La cheratoplastica lamellare anteriore profonda (DALK) è una tecnica chirurgica in cui viene rimosso quasi tutto lo stroma della cornea del ricevente e viene trapiantato solo lo stroma del donatore. La membrana di Descemet e l’endotelio corneale del ricevente vengono preservati6).
Il concetto di trapianto stromale selettivo con preservazione dell’endotelio risale a oltre 150 anni fa. Nel 1959, Hallerman eseguì per la prima volta una dissezione stromale profonda fino in prossimità della membrana di Descemet. Nel 1974, Anwar riportò che la rimozione della membrana di Descemet e dell’endotelio del donatore rendeva l’interfaccia liscia e migliorava la prognosi visiva. Nel 1984, Archila introdusse il metodo dell’iniezione d’aria, gettando le basi per l’attuale tecnica della grande bolla.
Nessun rigetto endoteliale: Poiché l’endotelio del donatore non viene trapiantato, non si verifica rigetto di tipo endoteliale6)
Migliore sopravvivenza del trapianto: La sopravvivenza a lungo termine è superiore alla PK, specialmente nei pazienti giovani.
Chirurgia a sistema chiuso: Il rischio di emorragia espulsiva intraoperatoria o di deiscenza traumatica della ferita è inferiore.
Allentamento dei requisiti del donatore: È possibile utilizzare anche cornee di donatori con un basso numero di cellule endoteliali6)
Riduzione del carico steroideo: La durata del collirio steroideo postoperatorio può essere abbreviata
Svantaggi della DALK
Difficoltà della procedura: La tecnica è più difficile della PK e richiede una curva di apprendimento6)
Rischio di perforazione della membrana di Descemet: La perforazione intraoperatoria della membrana di Descemet può richiedere la conversione in PK
Opacità dell’interfaccia: Lo stroma residuo può limitare l’acuità visiva
Rigetto stromale: Non c’è rigetto endoteliale, ma il rigetto stromale si verifica nel 2-12% dei casi6)
Il tasso di rigetto totale è riportato come 1,9% per DALK contro 7,8% per PK. Una meta-analisi mostra che il tasso di rigetto di DALK è significativamente inferiore a quello di PK (OR 0,28; IC 95% 0,15–0,50; P<0,001)6).
Negli occhi ad alto rischio (neovascolarizzazione profonda, malattie della superficie oculare, glaucoma associato, ecc.), il tasso di sopravvivenza dell’innesto nella DALK è significativamente più alto rispetto alla PK.
Il prerequisito per la DALK è che la funzione endoteliale sia normale6).
Ectasia corneale: Il cheratocono è l’indicazione più comune. Sono candidati i pazienti intolleranti alle lenti a contatto o quelli che non ottengono una funzione visiva sufficiente anche con l’uso di LC6). Ciò si applica anche alla degenerazione marginale pellucida e all’ectasia corneale dopo chirurgia refrattiva.
Cicatrici corneali: sono indicate cicatrici stromali che non raggiungono la membrana di Descemet. Includono cicatrici post-herpes cheratite, post-traumatiche e post-infettive.
Distrofie stromali corneali: la distrofia reticolare, granulare e di Avellino sono buone indicazioni. La distrofia maculare non è adatta a causa del rischio di riduzione endoteliale post-operatoria.
Scopo strutturale (tectonico): in caso di descemetocele o perforazione corneale, la procedura viene eseguita sia per preservare l’integrità strutturale del bulbo oculare sia per ripristinare la vista 4). È stata riportata anche DALK tectonica dopo ustione chimica nei bambini 4). È stata riportata anche una combinazione di DALK e innesto lamellare periferico per cheratite ulcerativa periferica grave 5).
Controindicazioni relative: anamnesi di rottura della membrana di Descemet dovuta a edema acuto, cicatrici profonde che raggiungono la membrana di Descemet, neovascolarizzazione corneale profonda, assottigliamento corneale grave 6)
QLa DALK è adatta per la distrofia maculare corneale?
A
La DALK non è raccomandata per la distrofia maculare corneale. Poiché l’accumulo di glicosaminoglicani interessa anche l’endotelio corneale, dopo DALK può verificarsi una progressiva diminuzione dell’endotelio. Per la distrofia maculare si preferisce spesso la cheratoplastica perforante (PK).
Domenico Schiano-Lomoriello, Rossella Annamaria Colabelli-Gisoldi, Mario Nubile, Francesco Oddone, et al. Descemetic and Predescemetic DALK in Keratoconus Patients: A Clinical and Confocal Perspective Study 2014 Aug 26 Biomed Res Int. 2014 Aug 26; 2014:123156 Figure 2. PMCID: PMC4160628. License: CC BY.
