Refraktif cerrahi sonrası kuru göz (post-refractive surgery dry eye), LASIK (lazer in situ keratomileusis), PRK (fotorefraktif keratektomi) ve SMILE (küçük kesi lentikül ekstraksiyonu) gibi kornea şeklini değiştiren refraktif cerrahilerden sonra ortaya çıkan kuru göz tipidir.
Kuru göz, “çeşitli faktörler nedeniyle gözyaşı tabakasının stabilitesinin azaldığı, göz rahatsızlığı ve görme fonksiyon bozukluğuna yol açabilen ve göz yüzeyinde hasara neden olabilen bir hastalık” olarak tanımlanır. Refraktif cerrahi sonrası kuru gözde, bu “çeşitli faktörler” arasında, kornea cerrahisine bağlı kornea sinir kesisi ve gözyaşı refleks arkının blokajı ana nedendir.
Kornea epitel hasarı ve gözyaşı kırılma zamanı (BUT) azalmasının, LASIK ve PRK dahil olmak üzere genel ön segment cerrahileri tarafından tetiklenme olasılığının yüksek olduğu öne sürülmüştür. Gözyaşı sekresyon miktarının (Schirmer değeri), kornea insizyonu veya eksizyonu yapılan cerrahilerde azaldığı öne sürülmüştür 2).
Refraktif cerrahi kılavuzunda (8. baskı), kuru göz, LASIK sonrası komplikasyonlardan biri olarak açıkça belirtilmiştir 1) ve preoperatif değerlendirme ve aktif yönetim gereklidir.
Erken postoperatif dönemdeki kuru göz semptomları genellikle 6-12 ay içinde düzelir, ancak nadir vakalarda geleneksel tedaviye yanıt vermeyen dirençli kuru göze dönüşebilir 3).
QLASIK sonrası neden kuru göz gelişmeye daha yatkındır?
A
LASIK’te, mikrokeratom veya femtosaniye lazer ile kornea flebi oluşturulurken, ön stromadaki kornea sinir ağı geniş çapta kesilir. Bu, trigeminal sinir aracılığıyla lakrimal beze giden refleks sinyallerini önemli ölçüde bloke eder ve hem bazal hem de refleks sekresyonu azaltır. Ayrıca, postoperatif azalmış göz kırpma ve meibomian bez disfonksiyonunun kötüleşmesi de eklenir ve birçok hasta postoperatif 1-3 ay boyunca kuru göz semptomları yaşar.
Lissamin yeşili boyama ile şiddetli kuru gözde konjonktiva ve kornea epitel hasarı bulgusu
Vislisel J, Critser B. Diffuse lissamine green staining in severe keratoconjunctivitis sicca. EyeRounds.org Atlas, University of Iowa, 2016. Source ID: Wikimedia Commons / File:LG3-LRG.jpg. License: CC BY-SA 4.0.
Lissamin yeşili boyama ile gözlenen şiddetli kuru gözün göz yüzeyi, konjonktivanın tamamında yaygın epitel boyanması ve kornea epitelinde noktasal boyanma gösterir. Bu, “Ana semptomlar ve klinik bulgular” bölümünde ele alınan lissamin yeşili ve floresein boyama ile kornea ve konjonktiva epitel hasarı bulgularına karşılık gelir.
Refraktif cerrahi sonrası kuru göz semptomları normal kuru göz ile benzerdir, ancak görme fonksiyonu ile ilgili semptomlar daha belirgin olma eğilimindedir.
