굴절교정수술 후 안구건조증(post-refractive surgery dry eye)은 LASIK(라식), PRK(광굴절각막절제술), SMILE(소절개각막기질렌티큘추출술) 등 각막 형태를 변화시키는 굴절교정수술 후 발생하는 안구건조증이다.
안구건조증은 “다양한 요인에 의해 눈물막 안정성이 저하되어 눈 불편감과 시기능 이상을 유발하고, 안구표면 손상을 동반할 수 있는 질환”으로 정의된다. 굴절교정수술 후 안구건조증은 이 정의의 “다양한 요인” 중 각막수술로 인한 각막신경 절단 및 눈물샘 반사호 차단이 주된 원인이 된 것이다.
각막상피 손상과 눈물막파괴시간(BUT) 감소는 LASIK, PRK를 비롯한 전안부 수술 전반에 의해 유발될 가능성이 높은 것으로 시사된다. 눈물분비량(Schirmer 값)은 각막 절개 또는 절제를 시행하는 수술에서 감소하는 것으로 시사된다2).
굴절교정수술 가이드라인(제8판)에서는 안구건조증이 LASIK 수술 후 합병증 중 하나로 명시되어 있으며1), 수술 전 평가와 적극적인 관리가 요구된다.
수술 후 초기 안구건조증 증상은 일반적으로 6~12개월 내에 호전되지만, 소수의 증례에서는 기존 치료에 반응하지 않는 난치성 안구건조증으로 이행된다3).
굴절교정수술 후 안구건조증의 증상은 일반적인 안구건조증과 공통되지만, 시기능 관련 증상이 두드러지기 쉽다.
눈물막 변화:
각막 감각 변화:
눈물막 파괴 패턴(TFOD):
LASIK 수술 후 안구건조증의 주요 기전은 다음과 같습니다:
수술법별 위험 비교
LASIK(플랩법): 각막 플랩 생성 시 전방 실질 신경총을 광범위하게 절단. 수술 후 안구건조증 발생률이 가장 높음. 발생률 50~90%(수술 후 단기)
PRK(표면 절제): 상피하를 절제하지만 플랩을 만들지 않아 각막 신경 보존율이 LASIK보다 높음. 수술 후 초기에는 상피 박리로 인한 BUT 단축이 있지만 장기적으로는 LASIK보다 경미함
SMILE(미세절개 렌티큘 추출): 작은 절개(2~3mm)로 각막 신경 절단 범위가 최소화됨. 수술 후 안구건조증이 LASIK보다 경미하다는 보고가 있음. SMILE 후 신경 회복이 FS-LASIK보다 빠르다고 보고됨4)
수술 전 위험 요인
수술 후 안구건조증은 다음과 같은 패턴이 혼합되어 나타나는 경우가 많습니다.
다음 두 항목을 모두 충족하면 안구건조증으로 확진됩니다2).
굴절 교정 수술 후에는 수술 전부터 정기적으로 BUT 및 자각 증상을 평가하여 수술 후 변화를 객관적으로 평가할 수 있습니다.
수술 후 안구건조증 진단에는 다음 검사가 권장됩니다(눈물에 영향을 덜 주는 순서).
| 검사 항목 | 평가 내용 | 이상 기준 |
|---|---|---|
| 자각 증상 평가(OSDI/SPEED) | 증상 빈도 및 중증도 | OSDI ≥13 경증 |
| 눈물 메니스커스 관찰 | 눈물량(세극등) | 0.25mm 미만 시 감소 |
| NIBUT(비침습적 눈물막 파괴 시간) | 눈물막 안정성(비침습적) | 단축(기기 의존적) |
| 플루오레세인 BUT | 눈물막 안정성(표준법) | 5초 이하 시 이상 |
| 플루오레세인 염색 | 각결막 상피 손상 | SPK 소견 |
| Schirmer I 검사 | 눈물 분비량 | 5mm/5분 이하 시 이상 |
| 각막 감각 검사 (Cochet-Bonnet) | 각막 신경 기능 | 45mm 이하 시 저하 |
| 마이보그래피 | 마이봄샘 구조 | 샘 소실 및 폐쇄 |
각막 감각 검사는 굴절 교정 수술 후 안구건조증에 특화된 검사로, 수술 후 각막 신경 절단 정도를 평가하는 데 유용합니다.
