Kornea bağışı, ölümden sonra kornea dokusunun toplanması ve kornea nakline ihtiyaç duyan hastalara güvenli kornea sağlanması sürecidir. Donör uygunluk taraması, göz küresinin çıkarılması, doku değerlendirmesi ve saklama aşamalarını içerir. Bu süreç esas olarak göz bankaları tarafından yürütülür.
1906’da Edward Zirm dünyadaki ilk tam kat kornea naklini gerçekleştirdi. 1928’de Sovyetler Birliği’nde kadavradan kornea nakli başarılı oldu ve 1945’te R. Townley Paton New York’ta dünyanın ilk göz bankasını kurdu. Bunu takiben, Avrupa ve Amerika’da göz bankaları yaygınlaştı ve kornea nakli yaygın olarak yapılmaya başlandı.
Japonya’da ilk kornea nakli 1957’de Iwate Tıp Üniversitesi’nde gerçekleştirildi. Ancak nakille ilgili bir yasa yoktu ve cesede zarar verme suçu oluşturma riski nedeniyle toplumsal bir sorun haline geldi. Ertesi yıl, 1958’de “Kornea Nakli Hakkında Kanun” çıkarıldı. Bu, Japonya’daki ilk nakil ile ilgili yasaydı. 1963’te “Göz Bağışı Aracılık İzin Standartları” sunuldu ve Keio Göz Bankası ile Juntendo Göz Bankası kuruldu. 1965’te Japonya Göz Bankası Derneği Vakfı (şimdi Kamu Yararına Vakıf Japonya Göz Bankası Derneği) kuruldu.
Günümüzde, 2009’da revize edilen “Organ Nakli Hakkında Kanun” kapsamında ülke genelinde 54 göz bankası faaliyet göstermektedir (Aralık 2019 itibarıyla).
Göz bankası, Sağlık, Çalışma ve Refah Bakanı’nın izniyle, nakilde kullanılacak korneaları ölümden sonra kabul eden ve nakil bekleyen hastalara tahsis eden bir kamu kurumudur.
Bağışçıların temini
Göz bağışı kaydının teşviki: Kişilerin yaşarken göz bağışı niyetlerini kaydettikleri bir sistemin teşvik edilmesi.
Genel bilinçlendirme: Nakil tıbbı hakkında doğru bilgi sağlanması ve özgür karar vermenin desteklenmesi.
Klinik çalışmalar: Merhumun iradesini doğrulamak için bir sistem oluşturulması gelecekteki bir zorluktur.
Güvenli tedarik
Serolojik testler: Bağışlanan korneadan kaynaklanan enfeksiyonların nakil hastasına bulaşmasını önlemek için bağış sırasında test yapılır.
Tıbbi kriterlere dayalı yönetim: Bağışlanan kornea güvenli bir şekilde kullanılana kadar kayıtlar saklanır.
Adil dağıtım
Bekleyen hasta listesi: Kayıt sırasına göre tahsis ilkesi. Her hasta yalnızca bir göz bankasına kaydolur.
Acil ve bölgesel tahsis: Kornea perforasyonu gibi acil durumlar ve diğer illere bölgesel tahsis de kapsanır.
Sağlık, Çalışma ve Refah Bakanı tarafından lisanslanmış bir kamu kuruluşudur ve kornea naklinde kullanılan korneaları ölümden sonra alır ve bekleyen hastalara tahsis eder. Japonya’da 54 göz bankası aktiftir. Başlıca rolleri bağışçı temini, güvenli kornea tedariki ve adil tahsistir.
Göz bağışçıları (donörler) için uygunluk kriterleri Sağlık, Çalışma ve Refah Bakanlığı tarafından bildirilmiş ve 1 Aralık 2023’te revize edilmiştir. Kontrendikasyon yoksa yaş sınırlaması yoktur ve katarakt, glokom, miyopi, hipermetropi gibi göz hastalıkları geçmişi olsa bile kornea şeffafsa bağış mümkündür.
Aşağıdaki hastalık veya durumlara sahip donörlerden kornea alınamaz.
Aşağıdaki hastalık veya durumlara sahip bir donörden göz alındığında, bu bilgilerin nakli gerçekleştirecek hekime iletilmesi gerekir.
