DALK的优点
无内皮排斥反应：由于不移植供体内皮，不会发生内皮型排斥反应 6)
移植物存活率提高：尤其在年轻患者中，长期存活率优于PK
闭式手术：术中驱逐性出血和外伤性创口裂开的风险较低
供体要求放宽：内皮细胞计数低的供体角膜也可使用6)
减轻类固醇负担：术后类固醇滴眼液的使用时间可缩短
深板层角膜移植术（DALK）
一目了然的要点
Section titled “一目了然的要点”1. 什么是DALK？
Section titled “1. 什么是DALK？”深板层角膜移植术（DALK）是一种切除受者角膜几乎所有基质、仅移植供体基质的手术方式。受者自身的后弹力层和角膜内皮得以保留 6)。
保留内皮的角膜选择性基质移植概念可追溯至150多年前。1959年，Hallerman首次进行了近后弹力层的深层基质剥离。1974年，Anwar报告去除供体后弹力层和内皮可使界面更光滑、改善视力预后。1984年，Archila引入空气注入法，为当前的大泡法奠定了基础。
与PK的比较
Section titled “与PK的比较”DALK的缺点
技术难度：手术比PK更困难，存在学习曲线6)
Descemet膜穿孔风险：术中Descemet膜穿孔可能需要转为PK
界面混浊：残留基质可能限制视力
基质排斥反应：虽然不发生内皮排斥，但基质排斥反应发生率为2~12%6)
总排斥反应率报道为DALK 1.9%对比PK 7.8%。荟萃分析显示DALK的排斥率显著低于PK（OR 0.28，95%CI 0.15–0.50，P<0.001）6)。
| 时间 | DALK总体 | PK总体 | DALK高风险 | PK高风险 |
|---|---|---|---|---|
| 1年 | 95.8% | 94.4% | 84.6% | 90.3% |
| 5年 | 93.9% | 80.4% | 82.1% | 59% |
| 10年 | 93.9% | 72.1% | 82.1% | 48.7% |
在高风险眼（如深层新生血管、眼表疾病、合并青光眼等）中，DALK的移植物存活率显著高于PK。
3. 适应症与禁忌症
Section titled “3. 适应症与禁忌症”DALK的前提条件是内皮功能正常6)。
角膜扩张症：圆锥角膜是最常见的适应症。适用于不能耐受隐形眼镜或即使佩戴CL也无法获得足够视功能的患者6)。也适用于透明边缘角膜变性及屈光手术后角膜扩张症。
角膜瘢痕：未累及后弹力层的基质瘢痕为适应证。包括疱疹性角膜炎后、外伤后、感染后的瘢痕等。
角膜基质营养不良：格子状、颗粒状、阿韦利诺角膜营养不良是良好的适应证。斑点状角膜营养不良术后有内皮细胞减少的风险，不适合。
结构性（tectonic）目的：对于后弹力层膨出或角膜穿孔，以保持眼球结构完整性和恢复视力为目的施行4)。儿童化学伤后的结构性DALK也有报道4)。还有报道将DALK与周边板层角膜移植联合用于严重的周边溃疡性角膜炎5)。
绝对禁忌证：角膜内皮功能不全、内皮型角膜营养不良
相对禁忌证：急性水肿导致的后弹力层破裂史、累及后弹力层的深层瘢痕、深层角膜新生血管、严重的角膜变薄6)
Q
斑点状角膜营养不良适合做DALK吗？
A
斑点状角膜营养不良不推荐DALK。由于糖胺聚糖的积累也累及角膜内皮，DALK后可能出现进行性内皮细胞减少。斑点状营养不良通常选择全层穿透性角膜移植（PK）。
4. 术式与操作
Section titled “4. 术式与操作”
Domenico Schiano-Lomoriello, Rossella Annamaria Colabelli-Gisoldi, Mario Nubile, Francesco Oddone, et al. Descemetic and Predescemetic DALK in Keratoconus Patients: A Clinical and Confocal Perspective Study 2014 Aug 26 Biomed Res Int. 2014 Aug 26; 2014:123156 Figure 2. PMCID: PMC4160628. License: CC BY.
