK（5-10%）。据报道，5年排斥事件率为2.6%6)。与全层角膜移植不同，角膜内皮移植后的排斥反应通常仅用类固醇滴眼液即可缓解。
COVID-19疫苗相关排斥：有报道称接种BNT162b2 mRNA疫苗后出现双侧DMEK排斥6)。一名94岁女性在接种2周后出现双侧移植物排斥，最终需要再次DMEK6)。建议在疫苗接种前后增加类固醇滴眼液的使用6)。
囊样黄斑水肿（CME）：DMEK后约10-13.8%的患者发生4)。频繁使用类固醇滴眼液可有效预防，但也有与疱疹病毒再激活相关的继发性CME的报道4)。
疱疹病毒再激活与复发性移植物衰竭：有报道称FECD患者DMEK后出现复发性移植物衰竭，前房穿刺PCR检测单纯疱疹病毒-1阳性4)。当出现无技术原因的复发性DMEK衰竭、宿主和移植物均出现角膜水肿、轻微前房反应伴眼压升高时，应鉴别疱疹性葡萄膜炎4)。
术中前房纤维蛋白反应：约3.7%的DMEK术中可能发生自发性纤维蛋白形成5)。来自虹膜的纤维蛋白丝会阻碍移植物展开，导致80%的移植物失败5)。其背景被认为是慢性血-房水屏障（BAB）破坏5)。在进展期FECD中，前房内细胞因子水平升高已有报道，虹膜的微小创伤可触发纤维蛋白形成5)。预防措施包括术前使用NSAID滴眼液、术中曲安奈德和r-TPA（重组组织型纤溶酶原激活剂）5)。
术后每2～3天使用前节OCT检查角膜厚度改善情况和移植物贴附情况。即使移植物看起来已贴附，如果水肿没有改善，日后仍可能发生移植物脱离。
高频率开始使用类固醇滴眼液（氯替泼诺或地塞米松），并逐步减量。为预防排斥反应，减量必须非常缓慢。移植物感染罕见，但多来自供体。如果角膜保存液培养检出念珠菌等，则处方抗真菌滴眼液。
Q
如果发生移植物脱离会怎样？
5. 临床结果
Section titled “5. 临床结果”DMEK vs UT-DSAEK
Section titled “DMEK vs UT-DSAEK”Dunker等人的多中心随机对照试验（54眼）显示，术后12个月平均最佳矫正视力（BCVA）（logMAR）DMEK组为0.08，UT-DSAEK组为0.15，无显著差异3)。但最佳矫正视力达到20/25或以上的比例，DMEK组为66%，显著高于UT-DSAEK组的33%（P=0.02）3)。12个月时内皮细胞密度（ECD）两组间无显著差异（DMEK 1870 cells/mm² vs UT-DSAEK 1612 cells/mm²）3)。
| 项目 | DMEK | UT-DSAEK |
|---|---|---|
| 20/25达成率 | 66%3) | 33%3) |
| 12个月最佳矫正视力 | 0.08 logMAR3) | 0.15 logMAR3) |
| 内皮细胞密度（12个月） | 1870 cells/mm²3) | 1612 cells/mm²3) |
Sela等人的荟萃分析（8项研究，376只眼）显示，DMEK组12个月最佳矫正视力显著更优（平均差 −0.06 logMAR；95%CI −0.10至−0.02）2)。但DMEK组的再次气泡注入率显著更高（OR 2.76；95%CI 1.46-5.22），因此适当的患者选择至关重要2)。对于厚度小于70μm的超薄DSAEK移植物，最佳矫正视力无显著差异2)。
两种术式均会引起轻度远视漂移，但DMEK的漂移量较小（DMEK +0.22D vs UT-DSAEK +0.58D）3)。据报道，两种术式的5年移植物存活率和内皮细胞丢失率相当1)。
针对COL8A2突变的DMEK
Section titled “针对COL8A2突变的DMEK”对4只眼（2名患者）因COL8A2基因突变（p.Leu450Trp）导致的早发型Fuchs角膜内皮营养不良实施了DMEK7)。术前平均中央角膜厚度（CCT）从713μm降至术后1个月的529μm，所有眼均达到20/20至20/30的最佳矫正视力7)。但术后第一年观察到3至3.6D的屈光波动，表明COL8A2突变患者可能需要更长时间才能达到屈光稳定7)。
Q
DMEK能恢复多少视力？
A
许多患者在术后12个月内达到20/25（0.8）或更好的最佳矫正视力。一项多中心随机对照试验中，66%的眼达到20/25或以上。但如果存在角膜基质瘢痕或长期水肿导致的不可逆变化，恢复可能有限。
