Kornea nakli sonrası rejeksiyon (korneal allogreft rejeksiyonu), alıcının donör kornea dokusuna karşı allojeneik immün yanıtıdır. Patofizyoloji gecikmiş tip aşırı duyarlılık reaksiyonu olarak sınıflandırılır ve kornea nakli sonrası belirli bir oranda görülen bir komplikasyondur. Tam kat kornea nakli (PKP) sonrası rejeksiyon insidansı yaklaşık %10-30’dur ve kornea greft yetmezliğinin (graft failure) başlıca nedenlerinden biridir. Rejeksiyon, glokom ve enfeksiyon kornea naklinin 3 büyük komplikasyonudur.
Kornea nakli, organ nakilleri arasında en yüksek başarı oranına sahip olanlardan biridir. Düşük riskli gözlerde ilk PKP’de postoperatif 5 yıllık sağkalım oranı yaklaşık %95’e ulaşır 1). Bu yüksek başarı oranı, korneanın immün ayrıcalığı (immune privilege) ile desteklenmektedir.
Korneanın immün ayrıcalığını oluşturan başlıca faktörler şunlardır:
İmmün ayrıcalık tam değildir. Kornea neovaskülarizasyonu olan yüksek riskli gözlerde, postoperatif 3 yılda greft yetmezliği oranı %35’i aşabilir. Greft yetmezliğinin en yaygın nedeni geri dönüşümsüz immünolojik rejeksiyondur ve rejeksiyondan greft yetmezliğine ilerleme oranı yaklaşık %49 olarak bildirilmiştir 1).
«Greft rejeksiyonu», alıcının donör korneaya karşı spesifik immün yanıtını ifade eden bir terimdir. Öte yandan, primer greft yetmezliği (primary graft failure), donör dokusunun kendisindeki bir kusur, cerrahi travma veya uygunsuz saklamadan kaynaklanır ve greftin postoperatif 8 hafta içinde hiç şeffaflaşmaması durumudur. Primer greft yetmezliği immün aracılı değildir ve PKP’lerin yaklaşık %0.1’inde görülür 3).
Rejeksiyon tanısı, yalnızca postoperatif en az 2 hafta şeffaflığını korumuş greftler için geçerlidir. Olguların yarısından fazlası postoperatif ilk yıl içinde yoğunlaşır ve özellikle postoperatif 6. ay ile 1. yıl arasında pik yapar. Ancak postoperatif 20 yıldan fazla süre sonra ilk rejeksiyon atağı geçiren örnekler de mevcuttur.
Kornea nakli, dünya çapında en sık yapılan doku naklidir ve 2012 yılındaki uluslararası bir araştırmaya göre PKP, tüm kornea nakillerinin yaklaşık %70’ini oluşturuyordu 1). Son yıllarda endotel hastalıkları için DSAEK ve DMEK hızla yaygınlaşmış, keratokonus ve keratit sonrası skarlar için DALK standart bir seçenek haline gelmiştir; bu nedenle cerrahi yöntemlerin oranı büyük ölçüde değişmektedir 1). Bununla birlikte PKP, geniş kornea opasiteleri ve anomalileri için hala vazgeçilmezdir ve en yüksek rejeksiyon riskini taşıyan cerrahi yöntemdir 1).
İlk PKP’de rejeksiyon insidansı yaklaşık %10-30 arasında bildirilmiştir ve çoğu atak postoperatif 6. ay ile 1. yıl arasında yoğunlaşır. Rejeksiyon atağından greft yetmezliğine ilerleme oranı yaklaşık %49’dur ve en az bir kez rejeksiyon geçiren greftlerin uzun dönem sağkalımı düşer 1). Bu nedenle, rejeksiyonun erken tespiti ve hızlı tedavi başlangıcı, greft sağkalımını belirleyen kritik faktörlerdir.
Vakaların yarısından fazlası ameliyattan sonraki ilk yıl içinde, özellikle 6. ay ile 1. yıl arasında ortaya çıkar. Ancak red reaksiyonu uzun dönem sonrasında da gelişebileceğinden, ameliyattan yıllar sonra bile kızarıklık, bulanık görme veya görme azalması gibi belirtiler ortaya çıkarsa derhal doktora başvurulmalıdır. Ameliyattan 20 yıldan fazla süre geçmiş vakalarda aşılamayı takiben red reaksiyonu geliştiğine dair raporlar bulunmaktadır 10).