Kuruluk hissi, yabancı cisim hissi, yanma hissi, göz ağrısı
Bulanık görme, görmede dalgalanma (göz kırptıktan sonra geçici olarak düzelir)
Işığa hassasiyet (fotofobi)
Kontakt lens kullanımında rahatsızlık (ameliyat öncesi kullanılıyorsa)
LASIK sonrası kuru gözün ana mekanizması aşağıdaki gibidir:
Flep oluşturulması sırasında ön stromadaki korneal sinir pleksusu (trigeminal sinirin oftalmik dalından kaynaklanan) geniş çapta kesilir
Trigeminal sinir aracılığıyla lakrimal beze giden refleks sinyalleri bloke edilir → bazal ve refleks sekresyonda azalma
Kornea duyusunun azalmasıyla göz kırpma refleksi zayıflar → eksik göz kırpma artar → buharlaşma artar
Gözyaşı hacminde azalma ve stabilitede düşüş → kornea ve konjonktiva epitel hasarının kısır döngüsü
Postoperatif inflamasyona bağlı meibomian bez fonksiyonunda geçici kötüleşme → buharlaşma tipi bileşenin eklenmesi
Cerrahi Yönteme Göre Risk Karşılaştırması
LASIK (Flep yöntemi): Kornea flebi oluşturulması ön stromal sinir pleksusunu geniş çapta keser. Postoperatif kuru göz insidansı en yüksektir. İnsidans %50-90 (kısa dönem postoperatif)
PRK (Yüzeyel ablasyon): Subepitel doku çıkarılır, ancak flep oluşturulmadığı için kornea sinir korunma oranı LASIK’ten daha yüksektir. Erken postoperatif dönemde epitel soyulmasına bağlı BUT kısalması olur, ancak uzun vadede LASIK’ten daha hafiftir
SMILE (Küçük kesi ile lentikül çıkarılması): Küçük kesi (2-3 mm) nedeniyle kornea sinir kesilme alanı minimumdur. Postoperatif kuru gözün LASIK’ten daha hafif olduğu bildirilmiştir. SMILE sonrası sinir iyileşmesinin FS-LASIK’ten daha hızlı olduğu rapor edilmiştir4)
Preoperatif Risk Faktörleri
Preoperatif kuru göz: Preoperatif kuru gözü olan hastalarda, LASIK sonrası kuru göz şiddetinin, kuru gözü olmayan hastalara kıyasla daha fazla olduğu öne sürülmüştür2)
Kadın ve yaşlı: Kuru gözün genel risk faktörleri ameliyat sonrası da etkilidir
Yüksek miyopi düzeltmesi (yüksek ablasyon miktarı): Daha derin ablasyon kornea sinir korunma oranını düşürür
Ameliyat öncesi meibomian bez disfonksiyonu (MGD): Ameliyat sonrası evaporatif kuru göz riski yüksektir
Uzun süreli kontakt lens kullanımı: Ameliyat öncesi kornea sinir yoğunluğu azalması ve gözyaşı tabakası anormalliği ameliyat sonrası kötüleşmeye yatkındır
Aşağıdaki iki maddenin her ikisi de karşılanırsa kuru göz kesin tanısı konur2).
Subjektif semptomlar (göz rahatsızlığı, görme fonksiyon bozukluğu) mevcut
Gözyaşı kırılma zamanı (BUT) 5 saniye veya daha kısa
Refraktif cerrahi sonrası, ameliyat öncesinden itibaren düzenli olarak BUT ve subjektif semptomlar değerlendirilerek ameliyat sonrası değişiklikler objektif olarak değerlendirilebilir.
Ameliyat sonrası kuru göz tanısı için aşağıdaki testler önerilir (gözyaşına en az etki edenden başlayarak).
Test Maddesi
Değerlendirme İçeriği
Anormallik Kriteri
Semptom Değerlendirmesi (OSDI/SPEED)
Semptom sıklığı ve şiddeti
OSDI ≥ 13 hafif
Gözyaşı Menisküs Gözlemi
Gözyaşı miktarı (yarık lamba ile)
0,25 mm’den az azalma
NIBUT (Non-invaziv Gözyaşı Kırılma Zamanı)
Gözyaşı stabilitesi (non-invaziv)
Kısalma (cihaza bağlı)
Floresein Gözyaşı Kırılma Zamanı
Gözyaşı stabilitesi (standart yöntem)
5 saniye veya altı anormal
Floresein boyama
Kornea ve konjonktiva epitel hasarı
SPK bulguları
Schirmer I testi
Gözyaşı salgı miktarı
5 mm/5 dk ve altı anormal
Kornea duyarlılık testi (Cochet-Bonnet)
Kornea sinir fonksiyonu
45 mm ve altı düşük
Meibografi
Meibomian bez yapısı
Bez kaybı/tıkanıklığı
Kornea duyarlılık testi, refraktif cerrahi sonrası kuru göz için spesifik bir testtir ve cerrahi sonrası kornea sinir kesilme derecesini değerlendirmede faydalıdır.
