Keratolimbal allogreft (KLAL), limbal kök hücre yetmezliğini (LSCD) tedavi etmek için bir oküler yüzey kök hücre transplantasyonu (OSST) türüdür. Kadavra donörden alınan korneoskleral taşıyıcıya yapışık allogreft limbal doku nakledilerek kornea epitelinin homeostazı restore edilir.
LSCD’de kornea epitel kök hücreleri hasar görür ve kornea epiteli konjonktiva epiteli ile yer değiştirir1). Bu konjonktivalizasyon, kornea şeffaflığının kaybına, görme azalmasına, skarlaşmaya ve neovaskülarizasyona yol açar1). Tek başına kornea nakli LSCD tedavisinde etkisizdir ve tekrarlayan yüzey bozulması ve epitel iyileşme bozukluğu nedeniyle greft yetmezliğine yol açar2).
KLAL şu durumlarda endikedir: Canlı donörü olmayan bilateral LSCD; sağlıklı gözün donör için uygun olmadığı tek taraflı LSCD; aniridi veya kontakt lens ilişkili LSCD gibi konjonktiva tutulumunun az olduğu LSCD.
Tarihsel olarak, 1984’te Thoft kornea epitel transplantasyonunu bildirdi. 1990’da Turgeon ve Thoft, limbal dokuyu içeren modifiye bir teknik bildirdi ve bu kaydedilen ilk KLAL’dir.
Otogreft (CLAu, SLET) tek taraflı LSCD’de sağlıklı gözden limbal doku alır ve immünsüpresyon gerektirmez. Buna karşılık KLAL, kadavra donörden allogreft doku kullanır ve sistemik immünsüpresyon gerektirir, ancak bilateral LSCD veya sağlıklı gözün donör için uygun olmadığı durumlarda uygulanabilir. Sistematik bir derlemede, otolog CLAu’nun anatomik başarı oranı %81, SLET’in ise %78 olarak bildirilmiştir2).
LSCD hastaları başlıca görme azalmasından şikayet eder. Bunun nedeni, korneanın konjonktivalizasyonu ve skarlaşmasına bağlı saydamlık kaybıdır. Kalıcı kornea epitel defekti oluştuğunda göz ağrısı eşlik eder. Ayrıca fotofobi ve göz yaşarması da görülür.
LSCD’nin klinik görünümü şiddete göre değişir1).
| LSCD şiddeti | Klinik bulgular |
|---|---|
| Hafif | Vorteks benzeri epitelopati |
| Orta | Yüzeyel neovaskülarizasyon ve pannus |
| Şiddetli | Çevresel konjonktivalizasyon |
Hafif LSCD’de floresein boyama ile vorteks benzeri (whorl-like) epitelopati görülür1). Orta şiddette yüzeyel korneal neovaskülarizasyon ve periferik pannus ortaya çıkar1). Şiddetli vakalarda çevresel konjonktivalizasyon tüm korneanın konjonktiva epiteli ile yer değiştirmesine yol açar1).
LSCD şiddet sınıflandırmasında, klinik derecelendirmeye göre hafif (2-4 puan), orta (5-7 puan) ve şiddetli (8-10 puan) olarak sınıflandırılır1). Bazal epitel hücre yoğunluğu kontrol gözlerde 9.252 hücre/mm² iken, şiddetli LSCD’li gözlerde 2.821 hücre/mm²’ye düşer1).
LSCD, limbal kök hücrelerin hasar görmesi sonucu ortaya çıkar. En sık neden aniridi (%30.9) olup, bunu kimyasal yanık (%20.6), kontakt lens (%16.8) ve Stevens-Johnson sendromu (%10.4) takip eder1). Tek taraflı vakalarda en sık neden kimyasal yanıktır1).
| Neden Kategorisi | Temsili Hastalıklar |
|---|---|
| Travmatik | Kimyasal yanık, kontakt lens kullanımı |
| İmmün | Stevens-Johnson sendromu, müköz membran pemfigoidi, graft versus host hastalığı |
| Kalıtsal | Aniridi |
Glokom cerrahisi LSCD için bir risk faktörüdür1). Trabekülektomi veya aköz şant cerrahisi, doğrudan mekanik travma ile limbal kök hücrelere zarar verir1). Antimetabolitlerin (mitomisin C, 5-FU) birlikte kullanımı da limbal mikroçevreyi etkiler1). LSCD hastalarının %35’inde glokom veya yüksek göz içi basıncı olduğu bildirilmiştir1).