Immagine di microscopia confocale in vivo dell’interfaccia di una DALK descemetica (D-DALK) con micro-punti luminosi
Trapanazione: trapanazione lamellare fino al 60-80% dello spessore corneale
Iniezione d’aria: inserimento di un ago 27-30 gauge nello stroma e iniezione vigorosa di aria
Formazione della bolla: Tra lo stroma posteriore e la membrana di Descemet si forma una bolla di tipo 1 (tra strato pre-descemetico e stroma) o di tipo 2 (tra membrana di Descemet e strato pre-descemetico).
Asportazione dello stroma anteriore: La parete anteriore della bolla viene perforata e lo stroma viene diviso in quattro quadranti e asportato.
Sutura del donatore: Il bottone donatore, da cui è stata rimossa la membrana di Descemet, viene fissato con una tecnica di sutura simile alla PK.
Il tasso di successo dell’esposizione della membrana di Descemet con il metodo della grande bolla è riportato tra il 47% e l’82% e dipende dall’esperienza del chirurgo 6). Il tasso di perforazione della membrana di Descemet è in media dell’11,7% e il tasso di conversione in PK è in media del 2,4% 1).
Metodo di Melles (dissezione stromale profonda guidata dall’aria)
Questa tecnica prevede l’iniezione di una bolla d’aria nella camera anteriore e l’utilizzo dell’immagine speculare della spatola di dissezione per valutare la profondità della dissezione stromale 6). Lo stroma viene dissecato a strati.
La dissezione manuale è raccomandata nei casi di cicatrici corneali profonde o cicatrici della membrana di Descemet6). Lo stroma viene asportato gradualmente con un coltello a mezzaluna. Può verificarsi un letto stromale irregolare, che può causare opacità dell’interfaccia e astigmatismo.
Il laser a femtosecondi viene utilizzato per creare tunnel intrastromali e tagli laterali precisi 6). I motivi di incastro favoriscono la guarigione della ferita.
L’iOCT è utile per visualizzare la profondità della dissezione stromale 1). Gli strumenti metallici causano artefatti d’ombra OCT, pertanto è stata descritta una tecnica che utilizza un filo di nylon 8-0 fatto passare attraverso il tunnel stromale come marcatore di profondità 1). Il tasso di successo della grande bolla con guida Pentacam è dell’84%, con guida pachimetrica ad ultrasuoni dell’81,8% e con guida AS-OCT del 70% 1).
Per la DALK dopo PK (ad esempio, ematocornea), può essere applicato il metodo di peeling stromale poiché l’adesione tra gli strati dell’innesto PK è debole 3). Non richiede iniezione d’aria e utilizza il piano di clivaggio naturale lungo lo strato pre-descemetico 3).
QQual è la differenza tra Tipo 1 e Tipo 2 nel metodo della grande bolla (big bubble)?
A
La bolla di Tipo 1 si forma tra lo stroma posteriore e lo strato pre-descemetico, diventando una grande bolla di diametro pari o superiore a 8 mm. La bolla di Tipo 2 si forma tra la membrana di Descemet e lo strato pre-descemetico, con un diametro più piccolo (circa 6 mm) e una parete sottile. La bolla di Tipo 2 presenta un alto rischio di perforazione della membrana di Descemet. Entrambi i tipi possono coesistere; se viene identificato il Tipo 2, si rimuove prima lo stroma all’interno del Tipo 1 e si opera con cautela per evitare la perforazione della membrana di Descemet2).
Perforazione della membrana di Descemet: La complicanza intraoperatoria più frequente della DALK. Si verifica in circa il 10-30% dei casi. Una piccola perforazione consente di proseguire l’intervento, ma una perforazione grande richiede la conversione in PK 1). Il tasso di perforazione diminuisce con l’esperienza del chirurgo 6).
Camera anteriore doppia (double anterior chamber): La complicanza postoperatoria precoce più comune 2). L’umore acqueo si accumula tra la membrana di Descemet e lo stroma donatore. Si verifica più frequentemente in casi con perforazione intraoperatoria della membrana di Descemet, ma può verificarsi anche senza perforazione da una bolla di Tipo 2 non riconosciuta 2). Il trattamento abituale è l’iniezione di aria in camera anteriore (descemetopessia), ma sono stati riportati casi di risoluzione spontanea 2)5). Il tamponamento con aria per il distacco della membrana di Descemet può causare una perdita di cellule endoteliali superiore al 20% 2), quindi anche l’osservazione spontanea è un’opzione.