TFOD (Gözyaşı Filmi Odaklı Tanı) ile alt tip tanısı
Göz kapağı açıldıktan hemen sonra gözyaşı filmi yırtılma paterni gözlemlenerek kuru gözün alt tipi belirlenir. Postoperatif kuru gözde Spot/Dimple break (ıslanma azalması tipi) ve Line break (gözyaşı azalması tipi) karışımı sıktır ve TFOT ile doğrudan ilişkili tanı mümkündür.
Refraktif cerrahi öncesinde aşağıdakilerin değerlendirilmesi ve ameliyat öncesinde kuru göz tedavisine başlanması önerilir3).
OSDI gibi subjektif semptom skorlaması (OSDI≥13 hafif semptom göstergesi)
BUT ve Schirmer değerleri (BUT≤5 saniye veya Schirmer≤5mm/5dk ameliyat öncesi tedavi endikasyonu)
Meibografi ve göz kapağı kenarı değerlendirmesi (MGD varlığı ve şiddetinin belirlenmesi)
Kornea ve konjonktiva boyaması (Lissamin yeşili, Flöresein)
Kornea duyusu testi (Cochet-Bonnet)
Non-invaziv gözyaşı kırılma zamanı (NIBUT)
Ameliyat öncesinde kuru gözün tespit edilip aktif olarak tedavi edilmesi, ameliyat sonrası görsel sonuçları ve hasta memnuniyetini iyileştirir3). Özellikle MGD eşlik ediyorsa, ameliyat öncesi IPL tedavisi, LipiFlow ve sıcak kompres uygulamasının ameliyat sonrası 3. ayda OSDI ve BUT’u anlamlı şekilde iyileştirdiği bildirilmiştir3). Ameliyat öncesi oküler yüzey optimizasyonu, ameliyat sonrası kuru gözün önlenmesinde en etkili stratejilerden biridir. Refraktif cerrahi kılavuzunda (8. baskı)1)kuru göz, cerrahi uygulamada dikkat gerektiren bir faktör olarak yer almakta olup, kuru göz sendromuSMILE için mutlak kontrendikasyondur.
QRefraktif cerrahi olmak istiyorum, ameliyat öncesinde kuru gözüm varsa ameliyat olamaz mıyım?
A
Ameliyat öncesinde kuru göz olsa bile, LASIK sonrası yararlılık ve güvenlik kuru gözü olmayan hastalarla benzer kabul edilmektedir2). Ancak, ameliyat öncesinde kuru gözü olan hastaların LASIK sonrasında da kuru göz şiddetinin yüksek kalma eğilimi vardır, bu nedenle ameliyat öncesinde aktif olarak kuru göz tedavisi yapmak ve oküler yüzey durumunu optimize etmek önemlidir. MGD (Meibomian bez disfonksiyonu) varsa, LipiFlow veya sıcak kompres ile ameliyat öncesi tedavi uygulamasının ameliyat sonrası 3. ayda OSDI ve BUT’u anlamlı şekilde iyileştirdiği rapor edilmiştir3).
Postoperatif kuru gözün özelliği olarak, kornea duyusunda azalma (sinir kesisi) nedeniyle ‘nörotrofik bileşenli kuru göz’ün eşlik ettiğine dikkat edilmelidir. Duyu azalması varsa, TFOT standart tedavisine ek olarak sinir iyileşmesini destekleyen tedavilerin (omega-3 yağ asitleri, PRGF, otolog serum damla vb.) yardımcı olarak eklenmesi etkilidir3).
Postoperatif kuru gözde birinci basamak tedavi, koruyucu içermeyen suni gözyaşı ve müsin üretimini artırıcı ilaçlardır.
%3 Diquafosol sodyum oftalmik solüsyon (Diquas®):
P2Y2 reseptör agonisti. Su ve müsin sekresyonunu artırıcı ve yağ tabakası yayılımını destekleyici kombine etkiye sahiptir. Cerrahi sonrası kuru gözde etkinliği gösterilmiştir ve kuru göz tanı ve tedavi kılavuzu “uygulanması” önerisi (güçlü öneri) vermektedir2). Femtosaniye LASIK uygulanan 61 gözü içeren bir randomize kontrollü çalışmada, %3 diquafosol + %0.15 HA’nın %0.15 HA tek başına göre OSDI, TBUT ve lipid tabakasını anlamlı şekilde iyileştirdiği bildirilmiştir3).