눈을 뜬 직후 눈물막 파괴 패턴을 관찰하여 안구건조증의 아형을 확인합니다. 수술 후 안구건조증에서는 점/오목 파괴(젖음성 저하형)와 선 파괴(눈물 감소형)의 혼합이 흔하며, TFOT에 직접 연결된 진단이 가능합니다.
굴절교정수술 전에 다음을 평가하고 수술 전부터 안구건조증 치료를 시작하는 것이 권장됩니다3).
수술 전에 안구건조증을 발견하고 적극적으로 치료하면 수술 후 시각적 결과와 환자 만족도가 개선됩니다3). 특히 MGD가 동반된 경우, 수술 전 IPL 치료, LipiFlow, 온찜질을 시행하면 수술 후 3개월째 OSDI와 BUT가 유의하게 개선되었다는 보고가 있으며3), 수술 전 안구 표면 최적화는 수술 후 안구건조증 예방의 가장 효과적인 전략 중 하나입니다. 굴절교정수술 가이드라인(제8판)1)에서는 안구건조증을 시행에 주의를 요하는 요인으로 분류하고 있으며, 안구건조증후군은 SMILE의 절대 금기로 간주됩니다.
TFOD로 확인된 눈물막층 안정성 저하의 원인에 기반하여, 원인층에 따른 치료를 선택합니다 (TFOT).
TFOT 계층별 치료 대응표:
| 치료 대상층 | 치료법 |
|---|---|
| 액층 (눈물 감소형) | 디쿠아포솔나트륨 점안액, 히알루론산 점안액, 누점 플러그 |
| 유지층 (증발 항진형/MGD) | 온찜질, 눈꺼풀 세정, 디쿠아포솔나트륨 (유지층 확장 촉진), IPL, LipiFlow |
| 분비형 및 막형 뮤신 | 디쿠아포솔나트륨, 레바미피드 |
| 상피/배상세포 | 레바미피드, 자가혈청 점안액 |
| 염증 (난치성) | 스테로이드 단기 사용, 사이클로스포린 점안액 |
술후 안구건조증의 특이성으로 각막 지각 저하 (신경 절단)에 의한 ‘지각형 안구건조증 (neurotrophic component)‘이 합병될 수 있음에 주의한다. 지각 저하가 있는 경우 TFOT 표준 치료에 더하여 신경 회복을 촉진하는 치료 (오메가-3 지방산, PRGF, 자가혈청 점안액 등)를 보조적으로 추가하는 것이 효과적이다 3).
술후 안구건조증의 일차 선택 치료는 방부제 프리 인공눈물 및 뮤신 생성 촉진제이다.
3% 디쿠아포솔나트륨 점안액 (디쿠아스®): P2Y2 수용체 작용제. 수분·뮤신 분비 촉진 및 유층 확장 촉진의 복합 작용을 가짐. 수술 후 안구건조증에 대한 유효성이 입증되었으며, 안구건조증 진료 가이드라인은 ‘시행할 것’을 권고(강력 권고)함2). 펨토초 LASIK 61안을 대상으로 한 RCT에서 3% 디쿠아포솔 + 0.15% HA 점안액이 0.15% HA 단독보다 OSDI, TBUT, 지질층을 유의하게 개선한 것으로 보고됨3).
2% 레바미피드 점안액 UD (무코스타® 점안액 UD): 뮤신 생성 촉진 및 항염증 작용을 가짐. 각막 굴절 교정 수술 후 안구건조증 60안을 대상으로 한 RCT에서 레바미피드 4회/일이 인공눈물에 비해 Schirmer 값, BUT, 각막 염색, 난반사 지수를 유의하게 개선한 것으로 보고됨3).
0.1% / 0.3% 히알루론산나트륨 점안액 (히아레인®): 각막 상피 보호 및 수분 유지. 방부제 무함유 제제(히아레인 미니®)가 바람직함. TFOS DEWS III에서는 HA를 포함한 많은 눈물 보충제가 수술 후 안구건조증의 증상 및 징후를 개선하는 것으로 확인됨5).
반사성 분비 저하가 현저한 경우 방부제 무함유 점안액을 선택함. 염증이 의심되는 경우 단기 스테로이드를 추가함.
점안 치료로 효과가 불충분한 눈물 감소형 안구건조증에 적응이 있음. 안구건조증 진료 가이드라인은 누점 플러그를 ‘시행할 것’으로 권고하며, LASIK 후 안구건조증에 대한 누점 플러그 치료 전후로 증상 개선이 보고됨2).
