اهدای قرنیه فرآیندی است که در آن بافت قرنیه پس از مرگ جمعآوری شده و برای تأمین قرنیه ایمن به بیمارانی که نیاز به پیوند قرنیه دارند، استفاده میشود. این فرآیند شامل غربالگری واجد شرایط بودن اهداکننده، برداشت چشم، ارزیابی بافت و مراحل نگهداری است. این فرآیند عمدتاً توسط بانک چشم انجام میشود.
در سال 1906، ادوارد زیرم اولین پیوند تمام ضخامت قرنیه را در جهان انجام داد. در سال 1928، پیوند قرنیه از جسد در اتحاد جماهیر شوروی موفقیتآمیز بود و در سال 1945، آر. تاونلی پیتون اولین بانک چشم جهان را در نیویورک تأسیس کرد. پس از آن، بانکهای چشم در سراسر اروپا و آمریکا گسترش یافت و پیوند قرنیه به طور گسترده انجام شد.
در ژاپن، اولین پیوند قرنیه در سال 1957 در دانشگاه پزشکی ایواته انجام شد. با این حال، هیچ قانونی در مورد پیوند وجود نداشت و این امر به دلیل احتمال تخریب جسد به یک مسئله اجتماعی تبدیل شد. سال بعد، در سال 1958، “قانون مربوط به پیوند قرنیه” تصویب شد. این اولین قانون مرتبط با پیوند در ژاپن بود. در سال 1963، “استانداردهای مجوز واسطهگری اهدای چشم” ارائه شد و بانک چشم دانشگاه کیو و بانک چشم جونتندو تأسیس شدند. در سال 1965، بنیاد انجمن بانک چشم ژاپن (اکنون بنیاد عمومی غیرانتفاعی انجمن بانک چشم ژاپن) تأسیس شد.
در حال حاضر، تحت “قانون پیوند اعضا” اصلاح شده در سال 2009، 54 بانک چشم در سراسر کشور فعال هستند (تا پایان دسامبر 2019).
بانک چشم یک نهاد عمومی است که با مجوز وزیر بهداشت، کار و رفاه، قرنیه مورد استفاده برای پیوند را پس از مرگ دریافت کرده و به بیماران در انتظار پیوند اختصاص میدهد.
تأمین اهداکنندگان
ترویج ثبت نام اهدای چشم: ترویج سیستمی که در آن افراد تمایل خود را برای اهدای چشم در طول زندگی ثبت میکنند.
آگاهیرسانی عمومی: ارائه اطلاعات صحیح در مورد پزشکی پیوند و حمایت از تصمیمگیری آزاد.
تلاشهای بالینی: ایجاد سیستمی برای تأیید اراده متوفی یک چالش آینده است.
تأمین ایمن
آزمایشهای سرولوژیک: برای جلوگیری از انتقال عفونتهای ناشی از قرنیه اهدایی به گیرنده پیوند، آزمایش در زمان اهدا انجام میشود.
مدیریت بر اساس معیارهای پزشکی: سوابق تا زمانی که قرنیه اهدایی به طور ایمن استفاده شود، نگهداری میشود.
توزیع عادلانه
لیست انتظار بیماران: اصل تخصیص بر اساس ترتیب ثبتنام. هر بیمار فقط در یک بانک چشم ثبتنام میکند.
تخصیص فوری و منطقهای: موارد اورژانسی مانند سوراخ شدن قرنیه و تخصیص به استانهای دیگر نیز پوشش داده میشود.
این یک نهاد عمومی است که توسط وزیر بهداشت، کار و رفاه مجوز دارد و قرنیههای مورد استفاده در پیوند قرنیه را پس از مرگ دریافت کرده و به بیماران در لیست انتظار تخصیص میدهد. در ژاپن، ۵۴ بانک چشم فعال هستند. وظایف اصلی شامل تأمین اهداکنندگان، تأمین ایمن قرنیه و تخصیص عادلانه است.
معیارهای واجد شرایط بودن اهداکننده چشم (اهداکننده) توسط وزارت بهداشت، کار و رفاه اعلام شده و در ۱ دسامبر ۲۰۲۳ اصلاح شده است. اگر منع مصرفی وجود نداشته باشد، محدودیت سنی وجود ندارد و حتی با سابقه بیماریهای چشمی مانند آب مروارید، گلوکوم، نزدیکبینی یا دوربینی، در صورت شفاف بودن قرنیه، اهدا امکانپذیر است.
قرنیه از اهداکنندگان با شرایط یا بیماریهای زیر قابل دریافت نیست.