%2 Rebamipid oftalmik solüsyon UD (Mucosta® oftalmik solüsyon UD):
Müsin üretimini artırıcı ve antiinflamatuar etkiye sahiptir. Kornea refraktif cerrahisi sonrası kuru gözü olan 60 gözü içeren bir randomize kontrollü çalışmada, rebamipidin günde 4 kez kullanımının yapay gözyaşına kıyasla Schirmer değeri, BUT, kornea boyanması ve düzensiz yansıma indeksini anlamlı şekilde iyileştirdiği bildirilmiştir3).
%0.1 / %0.3 Sodyum hyaluronat oftalmik solüsyon (Hyalein®):
Kornea epitel koruyucu ve nem tutucu. Koruyucu içermeyen formülasyon (Hyalein Mini®) tercih edilir. TFOS DEWS III’te, HA içeren birçok gözyaşı ikamesinin cerrahi sonrası kuru göz semptom ve bulgularını iyileştirdiği doğrulanmıştır5).
Oftalmik solüsyon tedavisine yeterli yanıt alınamayan gözyaşı azalması tipi kuru gözde endikedir. Kuru göz tanı ve tedavi kılavuzu punktum tıkacını “uygulanması” önerisi olarak belirtmektedir ve LASIK sonrası kuru gözde punktum tıkacı tedavisi öncesi ve sonrasında semptomlarda iyileşme bildirilmiştir2).
Silikon tıkaç: Super Eagle™ tıkaç, Punctal Plug® F vb. Kalıcı tıkanıklık sağlar.
Sıvı kolajen tıkaç (Keeptear®): Atelokollajenden yapılmış sıvı tıkaç. Vücut sıcaklığında (36°C) jel haline gelerek gözyaşı kanalını tıkar. Geçici kuru göz alevlenmeleri için uygundur. 2-10°C’de buzdolabında saklanır.
Cerrahi sonrası kuru göze MGD eşlik ediyorsa aktif olarak tedavi edilmelidir3).
Sıcak kompres ve göz kapağı temizliği: Sıcak havlu (40-42°C, 5-10 dakika) sonrası göz kapağı masajı. MGD’nin temel bakımı.
IPL (Yoğunluk Ayarlı Darbe Işığı): İki prospektif çalışmada, LASIK kaynaklı tedaviye dirençli kuru göz (1 yıldan uzun süreli standart tedaviye yanıt vermeyen orta-şiddetli vakalar) üzerinde etkinliği incelenmiştir. Bir çalışmada (42 göz), 2 IPL seansı sonrası NIBUT, OSDI, gözyaşı lipid tabakası ve meibomian bez fonksiyonunda anlamlı iyileşme görülmüştür. Diğer çalışmada (50 hastalık randomize kontrollü çalışma), IPL’nin tek başına uygulanmasına kıyasla IPL + sıcak göz maskesi kombinasyonu subjektif ve objektif parametrelerde daha belirgin iyileşme sağlamıştır3).
Preoperatif MGD tedavisinin etkisi: LASIK öncesi mevcut MGD’si olan hastalarda (32 hasta), LASIK’ten 1 hafta önce vektörize termal puls tedavisi uygulanması, postoperatif 3. ayda OSDI ve BUT’da anlamlı iyileşme sağlamıştır3).
Preoperatif 3 kez IPL (preoperatif, postoperatif 1. hafta ve 3. hafta) alan 61 hastalık randomize kontrollü çalışmada (maskeli), IPL grubu postoperatif 3. ayda OSDI, NIBUT, TMH ve meibografide anlamlı iyileşme gösterirken, kontrol grubunda TMH azalmıştır. Postoperatif 6. ayda OSDI farkı azalmış ancak objektif gözyaşı parametrelerindeki fark devam etmiştir3).
IPL, 532-1200 nm dalga boyundaki ışık darbelerinin göz çevresine uygulanmasıyla kılcal damarları tıkayarak meibomian bezleri çevresindeki kronik inflamasyonu azaltır ve bez salgısını iyileştirir. Genellikle 4-5 seans (3-4 hafta arayla) bir tedavi kürü oluşturur. Tedavi sonrası hekimin meibomian bezlerini sıkması etkiyi maksimize eder. Pigmente cilt hastalıkları, Fitzpatrick cilt tipi VI ve yakın zamanda (4 hafta içinde) refraktif cerrahi geçirmiş gözler IPL için kontrendike veya dikkatli kullanım gerektirir.
