La donazione di cornea è il processo di prelievo del tessuto corneale dopo la morte per fornire cornee sicure ai pazienti che necessitano di un trapianto. Comprende lo screening dell’idoneità del donatore, l’enucleazione, la valutazione del tessuto e la conservazione. Questo processo è gestito principalmente dalle banche degli occhi.
Nel 1906, Edward Zirm eseguì il primo trapianto di cornea a tutto spessore al mondo. Nel 1928, un trapianto di cornea da cadavere ebbe successo in Unione Sovietica, e nel 1945, R. Townley Paton fondò la prima banca degli occhi al mondo a New York. Successivamente, le banche degli occhi si diffusero in Europa e negli Stati Uniti, e i trapianti di cornea divennero comuni.
In Giappone, il primo trapianto di cornea fu eseguito nel 1957 presso l’Università di Medicina di Iwate. Tuttavia, non essendoci una legge sui trapianti, si rischiava di essere accusati di danneggiamento di cadavere, il che divenne un problema sociale. L’anno successivo, nel 1958, fu promulgata la “Legge sul trapianto di cornea”. Questa è la prima legge giapponese relativa ai trapianti. Nel 1963 furono presentati gli “Standard di licenza per l’attività di intermediazione nella donazione di occhi”, e furono fondate la Banca degli occhi dell’Università Keio e la Banca degli occhi di Juntendo. Nel 1965 fu fondata la Fondazione dell’Associazione giapponese delle banche degli occhi (oggi Fondazione di interesse pubblico Associazione giapponese delle banche degli occhi).
Attualmente, in base alla “Legge sul trapianto di organi” rivista nel 2009, 54 banche degli occhi sono attive in tutto il paese (al 31 dicembre 2019).
Una banca degli occhi è un ente pubblico autorizzato dal Ministro della Salute, del Lavoro e delle Politiche Sociali a ricevere cornee dopo la morte per il trapianto e ad assegnarle ai pazienti in attesa.
Reclutamento di donatori
Promozione della registrazione dei donatori di occhi: Promozione del sistema di registrazione della volontà di donare gli occhi in vita.
Sensibilizzazione generale: Fornire informazioni corrette sulla medicina dei trapianti e sostenere la libera decisione.
Iniziative mediche: La creazione di sistemi per verificare la volontà del defunto è una sfida futura.
Fornitura sicura
Test sierologici: Per evitare di trasmettere infezioni dalla cornea donata al paziente trapiantato, vengono eseguiti test al momento della donazione.
Gestione basata su standard medici: I registri vengono conservati fino a quando la cornea donata non viene utilizzata in sicurezza.
Distribuzione equa
Lista d’attesa pazienti: Principio di assegnazione in ordine di registrazione. Sistema di registrazione un paziente per banca degli occhi.
Assegnazione d’urgenza e su larga scala: Gestione di casi urgenti come perforazione corneale e assegnazione su larga scala ad altre prefetture.
È un’organizzazione pubblica autorizzata dal Ministro della Salute, del Lavoro e delle Politiche Sociali, che riceve cornee dopo la morte per l’uso nei trapianti di cornea e le assegna ai pazienti in attesa di trapianto. In Giappone sono attive 54 banche degli occhi. I ruoli principali sono la ricerca di donatori, la fornitura sicura di cornee e l’assegnazione equa.
I criteri di idoneità per i donatori di occhi (donatori) sono notificati dal Ministero della Salute, del Lavoro e delle Politiche Sociali e sono stati rivisti il 1° dicembre 2023. Se non ci sono controindicazioni all’uso, non c’è limite di età, e anche in presenza di precedenti oculari come cataratta, glaucoma, miopia o ipermetropia, la donazione è possibile se la cornea è trasparente.
Non è possibile ricevere cornee da donatori con le seguenti malattie o condizioni.
Se la donazione di occhio proviene da un donatore con le seguenti malattie o condizioni, è necessario fornire tali informazioni al medico che esegue il trapianto.