در صورت دریافت چشم از اهداکنندهای با بیماریها یا شرایط زیر، لازم است این اطلاعات به پزشک انجامدهنده پیوند ارائه شود.
موارد زیر از طریق پرسش از خانواده اهداکننده تأیید میشود.
حتی اگر سابقه بیماریهای چشمی مانند آب مروارید، گلوکوم، نزدیکبینی یا دوربینی وجود داشته باشد، در صورت شفاف بودن قرنیه، اهدا امکانپذیر است. اگر بیماری منع مصرفی وجود نداشته باشد، محدودیت سنی نیز وجود ندارد. با این حال، قرنیه کودکان 3 تا 5 ساله تراکم سلولهای اندوتلیال بالایی دارد، اما بافت شکننده است و ممکن است پس از پیوند تغییر شکل دهد، بنابراین باید احتیاط کرد.
اهدا قرنیه، مگر در مواردی که فرد به صورت کتبی عدم تمایل خود را اعلام کرده باشد، با رضایت فردی که نظر جمعی خانواده را جمعآوری میکند امکانپذیر است. حتی اگر فرد در زمان حیات تمایل خود را به صورت کتبی اعلام کرده باشد، در صورت عدم امکان تأیید رضایت خانواده، نمیتوان اهدا را انجام داد.
در مورد اهداکنندگان بدون خانواده، اگر فرد در زمان حیات به صورت کتبی اعلام تمایل کرده باشد، با رضایت مدیر مؤسسهای که مسئول تدفین است، اهدا امکانپذیر است.
اهدا در کودکان (12 هفته تا زیر 18 سال) علاوه بر رضایت خانواده، نیاز به مدارک کمیتهای دارد که عدم وجود سوءاستفاده را تأیید کند. صرفاً به دلیل داشتن کارنامه مراقبت از ناتوانی ذهنی، نباید به طور یکسان از اهدا منع کرد و باید با نظر پزشک معالج و دیگران تصمیمگیری شود.
اهدا چشم هم در مرگ مغزی و هم در ایست قلبی امکانپذیر است. در اهدای عضو در مرگ مغزی، هماهنگکننده پیوند از شبکه پیوند اعضا اعزام میشود و توضیحات به خانواده و هماهنگی کلی را انجام میدهد. میانجیگری چشم توسط بانک چشم منطقه مربوطه انجام میشود.
برای برداشت چشم، پزشک گواهی فوت یا گزارش کالبدشکافی را تأیید کرده و یک کپی از آن را نگهداری میکند. حتی در موارد مرگ غیرطبیعی (خودکشی، تصادف، جرم و غیره)، در صورت طی مراحل مقرر در قانون آیین دادرسی کیفری و کسب مجوز از افسر قضایی و غیره، اهدا امکانپذیر است.
پس از مرگ، تولید اشک متوقف میشود، بنابراین زندهمانی قرنیه محدود است. زمان مرگ تا نگهداری (DTPT) باید حداکثر 8 ساعت باشد.
الزام قانونی وجود دارد که برداشت چشم باید توسط پزشک انجام شود. پس از برداشت، تهیه قطعه قرنیه-صلبیه با روش استریل انجام میشود.
مشکلات حین برداشت چشم شامل خونریزی از محل برش عصب بینایی و سوراخ شدن چشم است. خونریزی در بیماریهای خونریزیدهنده داخل جمجمه مانند خونریزی مغزی شایعتر است و با فشار گاز یا Surgicel® کنترل میشود. حتی اگر سوراخ شدن صلبیه رخ دهد، عملکرد پیوند قرنیه مشکلی ندارد.
پس از تهیه قطعه قرنیه-صلبیه، تراکم سلولهای اندوتلیال قرنیه (ECD) قبل از پیوند با میکروسکوپ اسپکولار در دمای اتاق اندازهگیری میشود. تراکم سلولهای اندوتلیال قرنیه یک عامل تعیینکننده اصلی برای بقای طولانیمدت پیوند است 2). برای پیوند تماملایه قرنیه، تراکم سلولهای اندوتلیال ۲۰۰۰ سلول در میلیمتر مربع یا بیشتر مطلوب در نظر گرفته میشود.
روشهای نگهداری قرنیه در مناطق مختلف متفاوت است. در ایالات متحده، نگهداری سرد (cold storage) استاندارد است، در حالی که در اروپا، کشت اندامی (organ culture) به طور معمول استفاده میشود2).