QLASIK sonrası tedaviye dirençli kuru gözde etkili tedavi nedir?
A
Standart damla tedavisine yanıt vermeyen LASIK sonrası dirençli kuru gözde IPL (Yoğunluk Ayarlı Darbe Işığı), sıcak kompres ve vektörize termal puls tedavisi (LipiFlow) etkili bulunmuştur3). IPL, meibomian bez fonksiyonunu iyileştirir, NIBUT, OSDI ve lipid tabakasını iyileştirir. IPL’nin sıcak göz maskesi ile kombinasyonu tek başına IPL’den daha etkilidir. Dirençli vakalarda otolog serum damlası (PRGF) de bir seçenektir.
Korneanın duyusal sinirleri esas olarak trigeminal sinirin oftalmik dalından (V1) kaynaklanan nazosiliyer sinirden gelen korneal sinir pleksusu tarafından oluşturulur. Bu sinirler ön stromada yoğun bir pleksus oluşturur ve korneanın ana duyusal girdisini sağlar.
LASIK cerrahisi sırasında flep oluşturulması (mikrokeratom veya femtosaniye lazer ile) ön stromal sinir pleksusunu çevresel olarak geniş bir şekilde keser. Bu sinir kesilmesi aşağıdaki zinciri tetikler.
Refleks arkının kesilmesi:
Kornea yüzey uyarısı (afferent yol) → Trigeminal çekirdek → Lakrimal beze parasempatik sinir (efferent yol) kesilir
Refleks gözyaşı salgısı (hem bazal hem de refleks salgı) belirgin şekilde azalır
Membran tipi müsin üzerine etki:
Kornea sinirleri aynı zamanda kornea epiteli için nörotrofik faktör kaynağıdır. Sinir kesilmesinden sonra nörotrofik faktörlerin (EGF, NGF vb.) sağlanması azalır ve membran tipi müsin (MUC16) ekspresyonu düşer. Müsin ekspresyonunda azalma → ıslanabilirlikte azalma → Spot/Dimple break (ıslanabilirlik azalmasına bağlı kuru göz) oluşur.
Sinir rejenerasyon süreci:
Kornea sinirleri ameliyattan sonra 6-12 ay içinde kademeli olarak yenilenir
LASIK sonrası 360 derece sinir kesilmesi nedeniyle rejenerasyon zaman alır. Çoğu vakada bir yıl içinde yaklaşık %80 iyileşir, ancak bazılarında birkaç yıl sürebilir
SMILE sonrası sadece 2-3 mm’lik küçük bir kesi olduğu için sinir yoğunluğu daha hızlı iyileşir4)
In vivo konfokal mikroskopi (IVCM) ile kornea sinir yoğunluğu zaman içinde değerlendirilerek sinir iyileşmesi objektif olarak izlenebilir
Kornea duyusunda azalma 6 aydan uzun sürerse nörotrofik keratopatiye geçiş riski vardır ve sinir büyüme faktörü (NGF) damlası kullanımı düşünülmelidir
SMILE’da, korneal stroma içi lentikül sadece 2-3 mm’lik küçük bir kesi ile çıkarıldığı için sirkumferansiyel sinir kesisi minimum düzeydedir. FS-LASIK ve SMILE’ı karşılaştıran çalışmalarda, SMILE’ın FS-LASIK’e göre postoperatif korneal sinir yoğunluğunun daha hızlı iyileştiği ve gözyaşı parametreleri üzerinde daha az etkisi olduğu bildirilmiştir4).
Cerrahiye bağlı enflamasyon, MGD fonksiyonunu geçici olarak kötüleştirir ve evaporatif kuru gözü tetikler. LASIK sonrası konjonktiva ve korneal stromaya enflamatuar sitokinlerin (MMP-9, IL-1β vb.) infiltrasyonu gözyaşı tabakasının instabilitesine katkıda bulunur. Siklosporin göz damlasının, LASIK dahil çeşitli refraktif cerrahiler sonrası OSDI, BUT ve korneal hassasiyeti anlamlı şekilde iyileştirdiği rapor edilmiştir3).