실리콘 플러그: 슈퍼이글™ 플러그, 펑크탈 플러그® F 등. 영구적인 폐쇄를 제공함.
액체 콜라겐 플러그 (Keeptear®): 아텔로콜라겐으로 만든 액체 플러그. 체온(36°C)에서 젤화되어 누소관을 폐쇄합니다. 일시적인 안구건조증 악화기에 적합합니다. 2~10°C 냉장 보관하십시오.
수술 후 안구건조증에 MGD가 동반된 경우 적극적으로 치료합니다3).
온찜질 및 눈꺼풀 세척: 뜨거운 수건(4042°C, 510분) 후 눈꺼풀 마사지. MGD의 기본 관리입니다.
IPL(강도 변조 펄스 광): 두 건의 전향적 연구에서 LASIK 유발 난치성 안구건조증(1년 이상의 일반 치료에 반응하지 않는 중등도~중증 사례)을 대상으로 효과가 평가되었습니다. 한 연구(42안)에서는 2회의 IPL 후 NIBUT, OSDI, 눈물 지질층, 마이봄샘 기능이 유의하게 개선되었습니다. 다른 RCT(50례)에서는 IPL 단독보다 IPL과 온열 아이마스크 병용이 주관적 및 객관적 지표에서 더 뚜렷한 개선을 보였습니다3).
수술 전 MGD 치료의 효과: LASIK 수술 전 기존 MGD가 있는 환자(32례)에서 LASIK 1주 전에 벡터화 열 펄스 치료를 시행한 결과, 수술 후 3개월째 OSDI와 BUT가 유의하게 개선되었습니다3).
수술 전 IPL 3회(수술 전, 수술 후 1주, 수술 후 3주)를 받은 61례의 맹검 RCT에서 IPL군은 수술 후 3개월째 OSDI, NIBUT, TMH, 마이보그래피에서 유의한 개선을 보인 반면, 대조군은 수술 후 TMH가 감소했습니다. 수술 후 6개월에는 OSDI의 차이는 줄었지만 객관적 눈물 지표의 차이는 지속되었습니다3).
IPL은 5321200nm의 광 펄스를 눈 주위에 조사하여 모세혈관을 폐쇄시킴으로써 만성적인 마이봄샘 주위 염증을 줄이고 샘 분비를 개선합니다. 일반적으로 45회 세션(3~4주 간격)이 1쿨 치료로 시행됩니다. 치료 후 담당 의사가 마이봄샘을 압출하여 효과를 극대화합니다. 색소성 피부 질환, Fitzpatrick 피부 유형 VI, 수술 후 4주 이내의 굴절 교정 수술안은 IPL의 적응증 외 또는 주의 적응증입니다.
각막의 감각 신경은 주로 삼차신경 안분지(V1)의 비모양체신경에서 유래한 각막 신경총으로 구성됩니다. 이 신경들은 전기질에 조밀한 신경총을 형성하며 각막의 주요 감각 입력을 담당합니다.
LASIK 수술 중 플랩 생성(미세각막절개도 또는 펨토초 레이저 사용)은 전기질 신경총을 원주 방향으로 광범위하게 절단합니다. 이 신경 절단은 다음과 같은 연쇄 반응을 유발합니다.
반사궁 차단:
막형 뮤신에 대한 영향: 각막 신경은 각막 상피에 신경영양인자를 공급하는 공급원이기도 합니다. 신경 절단 후 신경영양인자(EGF, NGF 등) 공급이 감소하여 막형 뮤신(MUC16) 발현이 저하됩니다. 뮤신 발현 저하 → 수분 친화성 저하 → 점상/딤플 파괴(수분 친화성 저하형 안구건조증)가 발생합니다.
신경 재생의 경과:
SMILE은 2~3mm의 작은 절개만으로 각막 실질 내 렌티큘을 제거하므로 원주 방향 신경 손상이 최소화됩니다. FS-LASIK과 SMILE의 비교 연구에서 SMILE이 FS-LASIK보다 수술 후 각막 신경 밀도 회복이 빠르고 눈물 파라미터에 미치는 영향이 적은 것으로 보고되었습니다4).