Donör ailesine yapılacak sorgulama ile aşağıdaki maddeler teyit edilir.
Katarakt, glokom, miyopi, hipermetropi gibi göz hastalıkları öyküsü olsa bile, kornea saydam olduğu sürece bağış mümkündür. Kontrendike bir hastalık yoksa yaş sınırı da yoktur. Ancak 3-5 yaş arası kornealar endotel hücre yoğunluğu yüksek olmakla birlikte doku kırılgandır ve nakil sonrası deformasyon oluşabilir, bu nedenle dikkatli olunmalıdır.
Kornea bağışı, kişinin yazılı olarak bağışlamayacağını beyan etmediği durumlar dışında, ailenin ortak görüşünü toplayan kişinin onayı ile mümkündür. Kişi hayattayken yazılı olarak bağış iradesini beyan etmiş olsa bile, aile onayının alınamaması durumunda bağış kabul edilemez.
Yakını olmayan bağışçılarda, kişi hayattayken yazılı olarak iradesini beyan etmişse, defin işlemlerinden sorumlu tesis müdürü gibi bir kişinin onayı ile bağış mümkündür.
Çocuk bağışı (12 hafta - 18 yaş altı) için aile onayına ek olarak, istismar olmadığını kanıtlayan bir komite belgesi gereklidir. Zihinsel engellilik bakım kartına sahip olmak tek başına bağışı engellemez; karar, ilgili doktor ve diğerlerinin görüşleri doğrultusunda verilmelidir.
Göz bağışı hem beyin ölümü hem de kalp durması durumunda mümkündür. Beyin ölümünde organ bağışında, Organ Nakli Koordinasyon Merkezi’nden bir nakil koordinatörü gönderilir ve aileye açıklama ile genel koordinasyon sağlanır. Gözün temini ilgili bölgedeki göz bankası tarafından yapılır.
Gözün çıkarılması için doktor, ölüm belgesi veya otopsi raporunu kontrol eder ve bir kopyasını saklar. Doğal olmayan ölümlerde (intihar, kaza, suç vb.) dahi, Ceza Muhakemesi Kanunu’nda belirtilen prosedürler izlenerek adli kolluk amirinden izin alınırsa bağış mümkündür.
Ölümden sonra gözyaşı üretimi durur, bu nedenle korneanın canlılığı sınırlıdır. Ölümden korumaya kadar geçen süre (DTPT) en fazla 8 saat olmalıdır.
Göz küresinin çıkarılmasının doktor tarafından yapılması yasal bir zorunluluktur. Çıkarma işleminden sonra, kornea-sklera parçasının hazırlanması steril koşullarda gerçekleştirilir.
Göz küresinin çıkarılması sırasındaki sorunlar arasında optik sinir kesi yerinden kanama ve göz perforasyonu bulunur. Kanama, intrakraniyal kanamalı hastalıklarda (beyin kanaması gibi) daha sık görülür ve gazlı bez basıncı veya Surgicel® ile kontrol edilir. Sklera perforasyonu olsa bile kornea grefti işlevi etkilenmez.
Hastane veya organ tedarik kuruluşu göz bankasına haber verir ve nakil koordinatörü aileye açıklama yapar. Ailenin onayı alındıktan sonra doktor tarafından göz çıkarılır. Çıkarma işleminden sonra göz bankasında kornea-sklera parçası hazırlanır, enfeksiyon testleri ve doku değerlendirmesi yapılır ve nakil bekleyen hastaya tahsis edilir.
Kornea-sklera parçası hazırlandıktan sonra, kornea nakli öncesinde speküler mikroskopi ile kornea endotel hücre yoğunluğu (ECD) oda sıcaklığında ölçülür. Kornea endotel hücre yoğunluğu, uzun dönem greft sağkalımının ana belirleyicisidir 2). Tam kat kornea naklinde, kornea endotel hücre yoğunluğunun 2000 hücre/mm² veya üzerinde olması tercih edilir.
Kornea saklama yöntemleri bölgelere göre farklılık gösterir. Amerika Birleşik Devletleri’nde soğuk saklama (cold storage) standart iken, Avrupa’da organ kültürü yaygın olarak kullanılmaktadır2).