Postoperatif enflamasyon genellikle 1-3 ay içinde kendiliğinden düzelir, ancak preoperatif alerjik konjonktivit, eşlik eden MGD veya steroid yanıtlı hastalarda enflamasyon uzayabilir veya kötüleşebilir. Postoperatif dönemde uzun süreli steroid damla gerekiyorsa, düzenli göz içi basıncı takibi yapılmalı ve İnterface Sıvı Sendromu (IFS) ile ilişkisine dikkat edilmelidir.
Refraktif cerrahiye bağlı kornea şekil değişikliği, üst göz kapağı ile kornea arasındaki temas şeklini (lid-globe apposition) etkileyebilir ve gözyaşı dağılımı ile yayılımında değişikliklere yol açabilir. Özellikle yüksek miyopi düzeltmesi sonrası korneanın düzleşmesinin gözyaşı yayılımını engelleyebileceği düşünülmektedir.
Ayrıca, postoperatif korneal hipoestezi göz kırpma refleksini zayıflatır ve tam göz kırpma sayısını azaltır. Bu, gözyaşının mekanik yayılımını ve lipid tabakasının yeniden dağılımını bozarak evaporatif kuru gözü şiddetlendirir. Tam göz kırpma egzersizi (bilinçli tam göz kırpma pratiği), postoperatif kuru göz yönetiminde önerilen bir öz bakım yöntemi olarak kabul edilmektedir3).
TFOS DEWS III (2025), korneal refraktif cerrahi öncesi ve sonrası oküler yüzey optimizasyonunu standart tedavi olarak önermektedir5). Özellikle evaporatif kuru göz (MGD) hastalarında preoperatif müdahalenin, postoperatif oküler yüzey durumunu ve görsel parametreleri iyileştirdiği birçok prospektif çalışmada gösterilmiştir3).
TFOS DEWS III ayrıca, yeni nesil gözyaşı takviyeleri (perfluorohexyloctane, ipek kaynaklı protein, rhPRG4 vb.) hakkındaki en son kanıtları derlemiş ve bunların standart HA damlalara ek tedavi seçenekleri olarak umut vaat ettiğini belirtmiştir5).
Alt göz kapağının iç kısmına botulinum toksini (botoks) enjeksiyonunun DED semptomlarını ve bulgularını iyileştirdiğine dair raporlar bulunmaktadır. Ayrıca, botulinum toksininin LASIK sonrası kuru göz semptomlarını punktum tıkaçlarına ve göz damlalarına kıyasla daha az komplikasyonla anlamlı şekilde iyileştirdiğini gösteren bir çalışma da mevcuttur ve bu nedenle gelecekteki bir seçenek olarak dikkat çekmektedir 3). Botulinum toksininin, kanalikülün kasılmasını inhibe ederek gözyaşı drenajını geciktirdiği ve oküler yüzeyde kalan gözyaşı hacmini artırdığı düşünülmektedir. Ancak pitoz ve diplopi gibi yan etki riskleri vardır ve uzman merkezlerde uygulanması gereklidir.
PRGF (Büyüme Faktörlerinden Zengin Plazma) Göz Damlası
LASIK sonrası kuru göz hastalarında yapılan retrospektif bir karşılaştırmalı çalışmada (77 göz), PRGF göz damlasının normal suni gözyaşına kıyasla görme keskinliği, TBUT, OSDI, semptom skoru ve Schirmer değerlerini anlamlı şekilde iyileştirdiği bulunmuştur 3). PRGF, büyüme faktörleri (EGF, NGF vb.) içerir ve korneal sinir iyileşmesini destekleyebilir. Otolog serum göz damlası, hastanın kendi serumundan hazırlanan benzer bir biyolojik göz damlasıdır ve korneal nöropatiye bağlı tedaviye dirençli kuru gözde etkinliği gösterilmiştir. Ancak otolog serum ve PRGF göz damlalarının hazırlanması ve kullanımı, uzman merkezlerde protokol yönetimi gerektirir 3).
Omega-3 yağ asidi alımı ile korneal sinir parametrelerindeki iyileşme arasında bir ilişki olduğu öne sürülmüştür ve refraktif cerrahi sonrası korneal sinir iyileşmesine yardımcı olarak dikkat çekmektedir 5). Nörotrofik keratopati ve postoperatif korneal sinir hasarı için nörotrofik faktör (NGF) içeren göz damlaları üzerinde araştırmalar devam etmektedir.