6. 病理生理学与详细发病机制
Section titled “6. 病理生理学与详细发病机制”角膜内皮损伤的机制
Section titled “角膜内皮损伤的机制”正常角膜内皮细胞通过Na⁺/K⁺-ATP酶泵将水从角膜基质泵入前房，维持角膜含水量约78%。在FECD和PBK中，这种泵功能失效，导致基质内水分过多积聚，引起角膜水肿和混浊。
在DMEK中，通过Descemetorhexis去除病变的Descemet膜和功能不全的内皮，移植健康的供体Descemet膜-内皮复合体，从而恢复角膜的泵功能。一旦移植物贴附于角膜后表面，内皮细胞重新开始排水，角膜水肿迅速改善。
不进行内皮移植的Descemetorhexis（DWEK）
Section titled “不进行内皮移植的Descemetorhexis（DWEK）”有报道称，在内皮移植后移植物脱离或单独进行Descemetorhexis后，角膜自然恢复透明1)。这种现象发生在FECD中，但不会发生在水疱性角膜病中，提示FECD周边残留的内皮细胞可能向中央迁移并恢复功能1)。
7. 最新研究与未来展望
Section titled “7. 最新研究与未来展望”DMEK vs UT-DSAEK：移植物厚度的极限
Section titled “DMEK vs UT-DSAEK：移植物厚度的极限”荟萃分析表明，当超薄角膜内皮移植术移植物厚度小于70 μm时，与DMEK的视力差异可能消失2)。Nanothin DSAEK（小于50 μm）可能取得与DMEK相当的结果，但它仍然是附加性移植，而非真正的替代手术。
COL8A2突变中的DMEK应用
Section titled “COL8A2突变中的DMEK应用”首次对早发型Fuchs角膜内皮营养不良（COL8A2 p.Leu450Trp突变）施行DMEK，所有眼均获得良好视力7)。由于术后屈光变化较大，人工晶状体度数计算和随访策略是未来研究的课题7)。
疫苗相关排斥反应
Section titled “疫苗相关排斥反应”已有多个COVID-19疫苗接种后DMEK移植物排斥反应的报道6)。疫苗诱导的免疫应答变化可能引发移植物排斥，建议在接种前后增加类固醇滴眼液的使用6)。
术中纤维蛋白反应的应对措施
Section titled “术中纤维蛋白反应的应对措施”术中前房纤维蛋白形成发生在约3.7%的DMEK病例中，并导致高比例的移植物失败5)。术前使用NSAID滴眼液预防、术中曲安奈德检测纤维蛋白、以及r-TPA溶解纤维蛋白已被提出作为新的管理策略5)。
Q
计划接种疫苗的DMEK术后患者应该怎么做？
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”-
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Dunker SL, Dickman MM, Wisse RPL, et al. Descemet membrane endothelial keratoplasty versus ultrathin Descemet stripping automated endothelial keratoplasty: a multicenter randomized controlled clinical trial. Ophthalmology. 2020;127(9):1152-1159.
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Dzhaber D, Fliotsos MJ, Abousy M, et al. Descemet membrane endothelial keratoplasty in eyes with COL8A2-associated corneal dystrophy. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;26:101544.
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