I seguenti elementi devono essere verificati mediante intervista alla famiglia del donatore.
Anche in presenza di anamnesi oftalmologica come cataratta, glaucoma, miopia o ipermetropia, la donazione è possibile se la cornea è trasparente. Non ci sono limiti di età se non sono presenti malattie controindicate. Tuttavia, le cornee di bambini di 3-5 anni hanno un’alta densità di cellule endoteliali ma il tessuto è fragile e può deformarsi dopo il trapianto, richiedendo cautela.
La donazione della cornea è possibile con il consenso della persona che raccoglie il parere della famiglia, salvo che la persona abbia espresso per iscritto la volontà di non donare. Anche se la persona ha espresso per iscritto la volontà di donare in vita, la donazione non può essere effettuata se non è possibile confermare il consenso della famiglia.
Per i donatori senza familiari, se la persona ha espresso per iscritto la propria volontà in vita, la donazione è possibile con il consenso del responsabile dell’istituto che si occupa della sepoltura, ecc.
Per la donazione di minori (da 12 settimane a meno di 18 anni), oltre al consenso della famiglia, è necessario un documento del comitato che attesti l’assenza di abusi. Non rifiutare la donazione in modo categorico solo perché la persona possiede un tesserino di assistenza per disabilità intellettiva; la decisione deve essere presa tenendo conto del parere del medico curante, ecc.
La donazione degli occhi è possibile sia in stato di morte cerebrale che dopo arresto cardiaco. In caso di donazione di organi in stato di morte cerebrale, un coordinatore dei trapianti viene inviato dalla rete di trapianto di organi per spiegare alla famiglia e coordinare l’intero processo. La banca degli occhi della regione è responsabile dell’assegnazione degli occhi.
Prima del prelievo degli occhi, il medico verifica il certificato di morte o il referto autoptico e ne conserva una copia. Anche in caso di morte sospetta (suicidio, incidente, crimine, ecc.), la donazione è possibile se, dopo le procedure previste dal codice di procedura penale, si ottiene l’autorizzazione dell’ufficiale di polizia giudiziaria, ecc.
Dopo la morte, la produzione di lacrime cessa, quindi la sopravvivenza della cornea è limitata. Si raccomanda che il tempo dalla morte alla conservazione (DTPT) sia inferiore a 8 ore.
L’enucleazione deve essere eseguita da un medico secondo i requisiti legali. Dopo l’enucleazione, la preparazione del lembo corneo-sclerale viene effettuata in condizioni sterili.
I problemi durante l’enucleazione includono sanguinamento dal sito di sezione del nervo ottico e perforazione del bulbo. Il sanguinamento è più frequente nelle malattie emorragiche intracraniche come l’emorragia cerebrale e viene gestito con compressione con garza o Surgicel®. Anche in caso di perforazione sclerale, la funzione del trapianto corneale non è compromessa.
L’ospedale o l’organizzazione per il prelievo di organi contatta la banca degli occhi e un coordinatore dei trapianti spiega la procedura alla famiglia. Se la famiglia acconsente, un medico esegue l’enucleazione. Dopo il prelievo, presso la banca degli occhi vengono preparati il lembo corneo-sclerale, eseguiti test per infezioni e valutazione tissutale, e il trapianto viene assegnato a un paziente in attesa.
Dopo la preparazione del lembo corneo-sclerale, la densità delle cellule endoteliali corneali (ECD) viene misurata a temperatura ambiente mediante microscopia speculare prima del trapianto di cornea. La densità delle cellule endoteliali corneali è un fattore determinante principale per la sopravvivenza a lungo termine del trapianto 2). Per il trapianto di cornea a tutto spessore, si ritiene desiderabile una densità di cellule endoteliali corneali di almeno 2.000 cellule/mm².