Red reaksiyonu tanı kriterleri arasında kızarıklık, fotofobi, görme azalması, ön kamarada hücre, keratik presipitatlar (KP), endotel veya epitel red çizgisi, subepitelyal infiltratlar ve lokalize greft ödemi yer alır 1). Greftle sınırlı KP en önemli özelliktir ve alıcı korneasında KP olmaması, viral endotelit ile önemli bir ayırıcı tanı noktasıdır.
Red reaksiyonu, etkilenen tabakaya göre epitel, stromal ve endotel olmak üzere üç tipe ayrılır. Greft prognozunu en güçlü etkileyen endotel tipidir ve tedavide gecikme geri dönüşümsüz endotel yetmezliği ve görme azalmasına yol açar.
Epitel red reaksiyonu
Stromal red (stromal rejection)
Endotelyal red (endothelial rejection)
Khodadoust çizgisi, endotelyal reddetme reaksiyonunun karakteristik lineer kornea arka yüzey birikimidir. Greft endotel yüzeyinde ilerleyici olarak hareket eden reddetme reaksiyonunun ilerleme cephesini gösterir; çizginin geçtiği alanda endotel hücreleri hasar görür ve bu bölgede stromal ödem oluşur. Khodadoust çizgisi görüldüğünde derhal güçlü steroid tedavisine başlanmalıdır.
Kornea nakli cerrahi yöntemleri; penetran keratoplasti (PKP), derin anterior lamellar keratoplasti (DALK), Descemet soyma otomatik endotelyal keratoplasti (DSAEK) ve Descemet membran endotelyal keratoplasti (DMEK) olarak ayrılır. Nakledilen donör doku miktarı ve immünojenite farklılıkları nedeniyle reddetme oranları cerrahi yöntemler arasında büyük farklılık gösterir.
Penetran keratoplasti (PKP)
Reddetme oranı: Yaklaşık %4.9–28.91, 3)
Özellikler: Epitel, stroma, Descemet membranı ve endotel dahil tüm katmanlar nakledildiği için antijen yükü en fazladır.
Başlangıç zamanı: Ameliyattan 6 ay–1 yıl sonra pik yapar. Yarısından fazlası ilk yıl içinde.
Derin anterior lamellar keratoplasti (DALK)
Reddetme oranı: %1–244)
Özellikler: Donör endoteli korunduğu için endotelyal reddetme prensipte oluşmaz.
Zorluklar: Stromal reddetme oluşabilir. Descemet membran perforasyonu ve çift ön kamara karakteristik komplikasyonlardır.
Kornea endotelyal nakli (DSAEK)
Reddetme oranı: Ortalama %10 (aralık %0–45)3)
Primer yetmezlik oranı: Ortalama %5 (aralık %0-29)
Özellikler: Taşıyıcı yaklaşık 50-100 μm arka stromadır. Kornea arka yüzeyinde hafif KP’ler ve dağınık pigment birikintileri görülür; çoğu hafif seyreder.
Descemet Membran Endotelyal Keratoplasti (DMEK)
Reddetme oranı: Ortalama %1.9 (aralık %0-5.9)3, 7)
Primer yetmezlik oranı: %1.7
Özellikler: Sadece Descemet membranı ve endotel tabakası nakledilir, antijen yükü minimumdur. Dikişsiz olduğu için dikişle ilişkili red yoktur.
Büyük kohort çalışmaları, DMEK’te reddetme riskinin PKP ve DSAEK’e göre anlamlı derecede düşük olduğunu göstermiştir3). Bununla birlikte, UT-DSAEK (ultra ince DSAEK, greft kalınlığı <130 μm) ile DMEK’i karşılaştıran 8 çalışma ve 376 gözün meta-analizinde, postoperatif 12. ayda reddetme riski açısından iki grup arasında anlamlı fark bulunmamıştır2). Aynı meta-analizde, postoperatif 12. ayda logMAR düzeltilmiş görme keskinliği DMEK’te UT-DSAEK’ten daha iyiydi (ortalama fark -0.06, %95 GA -0.10 ila -0.02), ancak rebubbling (hava yeniden enjeksiyonu) riski DMEK grubunda anlamlı derecede yüksekti (OR 2.76, %95 GA 1.46-5.22)2). Hollanda’da 54 göz üzerinde yapılan çok merkezli randomize kontrollü çalışmada, DMEK grubunda postoperatif 12. ayda 20/25 veya daha iyi görme keskinliğine ulaşma oranı DSAEK grubuna göre anlamlı derecede yüksekti (%66 vs %33, P=0.02), ancak endotel hücre yoğunluğu ve refraktif değişiklikler açısından anlamlı fark yoktu11).
