屈光矯正手術後乾眼症

1. 什麼是屈光矯正手術後的乾眼

屈光矯正手術後乾眼（post-refractive surgery dry eye）是指進行LASIK（雷射原位角膜磨鑲術）、PRK（光屈光性角膜切除術）、SMILE（小切口角膜基質透鏡取出術）等改變角膜形狀的屈光矯正手術後發生的乾眼。

乾眼定義為「因各種因素導致淚膜穩定性下降，引起眼部不適和視功能異常，並可能伴隨眼表損傷的疾病」。屈光矯正手術後乾眼是此定義中「各種因素」裡，以角膜手術導致的角膜神經切斷、淚腺反射弧阻斷為主要原因的類型。

有研究指出，角膜上皮損傷和淚膜破裂時間（BUT）縮短很可能由包括LASIK、PRK在內的眼前段手術普遍誘發。淚液分泌量（Schirmer值）在進行角膜切開或切除的手術中可能下降²⁾。

屈光矯正手術指南（第8版）中，乾眼被明確列為LASIK術後併發症之一¹⁾，要求術前評估和積極管理。

術後乾眼的時間進程

術後早期的乾眼症狀通常在6～12個月內改善，但少數病例會轉變為對常規治療無效的難治性乾眼³⁾。

Q 為什麼LASIK後更容易出現乾眼？

在LASIK中，使用微型角膜刀或飛秒雷射製作角膜瓣時，前基質的角膜神經叢被廣泛切斷。這導致經由三叉神經傳至淚腺的反射訊號大幅阻斷，基礎分泌和反射性分泌均下降。此外，術後瞬目減少和瞼板腺功能障礙加重，使許多患者在術後1～3個月內經歷乾眼症狀。

2. 主要症狀和臨床所見

Vislisel J, Critser B. Diffuse lissamine green staining in severe keratoconjunctivitis sicca. EyeRounds.org Atlas, University of Iowa, 2016. Source ID: Wikimedia Commons / File:LG3-LRG.jpg. License: CC BY-SA 4.0.

麗絲胺綠染色觀察到的重症乾眼眼表，可見結膜全區域瀰漫性上皮染色和角膜上皮點狀染色。對應本文「主要症狀和臨床所見」部分討論的麗絲胺綠和螢光素染色顯示的角膜結膜上皮損傷所見。

自覺症狀

屈光矯正手術後乾眼的症狀與普通乾眼相同，但與視功能相關的症狀更突出。

乾燥感、異物感、灼熱感、眼痛
霧視、視力波動（瞬目後暫時改善）
畏光、眩光
隱形眼鏡配戴不適（術前有配戴者）

臨床所見

淚膜變化：

淚膜破裂時間（BUT）縮短（≤5秒為異常）
Schirmer試驗值降低（≤5 mm/5 min）
淚河高度降低（<0.25 mm）
蒸發亢進導致脂質層不均勻

角膜知覺變化：

Cochet-Bonnet角膜知覺計測得知覺減退（≤45 mm）
術後早期（1~~3個月）下降最明顯，6~~12個月恢復
SMILE術後恢復快於LASIK術後⁴⁾

淚膜破裂模式（TFOD）：

點狀破裂（濕潤性下降型）：點狀早期破裂，主要因角膜神經切斷後黏蛋白層異常
線狀破裂（淚液減少型）：線狀破裂，因反射性分泌減少
Area break：廣泛早期破裂

3. 原因與風險因素

角膜神經切斷的病理生理

LASIK術後乾眼的主要機制如下：

製作角膜瓣時，前基質中的角膜神經叢（源自三叉神經眼支）被廣泛切斷
經由三叉神經傳遞至淚腺的反射訊號被阻斷 → 基礎分泌與反射性分泌減少
角膜知覺下降導致眨眼反射減弱 → 不完全眨眼增加 → 蒸發增強
淚液量減少與穩定性下降 → 角結膜上皮損傷的惡性循環
術後發炎導致瞼板腺功能暫時惡化 → 增加蒸發過強型因素