수술에 따른 염증이 MGD 기능을 일시적으로 악화시켜 증발 항진형 안구건조증을 촉진합니다. LASIK 수술 후 결막 및 각막 실질로의 염증성 사이토카인(MMP-9, IL-1β 등) 침윤이 눈물막 불안정화에 관여합니다. 사이클로스포린 점안액은 LASIK을 포함한 다양한 굴절 교정 수술 후 OSDI, BUT, 각막 감각을 유의하게 개선한다는 보고가 있습니다3).
수술 후 염증은 대부분 1~3개월 내에 자연적으로 호전되지만, 수술 전 알레르기 결막 질환, MGD 동반, 스테로이드 반응자 등에서는 염증이 지속되거나 악화되기 쉽습니다. 수술 후 장기간 스테로이드 점안이 필요한 경우 정기적인 안압 모니터링이 필요하며, IFS(인터페이스액 증후군)와의 관련성에도 주의해야 합니다.
굴절 교정 수술로 인한 각막 형태 변화가 윗눈꺼풀과 각막의 접촉 방식(lid-globe apposition)에 영향을 미쳐 눈물의 분포와 확산에 변화를 초래할 수 있습니다. 특히 고도 근시 교정 후 각막 편평화가 눈물 확산을 방해할 가능성이 제시되었습니다.
또한 수술 후 각막 감각 저하는 눈 깜빡임 반사를 약화시켜 완전 눈 깜빡임 횟수를 감소시킵니다. 이로 인해 눈물의 기계적 확산과 유지층 재분포가 저해되어 증발 항진형 안구건조증이 촉진됩니다. 완전 눈 깜빡임 훈련(의식적인 완전 눈 깜빡임 연습)은 수술 후 안구건조증 관리에서 권장되는 자가 관리 중 하나로 간주됩니다3).
TFOS DEWS III (2025)는 각막 굴절 교정 수술 전후의 안구 표면 최적화를 표준 치료로 권장할 것을 제안하고 있습니다5). 특히 증발 항진형 안구건조증(MGD)을 가진 환자에 대한 수술 전 중재가 수술 후 안구 표면 상태와 시각 파라미터를 개선한다는 것이 여러 전향적 연구에서 입증되었습니다3).
TFOS DEWS III는 또한 차세대 눈물 보충제(예: perfluorohexyloctane, 실크 유래 단백질, rhPRG4 등)에 대한 최신 근거를 정리하고 있으며, 이들이 표준 HA 점안액에 추가되는 치료 옵션으로 기대되고 있습니다5).
아래눈꺼풀 안쪽에 보툴리눔 독소를 주사하면 DED 증상 및 징후가 개선된다는 보고가 있습니다. 또한, 보툴리눔 독소가 LASIK 후 안구건조증 증상을 눈물점 플러그나 점안액보다 합병증이 적으면서 유의하게 개선했다는 연구도 있어 향후 선택지로 주목받고 있습니다3). 기전은 보툴리눔 독소가 눈물소관의 수축을 억제하여 눈물 배출을 지연시키고, 눈물이 눈 표면에 머무는 양을 증가시키는 것으로 생각됩니다. 그러나 눈꺼풀처짐, 복시 등의 부작용 위험이 있어 전문 시설에서 시행해야 합니다.
LASIK 후 안구건조증 환자를 대상으로 한 후향적 비교 연구(77안)에서 PRGF 점안액이 일반 인공눈물과 비교하여 시력, TBUT, OSDI, 증상 점수, Schirmer 값을 유의하게 개선했습니다3). PRGF는 성장인자(EGF, NGF 등)를 포함하여 각막 신경 회복을 촉진할 가능성이 있습니다. 자가혈청 점안액은 환자 자신의 혈청으로 만드는 유사한 생물학적 점안액으로, 각막 신경병증에 따른 난치성 안구건조증에 효과가 입증되었습니다. 그러나 자가혈청 및 PRGF 점안액의 제조 및 사용에는 전문 시설의 프로토콜 관리가 필요합니다3).
오메가-3 지방산 섭취와 각막 신경 매개변수 개선 간의 연관성이 제시되었으며, 굴절교정수술 후 각막 신경 회복 보조제로 주목받고 있습니다5). 신경영양각막병증이나 수술 후 각막 신경병증에 대한 신경영양인자(NGF) 점안액 연구도 진행 중입니다.