Endotelyal red ve viral endotelit klinik olarak benzerdir; KP yapışma paterni en güvenilir ayırıcı noktadır.
| Bulgular | Reddetme | HSV/VZV Endoteliti | CMV Endoteliti |
|---|---|---|---|
| KP Dağılımı | Greft içinde sınırlı | Greft dışında da mevcut | Greft dışında da mevcut |
| KP rengi | Beyaz ila grimsi beyaz | Kahverengi | Kahverengi ila beyaz |
| Karakteristik bulgular | Khodadoust çizgisi | Arlt üçgeni | Coin lezyonu |
Red reaksiyonunda, greftle sınırlı KP en önemli özelliktir ve alıcı korneasında KP bulunan viral endotelit bu noktada ayırt edilir. Ayrıca, kornea arka yüzey birikintileri kornea nakli sırasında donör kaynaklı olarak da yapışabileceğinden, günlük muayenelerde KP dağılımının kaydedilmesi ayırıcı tanıda son derece yararlıdır.
PKP’de red reaksiyonuna yatkın olgular yüksek riskli göz olarak adlandırılır ve aşağıdaki faktörler sayılır.
DMEK’te endotelyal red nadirdir ancak steroid azaltımı sırasında tetiklenebilir. DMEK’ten 15 ay sonra betametazondan florometolona geçiş sırasında red reaksiyonu gelişen bir vaka bildirilmiştir7). Ayrıca periferik ön sineşisi olan vakalarda DMEK sonrası red riskinin yüksek olduğu gösterilmiştir7).
Katı organ naklinde HLA uyumunun reddi baskılama etkisi kanıtlanmış olmasına rağmen, kornea naklinde çalışma sonuçları tutarlı değildir 1). Birleşik Krallık’ta yürütülen Corneal Transplant Follow-up Study II (CTFS II), yüksek riskli PKP’de HLA sınıf II (HLA-DR) uyumunun etkisini ileriye dönük olarak inceleyen büyük bir klinik çalışmadır 1). 1998’den 2011’e kadar 1133 nakil toplanmış ve HLA sınıf I uyumsuzluğu 2 antijen veya daha az olan koşullarda, HLA-DR uyumsuzluğu 0, 1, 2 olarak tabakalandırılıp kohort minimizasyon yöntemiyle atanmıştır 1). Donör ve alıcı doku tiplendirmesinde serolojik yöntemlerin hatalarından kaçınmak için PCR-SSP/PCR-SSO DNA tabanlı yöntemler kullanılmıştır 1).
CTFS II’de HLA-DR uyumsuzluk sayısı ile red insidansı arasında net bir ilişki bulunmamıştır 1). Kemirgen modellerinde gösterildiği gibi, kornea nakli reddinde birden fazla farklı immün yolak rol oynar ve bu immün yanıt fazlalığı, HLA uyum çalışmalarındaki tutarsızlığın bir nedeni olarak düşünülmektedir 1). Öte yandan, yüksek riskli nakillerde HLA sınıf I uyumunun faydalı olma eğiliminde olduğuna dair bir fikir birliği de vardır 1).
COVID-19 aşısı sonrası kornea nakli reddi, mRNA aşısı (BNT162b2), viral vektör aşısı (ChAdOx1) ve inaktive aşı (Sinopharm) ile bildirilmiştir.