体内共聚焦显微镜图像显示后弹力层DALK（D-DALK）界面有明亮的微点
大气泡法（Anwar法）
Section titled “大气泡法（Anwar法）”这是最广泛使用的方法6)。
- 环钻：进行板层环钻，深度达角膜厚度的60–80%
- 注气：将27–30号针头刺入基质，用力注入空气
- 气泡形成：在后部基质与后弹力层之间形成1型气泡（前弹力层-基质间）或2型气泡（后弹力层-前弹力层间）。
- 前部基质去除：穿刺气泡前壁，将基质分为四部分切除。
- 供体缝合：将剥离后弹力层的供体角膜片用类似穿透性角膜移植术（PK）的缝合法固定。
大泡法暴露后弹力层的成功率据报道为47%至82%，取决于术者经验6)。后弹力层穿孔率平均为11.7%，转为PK的比例平均为2.4%1)。
Melles法（空气引导下深层基质剥离）
Section titled “Melles法（空气引导下深层基质剥离）”该方法向前房注入气泡，利用剥离铲的镜像来掌握基质剥离的深度6)。分层剥离基质。
对于有深层角膜瘢痕或后弹力层瘢痕的病例，推荐手动剥离6)。使用新月刀逐步切除基质。容易产生不规则的基质床，可能导致界面混浊和散光。
飞秒激光辅助
Section titled “飞秒激光辅助”飞秒激光用于精确制作基质内隧道和侧切6)。互锁模式促进伤口愈合。
术中OCT（iOCT）引导
Section titled “术中OCT（iOCT）引导”iOCT有助于可视化基质剥离的深度1)。由于金属器械会产生OCT阴影伪影，有报道将8-0尼龙线穿过基质隧道作为深度标记的方法1)。据报道，Pentacam引导下大泡成功率为84%，超声角膜测厚引导下为81.8%，AS-OCT引导下为70%1)。
对于PK术后角膜（如血角膜）的DALK，由于PK移植片的层间粘附较弱，可应用基质剥离法3)。该方法无需注气，利用沿前弹力层的自然剥离面3)。
Q
大泡技术中1型和2型有什么区别？
A
1型气泡形成于后部基质和Descemet前层之间，直径可达8mm以上。2型气泡形成于Descemet膜和Descemet前层之间，直径较小（约6mm），壁较薄。2型气泡发生Descemet膜穿孔的风险较高。两种类型可能同时存在；如果确认有2型，应首先去除1型内的基质，并小心操作以避免Descemet膜穿孔2)。
5. 并发症与术后管理
Section titled “5. 并发症与术后管理”Descemet膜穿孔：DALK中最常见的术中并发症。约10-30%的病例发生。小穿孔可继续手术，但大穿孔需转为PK1)。穿孔率随术者经验增加而降低6)。
双重前房：最常见的术后早期并发症2)。房水积聚在Descemet膜和供体基质之间。在有术中Descemet膜穿孔的病例中更易发生，但即使无穿孔，也可能由未识别的2型气泡引起2)。通常通过前房注气（Descemet膜复位术）治疗，但也有自发消退的报道2)5)。由于Descemet膜脱离的空气填塞可能导致20%以上的内皮细胞丢失2)，因此观察也是一种选择。
基质排斥反应：发生率报道为2-12%6)。通常可通过局部类固醇滴眼液逆转6)。不发生内皮排斥反应。
内皮细胞丢失：DALK后的内皮细胞丢失呈双相模式：术中操作（尤其是Descemet膜穿孔时）导致的急性丢失，以及每年约3.9%的慢性缓慢减少。在无Descemet膜穿孔的DALK中，内皮细胞丢失显著低于PK。
其他：界面混浊（由于残留基质）、缝线相关并发症、感染、Urrets-Zavalia综合征（圆锥角膜更常见）、空气/气体引起的瞳孔阻滞、移植片裂开。
| 并发症 | 特征 |
|---|---|
| DM穿孔 | 术中10-30%。大穿孔需转为PK |
| 双重前房 | 术后早期。注气或自然消退 |
| 实质排斥 | 2~12%。类固醇可逆 |
| 界面混浊 | 残留实质≥80μm时视力下降 |
Q
DALK术后双重前房是否总是需要治疗？
A
并非总是需要治疗。前房注气（后弹力层复位术）是标准治疗，但可能导致超过20%的内皮细胞丢失2)。如果少量积液不影响视力，有报告观察约3个月后自然消退2)。在没有后弹力层穿孔、由未识别的2型气泡引起的非裂孔性后弹力层脱离病例中，观察可能是合理的选择。
6. 手术解剖与病理生理
Section titled “6. 手术解剖与病理生理”角膜的层状结构与DALK