Rigetto stromale: L’incidenza è riportata tra il 2 e il 12% 6). Di solito è reversibile con colliri steroidei 6). Il rigetto endoteliale non si verifica.
Perdita di cellule endoteliali: La perdita di cellule endoteliali dopo DALK è bifasica. Si verifica una perdita acuta dovuta alla manipolazione intraoperatoria (soprattutto in caso di perforazione della membrana di Descemet) e una diminuzione cronica lenta di circa il 3,9% all’anno. Nella DALK senza perforazione della membrana di Descemet, la perdita di cellule endoteliali è significativamente inferiore rispetto alla PK.
Altro: Opacità dell’interfaccia (dovuta a stroma residuo), complicanze legate alle suture, infezione, sindrome di Urrets-Zavalia (più frequente nel cheratocono), blocco pupillare da aria/gas e deiscenza del trapianto.
Complicanza
Caratteristiche
Perforazione DM
Intraoperatoria 10-30%. Perforazione grande → conversione in PK
Doppia camera anteriore
Post-operatorio precoce. Iniezione d’aria o risoluzione spontanea
Rigetto stromale
2–12%. Reversibile con steroidi
Opacità dell’interfaccia
Riduzione della vista se stroma residuo ≥ 80 μm
QUna doppia camera anteriore dopo DALK richiede sempre un trattamento?
A
Il trattamento non è sempre necessario. L’iniezione d’aria in camera anteriore (descemetopessi) è il trattamento standard, ma può causare una perdita di cellule endoteliali superiore al 20% 2). In caso di piccolo accumulo di liquido senza impatto sulla vista, è stata riportata risoluzione spontanea dopo circa 3 mesi di osservazione 2). In assenza di perforazione della membrana di Descemet e in caso di distacco non regmatogeno della membrana di Descemet dovuto a bolla di tipo 2 non riconosciuta, l’osservazione può essere un’opzione ragionevole.
La cornea è composta da sei strati: epitelio, membrana di Bowman, stroma, strato pre-Descemet (strato di Dua), membrana di Descemet ed endotelio. Nella DALK, lo stroma viene rimosso quasi per tutto il suo spessore, esponendo lo strato pre-Descemet o la superficie della membrana di Descemet.
Lo strato pre-Descemet è uno strato di collagene acellulare di circa 10 μm di spessore situato nello strato più profondo dello stroma 3). Dopo PK, esiste un piano di clivaggio naturale lungo questo strato, che costituisce la base anatomica della tecnica di peeling stromale 3).
Lo spessore stromale residuo è il fattore principale che determina l’acuità visiva dopo DALK6). Quando la membrana di Descemet è completamente esposta, si ottiene un’acuità visiva paragonabile a quella della PK. Più spesso è lo stroma residuo, maggiore è la dispersione all’interfaccia donatore-ospite e minore è la sensibilità al contrasto.
Il bersaglio principale del rigetto corneale è la cellula endoteliale. Nella DALK, poiché l’endotelio del donatore non viene trapiantato, non si verifica rigetto endoteliale 6). Ciò riduce il carico steroideo postoperatorio e diminuisce anche il rischio di glaucoma e cataratta indotti da steroidi.
Utilizzo dell’OCT intraoperatorio : l’iOCT visualizza in tempo reale la profondità del distacco stromale e contribuisce a migliorare il tasso di successo della tecnica della « big bubble » 1). Sono state sviluppate metodiche come l’uso di un filo di nylon come marcatore di profondità per evitare artefatti da strumenti metallici 1). Nella DALK tectonica, l’iOCT è utile anche per verificare l’interfaccia donatore-ospite 4).
Tecnica di peeling stromale : quando si sceglie la DALK per un re-trapianto dopo PK, il peeling stromale sta attirando l’attenzione come tecnica di distacco sicura che non richiede l’iniezione di gas o sostanze viscoelastiche 3).
Espansione delle indicazioni : le indicazioni per la DALK si stanno ampliando. Sono state riportate applicazioni della DALK in aree in cui tradizionalmente veniva scelta la PK, come la DALK tectonica per gravi ustioni chimiche nei bambini 4) e la combinazione di DALK con trapianto lamellare periferico per cheratite ulcerativa periferica autoimmune 5).
Negli occhi ad alto rischio (neovascolarizzazione profonda, malattie della superficie oculare, glaucoma associato) è stato dimostrato che il tasso di sopravvivenza dell’innesto nella DALK supera ampiamente quello della PK. La corretta selezione dei casi e l’ottimizzazione della tecnica chirurgica diventeranno ancora più importanti in futuro.
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