Birden fazla aşı ve birden fazla cerrahi tekniği kapsayan 20’den fazla vaka birikimi vardır ve bunların büyük çoğunluğu steroid tedavisine yanıt vererek düzelmiştir 9). Nedensel ilişki kesin olmamakla birlikte, aşılamanın neden olduğu sistemik immün aktivasyonun, nakledilen korneaya karşı çapraz reaksiyon veya nonspesifik immün aktivasyon yoluyla reddi tetikleyebileceği hipotezi öne sürülmüştür 6, 9).
mRNA, viral vektör ve inaktive aşıların tümünde aşılamadan 1-3 hafta sonra red reaksiyonu geliştiği bildirilmiştir. Çoğu vaka steroid tedavisine yanıt vererek iyileşmektedir9). Kornea nakli geçirmiş hastaların, aşı öncesinde steroid damla dozunun artırılması ve aşı sonrası kendi kendine izlem (görme, kızarıklık, göz ağrısı) konusunda doktorlarına danışmaları önerilir.
Red reaksiyonu tanısı esas olarak yarık lamba biyomikroskopisi ile konur. Aşağıdaki bulgular sistematik olarak incelenir:
Endotelyal rejeksiyondan ayırt edilmesi gereken başlıca durumlar şunlardır:
En önemli ayırt edici nokta KP’lerin dağılımıdır. Rejeksiyonda KP’ler prensip olarak greft içinde sınırlıyken, HSV/VZV endotelitinde greft dışındaki konak korneada da KP’ler bulunur. CMV endotelitinde madeni para lezyonu benzeri KP’ler ve kronik kalıcı göz içi basınç artışı eşlik eder. Kesin tanı zorsa, ön kamara PCR testi, serum antikor testi ve steroide tedavi yanıtı birlikte değerlendirilir.
Red reaksiyonunun tedavisi temel olarak steroidlerle iltihabı azaltmaktır. Epitelyal ve stromal tiplerde genellikle tek başına steroid damlalar yeterli olurken, endotelyal tipte hızlı iltihap giderimi ile endotel hücrelerinin korunması zorunludur. Akut dönem tedavisinde immünosupresif ilaçlar etki göstermeleri zaman aldığından tek başlarına etkili değildir ve steroidlerle birlikte kullanılmaları prensiptir.
Hafif (Epitelyal ve Stromal Tip)
Şiddetli (Endotelyal Tip, Khodadoust çizgisi pozitif)
Akut red reaksiyonu erken tedavi ile %50’den fazla oranda düzelirken, tedaviye geç başlanması geri dönüşümsüz endotel hücre kaybına ve greft yetmezliğine yol açabilir. Hasta eğitimi olarak, ameliyat sonrası semptomlar (kızarıklık, bulanık görme, göz ağrısı, fotofobi) hakkında bilgi verilmeli ve herhangi bir değişiklikte erken başvuru sağlanmalıdır.
Kornea nakli sonrası red reaksiyonunun önleyici yönetimi, risk sınıflandırmasına göre iki aşamalı bir protokol kullanır.
Normal Riskli Gözlerde Ameliyat Sonrası Yönetim
Antibiyotik göz damlası: Cravit %1.5 (levofloksasin) günde 5 kez → kademeli azaltılıp kesilir
Steroid göz damlası: Rinderon %0.01 (betametazon) günde 5 kez → Flumetholon %0.1 (fluorometolon) günde 2-3 keze geçilir
Yardımcı: Lindeta PF %0.1 göz-kulak-burun damlası, epitel hasarı şiddetli olduğunda eklenir
Sistemik: Flumarin IV 1 g/gün (flomoksef sodyum) ameliyat gününden itibaren birkaç gün süreyle infüzyon
Yüksek riskli gözlerde ameliyat sonrası yönetim
Steroid göz damlası: Normal riskli gözlerle aynı şekilde başlanır ve 1 yıldan uzun süre devam edilir
Sistemik steroid: Rinderon %0.4 enjeksiyon 2 mg günde 1 kez IV infüzyon ameliyat gününden itibaren 3 gün, ardından Rinderon 0.5 mg tablet 2 tablet/gün 2 haftada kademeli azaltılır
Siklosporin A: Neoral kapsül 25 mg 3 mg/kg/gün, çukur seviyesi 70-100 ng/mL’de tutulur
Takrolimus (CsA’ya yanıtsız vakalar): Prograf (takrolimus hidrat) 0.05-0.1 mg/kg/gün, çukur seviyesi ameliyat sonrası 2 aya kadar 8-10 ng/mL, sonrasında 5-6 ng/mL
Siklosporin A, iki veya daha fazla kadranda korneal stromal damar invazyonu, yeniden nakil, red öyküsü, allojenik limbal transplantasyon gibi yüksek riskli vakalarda kullanılır. C2 değeri (oral alımdan 2 saat sonraki ilaç kan konsantrasyonu) veya çukur seviyesine göre doz ayarlanır ve ameliyat sonrası yaklaşık 6 ay süreyle devam edilir. Başta böbrek fonksiyonu olmak üzere sistemik yan etkiler düzenli olarak izlenir.