Kornea saklama yöntemlerinin karşılaştırması aşağıda verilmiştir:
| Yöntem | Sıcaklık | Saklama süresi |
|---|---|---|
| Soğuk saklama (Optisol-GS) | 2–8°C | Maksimum 14 gün (FDA standardı) |
| Organ kültürü | 31–37°C | Hasattan sonra 7 güne kadar |
| Kriyoprezervasyon | −80°C veya altı | Birkaç ay |
Kornea kan damarı içermediğinden, donör ve alıcının kan gruplarının uyuşması gerekmez.
Son yıllarda kornea nakli yöntemlerinin çeşitlenmesiyle birlikte, göz bankalarının nakil türüne uygun greft hazırlama rolü giderek önem kazanmaktadır.
Kornea nakli oftalmoloji pratiğinde yaygın bir cerrahi işlem olmakla birlikte, donör gözü gerektirmesi nedeniyle normal ameliyatlardan büyük ölçüde farklılık gösterir. Donör gözü elde etmek için ‘Organ Nakli Yasası’nın sıkı bir şekilde uygulanması zorunludur.
2008 Uluslararası Nakil Derneği’nin “İstanbul Bildirgesi”, seyahat nakli ve organ ticaretini yasakladı ve Japonya’daki yasa değişikliğini destekledi.
2010 değişikliğiyle, organ bağışı beyanına ek olarak akrabalara öncelikli bağış isteğinin yazılı olarak bildirilmesi mümkün hale geldi. Aşağıdaki dört koşulun tümü karşılanmalıdır:
İntihar eden kişinin yakınlarına öncelikli bağış yapılmasına izin verilmez (İntiharı Önleme Temel Yasası). Belirli bir akrabayı sınırlayan bir irade beyanı varsa, naklin kendisi gerçekleştirilmez.
Bu, 2010 yılındaki Organ Nakli Yasası değişikliği ile mümkün olmuştur. Kişinin 15 yaşından büyük olması, yazılı olarak yakınlarına öncelikli bağış yapma iradesini beyan etmesi, yakınlarının (eş, çocuk, ebeveyn) nakil için kayıtlı olması ve tıbbi koşulları karşılaması halinde geçerlidir. Ancak intihar durumunda yakınlara öncelikli bağış yapılmaz.
Kornea naklinde, donörden alıcıya enfeksiyon bulaşması en önemli risklerden biridir. Kornea nakli yoluyla bulaştığı doğrulanmış hastalıklar arasında kuduz, Creutzfeldt-Jakob hastalığı (CJD), hepatit B, herpes simpleks virüsü (HSV), sitomegalovirüs (CMV), kötü huylu tümörler, Acanthamoeba ve bakteriyel enfeksiyonlar bulunur. Öte yandan, HIV, hepatit C, HTLV-1 ve -2, Batı Nil virüsü, Ebola virüsü ve Zika virüsünün kornea nakli yoluyla bulaştığı bildirilmemiştir.
CJD’nin testlerle teşhisi mümkün değildir, bu nedenle göz bankası çalışanları aile ve ilgili doktordan tıbbi geçmiş ve yurtdışı seyahat geçmişini ayrıntılı olarak almalıdır.
Amerikan Göz Bankaları Birliği (EBAA) standartlarına göre, 1980 ile 1996 yılları arasında Birleşik Krallık’ta toplam 3 aydan fazla kalan kişiler göz dokusu bağışı için uygun değildir 1). Bunun nedeni, varyant CJD’nin (vCJD) sığır süngerimsi ensefalopatisi (BSE) ile enfekte sığır eti tüketimiyle ortaya çıkması ve ortalama 11-12 yıllık bir kuluçka dönemine sahip olmasıdır 1).
Desilets ve ark. (2023), vCJD ile enfekte bir korneanın nakledilme riskini nicel olarak değerlendirdi. 2018’de tahmini risk 940.000’de 1 (aşırı tahmin) idi. Gerçek risk, enfeksiyon oranının eksik olması nedeniyle daha da düşüktür 1).