不同術式的風險比較

LASIK（角膜瓣法）：製作角膜瓣時廣泛切斷前基質神經叢。術後乾眼發生率最高。發生率50–90%（術後短期）

PRK（表面切削）：切除上皮下組織，但不製作角膜瓣，因此角膜神經保留率高於LASIK。術後早期因上皮剝脫導致淚膜破裂時間縮短，但長期影響較LASIK輕微

SMILE（小切口透鏡取出術）：小切口（2–3 mm）使角膜神經切斷範圍最小化。據報導術後乾眼較LASIK輕微。SMILE術後神經恢復比FS-LASIK更快⁴⁾

術前風險因素

術前乾眼：術前有乾眼的患者LASIK術後乾眼程度可能比無乾眼患者更嚴重²⁾

女性與老年人：乾眼的常見風險因子在術後同樣有影響。

高度近視矯正（較大的切削量）：較深的切削會降低角膜神經的保留率。

術前瞼板腺功能障礙（MGD）：術後蒸發過強型乾眼的風險較高。

長期佩戴隱形眼鏡史：術前已有的角膜神經密度降低和淚膜異常在術後容易惡化。

乾眼的亞型（TFOD）

術後乾眼常混合以下模式。

水液缺乏型（ATD）：Schirmer試驗值低。主要由反射性分泌減少引起。
蒸發過強型（EDE）：合併MGD。脂質層不均勻，BUT縮短。
濕潤性降低型（LWE）：角膜神經切斷後黏蛋白分泌和膜結合黏蛋白減少。

4. 診斷與檢查方法

日本乾眼診斷標準（2016年修訂版）

滿足以下兩項即可確診為乾眼²⁾。

有自覺症狀（眼部不適、視功能異常）
淚膜破裂時間（BUT）≤5秒

屈光矯正手術後，透過術前和術後定期評估BUT和自覺症狀，可以客觀評價術後變化。

檢查順序與建議項目

術後乾眼的診斷建議進行以下檢查（依對淚液影響最小的順序）。

檢查項目	評估內容	異常標準
主觀症狀評估（OSDI/SPEED）	症狀頻率和嚴重程度	OSDI≥13為輕度
淚液半月板觀察	淚液量（裂隙燈）	<0.25 mm表示減少
NIBUT（非侵入性淚膜破裂時間）	淚膜穩定性（非侵入性）	縮短（取決於設備）
螢光素淚膜破裂時間	淚膜穩定性（標準方法）	≤5秒為異常
螢光素染色	角結膜上皮損傷	SPK所見
Schirmer I試驗	淚液分泌量	≤5mm/5分鐘為異常
角膜知覺檢查（Cochet-Bonnet）	角膜神經功能	≤45mm為降低
瞼板腺攝影	瞼板腺結構	腺體消失與阻塞

角膜知覺檢查是屈光矯正手術後乾眼的特有檢查，有助於評估術後角膜神經切斷的程度。

基於TFOD（淚膜導向診斷）的亞型診斷

觀察睜眼後即刻的淚膜破裂模式，以確定乾眼亞型。術後乾眼常表現為斑點/凹點破裂（濕潤不良型）和線狀破裂（淚液減少型）的混合，可直接進行TFOT導向的診斷。

術前篩檢

屈光矯正手術前應評估以下項目，並建議術前開始乾眼治療³⁾。

主觀症狀評分如OSDI（OSDI≥13為輕度乾眼的參考值）
BUT和Schirmer值（BUT≤5秒、Schirmer≤5mm/5分鐘為術前治療的適應症）
瞼板腺成像和眼瞼邊緣評估（確認MGD的有無及嚴重程度）
角膜和結膜染色（麗莎明綠、螢光素）
角膜知覺檢查（Cochet-Bonnet）
非侵入性淚膜破裂時間（NIBUT）

術前檢測並積極治療乾眼可改善術後視覺結果和患者滿意度³⁾。特別是合併MGD時，術前進行IPL治療、LipiFlow或熱敷可顯著改善術後3個月的OSDI和BUT³⁾。術前眼表優化是預防術後乾眼最有效的策略之一。屈光矯正手術指南（第8版）¹⁾將乾眼列為需謹慎實施的因素，眼球乾燥症候群是SMILE的絕對禁忌症。

Q 如果想接受屈光矯正手術，但術前有乾眼，還能手術嗎？

即使術前有乾眼，LASIK的有效性和安全性與非乾眼患者相當²⁾。但術前有乾眼的患者LASIK後乾眼程度可能持續較重，因此術前應積極治療乾眼，優化眼表狀態後再進行手術。存在MGD（瞼板腺功能障礙）時，術前透過LipiFlow或熱敷治療可顯著改善術後3個月的OSDI和BUT³⁾。

5. 標準治療方法

TFOT（淚膜導向治療）——分層治療

根據TFOD確定的淚膜層穩定性下降的原因，選擇針對相應層的治療（TFOT）。

TFOT分層治療對應表：

治療目標層	治療方法
水液層（淚液分泌不足型）	地夸磷索鈉眼藥水、玻尿酸眼藥水、淚點栓塞
脂質層（蒸發過強型/MGD）	熱敷、眼瞼清潔、地夸磷索鈉（促進脂質層擴展）、IPL、LipiFlow
分泌型及膜型黏蛋白	地夸磷索鈉、瑞巴派特
上皮細胞/杯狀細胞	瑞巴派特、自體血清眼藥水
發炎（難治性）	短期使用類固醇、環孢素眼藥水

注意術後乾眼的特異性：可能合併因角膜知覺減退（神經切斷）導致的「神經營養性乾眼」。知覺減退時，在TFOT標準治療基礎上，輔助添加促進神經恢復的治療（如Omega-3脂肪酸、PRGF、自體血清眼藥水等）是有效的³⁾。

眼藥水治療（第一線治療）

術後乾眼的第一線治療是無防腐劑的人工淚液和黏蛋白促泌劑。

3%地夸磷索鈉點眼液（Diquas®）： P2Y2受體促效劑。具有促進水分與黏液素分泌及促進油層擴散的複合作用。已證實對術後乾眼有效，乾眼診療指引建議「實施」（強烈建議）²⁾。一項針對61眼飛秒LASIK的RCT報告，3%地夸磷索+0.15% HA點眼液比0.15% HA單用顯著改善OSDI、TBUT及脂質層³⁾。

2%瑞巴派特點眼液UD（Mucosta®點眼液UD）：促進黏液素產生並具抗發炎作用。一項針對60眼角膜屈光手術後乾眼的RCT報告，瑞巴派特每日4次比人工淚液顯著改善Schirmer值、BUT、角膜染色及不規則指數³⁾。

0.1%/0.3%玻尿酸鈉點眼液（Hyalein®）：角膜上皮保護與保濕。建議使用不含防腐劑的製劑（Hyalein Mini®）。TFOS DEWS III確認，包括HA在內的許多淚液補充劑可改善術後乾眼的症狀與徵象⁵⁾。

處方範例（術後輕至中度）

Diquas點眼液（3%）每日6次
Hyalein Mini點眼液（0.1%）乾燥時按需使用
Mucosta點眼液UD（2%）每日4次 + Hyalein Mini（0.1%）乾燥時按需使用

處方範例（術後重度或難治性）

如果反射性分泌減少明顯，選擇不含防腐劑的點眼液。如果懷疑有發炎，短期加用類固醇。

Hyalein Mini點眼液（0.3%）每日6次
氟美瞳點眼液（0.1%）每日4次（類固醇使用時間限制在必要最短期間）
Diquas點眼液（3%）每日6次

淚點栓塞（淚點塞）

適用於點眼液治療無效的水液缺乏型乾眼。乾眼診療指引建議「實施」淚點塞，有報告指出LASIK術後乾眼在淚點塞治療前後症狀改善²⁾。

矽膠塞：Super Eagle™塞、Punctal Plug® F等。提供永久性封閉。

液體膠原蛋白塞（Keeptear®）：由去端肽膠原蛋白製成的液體塞。在體溫（36°C）下凝膠化並阻塞淚小管。適用於乾眼症的暫時性惡化期。需在2–10°C冷藏保存。

瞼板腺功能障礙（MGD）的治療

如果術後乾眼合併MGD，應積極治療³⁾。

熱敷和眼瞼清潔：熱毛巾（40–42°C，5–10分鐘）後進行眼瞼按摩。MGD的基礎護理。

IPL（強脈衝光）：兩項前瞻性研究評估了其對LASIK誘發的難治性乾眼（常規治療1年以上無效的中重度病例）的療效。一項研究（42眼）顯示，兩次IPL後NIBUT、OSDI、淚液脂質層和瞼板腺功能顯著改善。另一項RCT（50例）發現，IPL聯合熱敷眼罩比單獨IPL更能改善主觀和客觀參數³⁾。

術前MGD治療的效果：在LASIK術前已有MGD的患者（32例）中，術前1週進行向量熱脈衝治療，術後3個月的OSDI和BUT顯著改善³⁾。

IPL的圍手術期管理

在一項包含61例患者的設盲RCT中，術前接受3次IPL（術前、術後1週、術後3週）的IPL組在術後3個月的OSDI、NIBUT、TMH和瞼板腺成像方面顯著改善，而對照組術後TMH下降。術後6個月時，OSDI的差異縮小，但客觀淚液參數的差異持續存在³⁾。

IPL將532–1200 nm的光脈衝照射到眼周區域，通過閉塞毛細血管減少瞼板腺周圍的慢性炎症，改善腺體分泌。通常4–5次治療（間隔3–4週）為一個療程。治療後由醫生擠壓瞼板腺可最大化效果。色素性皮膚病變、Fitzpatrick皮膚類型VI以及術後4週內的屈光手術眼是IPL的禁忌或需謹慎使用。

Q LASIK術後難治性乾眼有哪些有效治療方法？

對於常規眼藥水治療無效的LASIK術後難治性乾眼，IPL（強脈衝光）、熱敷和向量熱脈衝治療（LipiFlow）被認為是有效的³⁾。IPL可改善瞼板腺功能、NIBUT、OSDI和脂質層。IPL聯合熱敷眼罩比單獨IPL更有效。難治病例也可選擇自體血清眼藥水（PRGF）。

6. 病理生理學與詳細發病機制

角膜神經與淚液分泌的關係

角膜的感覺神經主要由三叉神經眼支（V1）的鼻睫神經來源的角膜神經叢構成。這些神經在前基質形成密集的神經叢，負責角膜的主要感覺輸入。

LASIK術中製作角膜瓣（使用微型角膜刀或飛秒雷射）會沿周向廣泛切斷前基質神經叢。這種神經切斷會引發以下連鎖反應。

反射弧阻斷：

角膜表面刺激（傳入路徑）→ 三叉神經核 → 淚腺的副交感神經（傳出路徑）被切斷
反射性淚液分泌（基礎分泌和反射分泌）顯著減少
淚液量減少 → 角結膜上皮乾燥 → 淚膜破裂時間（BUT）縮短

對膜結合型黏蛋白的影響：角膜神經也是角膜上皮神經營養因子的來源。神經切斷後，神經營養因子（如EGF、NGF）的供應減少，導致膜結合型黏蛋白（MUC16）表現下降。黏蛋白表現下降 → 濕潤性降低 → 出現點狀/凹痕狀破裂（濕潤性降低型乾眼）。

神經再生的過程：

角膜神經在術後6至12個月逐漸再生
LASIK術後因360°神經切斷，再生需要時間。多數病例在1年內恢復約80%，但部分病例可能需要數年
SMILE術後僅需2-3mm小切口，因此神經密度恢復較快⁴⁾
透過活體共聚焦顯微鏡（IVCM）隨時間評估角膜神經密度，可以客觀監測神經恢復情況
如果角膜感覺減退持續超過6個月，存在進展為神經營養性角膜病的風險，應考慮使用神經生長因子（NGF）眼藥水

SMILE vs LASIK的神經保護

SMILE僅透過2-3mm的小切口取出角膜基質內透鏡，因此對周邊神經的損傷最小。FS-LASIK與SMILE的比較研究報告，SMILE術後角膜神經密度恢復更快，對淚液參數的影響小於FS-LASIK⁴⁾。

發炎的角色

手術相關的發炎會暫時惡化MGD功能，促進蒸發過強型乾眼。LASIK術後結膜和角膜基質中發炎細胞因子（MMP-9、IL-1β等）的浸潤與淚膜不穩定有關。有報告指出，環孢素眼藥水可顯著改善包括LASIK在內的各種屈光手術後的OSDI、BUT和角膜敏感性³⁾。

術後發炎通常在1-3個月內自然消退，但在術前有過敏性結膜炎、MGD或類固醇反應者中，發炎容易持續或加重。如果術後需要長期使用類固醇眼藥水，應定期監測眼壓，並注意與IFS（介面液症候群）的可能關聯。

角膜形狀變化與眼表的關係

屈光手術引起的角膜形狀變化會影響上眼瞼與角膜的接觸方式（眼瞼-眼球貼合），從而改變淚液的分佈和擴散。特別是高度近視矯正後的角膜變平可能阻礙淚液擴散。

此外，術後角膜知覺減退會減弱眨眼反射，減少完全眨眼的次數。這會阻礙淚液的機械擴散和油脂層的重新分佈，促進蒸發過強型乾眼。完全眨眼訓練（有意識地練習完全眨眼）被認為是術後乾眼管理的推薦自我照護方法之一³⁾。

7. 最新研究與未來展望

TFOS DEWS III（2025）的建議

TFOS DEWS III（2025）建議將角膜屈光手術前後的眼表優化作為標準治療⁵⁾。多項前瞻性研究表明，對蒸發過強型乾眼（MGD）患者進行術前介入可改善術後眼表狀態和視覺參數³⁾。

TFOS DEWS III還總結了下一代淚液補充劑（如全氟己基辛烷、絲蛋白、rhPRG4等）的最新證據，這些有望成為標準HA眼藥水之外的額外治療選擇⁵⁾。

肉毒桿菌毒素（保妥適）的試驗性使用

有報告指出，下眼瞼內側注射肉毒桿菌毒素可改善DED的症狀與徵象。此外，一項研究顯示，與淚點塞或眼藥水相比，肉毒桿菌毒素能顯著改善LASIK術後乾眼症狀，且併發症較少，作為未來選擇備受關注³⁾。其機制被認為是肉毒桿菌毒素抑制淚小管收縮，延緩淚液排出，增加眼表淚液滯留量。但存在眼瞼下垂、複視等副作用風險，需在專業機構實施。

PRGF（富含生長因子血漿）眼藥水

一項針對LASIK術後乾眼患者的回顧性比較研究（77眼）顯示，與常規人工淚液相比，PRGF眼藥水顯著改善了視力、TBUT、OSDI、症狀評分和Schirmer值³⁾。PRGF含有生長因子（EGF、NGF等），可能促進角膜神經恢復。自體血清眼藥水是一種類似的生物眼藥水，由患者自身血清製備，已顯示對角膜神經病變引起的難治性乾眼有效。但自體血清和PRGF眼藥水的製備與使用需在專業機構進行方案管理³⁾。

神經營養因子的應用

有研究顯示，攝取omega-3脂肪酸與角膜神經參數改善相關，作為屈光手術後角膜神經恢復的輔助手段備受關注⁵⁾。針對神經營養性角膜病變和術後角膜神經病變的神經營養因子（NGF）眼藥水研究也在進行中。

低階光療法（LLLT）

TFOS DEWS III指出，低階光療法（LLLT）對合併MGD的乾眼可能具有與IPL相似的效果，作為一種非接觸、無痛的新治療選擇正在研究中⁵⁾。LLLT使用633-850nm的近紅外光照射眼周，改善瞼板腺功能，並具有抗炎和促進組織再生的作用。其在術後乾眼中的應用臨床證據仍有限，但有望成為IPL禁忌（如合併色素性病變）或希望更微創治療患者的選擇⁵⁾。

KLEx指南中的術後乾眼管理

Wang等人⁶⁾的KLEx（小切口角膜基質透鏡取出術）國際指南中，針對SMILE術後眼表管理提出了基於證據的建議，包括術前乾眼評估和術後積極眼藥水治療。雖然SMILE術後乾眼風險低於LASIK，但最好在術前改善乾眼狀態後再進行手術⁶⁾。

角膜擴張症PPP與乾眼的關聯

AAO角膜擴張症PPP⁷⁾認知到，在術後擴張症的管理中，角膜神經損傷常伴隨乾眼症，因此需要同時進行不規則散光矯正（RGP、鞏膜鏡等）和乾眼症治療。鞏膜鏡被認為是既能矯正不規則散光又能改善乾眼症狀的有效選擇⁷⁾。

角膜拉伸強度與乾眼症

Reinstein等人⁸⁾的數學模型顯示，SMILE可能相對保留前部角膜基質。與術後乾眼症的關聯不僅需要從此力學模型解釋，還需結合涉及角膜神經和淚液指標的臨床研究來綜合解讀^{4, 8)}。

擴張症發生率的比較與乾眼症

Moshirfar等人⁹⁾的系統性回顧整理了術後擴張症的風險評估。在術式選擇中，應分別進行擴張症風險評估和術前乾眼症評估，綜合角膜形態、切削量和淚液狀態進行判斷。

進行性角膜擴張症與乾眼症的合併管理

Gomes等人¹⁰⁾的國際共識指出，角膜擴張症患者乾眼症合併率很高，建議在CXL（角膜交聯）前後積極進行淚液補充和抗炎治療以管理眼表¹⁰⁾。

瑞巴派特有效性的隨機對照試驗

Igarashi等人¹¹⁾針對角膜屈光手術後乾眼症進行的隨機對照試驗報告，2%瑞巴派特滴眼液與人工淚液相比，顯著改善了Schirmer值、BUT、角膜染色評分和不規則散光指數。瑞巴派特具有促進黏蛋白分泌和抗炎的雙重作用，對術後乾眼症中的水液缺乏型和黏蛋白減少型均有效¹¹⁾。

KERALINK試驗對眼表管理的啟示

Larkin等人¹²⁾的KERALINK試驗顯示了CXL在年輕圓錐角膜患者中的有效性，試驗中建議持續使用淚液補充劑，再次強調了角膜擴張症與乾眼症合併管理的重要性¹²⁾。

PTA（組織改變百分比）與乾眼症風險

Santhiago等人¹³⁾表明，PTA≥40%是術後擴張症的風險因素。由於深層切削也可能影響角膜神經，因此在術式設計時並行評估擴張症風險和乾眼症風險是合理的^{4, 13)}。

Randleman風險評分與術前乾眼症評估的整合

Randleman等人¹⁴⁾的角膜擴張風險評分系統是一個評估角膜形狀、殘餘基質厚度和近視程度的框架。術前另外透過BUT、Schirmer測試和OSDI評估乾眼，以綜合估計術後併發症的風險。

圓錐角膜頓挫型與乾眼的關聯

Seiler等人¹⁵⁾報告的頓挫型圓錐角膜LASIK術後角膜擴張，是早期報告表明潛伏性角膜擴張的術前評估很重要。乾眼加重風險與角膜形狀風險分開，在術前進行評估。

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