I metodi di conservazione della cornea variano a seconda della regione. Negli Stati Uniti, la conservazione a freddo (cold storage) è lo standard, mentre in Europa viene utilizzata la coltura d’organo2).
Un confronto dei metodi di conservazione della cornea è mostrato di seguito.
| Metodo | Temperatura | Durata di conservazione |
|---|---|---|
| Conservazione a freddo (Optisol-GS) | 2–8 °C | Fino a 14 giorni (standard FDA) |
| Coltura d’organo | 31–37 °C | Fino a 7 giorni dopo il prelievo |
| Crioconservazione | −80 °C o inferiore | Alcuni mesi |
Poiché la cornea non contiene vasi sanguigni, non è necessario far corrispondere i gruppi sanguigni del donatore e del ricevente.
Con la diversificazione dei trapianti di cornea negli ultimi anni, il ruolo delle banche degli occhi nel preparare innesti adatti al tipo di trapianto sta diventando sempre più importante.
Il trapianto di cornea è un intervento chirurgico comune in oftalmologia, ma differisce notevolmente dagli interventi chirurgici ordinari perché richiede un occhio donatore. Per ottenere un occhio donatore è richiesta la stretta osservanza della «Legge sul trapianto di organi».
La Dichiarazione di Istanbul del 2008 della Società Internazionale di Trapianto, che vieta il turismo del trapianto e il commercio di organi, ha sostenuto la revisione della legge giapponese.
Dalla revisione del 2010, è possibile indicare per iscritto la volontà di donare in via prioritaria a un parente insieme alla volontà di donare organi. Devono essere soddisfatte tutte le seguenti quattro condizioni.
La donazione prioritaria ai parenti dei suicidi non è consentita (Legge fondamentale sulla prevenzione del suicidio). Se viene espressa la volontà di limitare a un parente specifico, il trapianto stesso non viene eseguito.
Ciò è diventato possibile con la modifica della Legge sul trapianto di organi del 2010. È limitato ai casi in cui una persona di età pari o superiore a 15 anni ha espresso per iscritto la volontà di donazione prioritaria a un parente, il parente (coniuge, figlio, genitore) è registrato nella lista d’attesa per il trapianto e soddisfa le condizioni mediche. Tuttavia, in caso di suicidio, la donazione prioritaria ai parenti non viene effettuata.
Nel trapianto di cornea, la trasmissione di infezioni dal donatore al ricevente è uno dei rischi più gravi. Le malattie per cui è stata confermata la trasmissione attraverso il trapianto di cornea includono la rabbia, la MCJ, l’epatite B, il virus dell’herpes simplex (HSV), il citomegalovirus (CMV), i tumori maligni, le acanthamoebe e le infezioni batteriche. D’altra parte, la trasmissione di HIV, epatite C, HTLV-1 e -2, virus del Nilo occidentale, virus Ebola e virus Zika attraverso il trapianto di cornea non è stata segnalata.
La MCJ non può essere diagnosticata tramite test; le persone legate alla banca degli occhi devono raccogliere in dettaglio l’anamnesi e la storia di viaggi all’estero dalla famiglia e dal medico curante.
Secondo i criteri dell’Associazione delle banche degli occhi degli Stati Uniti (EBAA), le persone che hanno soggiornato nel Regno Unito per un periodo cumulativo di 3 mesi o più tra il 1980 e il 1996 sono considerate non idonee alla donazione di tessuto oculare 1). Ciò è dovuto al fatto che la variante della MCJ (vMCJ) si sviluppa dopo il consumo di carne bovina infetta da encefalopatia spongiforme bovina (BSE) e ha un periodo di incubazione medio di 11-12 anni 1).
Desilets et al. (2023) hanno valutato quantitativamente il rischio di trapianto di una cornea infetta da vMCJ. Il rischio stimato nel 2018 era di 1 su 940.000 (stima sovrastimata). Il rischio reale sarebbe ancora più basso a causa del tasso di infezione incompleto 1).