Section titled “角膜的层状结构与DALK”角膜从前到后由上皮层、前弹力层、实质层、后弹力层前层（Dua层）、后弹力层和内皮层共六层组成。DALK切除几乎全层实质，暴露后弹力层前层或后弹力层。
后弹力层前层是位于实质最深层的无细胞胶原层，厚度约10μm3)。PK术后角膜沿此层存在自然分离面，这是实质剥离法的解剖学基础3)。
视力预后的决定因素
Section titled “视力预后的决定因素”残留基质厚度是决定DALK术后视力的最重要因素6)。当Descemet膜完全暴露时，可获得与PK相当的视力。残留基质越厚，供体-受体界面的散射越增加，对比敏感度越低。
角膜排斥反应的主要靶点是内皮细胞。由于DALK不移植供体内皮，因此不会发生内皮排斥反应6)。这减轻了术后类固醇负荷，也降低了类固醇性青光眼和白内障的风险。
7. 最新研究与未来展望
Section titled “7. 最新研究与未来展望”术中OCT的应用：iOCT可实时可视化基质剥离深度，有助于提高大泡法的成功率1)。已开发出使用尼龙缝线作为深度标记的方法，以避免金属器械的伪影1)。在结构性DALK中，iOCT也有助于确认供体-受体界面4)。
基质剥离法：在PK术后再次移植选择DALK时，基质剥离法作为一种无需注入气体或粘弹物质的安全剥离方法而受到关注3)。
适应症的扩大：DALK的适应症正在扩大。已有报道在传统上选择PK的领域应用DALK，例如儿童严重化学伤的结构性DALK4)，以及DALK联合周边板层角膜移植治疗自身免疫性周边溃疡性角膜炎5)。
在高危眼（深层新生血管、眼表疾病、合并青光眼）中，DALK的移植物存活率显著高于PK，未来合适的病例选择和手术方式的优化将变得更加重要。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- Lin CC, Lee WS. Intraoperative optical coherence tomography-guided deep anterior lamellar keratoplasty. Taiwan J Ophthalmol. 2023;13:106-109.
- Luangprasert P, Jongkhajornpong P, Lekhanont K, et al. Delayed spontaneous resolution of a double anterior chamber following deep anterior lamellar keratoplasty. BMC Ophthalmol. 2024;24:553.
- Scorcia V, Giannaccare G, Pellegrini M, et al. Stromal peeling for deep anterior lamellar keratoplasty in a post-penetrating keratoplasty eye with hematocornea. Am J Ophthalmol Case Reports. 2023;29:101808.
- Lata S, Bari A, Agarwal T. Tectonic deep anterior lamellar keratoplasty in severe ocular chuna particle injury in a child. Cureus. 2023;15(7):e41712.
- Yokoyama K, Nakamura R, Otsuka T, et al. Deep anterior lamellar keratoplasty and peripheral lamellar keratoplasty for a case of severe peripheral ulcerative keratitis. Case Rep Ophthalmol. 2022;13:9-16.
- American Academy of Ophthalmology Cornea/External Disease Preferred Practice Pattern Panel. Corneal Ectasia PPP — 2024. Ophthalmology. 2024.