TFOS DEWS III에서는 저준위 광선치료(LLLT)가 MGD를 동반한 안구건조증에 대해 IPL과 유사한 효과를 가질 가능성이 제시되었으며, 비접촉·무통의 새로운 치료 선택지로 연구가 진행되고 있습니다5). LLLT는 633~850nm의 근적외선을 눈 주위에 조사하여 마이봄샘 기능을 개선하고 항염증 및 조직 재생 촉진 효과가 있는 것으로 알려져 있습니다. 수술 후 안구건조증에 대한 적용은 아직 임상 증거가 제한적이지만, IPL이 금기인 환자(색소성 병변 동반 등)나 덜 침습적인 치료를 원하는 환자의 선택지로 기대됩니다5).
Wang 등6)의 KLEx(소절개 각막 렌티큘 추출술) 국제 가이드라인에서는 SMILE 수술 후 안구 표면 관리에 대한 근거 기반 권장 사항이 제시되어 있으며, 수술 전 안구건조증 평가와 수술 후 적극적인 점안 치료가 권장됩니다. SMILE은 LASIK보다 수술 후 안구건조증 위험이 낮지만, 수술 전 안구건조증 상태를 개선한 후 수술을 진행하는 것이 가장 좋은 것으로 간주됩니다6).
AAO 각막확장증 PPP7)에서는 수술 후 확장증 관리 시 각막 신경 손상에 따른 안구건조증 합병이 인식되어 있으며, 불규칙 난시 교정(RGP, 공막렌즈 등)과 안구건조증 치료의 병행 관리가 필요합니다. 공막렌즈는 불규칙 난시 교정과 안구건조증 증상 개선 모두에 효과적인 선택지로 자리잡고 있습니다7).
Reinstein 등8)의 수학적 모델은 SMILE이 전방 각막 실질을 상대적으로 보존할 수 있음을 보여주었습니다. 수술 후 안구건조증과의 연관성은 이 역학 모델뿐만 아니라 각막 신경과 눈물 지표를 다루는 임상 연구와 결합하여 해석해야 합니다4, 8).
Moshirfar 등9)의 체계적 문헌고찰은 수술 후 확장증의 위험 평가를 정리한 것입니다. 수술법 선택 시 확장증 위험 평가와 수술 전 안구건조증 평가를 별도로 수행하고, 각막 형태, 절제량, 눈물 상태를 종합하여 판단합니다.
Gomes 등10)의 국제 합의에서는 각막확장증 환자가 안구건조증을 높은 비율로 동반함을 보여주었으며, CXL(각막 콜라겐 가교결합) 전후의 안구 표면 관리에서 눈물 보충과 항염증 치료를 적극적으로 시행할 것을 권장합니다10).
Igarashi 등11)은 각막 굴절 교정 수술 후 안구건조증을 대상으로 한 무작위 대조 시험에서 2% 레바미피드 점안액이 인공눈물과 비교하여 Schirmer 값, BUT, 각막 염색 점수, 난반사 지수를 유의하게 개선했음을 보고했습니다. 레바미피드는 뮤신 생성 촉진과 항염증의 복합 작용을 가지며, 수술 후 안구건조증에서 수분 부족형과 뮤신 감소형 모두에 효과적임이 나타났습니다11).
Larkin 등12)의 KERALINK 시험에서는 젊은 원추각막 환자에 대한 CXL의 유효성이 입증되었으며, 시험 중 점안 관리에서 눈물 보충제의 지속 사용이 권장되어 각막확장증과 안구건조증의 병합 관리 중요성이 다시 확인되었습니다12).
Santhiago 등13)은 PTA ≥ 40%가 수술 후 확장증의 위험 인자임을 보여주었습니다. 깊은 절제는 각막 신경에도 영향을 미칠 수 있으므로, 수술법 설계 시 확장증 위험과 안구건조증 위험을 병행하여 평가하는 것이 합리적입니다4, 13).
Randleman 등14)의 각막확장증 위험 점수 시스템은 각막 형태, 잔여 실질 두께, 근시 정도를 평가하는 프레임워크입니다. 수술 전에 이와 별도로 BUT, Schirmer 검사, OSDI 등으로 안구건조증을 평가하여 수술 후 합병증 위험을 종합적으로 추정합니다.
Seiler 등15)이 보고한 불완전 원추각막에 대한 LASIK 후 각막확장증은 잠복성 각막확장증의 수술 전 평가가 중요함을 보여주는 초기 보고입니다. 안구건조증 악화 위험은 각막 형태 위험과 별도로 수술 전에 평가합니다.
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