TFOS DEWS III’te, düşük seviyeli ışık tedavisinin (LLLT) MGD ile birlikte görülen kuru gözde IPL ile benzer etkiye sahip olabileceği belirtilmiş olup, temassız ve ağrısız yeni bir tedavi seçeneği olarak araştırılmaktadır 5). LLLT, 633-850 nm dalga boyundaki yakın kızılötesi ışığı göz çevresine uygulayarak meibomian bezlerinin işlevini iyileştirir ve anti-enflamatuar ile doku rejenerasyonunu teşvik edici etkilere sahiptir. Postoperatif kuru gözde kullanımına ilişkin klinik kanıtlar henüz sınırlıdır, ancak IPL’nin uygun olmadığı hastalar (pigmente lezyonları olanlar gibi) veya daha az invaziv tedavi isteyen hastalar için umut verici bir seçenek olarak görülmektedir 5).
Wang ve ark. 6) tarafından hazırlanan KLEx (Küçük Kesili Kornea Lentikül Ekstraksiyonu) uluslararası kılavuzunda, SMILE sonrası oküler yüzey yönetimi için kanıta dayalı öneriler sunulmuş olup, preoperatif kuru göz değerlendirmesi ve postoperatif aktif damla tedavisi önerilmektedir. SMILE, LASIK’e kıyasla daha düşük postoperatif kuru göz riskine sahip olmakla birlikte, ameliyat öncesi kuru göz durumunun iyileştirilmesi ve ardından cerrahi yapılması en iyi yaklaşım olarak kabul edilmektedir 6).
AAO Keratokonus PPP’sinde 7), postoperatif ektazi yönetiminde korneal nöropatiye bağlı kuru göz komplikasyonu tanınmakta ve düzensiz astigmatizma düzeltmesi (RGP, skleral lens vb.) ile kuru göz tedavisinin eş zamanlı yönetimi gerekmektedir. Skleral lensler, hem düzensiz astigmatizma düzeltmesi hem de kuru göz semptomlarının iyileştirilmesinde etkili bir seçenek olarak konumlandırılmıştır 7).
Reinstein ve ark.‘nın 8) matematiksel modeli, SMILE’ın ön kornea stromasını nispeten koruyabileceğini göstermiştir. Postoperatif kuru göz ile ilişkisi, yalnızca bu mekanik modelle değil, aynı zamanda kornea sinirleri ve gözyaşı parametrelerini ele alan klinik çalışmalarla birleştirilerek yorumlanmalıdır 4, 8).
Moshirfar ve ark.‘nın 9) sistematik derlemesi, postoperatif ektazi risk değerlendirmesini düzenlemiştir. Cerrahi yöntem seçiminde, ektazi risk değerlendirmesi ve preoperatif kuru göz değerlendirmesi ayrı ayrı yapılır ve kornea şekli, ablasyon miktarı ve gözyaşı durumu birlikte değerlendirilerek karar verilir.
Progresif kornea ektazisi ve kuru gözün birlikte yönetimi
Gomes ve ark.‘nın 10) uluslararası konsensüsünde, kornea ektazisi olan hastalarda yüksek oranda kuru göz komplikasyonu görüldüğü ve CXL (kornea çapraz bağlama) öncesi ve sonrası oküler yüzey yönetiminde gözyaşı takviyesi ve antiinflamatuar tedavinin aktif olarak uygulanması önerilmektedir 10).
Rebamipidin etkinliği üzerine randomize kontrollü çalışma
Igarashi ve ark. 11), kornea refraktif cerrahisi sonrası kuru göz üzerine yaptıkları RCT’de, %2 rebamipid göz damlasının yapay gözyaşına kıyasla Schirmer değeri, BUT, kornea boyama skoru ve dağınık yansıma indeksini anlamlı şekilde iyileştirdiğini bildirmiştir. Rebamipidin, müsin üretimini artırıcı ve antiinflamatuar kombine etkisiyle, postoperatif kuru gözde hem sulu eksiklik tipi hem de müsin eksikliği tipinde etkili olduğu gösterilmiştir 11).