Takrolimus, oral siklosporin altında red reaksiyonu gelişen vakalarda geçiş ilacı olarak kullanılır. Çukur seviyesi ameliyat sonrası 2 aya kadar 8-10 ng/mL, 2 aydan sonra 5-6 ng/mL hedeflenir. Topikal olarak %0.03 takrolimus göz damlası da yüksek riskli kornea naklinde red reaksiyonunu önlemek için kullanılmaktadır.
Siklosporin A %1 göz damlası, steroide yanıtlı yüksek göz içi basıncı olan vakalarda steroidin erken azaltılmasını sağlayan alternatif bir ilaç olarak faydalıdır. Bilateral eşzamanlı red reaksiyonu gösteren 18 yaşındaki bir PKP vakasında, metilprednizolon puls tedavisi ile remisyon sağlandıktan sonra CsA %1 göz damlasına geçilerek başarıyla idame edilmiştir5). CsA %1 göz damlası, güçlü steroidlerin erken azaltılmasını sağlar ve uzun dönem greft korunmasına katkıda bulunur5).
Remisyon sonrası steroid göz damlasının uzun süreli devamı ile nüksün önlenmesi beklenir3). Sütürler gevşeme veya kırılma tespit edildiğinde hemen alınmalıdır. Sütürlerin açıkta kalması hem red reaksiyonu hem de geç enfeksiyon için tetikleyici olabileceğinden takipte önemli bir noktadır. Sütür alımına bağlı lokal inflamasyon red reaksiyonuna neden olabileceğinden, sütür alımı sonrası steroid ve antibiyotik göz damlası tedavisi geçici olarak güçlendirilir.
Sütür yönetimi, kornea nakli sonrası uzun dönem prognozu belirleyen önemli bir faktördür. Yarık lamba muayenesinde floresein boyama kullanıldığında, sütürlerin gevşemesi veya kırılması ve çevre epitel hasarı kolayca tespit edilebilir. Sürekli sütürlerin alınması prensip olarak tamamen yapılmalı ve güvenli bir şekilde alınabileceği ameliyat sonrası 1. yıldan sonra gerçekleştirilmesi tercih edilir. Tam kat kornea nakli sonrası daha iyi görme elde etmek için astigmatizmanın azaltılması şarttır ve erken postoperatif dönemden itibaren sütür ayarlamaları, mire halkaları ve topografi ile değerlendirilerek tekrarlanmalıdır. 5 diyoptri üzerindeki hipermetropik astigmatizma, tam sütür alımı için iyi bir endikasyondur.
Rejeksiyonun akut tedavisi başarılı olduktan sonra bile, steroidlerin aniden kesilmesi nüksetmeyi tetikleyebileceğinden, azaltma birkaç hafta ila birkaç ay boyunca dikkatlice yapılmalıdır. %0.1 betametazon ile başlandığında, önce günde 4 kez idame dozu birkaç ay ila bir yıl sürdürülür, ardından %0.1 florometolon gibi düşük konsantrasyonlu steroide geçilerek günde 1-2 kez uzun süreli idame sağlanır. Göz içi basıncı yükselmesi durumunda loteprednole geçiş ve glokom damlaları (prostaglandin analogları, beta blokerler vb.) eklenmesi düşünülmelidir.