Kimyasal yanıkta, limbal korneokonjonktival bölgede bulunan kornea epitel kök hücreleri hasar görür. Vogt palizatlarının kaybolması, kornea epitel kök hücre hasarının derecesini yansıtır.
LSCD tanısı, klinik bulgular ve görüntüleme yöntemlerinin kombinasyonu ile konur1).
Klinik Testler
Yarık lamba biyomikroskopisi: Vogt bariyerinin kaybı doğrudan gözlemlenebilir1). Floresein boyama ile sarmal epitelopati ve konjonktivalizasyonun kapsamı değerlendirilir1).
İmpresyon sitolojisi: Selüloz asetat filtre ile oküler yüzey epiteli toplanır1). Goblet hücrelerinin varlığı konjonktivalizasyonu gösterir1). LSCD tanısında bir kriter olarak kabul edilir, ancak numune kalitesi değişkendir1).
Görüntüleme
In vivo konfokal mikroskopi: Kornea epiteli ile konjonktiva epiteli arasındaki morfolojik farklılıklar gözlemlenebilir1). Kornea epiteli büyük, poligonal yassı hücrelerden oluşurken, konjonktiva epiteli küboidal ve yüksek reflektif sitoplazmalı hücrelerden oluşur1).
Ön segment OCT (AS-OCT): Temassız ve hızlı değerlendirme sağlar1). Korneanın konjonktivalizasyonunun kapsamı ve epitel kalınlığındaki değişiklikler değerlendirilebilir.
Genel anestezi veya retrobulber anestezi altında uygulanır. 360° limbal konjonktival insizyon (peritomi) yapılır ve kornea yüzeyinden fibrovasküler pannus ve anormal epitel çıkarılır. İki donör korneoskleral limbusdan santral kornea eksize edilir ve dört adet hilal şeklinde limbal doku hazırlanır. Her hilalin arka yarısı lameller diseksiyonla çıkarılır ve genellikle üç hilal alıcı kornea çevresine yerleştirilir. 10-0 naylon sütür ve doku yapıştırıcısı ile sabitlenir.
Donör doku seçim kriterleri olarak 60 yaş altı genç donörler, ölümden korumaya kadar geçen sürenin en aza indirilmesi ve ölümden sonra 5 gün içinde transplantasyon önerilir.
KLAL sonrası greftin uzun süreli sağkalımı için sistemik immünsüpresyon gereklidir. Cincinnati OSSTP protokolünde, oral takrolimus 4 mg günde iki kez ve MMF 1 g günde iki kez ameliyattan 1-2 hafta önce başlanır. Ameliyat sonrası oral prednizon 1 mg/kg/gün eklenir ve 1-3 ayda azaltılır. Oküler yüzeyi stabil olan hastalarda takrolimus 12-18 ay sonra, MMF ise 3 yıl sonra kademeli olarak azaltılır.
KLAL Sonuçları
Stabil oküler yüzey: Uygun üçlü immünsüpresyon altında %73-77 oranında elde edilir. Ortalama 4.5-4.7 yıllık takip süresinde bildirilmiştir.
Graft yetmezliğinin sınıflandırması: Primer yetmezlik (ameliyattan sonraki 1 hafta içinde epitelizasyon olmaması), kısmi yetmezlik (konjonktivalizasyon ve sağlıklı epitelin bir arada bulunması), tam yetmezlik (tüm çevrede LSCD nüksü) ve geç yetmezlik (kronik rejeksiyona bağlı).
Yetmezlik için risk faktörleri: Keratinizasyon, kuru göz, semblefaron, kronik inflamasyon ve geçmiş rejeksiyon öyküsü.
Otolog LSCT Yöntemlerinin Karşılaştırması
CLAu (Konjonktival Limbal Otogreft): Anatomik başarı oranı %81, fonksiyonel başarı oranı %74.42). İlk olarak 1989’da Kenyon ve Tseng tarafından rapor edilmiştir2).
SLET (Basit Limbal Epitel Transplantasyonu): Anatomik başarı oranı %78, fonksiyonel başarı oranı %68.62). CLAu ile benzer sonuçlar göstermiştir2).
CLET (Kültüre Limbal Epitel Transplantasyonu): Anatomik başarı oranı %61.4, fonksiyonel başarı oranı %53 olup CLAu ve SLET’ten daha düşüktür2).