KERALINK çalışmasında oküler yüzey yönetimine ilişkin çıkarımlar
Larkin ve ark.‘nın 12) KERALINK çalışması, genç keratokonus hastalarında CXL’nin etkinliğini göstermiştir, ancak çalışma sırasında damla yönetiminde gözyaşı takviyelerinin sürekli kullanımı önerilmiş ve kornea ektazisi ile kuru gözün birlikte yönetiminin önemi bir kez daha vurgulanmıştır 12).
Santhiago ve ark. 13), PTA ≥ %40’ın postoperatif ektazi için bir risk faktörü olduğunu göstermiştir. Derin ablasyon kornea sinirlerini de etkileyebileceğinden, cerrahi yöntem tasarımında ektazi riski ve kuru göz riskinin eş zamanlı değerlendirilmesi mantıklıdır 4, 13).
Randleman risk skoru ve preoperatif kuru göz değerlendirmesinin entegrasyonu
Randleman ve ark.14) tarafından geliştirilen ektazi risk skorlama sistemi, kornea şekli, kalan stromal kalınlık ve miyopi miktarını değerlendiren bir çerçevedir. Ameliyat öncesinde buna ek olarak BUT, Schirmer ve OSDI ile kuru göz değerlendirilir ve postoperatif komplikasyon riski kapsamlı bir şekilde tahmin edilir.
Seiler ve ark.15) tarafından bildirilen forme fruste keratokonus sonrası LASIK ektazisi, latent kornea ektazisinin preoperatif değerlendirmesinin önemini gösteren erken bir rapordur. Kuru gözün şiddetlenme riski, kornea şekil riskinden ayrı olarak preoperatif dönemde değerlendirilmelidir.
Jones L, Downie LE, Korb D, et al. TFOS DEWS III: Management and Therapy. Am J Ophthalmol. 2025;279:289-386.
Recchioni A, Sisó-Fuertes I, Hartwig A, et al. Short-term impact of FS-LASIK and SMILE on dry eye metrics and corneal nerve morphology. Cornea. 2020;39(7):851-857.
Jones L, Craig JP, Markoulli M, et al. TFOS DEWS III: Management and Therapy report. Am J Ophthalmol. 2025;279:289-386.
Wang Y, Xie L, Yao K, et al. Evidence-Based Guidelines for Keratorefractive Lenticule Extraction Surgery. Ophthalmology. 2025;132:397-419.
American Academy of Ophthalmology Corneal/External Disease Preferred Practice Pattern Panel. Corneal Ectasia Preferred Practice Pattern. San Francisco, CA: AAO; 2024.
Reinstein DZ, Archer TJ, Randleman JB. Mathematical model to compare the relative tensile strength of the cornea after PRK, LASIK, and SMILE. J Refract Surg. 2013;29:454-460.
Moshirfar M, Tukan AN, Bundogji N, et al. Ectasia after corneal refractive surgery: a systematic review. Ophthalmol Ther. 2021;10:753-776.
Gomes JA, Tan D, Rapuano CJ, et al. Global consensus on keratoconus and ectatic diseases. Cornea. 2015;34:359-369.
Igarashi T, Ogawa K, Utsugi C, et al. Rebamipide ophthalmic suspension for dry eye after refractive surgery: a randomized controlled trial. Jpn J Ophthalmol. 2015;59(5):349-355.
Larkin DFP, Chowdhury K, Burr JM, et al. Effect of corneal cross-linking versus standard care on keratoconus progression in young patients: The Keralink randomized controlled trial. Ophthalmology. 2021;128:1516-1526.
Santhiago MR, Smadja D, Gomes BF, et al. Association between the percent tissue altered and post-LASIK ectasia in eyes with normal preoperative topography. Am J Ophthalmol. 2014;158:87-95.e1.
Randleman JB, Woodward M, Lynn MJ, Stulting RD. Risk assessment for ectasia after corneal refractive surgery. Ophthalmology. 2008;115:37-50.
Seiler T, Quurke AW. Iatrogenic keratectasia after LASIK in a case of forme fruste keratoconus. J Cataract Refract Surg. 1998;24:1007-1009.
Makale metnini kopyalayıp tercih ettiğiniz yapay zeka asistanına yapıştırabilirsiniz.
Makale panoya kopyalandı
Aşağıdaki yapay zeka asistanlarından birini açın ve kopyalanan metni sohbet kutusuna yapıştırın.