Yüksek riskli PKP gözlerinde standart, topikal %0.1 betametazonun günde 4 kez bir yıldan uzun süre devam ettirilmesi ve ardından düşük konsantrasyonlu steroide (florometolon gibi) geçilerek uzun süreli idame sağlanmasıdır. İmmünsüpresif ilaçlar (Neoral, Prograf) sistemik olarak ameliyat sonrası yaklaşık altı ay süreyle devam ettirilir ve böbrek fonksiyonu ile kan ilaç düzeyi (trough) izlenerek ayarlanır. Erken doz azaltımı rejeksiyonu tetikleyebileceğinden, azaltma dikkatlice yapılmalıdır.
PKP’de rejeksiyon oranı yaklaşık %10-30 (kaynaklara göre %4.9-28.9) iken, DMEK’te ortalama %1.9 (aralık %0-5.9) ile önemli ölçüde düşüktür 2, 3). Bu fark esas olarak nakledilen donör doku miktarı ve antijen yükündeki farklılıktan kaynaklanır. PKP’de dendritik hücreler içeren epitel ve stroma nakledildiği için antijenite yüksektir ve sütürler de immün yanıtı tetikler. Buna karşılık DMEK’te sadece Descemet membranı ve endotel nakledilir, antijen yükü minimaldir ve sütürsüzdür, bu nedenle risk azalır. Bununla birlikte, DMEK’te bile steroid kesildikten sonra yaklaşık %6 oranında rejeksiyon bildirilmiştir ve uzun süreli steroid devamı önemlidir.
Kornea, ön kamara ile ilişkili immün sapma (ACAID) sayesinde fizyolojik immün toleransını korur. ACAID’de, TGF-β baskın ortamda antijen sunan hücreler tolerojenik hale gelir ve donör antijenine karşı gecikmiş tip aşırı duyarlılık reaksiyonu ve kompleman bağlayıcı antikor üretimi baskılanır. Ancak anjiyogenez, inflamasyon ve sütür gevşemesi gibi yüksek risk faktörleri mevcut olduğunda bu immün ayrıcalık kolayca bozulur.
Red reaksiyonunun merkezi mekanizması gecikmiş tip aşırı duyarlılıktır ve ana efektör hücreler CD4+ Th1 hücreleridir. Aktive Th1 hücreleri IFN-γ üreterek nakledilen korneanın tüm katmanlarında MHC sınıf II antijen sunan hücreleri indükler ve hücresel immün yanıt kendi kendini güçlendirerek ilerler8). Dendritik hücreler yüzeyel stroma ve limbusta bol miktarda bulunur ve donör kaynaklı antijenleri alıcının bölgesel lenf düğümlerine sunarak duyarlılaşmayı sağlar. Aktive efektör T hücreleri, limbal damarlardan nakledilen korneaya sızarak donör endotel hücrelerine ve stromal hücrelere zarar verir.
Antikor aracılı mekanizmaların rolü de son yıllarda dikkat çekmektedir. Anti-HLA antikorlarının kompleman aktivasyonu yoluyla kronik endotel hücre hasarına neden olabileceği ve bunun uzun dönemde geç endotel yetmezliğine katkıda bulunabileceği öne sürülmüştür1). Katı organ naklinde yerleşmiş olan antikor aracılı red kavramı, kornea nakline de uygulanmaktadır1).
Cerrahi yönteme göre red oranındaki farklılık, esas olarak nakledilen donör dokusunun miktarı ve antijenitesindeki farklılıktan kaynaklanır3).
DSAEK donör parçası, mikrokertatom kullanılarak 300-350 μm kalınlığında bir serbest kapak oluşturulur ve kalan yaklaşık 100 μm cerrahide kullanılır. Donör kornea, 8 mm çapında bir trepan ile zımbalanır ve geri çekme yöntemi için özel aletler (Busin glide, NS Endo-Inserter vb.) ile ön odaya yerleştirilir ve hava tamponadı ile kornea arka yüzeyine yapıştırılır. Öte yandan DMEK’te Descemet membranı ve endotel hücre tabakası soyulur ve tripan mavisi ile boyanmış greft önden enjekte edilir. DMEK sonrası greft ayrılmasını onarmak için rebubbling (hava yeniden enjeksiyonu) gerekebilir ve meta-analiz, DMEK grubunda UT-DSAEK grubuna göre anlamlı derecede daha fazla olduğunu göstermiştir (OR 2.76, %95 GA 1.46-5.22) 2).