Sistemik immünsüpresyon genellikle ameliyattan 12-18 ay sonra takrolimus ve 3 yıl sonra MMF kademeli olarak azaltılır. Göz yüzeyi stabil ise ve rejeksiyon öyküsü yoksa sonunda kesilebilir. Ancak rejeksiyon öyküsü varsa düşük doz immünsüpresyon süresiz olarak devam ettirilmelidir. Organ nakli uzmanı ile işbirliği önerilir.
KLAL’in temel amacı stabil bir göz yüzeyi oluşturmaktır, doğrudan görme iyileşmesi değildir. Ancak kornea yüzeyi stabilize olduktan sonra optik kornea nakli (PKP veya DALK) eklenerek görme iyileşmesi beklenebilir. KLAL sonrası DMAK + allo-SLET uygulanan olgularda düzeltilmiş görme keskinliğinin 20/200’den 20/40’a iyileştiği bildirilmiştir3).
Limbal kök hücreler, limbus bazal tabakasındaki Vogt palizatlarında bulunur1). Bu kök hücreler santripetal olarak göç eder, önce bazal epitel hücrelerine farklılaşır, ardından çoğalarak yüzeye doğru hareket eder ve dökülür1). Limbus ayrıca konjonktivanın korneaya invazyonuna karşı bir bariyer görevi görür1).
LSCD’de limbal kök hücre hasarı nedeniyle kornea epiteli konjonktiva epiteli ile yer değiştirir ve kornea saydamlığını kaybeder. Sadece %7 limbal kök hücre kalmış olsa bile, modern cerrahi tekniklerle kornea epiteli yeniden çoğaltılabilir. 1)
Uzun süreli göz hastalıklarında, inflamatuar sitokinler ve mukozal pemfigoidin kombine etkisiyle limbal kök hücre mikroçevresi değişir 1). Büllöz keratopatiye eşlik eden LSCD’de, kornea neovaskülarizasyonu olmayan gözlerde epitelizasyon yaklaşık 6 gün sürerken, neovaskülarizasyonu olan gözlerde yaklaşık 29 gün gereklidir 1).
Kornea epiteli ve konjonktiva epiteli morfolojik olarak farklıdır 1). Normal kornea epiteli, büyük poligonal yassı hücrelerden oluşur ve bazal tabaka düşük yansıtıcılı sitoplazma ve belirgin sınırlara sahiptir 1). Konjonktiva epiteli kübiktir, daha yüksek yansıtıcılı sitoplazmaya sahiptir ve goblet hücreleri içerir 1). Sitokeratin 3 kornea epiteline, sitokeratin 19 ise konjonktiva epiteline spesifik olarak kabul edilir 1).
KLAL yetmezliği sonrası kurtarma olarak, hücresizleştirilmiş Descemet membranı ile ön katman kornea nakli (DMAK) ve allojenik basit limbal epitel nakli (allo-SLET) kombinasyonu rapor edilmiştir 3). Descemet membranı, insan amniyotik membranına (HAM) kıyasla bozulmaya karşı daha dirençlidir ve yüksek konsantrasyonda kollajenaz daldırmasında 24 saatten fazla dayanırken, HAM 30 dakikada bozulur 3).
Descemet membranı üzerinde kültüre edilen limbal kök hücrelerin, HAM’a kıyasla kök hücre belirteçlerini (ABCG2, p63) daha iyi eksprese ettiği bildirilmiştir 3). Otoimmün poliglandüler sendroma bağlı LSCD’de KLAL reddi sonrası DMAK + allo-SLET uygulanan bir vakada, düzeltilmiş görme keskinliği 20/200’den 20/40’a iyileşmiş ve 1.5 yıl boyunca epitel defekti nüksü olmamıştır 3).
Descemet membranı, şeffaflık, dayanıklılık ve limbal kök hücre kültürü substratı olarak avantajlara sahiptir ve KLAL yetmezliği sonrası kurtarma yöntemi olarak umut vericidir. Ancak, uzun dönem etkinlik ve immün yanıt hakkında daha fazla araştırma gereklidir. 3)
LSCD tanısında da ilerlemeler kaydedilmiştir 1). In vivo konfokal mikroskopi ve AS-OCT’nin hassasiyetinin artmasıyla, LSCD şiddetinin objektif değerlendirmesi ve tedavi etkinliğinin izlenmesi iyileşmektedir 1). Aniridide, genetik analizdeki ilerlemeler prognoz tahmini ve yönetime katkıda bulunabilir 1).