مقایسه روشهای نگهداری قرنیه در زیر آورده شده است:
| روش | دما | مدت نگهداری |
|---|---|---|
| نگهداری سرد (Optisol-GS) | ۲ تا ۸ درجه سانتیگراد | حداکثر ۱۴ روز (استاندارد FDA) |
| کشت اندامی | ۳۱ تا ۳۷ درجه سانتیگراد | تا ۷ روز پس از برداشت |
| انجماد | زیر ۸۰- درجه سانتیگراد | چند ماه |
از آنجا که قرنیه فاقد رگهای خونی است، نیازی به تطبیق گروه خونی اهداکننده و گیرنده نیست.
با تنوعپذیری فزاینده روشهای پیوند قرنیه در سالهای اخیر، نقش بانک چشم در آمادهسازی پیوند متناسب با نوع جراحی اهمیت بیشتری یافته است.
پیوند قرنیه یک عمل جراحی رایج در چشمپزشکی است، اما از این نظر که نیاز به چشم اهدایی دارد، با جراحیهای معمول تفاوت اساسی دارد. برای تهیه چشم اهدایی، رعایت دقیق «قانون پیوند اعضا» الزامی است.
اعلامیه استانبول 2008 انجمن بینالمللی پیوند، ممنوعیت پیوند مسافرتی و فروش اعضا را تصویب کرد و اصلاح قانون در ژاپن را تقویت نمود.
با اصلاحیه 2010، امکان اعلام کتبی تمایل به اهدای اولویتدار به خویشاوندان همراه با اعلام تمایل به اهدای عضو فراهم شد. چهار شرط زیر باید همه برآورده شوند:
ارائه اولویتدار به بستگان فرد خودکشیکرده مجاز نیست (قانون اساسی پیشگیری از خودکشی). اگر ابراز ارادهای مبنی بر محدود کردن به بستگان خاصی وجود داشته باشد، خود پیوند انجام نخواهد شد.
این امر با اصلاح قانون پیوند اعضا در سال ۲۰۱۰ ممکن شد. به شرطی که فرد بالای ۱۵ سال باشد و به صورت کتبی تمایل خود را برای اهدای اولویتدار به بستگان اعلام کرده باشد، و بستگان (همسر، فرزند، والدین) برای پیوند ثبتنام کرده و شرایط پزشکی را داشته باشند. با این حال، در صورت خودکشی، اهدای اولویتدار به بستگان انجام نمیشود.
در پیوند قرنیه، انتقال عفونت از اهداکننده به گیرنده یکی از مهمترین خطرات است. بیماریهایی که انتقال آنها از طریق پیوند قرنیه تأیید شده است عبارتند از: هاری، بیماری کروتزفلد-جاکوب (CJD)، هپاتیت B، ویروس هرپس سیمپلکس (HSV)، سیتومگالوویروس (CMV)، تومورهای بدخیم، آکانتامبا و عفونتهای باکتریایی. از سوی دیگر، انتقال HIV، هپاتیت C، HTLV-1 و -2، ویروس نیل غربی، ویروس ابولا و ویروس زیکا از طریق پیوند قرنیه گزارش نشده است.
تشخیص CJD از طریق آزمایش امکانپذیر نیست، بنابراین کارکنان بانک چشم باید سابقه پزشکی و سفرهای خارجی را به طور دقیق از خانواده و پزشک معالج جمعآوری کنند.
بر اساس استانداردهای انجمن بانکهای چشم آمریکا (EBAA)، افرادی که بین سالهای ۱۹۸۰ تا ۱۹۹۶ مجموعاً بیش از ۳ ماه در بریتانیا اقامت داشتهاند، برای اهدای بافت چشم واجد شرایط نیستند 1). این به دلیل آن است که نوع variant CJD (vCJD) ناشی از مصرف گوشت گاو آلوده به آنسفالوپاتی اسفنجی شکل گاوی (BSE) است و دوره نهفتگی متوسط ۱۱ تا ۱۲ سال دارد 1).
Desilets و همکاران (2023) به طور کمی خطر پیوند قرنیه آلوده به vCJD را ارزیابی کردند. خطر تخمینی در سال ۲۰۱۸ یک در ۹۴۰٬۰۰۰ (تخمین بیش از حد) بود. خطر واقعی به دلیل ناقص بودن نرخ عفونت حتی کمتر تخمین زده میشود 1).