Aynı rapora göre, 1979’dan 2018’e kadar tahminen 47 CJD ile enfekte kornea donör havuzuna girmiş, ancak yalnızca 5 vakanın enfeksiyona neden olduğu düşünülmektedir; enfeksiyon oranı yaklaşık %10,6 olarak tahmin edilmiştir 1). Kornea nakli yoluyla CJD bulaşmasına bağlı doğrulanmış ölüm sayısı sadece 2’dir (otopsi ile doğrulanmıştır) 1).
2006’dan bu yana, kornea nakli yoluyla CJD bulaşması bildirilmemiştir 1). Doğrulanmış vCJD vakaları Birleşik Krallık’ta yaklaşık 180, diğer ülkelerde yaklaşık 50’dir ve son ölüm 2016’da Birleşik Krallık’ta bildirilmiştir 1).
Amerika Birleşik Devletleri’nde nakil amacıyla toplanan ancak kullanılmayan korneaların yaklaşık %1,2 ila %1,6’sı seyahat geçmişi nedeniyle uygun bulunmamıştır 1).
Hepatit A, B ve C olmak üzere üç tiptir ve her birinin kuluçka süresi ve bulaşma yolu farklıdır. Ölüm sonrası alınan kan örneklerinde enfeksiyon test yöntemleri ve bunların duyarlılık ve özgüllükleri hakkında bilgi sahibi olmak gereklidir.
Sifiliz reaksiyonu pozitif olan donörler için, sağlanan skleral kornea parçası 3 gün veya daha uzun süre 4°C’de saklanmışsa enfektivitenin kaybolduğu doğrulanmıştır ve bu durum transplant cerrahına bildirilmelidir.
Japonya’da uzun süredir kronik bir kornea bağışı eksikliği yaşanmakta ve yurtdışından ithal edilen kornealara büyük oranda bağımlılık bulunmaktadır. 2017 yılı Kabine Ofisi kamuoyu araştırmasına göre, halkın %41,9’u organ bağışı yapma niyetine sahipken, niyet bildirim kartı doldurma oranı sadece %12,7’de kalmıştır.
Aşağıda, çeşitli ülkelerde milyon kişi başına düşen organ bağışçısı sayıları gösterilmektedir.
| Ülke | Milyon kişi başına bağışçı sayısı |
|---|---|
| İspanya | 46,9 kişi |
| ABD | 31,96 kişi |
| Güney Kore | 11,18 kişi |
| Japonya | 0.88 kişi |
Ülke genelinde 54 göz bankası faaliyet göstermektedir, ancak yeterli bağışçı sağlanamamaktadır. Çeşitlenen kornea nakli ameliyatlarına (PKP, DSAEK, DMEK vb.) uygun kornea temini de bir sorundur. Yurt içi ihtiyaçlara uygun kornealar büyük ölçüde ithalata bağımlıdır.
Bağış niyetini hayata geçirmek ve nakil bekleyen hastalara nakil fırsatı sunmak için, organ bağışı ve nakil tıbbı konusunda halkı bilinçlendirme ve sağlık ortamlarında niyetin teyit edilmesi gerekmektedir.
Dünyada 116 ülkede yılda yaklaşık 185.000 kornea nakli yapılmakta ve 82 ülkede 284.000 kornea temin edilmektedir. Tüm korneaların %55’i ABD ve Hindistan’da temin edilmektedir. En büyük kornea ihracatçıları ABD ve Sri Lanka’dır.
Ancak dünya nüfusunun yaklaşık %53’ü kornea nakline erişememektedir. İhtiyaç duyulan her 70 korneaya karşılık yalnızca 1 korneanın mevcut olduğu tahmin edilmektedir.
Japonya dahil bazı ülkelerde, organ bağışı ve nakli konusunda bilgi eksikliği, dini ve kültürel nedenler ile sürece duyulan güvensizlik, düşük bağış oranını etkilemektedir.
- Desilets J, Mittal A, Sellick JA Jr, Patel SP. Risk assessment of variant Creutzfeldt-Jakob disease in corneal transplantation. Am J Ophthalmol Case Rep. 2023;30:101856.
- Dunker SL, Veldman MHJ, Winkels B, et al. Descemet membrane endothelial keratoplasty versus ultrathin Descemet stripping automated endothelial keratoplasty: a multicenter randomized controlled trial. Ophthalmology. 2021;128(8):1152-1159.