Secondo lo stesso rapporto, tra il 1979 e il 2018 si stima che 47 cornee infette da MCJ siano entrate nel pool di donatori, ma solo 5 casi hanno effettivamente causato un’infezione, con un tasso di infezione stimato intorno al 10,6% 1). Solo 2 casi di morte confermati (da autopsia) di trasmissione di MCJ tramite trapianto di cornea sono stati segnalati 1).
Dal 2006, non è stata segnalata alcuna trasmissione di MCJ tramite trapianto di cornea 1). I casi confermati di vMCJ sono circa 180 nel Regno Unito e circa 50 in altri paesi; l’ultimo decesso è stato segnalato nel Regno Unito nel 2016 1).
Delle cornee prelevate a scopo di trapianto negli Stati Uniti ma non fornite, circa l’1,2-1,6% sono state giudicate non idonee a causa della storia di viaggio 1).
L’epatite si presenta nei tipi A, B e C, ciascuno con diversi periodi di incubazione e vie di trasmissione. È necessaria la conoscenza dei metodi di test per le infezioni sul sangue prelevato al momento del decesso, nonché della loro sensibilità e specificità.
Per i donatori con reazione sifilitica positiva, è stato confermato che l’infettività viene persa se il lembo corneale fornito è stato conservato a 4°C per 3 giorni o più. Questa informazione deve essere comunicata al chirurgo trapiantatore.
Il Giappone soffre da tempo di una cronica carenza di cornee donate e dipende fortemente dalle importazioni di cornee dall’estero. Secondo un sondaggio d’opinione dell’Ufficio di Gabinetto del 2017, il 41,9% dei cittadini ha l’intenzione di donare organi, ma solo il 12,7% ha compilato una carta di dichiarazione di volontà.
Il numero di donatori di organi per milione di abitanti in vari paesi è mostrato di seguito.
| Paese | Numero di donatori per milione di abitanti |
|---|---|
| Spagna | 46,9 persone |
| Stati Uniti | 31,96 persone |
| Corea del Sud | 11,18 persone |
| Giappone | 0,88 persone |
In tutto il paese sono attive 54 banche degli occhi, ma non riescono a garantire un numero sufficiente di donatori. Anche la fornitura di cornee adatte ai vari tipi di trapianto di cornea (PKP, DSAEK, DMEK, ecc.) è una sfida. Le cornee che soddisfano le esigenze nazionali sono in gran parte importate.
Per rispettare la volontà dei donatori e offrire opportunità di trapianto ai pazienti in attesa, è necessaria una sensibilizzazione generale sulla donazione di organi e sulla medicina dei trapianti, nonché la conferma della volontà nei contesti medici.
Nel mondo, circa 185.000 trapianti di cornea vengono eseguiti ogni anno in 116 paesi, e 284.000 cornee vengono prelevate in 82 paesi. Il 55% di tutte le cornee proviene da Stati Uniti e India. I maggiori esportatori di cornee sono gli Stati Uniti e lo Sri Lanka.
Tuttavia, circa il 53% della popolazione mondiale non ha accesso al trapianto di cornea. Si stima che per ogni 70 cornee necessarie, solo una sia disponibile.
In alcuni paesi, incluso il Giappone, la mancanza di conoscenze sulla donazione di organi e sui trapianti, i contesti religiosi e culturali, e la sfiducia nel processo influenzano il basso tasso di donazione.
- Desilets J, Mittal A, Sellick JA Jr, Patel SP. Risk assessment of variant Creutzfeldt-Jakob disease in corneal transplantation. Am J Ophthalmol Case Rep. 2023;30:101856.
- Dunker SL, Veldman MHJ, Winkels B, et al. Descemet membrane endothelial keratoplasty versus ultrathin Descemet stripping automated endothelial keratoplasty: a multicenter randomized controlled trial. Ophthalmology. 2021;128(8):1152-1159.