طبق همان گزارش، از سال ۱۹۷۹ تا ۲۰۱۸، تخمین زده میشود که ۴۷ قرنیه آلوده به CJD وارد استخر اهداکنندگان شده است، اما تنها ۵ مورد باعث عفونت شدهاند که نرخ عفونت حدود ۱۰٫۶٪ تخمین زده میشود 1). تنها ۲ مورد مرگ تأیید شده (با کالبدشکافی) از انتقال CJD از طریق پیوند قرنیه وجود دارد 1).
از سال ۲۰۰۶، هیچ مورد انتقال CJD از طریق پیوند قرنیه گزارش نشده است 1). موارد تأیید شده vCJD حدود ۱۸۰ مورد در بریتانیا و حدود ۵۰ مورد در سایر کشورها بوده است و آخرین مرگ در سال ۲۰۱۶ در بریتانیا گزارش شده است 1).
از قرنیههایی که در ایالات متحده برای پیوند جمعآوری شده اما استفاده نشدهاند، حدود ۱٫۲ تا ۱٫۶٪ به دلیل سابقه سفر غیرمجاز تشخیص داده شدهاند 1).
هپاتیت انواع A، B و C دارد که هر کدام دوره نهفتگی و راههای انتقال متفاوتی دارند. آگاهی از روشهای آزمایش عفونت در خون گرفته شده پس از مرگ و حساسیت و ویژگی آنها ضروری است.
برای اهداکنندگان با واکنش مثبت سیفلیس، اگر قطعه قرنیه اسکلرال اهدایی به مدت ۳ روز یا بیشتر در دمای ۴ درجه سانتیگراد نگهداری شده باشد، تأیید شده است که قدرت عفونتزایی از بین میرود و این موضوع باید به پزشک پیوند اطلاع داده شود.
در ژاپن، کمبود مزمن قرنیه اهدایی برای مدت طولانی ادامه داشته است و وابستگی زیادی به قرنیههای وارداتی از خارج از کشور وجود دارد. بر اساس نظرسنجی دفتر کابینه در سال ۲۰۱۷، ۴۱.۹٪ از مردم تمایل به اهدای عضو دارند، اما تنها ۱۲.۷٪ کارت اعلام تمایل را پر کردهاند.
تعداد اهداکنندگان عضو به ازای هر میلیون نفر در کشورهای مختلف در زیر نشان داده شده است.
| کشور | تعداد اهداکنندگان به ازای هر میلیون نفر |
|---|---|
| اسپانیا | ۴۶.۹ نفر |
| ایالات متحده | ۳۱.۹۶ نفر |
| کره جنوبی | ۱۱.۱۸ نفر |
| ژاپن | 0.88 نفر |
در سراسر کشور 54 بانک چشم فعال هستند، اما نتوانستهاند اهداکنندگان کافی را تأمین کنند. تأمین قرنیههای مناسب برای انواع پیوند قرنیه (PKP، DSAEK، DMEK و غیره) نیز یک چالش است. قرنیههای متناسب با نیازهای داخلی تا حد زیادی به واردات وابسته هستند.
برای بهرهگیری از تمایل به اهدا و فراهم کردن فرصت پیوند برای بیماران در انتظار، نیاز به آگاهیبخشی عمومی در مورد اهدای عضو و پزشکی پیوند و همچنین تأیید تمایل در محیطهای پزشکی وجود دارد.
در جهان، سالانه حدود 185,000 پیوند قرنیه در 116 کشور انجام میشود و 284,000 قرنیه در 82 کشور تأمین میگردد. 55٪ از کل قرنیهها در ایالات متحده و هند تأمین میشوند. بزرگترین صادرکنندگان قرنیه ایالات متحده و سریلانکا هستند.
با این حال، حدود 53٪ از جمعیت جهان به پیوند قرنیه دسترسی ندارند. تخمین زده میشود که به ازای هر 70 قرنیه مورد نیاز، تنها یک قرنیه در دسترس است.
در برخی کشورها از جمله ژاپن، کمبود آگاهی در مورد اهدای عضو و پیوند، زمینههای مذهبی و فرهنگی، و بیاعتمادی به فرآیند، بر نرخ پایین اهدا تأثیر میگذارد.
- Desilets J, Mittal A, Sellick JA Jr, Patel SP. Risk assessment of variant Creutzfeldt-Jakob disease in corneal transplantation. Am J Ophthalmol Case Rep. 2023;30:101856.
- Dunker SL, Veldman MHJ, Winkels B, et al. Descemet membrane endothelial keratoplasty versus ultrathin Descemet stripping automated endothelial keratoplasty: a multicenter randomized controlled trial. Ophthalmology. 2021;128(8):1152-1159.