DMEK sonrası red reaksiyonu için risk faktörü olarak periferik ön sineşi (PAS) dikkat çekmektedir. Fare kornea nakli modelinde, PAS’ı olan grupta red reaksiyonunun anlamlı derecede arttığı gösterilmiştir ve PAS nedeniyle irisin donör endoteli ile doğrudan temasının sitotoksik T lenfosit aktivitesini indükleyerek red reaksiyonunu hızlandırdığı düşünülmektedir 7). Klinik olarak da DMEK sonrası PAS’ı olan hastalarda red reaksiyonu geliştiği bildirilmiştir 7).
Kornea nakli red reaksiyonu esas olarak hücresel bağışıklık tarafından yönlendirilir, ancak kemirgen çalışmaları redde yol açan birden fazla farklı immün yol tanımlamıştır 1). Bu immün yanıt fazlalığının, HLA uyumu çalışmalarında sonuçların tutarsız olmasının bir nedeni olduğu düşünülmektedir 1). CTFS II, 1133 nakilden oluşan büyük bir kohort ve DNA tabanlı yüksek hassasiyetli doku tiplemesi kullanarak HLA sınıf II uyumunun etkisini incelemiş ve kornea nakli alanında immünolojik anlayışı derinleştirmek için bir temel sağlamıştır 1). Son yıllarda anti-HLA antikorları ve antikor aracılı red reaksiyonunun rolü de dikkat çekmekte olup, geç endotel yetmezliğinin mekanizmasının aydınlatılmasına yol açabilir 1).
COVID-19 aşısı, sistemik bir immün yanıt oluşturur ve SARS-CoV-2 nötralize edici antikorların yanı sıra antijene özgü CD8+ ve Th1 tipi CD4+ T hücre yanıtlarını indükler 6). Bu immün aktivasyonun, nakledilen korneaya karşı çapraz reaksiyon veya spesifik olmayan immün aktivasyon yoluyla red reaksiyonunu tetikleyebileceği tahmin edilmektedir 6). İnaktive aşılarda, adjuvanın (alüminyum hidroksit) immünojenitesinin de katkıda bulunabileceği öne sürülmüştür 9). Bununla birlikte, meta-analiz düzeyinde katı organ naklinde COVID-19 aşısı sonrası red reaksiyonunda artış doğrulanmamıştır ve kornea naklinde nedensel ilişki de şu anda kesin değildir.
COVID-19 aşısıyla ilişkili kornea nakli reddi vakaları dünya çapında toplanmakta olup en az 20 vaka bildirilmiştir 9). Vakaların çoğu yeniden nakil vakalarıdır, aşılamadan 1-2 hafta sonra ortaya çıkar ve çoğu steroid tedavisiyle düzelir 9). Aşılamadan önce profilaktik steroid doz artışının yararlı olduğu öne sürülmüştür, ancak randomize kontrollü çalışma bulunmamaktadır ve her vaka için ayrı ayrı karar verilmelidir 8, 9).
HLA uyumunun klinik önemi konusunda CTFS II büyük ölçekli bir ileriye dönük doğrulama çalışmasını tamamlamıştır 1). Şu anda kornea naklinde HLA-DR uyumunun net bir klinik yararı gösterilmemiştir, ancak anti-HLA antikorları ve antikor aracılı reddin rolü giderek netleşmekte olup geç endotel yetmezliğinin mekanizmasının aydınlatılmasına ve yeni tedavi hedeflerinin keşfine yol açabilir 1).
DMEK ve UT-DSAEK karşılaştırmasında, Sela 2023 meta-analizi 2) ve Dunker 2020 çok merkezli RCT 11)‘nin her ikisi de 12 aylık red oranlarında anlamlı fark olmadığını, ancak DMEK grubunda daha iyi düzeltilmiş görme keskinliği elde edildiğini göstermiştir. Bununla birlikte, greft yetmezliği DMEK grubunda biraz daha fazla olma eğilimindeydi 2) ve rebubbling (hava yeniden enjeksiyonu) riski de DMEK grubunda daha yüksekti (OR 2.76) 2). Cerrahi yöntem seçimi, hastanın bireysel göz patolojisi, öyküsü ve merkez deneyimi dikkate alınarak yapılmalıdır 2, 11).
Gelecekteki yönelimler aşağıdakileri içermektedir:
