日本語JAEnglishEN简体中文简繁體中文繁한국어KOEspañolESالعربيةدر حال آمادهسازیBahasa Indonesiaدر حال آمادهسازیPortuguêsدر حال آمادهسازیTiếng Việtدر حال آمادهسازیภาษาไทยدر حال آمادهسازیFrançaisدر حال آمادهسازیहिन्दीدر حال آمادهسازیDeutschدر حال آمادهسازیРусскийدر حال آمادهسازیItalianoدر حال آمادهسازیفارسیFATürkçeTR
زبان
日本語JAEnglishEN简体中文简繁體中文繁한국어KOEspañolESالعربيةدر حال آمادهسازیBahasa Indonesiaدر حال آمادهسازیPortuguêsدر حال آمادهسازیTiếng Việtدر حال آمادهسازیภาษาไทยدر حال آمادهسازیFrançaisدر حال آمادهسازیहिन्दीدر حال آمادهسازیDeutschدر حال آمادهسازیРусскийدر حال آمادهسازیItalianoدر حال آمادهسازیفارسیFATürkçeTR
خشکی چشم پس از جراحی انکساری (Post-Refractive Surgery Dry Eye)
خشکی چشم پس از جراحی انکساری (post-refractive surgery dry eye) نوعی خشکی چشم است که پس از جراحیهای تغییر شکل قرنیه مانند LASIK (لیزیک)، PRK (فوتورفرکتیو کراتکتومی) و SMILE (استخراج عدسی با برش کوچک) ایجاد میشود.
خشکی چشم به عنوان «بیماری ناشی از عوامل مختلف که منجر به کاهش پایداری لایه اشکی میشود و میتواند باعث ناراحتی چشم، اختلال در عملکرد بینایی و آسیب به سطح چشم شود» تعریف میشود. در خشکی چشم پس از جراحی انکساری، از میان «عوامل مختلف»، قطع عصب قرنیه و اختلال در قوس رفلکس اشکی ناشی از جراحی قرنیه، عامل اصلی است.
نشان داده شده است که آسیب اپیتلیوم قرنیه و کاهش زمان پارگی لایه اشکی (BUT) به احتمال زیاد توسط جراحیهای بخش قدامی چشم از جمله LASIK و PRK ایجاد میشوند. همچنین نشان داده شده است که میزان ترشح اشک (مقدار شیرمر) پس از جراحیهایی که شامل برش یا برداشتن قرنیه هستند، کاهش مییابد 2).
در دستورالعمل جراحی انکساری (ویرایش هشتم)، خشکی چشم به عنوان یکی از عوارض پس از LASIK ذکر شده است 1) و ارزیابی و مدیریت فعال قبل از عمل ضروری است.
علائم خشکی چشم در اوایل دوره پس از جراحی معمولاً طی ۶ تا ۱۲ ماه بهبود مییابند، اما در موارد نادر، به خشکی چشم مقاوم به درمان که به درمانهای معمول پاسخ نمیدهد، تبدیل میشوند 3).
Qچرا پس از LASIK احتمال خشکی چشم بیشتر است؟
A
در LASIK، هنگام ایجاد فلپ قرنیه با میکروکراتوم یا لیزر فمتوثانیه، شبکه عصبی قرنیه در استرومای قدامی به طور گسترده قطع میشود. این امر سیگنالهای رفلکسی به غده اشکی از طریق عصب سهقلو را به شدت کاهش میدهد و ترشح پایه و رفلکسی را کاهش میدهد. علاوه بر این، کاهش پلک زدن پس از جراحی و تشدید اختلال عملکرد غده میبومین نیز اضافه میشود و بسیاری از بیماران طی ۱ تا ۳ ماه پس از جراحی علائم خشکی چشم را تجربه میکنند.
یافته آسیب اپیتلیوم ملتحمه و قرنیه در خشکی چشم شدید با رنگآمیزی لیسامین گرین
Vislisel J, Critser B. Diffuse lissamine green staining in severe keratoconjunctivitis sicca. EyeRounds.org Atlas, University of Iowa, 2016. Source ID: Wikimedia Commons / File:LG3-LRG.jpg. License: CC BY-SA 4.0.
سطح چشم در خشکی چشم شدید که با رنگآمیزی لیسامین گرین مشاهده میشود، رنگپذیری منتشر اپیتلیوم در سراسر ملتحمه و رنگپذیری نقطهای اپیتلیوم قرنیه را نشان میدهد. این تصویر مربوط به یافتههای آسیب اپیتلیوم قرنیه و ملتحمه با رنگآمیزی لیسامین گرین و فلورسئین است که در بخش «علائم اصلی و یافتههای بالینی» مورد بحث قرار گرفته است.
در حین ایجاد فلپ، شبکه عصبی قرنیه در استرومای قدامی (منشأ گرفته از شاخه چشمی عصب سهقلو) به طور گسترده قطع میشود
سیگنالهای رفلکسی به غده اشکی از طریق عصب سهقلو مسدود میشود → کاهش ترشح پایه و رفلکسی
کاهش حس قرنیه باعث کاهش رفلکس پلک زدن → افزایش پلک زدن ناقص → افزایش تبخیر
کاهش حجم اشک و کاهش پایداری → چرخه معیوب آسیب اپیتلیوم قرنیه و ملتحمه
تشدید موقت عملکرد غدد میبومین به دلیل التهاب پس از عمل → اضافه شدن جزء نوع تبخیری
مقایسه خطر بر اساس روش جراحی
LASIK (روش فلپ): ایجاد فلپ قرنیه باعث قطع گسترده شبکه عصبی استرومای قدامی میشود. بالاترین میزان بروز خشکی چشم پس از عمل. میزان بروز 50-90٪ (کوتاه مدت پس از عمل)
PRK (برداشت سطحی): اپیتلیوم زیرین برداشته میشود، اما از آنجایی که فلپ ایجاد نمیشود، میزان حفظ عصب قرنیه بیشتر از LASIK است. در اوایل پس از عمل، به دلیل برداشت اپیتلیوم، BUT کوتاه میشود، اما در درازمدت نسبت به LASIK خفیفتر است
SMILE (استخراج لنتیکول از طریق برش کوچک): به دلیل برش کوچک (2-3 میلیمتر)، دامنه قطع عصب قرنیه حداقل است. گزارش شده است که خشکی چشم پس از عمل نسبت به LASIK خفیفتر است. بهبود عصبی پس از SMILE سریعتر از FS-LASIK گزارش شده است4)
با مشاهده الگوی پارگی لایه اشکی بلافاصله پس از باز شدن پلکها، زیرگروه خشکی چشم مشخص میشود. در خشکی چشم پس از جراحی، ترکیبی از Spot/Dimple break (نوع کاهش خیسشدگی) و Line break (نوع کاهش اشک) شایع است و تشخیص مستقیم مرتبط با TFOT امکانپذیر است.
قبل از جراحی انکساری، ارزیابی موارد زیر و شروع درمان خشکی چشم قبل از عمل توصیه میشود3).
نمرهدهی علائم ذهنی مانند OSDI (OSDI≥13 نشانه خفیف)
مقادیر BUT و Schirmer (BUT≤5 ثانیه یا Schirmer≤5mm/5min نشانه نیاز به درمان قبل از عمل)
مایبوگرافی و ارزیابی لبه پلک (تشخیص وجود و شدت MGD)
رنگآمیزی قرنیه و ملتحمه (لیسامین گرین و فلورسئین)
تست حساسیت قرنیه (Cochet-Bonnet)
زمان پارگی اشک غیرتهاجمی (NIBUT)
تشخیص و درمان فعال خشکی چشم قبل از عمل، نتایج بینایی و رضایت بیمار را پس از جراحی بهبود میبخشد3). به ویژه در موارد همراه با MGD، انجام درمانهای قبل از عمل مانند IPL، LipiFlow و کمپرس گرم باعث بهبود معنیدار OSDI و BUT در سه ماه پس از عمل شده است3). بهینهسازی سطح چشم قبل از عمل یکی از مؤثرترین استراتژیها برای پیشگیری از خشکی چشم پس از عمل است. در رهنمود جراحی انکساری (ویرایش هشتم)1)، خشکی چشم به عنوان عاملی که نیازمند احتیاط در انجام جراحی است در نظر گرفته شده و سندرم خشکی چشم یک منع مطلق برای SMILE است.
Qاگر میخواهم جراحی انکساری انجام دهم و قبل از عمل خشکی چشم دارم، آیا نمیتوانم جراحی کنم؟
A
حتی اگر قبل از عمل خشکی چشم وجود داشته باشد، سودمندی و ایمنی پس از LASIK مشابه بیماران بدون خشکی چشم در نظر گرفته میشود2). با این حال، از آنجایی که بیماران مبتلا به خشکی چشم قبل از عمل، پس از LASIK نیز تمایل به داشتن درجه بالاتری از خشکی چشم دارند، مهم است که درمان خشکی چشم را به طور فعال قبل از عمل شروع کرده و وضعیت سطح چشم را بهینه کنید. در صورت وجود MGD (اختلال عملکرد غدد میبومین)، انجام درمانهای قبل از عمل مانند LipiFlow و کمپرس گرم باعث بهبود معنیدار OSDI و BUT در سه ماه پس از عمل شده است3).
به عنوان ویژگی خاص خشکی چشم پس از جراحی، باید توجه داشت که کاهش حس قرنیه (بریدگی عصب) باعث «خشکی چشم حسی (جزء نوروتروفیک)» میشود. در صورت کاهش حس، علاوه بر درمان استاندارد TFOT، افزودن درمانهای کمکی برای ترمیم عصب (مانند اسیدهای چرب امگا 3، PRGF، قطره چشمی سرم اتولوگ) مؤثر است3).
درمان خط اول خشکی چشم پس از جراحی، اشک مصنوعی بدون مواد نگهدارنده و داروهای افزایش دهنده تولید موسین است.
قطره چشمی سدیم دی کوفوسورلات ۳٪ (دیکواس®):
آگونیست گیرنده P2Y2. دارای اثر ترکیبی افزایش ترشح آب و موسین و گسترش لایه چربی است. اثربخشی آن در خشکی چشم پس از جراحی نشان داده شده است و دستورالعملهای بالینی خشکی چشم آن را به عنوان «انجام شود» (توصیه قوی) توصیه میکنند2). در یک کارآزمایی بالینی تصادفیشده روی ۶۱ چشم تحت LASIK با فمتوثانیه، گزارش شده است که قطره ۳٪ دیکوافوسورلات + ۰.۱۵٪ HA به طور معنیداری OSDI، TBUT و لایه لیپیدی را نسبت به ۰.۱۵٪ HA به تنهایی بهبود میبخشد3).
قطره چشمی رِبامیپید ۲٪ UD (موکوستا® قطره چشمی UD):
دارای اثر افزایش تولید موسین و ضدالتهاب است. در یک کارآزمایی بالینی تصادفیشده روی ۶۰ چشم با خشکی چشم پس از جراحی انکساری قرنیه، گزارش شده است که رِبامیپید ۴ بار در روز به طور معنیداری مقادیر شیرمر، BUT، رنگآمیزی قرنیه و شاخص پراکندگی را در مقایسه با اشک مصنوعی بهبود میبخشد3).
قطره چشمی سدیم هیالورونات ۰.۱٪ / ۰.۳٪ (هیالین®):
محافظت از اپیتلیوم قرنیه و حفظ رطوبت. فرمولاسیون بدون مواد نگهدارنده (هیالین مینی®) ترجیح داده میشود. در TFOS DEWS III تأیید شده است که بسیاری از جایگزینهای اشک حاوی HA علائم و نشانههای خشکی چشم پس از جراحی را بهبود میبخشند5).
در خشکی چشم از نوع کاهش اشک که به درمان با قطره پاسخ کافی نمیدهد، اندیکاسیون دارد. دستورالعملهای بالینی خشکی چشم، پلاگ مجرای اشکی را به عنوان «انجام شود» توصیه میکنند و بهبود علائم پس از درمان با پلاگ مجرای اشکی در خشکی چشم پس از LASIK گزارش شده است2).
پلاگ سیلیکونی: پلاگ سوپر ایگل™، پلاگ پانکتال® F و غیره. بستن دائمی را فراهم میکند.
پلاگ کلاژن مایع (کیپتیا®): پلاگ مایع ساخته شده از آتلوسلاژن. در دمای بدن (۳۶ درجه سانتیگراد) ژل شده و مجرای اشکی را مسدود میکند. برای دورههای تشدید موقت خشکی چشم مناسب است. نگهداری در یخچال با دمای ۲ تا ۱۰ درجه سانتیگراد.
در صورت همراهی MGD با خشکی چشم پس از جراحی، باید به طور فعال درمان شود3).
کمپرس گرم و تمیز کردن پلک: ماساژ پلکها پس از استفاده از حوله گرم (۴۰-۴۲ درجه سانتیگراد، ۵-۱۰ دقیقه). مراقبت پایهای MGD.
IPL (نور پالسی با شدت تعدیلشده): در دو مطالعه آیندهنگر، اثربخشی آن در خشکی چشم مقاوم به درمان ناشی از LASIK (موارد متوسط تا شدید که به درمان معمول بیش از یک سال پاسخ ندادهاند) بررسی شد. در یک مطالعه (۴۲ چشم)، پس از دو جلسه IPL، NIBUT، OSDI، لایه لیپیدی اشک و عملکرد غدد میبومین به طور معنیداری بهبود یافت. در مطالعه دیگر (کارآزمایی تصادفیشده با ۵۰ نفر)، ترکیب IPL با ماسک حرارتی چشم نسبت به IPL به تنهایی بهبود بیشتری در پارامترهای ذهنی و عینی نشان داد3).
اثر درمان MGD قبل از جراحی: در بیماران مبتلا به MGD قبل از LASIK (۳۲ نفر)، انجام درمان حرارتی پالسی برداری شده یک هفته قبل از LASIK منجر به بهبود معنیدار OSDI و BUT در سه ماه پس از جراحی شد3).
در یک کارآزمایی تصادفیشده (ماسکدار) روی ۶۱ نفر که سه جلسه IPL قبل از جراحی (قبل از جراحی، یک هفته و سه هفته پس از جراحی) دریافت کردند، گروه IPL در سه ماه پس از جراحی بهبود معنیداری در OSDI، NIBUT، TMH و میبوگرافی نشان داد، در حالی که در گروه کنترل TMH کاهش یافت. در شش ماه پس از جراحی، تفاوت OSDI کاهش یافت اما تفاوت در پارامترهای عینی اشک باقی ماند3).
IPL شامل تابش پالسهای نوری با طول موج ۵۳۲-۱۲۰۰ نانومتر به اطراف چشم است که با مسدود کردن مویرگها، التهاب مزمن اطراف غدد میبومین را کاهش داده و ترشح غدد را بهبود میبخشد. معمولاً ۴-۵ جلسه (با فاصله ۳-۴ هفته) یک دوره درمان را تشکیل میدهد. پس از درمان، پزشک معالج با فشار دادن غدد میبومین اثر را به حداکثر میرساند. بیماریهای پوستی پیگمانته، نوع پوست VI فیتزپاتریک، و چشمهایی که اخیراً (کمتر از ۴ هفته) تحت جراحی انکساری قرار گرفتهاند، موارد منع یا احتیاط در استفاده از IPL هستند.
Qدرمان مؤثر برای خشکی چشم مقاوم به درمان پس از LASIK چیست؟
A
برای خشکی چشم مقاوم به درمان پس از LASIK که به درمان معمول قطرهای پاسخ نمیدهد، IPL (نور پالسی با شدت تعدیلشده)، کمپرس گرم، و درمان حرارتی پالسی برداری شده (LipiFlow) مؤثر شناخته شدهاند3). IPL عملکرد غدد میبومین را بهبود بخشیده و NIBUT، OSDI و لایه لیپیدی را بهبود میبخشد. ترکیب IPL با ماسک حرارتی چشم مؤثرتر از IPL به تنهایی است. در موارد مقاوم، قطره سرم خودی (PRGF) نیز یک گزینه است.
اعصاب حسی قرنیه عمدتاً از شبکه عصبی قرنیه ناشی از عصب بینی-مژگانی (شاخه چشمی عصب سهقلو، V1) تشکیل شدهاند. این اعصاب یک شبکه متراکم در استرومای قدامی ایجاد میکنند و ورودی حسی اصلی قرنیه را فراهم میآورند.
ایجاد فلپ در حین جراحی لازیک (با میکروکراتوم یا لیزر فمتوثانیه) شبکه عصبی استرومای قدامی را به طور گسترده در جهت محیطی قطع میکند. این قطع عصب زنجیره زیر را ایجاد میکند.
قطع قوس رفلکسی:
تحریک سطح قرنیه (مسیر آوران) → هسته عصب سهقلو → عصب پاراسمپاتیک به غده اشکی (مسیر وابران) قطع میشود
ترشح رفلکسی اشک (هم ترشح پایه و هم ترشح رفلکسی) به طور قابل توجهی کاهش مییابد
کاهش حجم اشک → خشکی اپیتلیوم قرنیه و ملتحمه → کوتاه شدن زمان پارگی اشک (BUT)
تأثیر بر موسین غشایی:
اعصاب قرنیه همچنین منبع تأمین فاکتورهای نوروتروفیک برای اپیتلیوم قرنیه هستند. پس از قطع عصب، تأمین فاکتورهای نوروتروفیک (مانند EGF و NGF) کاهش مییابد و بیان موسین غشایی (MUC16) کاهش مییابد. کاهش بیان موسین → کاهش قابلیت خیسشدگی → ایجاد لکههای خشک (نوع خشکی ناشی از کاهش قابلیت خیسشدگی) رخ میدهد.
روند بازسازی عصبی:
اعصاب قرنیه به تدریج طی ۶ تا ۱۲ ماه پس از جراحی بازسازی میشوند
پس از لازیک، به دلیل قطع ۳۶۰ درجهای عصب، بازسازی زمانبر است. در بسیاری از موارد، حدود ۸۰٪ ظرف یک سال بهبود مییابد، اما در برخی موارد ممکن است چندین سال طول بکشد
پس از اسمایل، به دلیل برش کوچک ۲-۳ میلیمتری، تراکم عصبی سریعتر بهبود مییابد4)
با میکروسکوپ کانفوکال in vivo (IVCM) میتوان تراکم اعصاب قرنیه را به مرور زمان ارزیابی کرده و بهبود عصبی را به طور عینی پایش کرد
اگر کاهش حس قرنیه بیش از ۶ ماه ادامه یابد، خطر انتقال به کراتوپاتی نوروتروفیک وجود دارد و باید استفاده از قطره فاکتور رشد عصبی (NGF) را در نظر گرفت
در SMILE، لنتیکول داخل استرومای قرنیه تنها از طریق یک برش کوچک ۲ تا ۳ میلیمتری خارج میشود، بنابراین قطع اعصاب حلقوی به حداقل میرسد. در مطالعات مقایسهای FS-LASIK و SMILE گزارش شده است که SMILE باعث بهبود سریعتر تراکم عصب قرنیه پس از جراحی و تأثیر کمتر بر پارامترهای اشک نسبت به FS-LASIK میشود4).
التهاب ناشی از جراحی به طور موقت عملکرد MGD را بدتر کرده و خشکی چشم از نوع تبخیری را تشدید میکند. نفوذ سیتوکینهای التهابی (مانند MMP-9 و IL-1β) به ملتحمه و استرومای قرنیه پس از LASIK در بیثباتی لایه اشکی نقش دارد. گزارش شده است که قطره چشمی سیکلوسپورین به طور معنیداری OSDI، BUT و حساسیت قرنیه را پس از انواع جراحیهای انکساری از جمله LASIK بهبود میبخشد3).
التهاب پس از جراحی معمولاً طی ۱ تا ۳ ماه به طور خودبهخود کاهش مییابد، اما در بیماران با بیماری آلرژیک ملتحمه قبل از جراحی، MGD همراه، یا پاسخدهندگان به استروئید، التهاب ممکن است طولانیتر یا بدتر شود. در صورت نیاز به استفاده طولانیمدت از قطره استروئیدی پس از جراحی، پایش منظم فشار چشم و توجه به ارتباط با سندرم مایع رابط (IFS) ضروری است.
تغییر شکل قرنیه ناشی از جراحی انکساری میتواند بر نحوه تماس پلک فوقانی با قرنیه (lid-globe apposition) تأثیر گذاشته و توزیع و انتشار اشک را تغییر دهد. به ویژه، صاف شدن قرنیه پس از اصلاح نزدیکبینی شدید ممکن است انتشار اشک را مختل کند.
همچنین، کاهش حس قرنیه پس از جراحی باعث تضعیف رفلکس پلک زدن و کاهش تعداد پلکهای کامل میشود. این امر انتشار مکانیکی اشک و توزیع مجدد لایه چربی را مختل کرده و خشکی چشم از نوع تبخیری را تشدید میکند. تمرین پلک زدن کامل (تمرین آگاهانه پلک زدن کامل) به عنوان یکی از مراقبتهای خودمراقبتی توصیه شده برای مدیریت خشکی چشم پس از جراحی در نظر گرفته میشود3).
TFOS DEWS III (2025) بهینهسازی سطح چشم را قبل و بعد از جراحی انکساری قرنیه به عنوان درمان استاندارد توصیه میکند5). به ویژه، در بیماران مبتلا به خشکی چشم از نوع تبخیری (MGD)، مداخله قبل از جراحی باعث بهبود وضعیت سطح چشم و پارامترهای بینایی پس از جراحی میشود که در چندین مطالعه آیندهنگر نشان داده شده است3).
TFOS DEWS III همچنین آخرین شواهد مربوط به نسل جدید مکملهای اشک (مانند perfluorohexyloctane، پروتئین مشتق از ابریشم، rhPRG4 و غیره) را جمعآوری کرده است که به عنوان گزینههای درمانی اضافی در کنار قطره استاندارد هیالورونیک اسید امیدوارکننده هستند5).
گزارشهایی وجود دارد که تزریق سم بوتولینوم (بوتاکس) به داخل پلک پایینی، علائم و نشانههای DED را بهبود میبخشد. همچنین مطالعهای نشان داده است که سم بوتولینوم علائم خشکی چشم پس از LASIK را با عوارض کمتری نسبت به پلاکهای اشکی و قطرههای چشمی به طور قابل توجهی بهبود میبخشد و به عنوان گزینهای آیندهدار مورد توجه قرار گرفته است 3). مکانیسم اثر سم بوتولینوم به این صورت است که با مهار انقباض مجرای اشکی، تخلیه اشک را به تأخیر انداخته و حجم اشک باقیمانده روی سطح چشم را افزایش میدهد. با این حال، خطر عوارض جانبی مانند افتادگی پلک و دوبینی وجود دارد و انجام آن در مراکز تخصصی ضروری است.
در یک مطالعه مقایسهای گذشتهنگر (77 چشم) روی بیماران مبتلا به خشکی چشم پس از LASIK، قطره PRGF در مقایسه با اشک مصنوعی معمولی، بهبود قابل توجهی در بینایی، TBUT، OSDI، نمره علائم و مقدار شیرمر ایجاد کرد 3). PRGF حاوی فاکتورهای رشد (مانند EGF و NGF) است و ممکن است ترمیم عصب قرنیه را تسریع کند. قطره سرم اتولوگ یک قطره بیولوژیک مشابه است که از سرم خون خود بیمار تهیه میشود و اثربخشی آن در خشکی چشم مقاوم به درمان ناشی از آسیب عصبی قرنیه نشان داده شده است. با این حال، تهیه و استفاده از قطره سرم اتولوگ و PRGF نیاز به مدیریت پروتکل در مراکز تخصصی دارد 3).
ارتباط بین مصرف اسیدهای چرب امگا 3 و بهبود پارامترهای عصب قرنیه مطرح شده است و به عنوان کمککننده به ترمیم عصب قرنیه پس از جراحی انکساری مورد توجه قرار گرفته است 5). تحقیقات در مورد قطرههای حاوی فاکتور نوروتروفیک (NGF) برای کراتوپاتی نوروتروفیک و آسیب عصبی قرنیه پس از جراحی نیز در حال انجام است.
در TFOS DEWS III، احتمال داده شده است که نوردرمانی سطح پایین (LLLT) ممکن است اثری مشابه IPL در خشکی چشم همراه با MGD داشته باشد و به عنوان یک گزینه درمانی جدید غیرتماسی و بدون درد در حال تحقیق است 5). LLLT با تابش نور مادون قرمز نزدیک با طول موج 633 تا 850 نانومتر به اطراف چشم، عملکرد غدد میبومین را بهبود میبخشد و اثرات ضدالتهابی و بازسازی بافتی دارد. کاربرد آن در خشکی چشم پس از جراحی هنوز شواهد بالینی محدودی دارد، اما به عنوان گزینهای برای بیمارانی که IPL برای آنها مناسب نیست (مانند موارد همراه با ضایعات پیگمانته) یا بیمارانی که درمان کمتهاجمیتر میخواهند، امیدوارکننده است 5).
در دستورالعمل بینالمللی KLEx (استخراج عدسی قرنیه با برش کوچک) توسط Wang et al. 6)، توصیههای مبتنی بر شواهد برای مدیریت سطح چشم پس از SMILE ارائه شده است که شامل ارزیابی خشکی چشم قبل از جراحی و درمان فعال با قطرههای چشمی پس از جراحی میشود. اگرچه خطر خشکی چشم پس از SMILE کمتر از LASIK است، بهترین کار این است که وضعیت خشکی چشم قبل از جراحی بهبود یابد و سپس عمل انجام شود 6).
در PPP کراتکتازی AAO7)، عارضه خشکی چشم ناشی از نوروپاتی قرنیه در مدیریت اکتازی پس از جراحی شناخته شده است و مدیریت همزمان اصلاح آستیگماتیسم نامنظم (RGP، لنز اسکلرال و غیره) و درمان خشکی چشم ضروری است. لنزهای اسکلرال به عنوان گزینهای مؤثر برای اصلاح آستیگماتیسم نامنظم و بهبود علائم خشکی چشم در نظر گرفته میشوند 7).
مدل ریاضی Reinstein et al.8) نشان داد که SMILE میتواند استرومای قدامی قرنیه را نسبتاً حفظ کند. ارتباط آن با خشکی چشم پس از جراحی باید نه تنها با این مدل مکانیکی، بلکه با ترکیب آن با مطالعات بالینی که اعصاب قرنیه و شاخصهای اشک را بررسی میکنند، تفسیر شود 4, 8).
مرور سیستماتیک Moshirfar et al.9) ارزیابی خطر اکتازی پس از جراحی را سازماندهی کرده است. در انتخاب روش جراحی، ارزیابی خطر اکتازی و ارزیابی خشکی چشم قبل از عمل به طور جداگانه انجام میشود و بر اساس شکل قرنیه، میزان برداشت بافت و وضعیت اشک تصمیمگیری میشود.
در اجماع بینالمللی Gomes et al.10) نشان داده شده است که بیماران مبتلا به کراتکتازی با نرخ بالایی به خشکی چشم مبتلا میشوند و در مدیریت سطح چشم قبل و بعد از CXL (کراس لینکینگ قرنیه)، تجویز فعال جایگزینهای اشک و درمان ضدالتهابی توصیه میشود 10).
کارآزمایی بالینی تصادفیشده در مورد اثربخشی رِبامیپید
Igarashi et al.11) در یک RCT بر روی خشکی چشم پس از جراحی انکساری قرنیه گزارش کردند که قطره چشمی ۲٪ رِبامیپید در مقایسه با اشک مصنوعی، مقادیر شیرمر، BUT، نمره رنگآمیزی قرنیه و شاخص پراکندگی را به طور معنیداری بهبود بخشید. نشان داده شده است که رِبامیپید با اثر ترکیبی افزایش تولید موسین و ضدالتهابی، هم برای نوع کاهش آب و هم نوع کاهش موسین در خشکی چشم پس از جراحی مؤثر است 11).
مطالعه KERALINK توسط Larkin et al.12) اثربخشی CXL را در بیماران جوان مبتلا به قوز قرنیه نشان داد، اما در مدیریت قطرههای چشمی در طول مطالعه، استفاده مداوم از جایگزینهای اشک توصیه شد که اهمیت مدیریت همزمان کراتکتازی و خشکی چشم را دوباره تأکید کرد 12).
Santhiago et al.13) نشان دادند که PTA ≥ ۴۰٪ یک عامل خطر برای اکتازی پس از جراحی است. از آنجایی که برداشت عمیق میتواند بر اعصاب قرنیه نیز تأثیر بگذارد، ارزیابی همزمان خطر اکتازی و خطر خشکی چشم در طراحی روش جراحی منطقی است 4, 13).
ادغام نمره خطر Randleman و ارزیابی قبل از عمل خشکی چشم
سیستم امتیازدهی خطر اکتازی Randleman و همکارانش14) چارچوبی برای ارزیابی شکل قرنیه، ضخامت باقیمانده استروما و میزان نزدیکبینی است. قبل از عمل، علاوه بر این، خشکی چشم با استفاده از BUT، شیرمر و OSDI ارزیابی میشود تا خطر عوارض پس از عمل به طور جامع برآورد شود.
گزارش Seiler و همکارانش15) از اکتازی پس از LASIK در کراتوکونوس فراسته، نشاندهنده اهمیت ارزیابی قبل از عمل کراتکتازی نهفته است. خطر تشدید خشکی چشم، جدا از خطر شکل قرنیه، باید قبل از عمل ارزیابی شود.
Jones L, Downie LE, Korb D, et al. TFOS DEWS III: Management and Therapy. Am J Ophthalmol. 2025;279:289-386.
Recchioni A, Sisó-Fuertes I, Hartwig A, et al. Short-term impact of FS-LASIK and SMILE on dry eye metrics and corneal nerve morphology. Cornea. 2020;39(7):851-857.
Jones L, Craig JP, Markoulli M, et al. TFOS DEWS III: Management and Therapy report. Am J Ophthalmol. 2025;279:289-386.
Wang Y, Xie L, Yao K, et al. Evidence-Based Guidelines for Keratorefractive Lenticule Extraction Surgery. Ophthalmology. 2025;132:397-419.
American Academy of Ophthalmology Corneal/External Disease Preferred Practice Pattern Panel. Corneal Ectasia Preferred Practice Pattern. San Francisco, CA: AAO; 2024.
Reinstein DZ, Archer TJ, Randleman JB. Mathematical model to compare the relative tensile strength of the cornea after PRK, LASIK, and SMILE. J Refract Surg. 2013;29:454-460.
Moshirfar M, Tukan AN, Bundogji N, et al. Ectasia after corneal refractive surgery: a systematic review. Ophthalmol Ther. 2021;10:753-776.
Gomes JA, Tan D, Rapuano CJ, et al. Global consensus on keratoconus and ectatic diseases. Cornea. 2015;34:359-369.
Igarashi T, Ogawa K, Utsugi C, et al. Rebamipide ophthalmic suspension for dry eye after refractive surgery: a randomized controlled trial. Jpn J Ophthalmol. 2015;59(5):349-355.
Larkin DFP, Chowdhury K, Burr JM, et al. Effect of corneal cross-linking versus standard care on keratoconus progression in young patients: The Keralink randomized controlled trial. Ophthalmology. 2021;128:1516-1526.
Santhiago MR, Smadja D, Gomes BF, et al. Association between the percent tissue altered and post-LASIK ectasia in eyes with normal preoperative topography. Am J Ophthalmol. 2014;158:87-95.e1.
Randleman JB, Woodward M, Lynn MJ, Stulting RD. Risk assessment for ectasia after corneal refractive surgery. Ophthalmology. 2008;115:37-50.
Seiler T, Quurke AW. Iatrogenic keratectasia after LASIK in a case of forme fruste keratoconus. J Cataract Refract Surg. 1998;24:1007-1009.
متن مقاله را کپی کنید و در دستیار هوش مصنوعی دلخواه خود بچسبانید.
مقاله در کلیپبورد کپی شد
یکی از دستیارهای هوش مصنوعی زیر را باز کنید و متن کپیشده را در کادر گفتگو بچسبانید.
