پریمتر دینامیک گلدمن (Goldmann Perimeter: GP) یک روش آزمایش میدان بینایی است که در آن یک هدف با روشنایی و اندازه ثابت از حاشیه میدان بینایی به سمت مرکز حرکت داده میشود و نقاط مرزی که برای اولین بار توسط بیمار حس میشوند به هم متصل میشوند تا ایزوپترها (منحنیهای حساسیت برابر) ترسیم شوند. با همپوشانی چندین ایزوپتر میتوان توزیع حساسیت کل میدان بینایی را درک کرد.
در حالی که پریمترهای استاتیک (مانند پریمتر خودکار هامفری: HFA) در تشخیص ناهنجاریهای موضعی در 30 درجه مرکزی حساس هستند، GP در ارزیابی کل میدان بینایی تا بیش از 60 درجه بینی و 100 درجه گیجگاهی برتری دارد1). همچنین، اگرچه آزمایش میدان بینایی دینامیک برای ارزیابی کمی پیشرفت دشوار است، برای بیمارانی که انجام پریمتری استاتیک برایشان دشوار است مناسب است1).
بیمارانی که به طور ویژه GP برای آنها توصیه میشود عبارتند از:
| ویژگی | پریمتری دینامیک گلدمن (GP) | پریمتر استاتیک (مانند HFA) |
|---|---|---|
| اصل اندازهگیری | رسم منحنیهای همحساسیت (ایزوپتر) | اندازهگیری آستانه در نقاط ثابت |
| محدوده ارزیابی | کل میدان بینایی (بیش از 100 درجه تمپورال) | 30 یا 60 درجه مرکزی |
| تشخیص ناهنجاریهای موضعی | ضعیفتر از پریمتری استاتیک | حساس (مراحل اولیه گلوکوم) |
| مدیریت خستگی | قابل تنظیم توسط اپراتور | تنظیم دشوار با برنامه ثابت |
| موارد کاربرد اصلی | گلوکوم پیشرفته، بیماریهای شبکیه، نورو-افتالمولوژی، کودکان | گلوکوم اولیه، ارزیابی کمی نقص میدان بینایی |
| اختلال میدان بینایی روانزاد | مفید برای ارزیابی | ارزیابی دشوار |
HFA در تشخیص نقایص موضعی میدان بینایی در ۳۰ درجه مرکزی (مانند اسکوتوم قوسی اولیه گلوکوم و مرحله بینی) برتر است. از سوی دیگر، GP برای ارزیابی کل میدان بینایی شامل محیط (مانند گلوکوم پیشرفته، رتینیت پیگمانتوزا، آدنوم هیپوفیز) مناسب است. همچنین در افراد مسن، کودکان، افراد با دید کم و بیماران آب مروارید، انجام پریمتری استاتیک اغلب دشوار است و GP در این موارد مفید است.
هدف GP با دو پارامتر «مساحت» و «روشنایی» تعریف میشود.
شش اندازه مساحت تنظیم شده است و هرچه هدف بزرگتر باشد، راحتتر قابل تشخیص است (ایزوپتر به سمت بیرون گسترش مییابد).
| نماد | مساحت (mm²) | توضیحات |
|---|---|---|
| V | 64 | استفاده در غربالگری |
| IV | 16 | استفاده کمکی |
| III | 4 | استفاده کمکی |
| II | 1 | استفاده کمکی |
| I | 1/4 | ایزوپتر داخلی استاندارد |
| O | 1/64 | در صورت نیاز به ارزیابی با حساسیت بالا |
چهار سطح (4، 3، 2، 1 از روشنترین به تاریکترین) با گامهای 0.5 log تنظیم شده است. همچنین مراحل ریزتر با گامهای 0.1 log (e تا a: 5 مرحله) قابل انتخاب است.
در معاینه استاندارد از ترکیبهای زیر استفاده میشود:
برای تضمین دقت معاینه، حتماً بررسی روشنایی زیر را انجام دهید. اگر شرایط اولیه برقرار نباشد، پیگیری میدان بینایی غیرممکن میشود.
| نکته | جزئیات |
|---|---|
| اصلاح عیوب انکساری | برای پیرچشمی، دوربینی، نزدیکبینی و آستیگماتیسم، لنزهای اصلاحی مناسب تنظیم کنید |
| بالا بردن پلک | افتادگی پلک فوقانی میدان بینایی را مسدود میکند، بنابراین با چسب نواری آن را مدیریت کنید |
| بستن چشم غیر معاینهشونده | از پوشش چشم استفاده کنید و مراقب باشید به کره چشم فشار وارد نشود |
| تنظیم وضعیت | وضعیت ناراحت باعث کاهش تمرکز میشود. در وضعیت راحت انجام دهید |
| صحبت کردن | همیشه توجه به نقطه ثابت را بررسی کنید و مکرراً با صدا یادآوری کنید |
| ناحیه Bjerrum | به اسکوتومهای قوسی شکل در ۳۰ درجه مرکزی و متصل به نقطه کور توجه کنید |
ابتدا، بررسی روشنایی قبل از آزمایش (V/4e → 1000 asb) ضروری است. در طول آزمایش، از تثبیت نگاه غافل نشوید و با بررسی اولیه نقطه کور ماریوت، میتوان تثبیت ضعیف را زود تشخیص داد. پتوز و اصلاح نشدن عیوب انکساری نیز تأثیر زیادی بر نتایج دارند، بنابراین تأیید قبلی مهم است. همچنین، دقت با تجربه آزمایشگر تغییر میکند، بنابراین یکنواختسازی سرعت حرکت محرک و استانداردسازی روش ضروری است.
میدان بینایی طبیعی یک «توزیع حساسیت زنگولهای» را نشان میدهد که مرکز آن بیشترین حساسیت را دارد. با ارزیابی فاصله، شکل و تقارن هر ایزوپتر، میتوان محل و ماهیت نقص میدان بینایی را تعیین کرد.
در مرحله غربالگری، به ویژه سه الگوی زیر را نباید نادیده گرفت: همیانوپسی، تنگی متحدالمرکز میدان بینایی، و اسکوتوم حلقوی.
همیانوپسی
همیانوپسی دوگیجگاهی: ناشی از فشار بر کیاسمای بینایی مانند آدنوم هیپوفیز، که منجر به نقص میدان بینایی گیجگاهی دوطرفه میشود. از آنجایی که فیبرهای بینایی بینی در کیاسما تقاطع میکنند، میدان بینایی گیجگاهی از دست میرود.
همیانوپسی همنام: ناشی از ضایعات پشت کیاسما (نوار بینایی، لوب پسسر) که منجر به نقص میدان بینایی همنام در سمت مقابل ضایعه میشود. در بیماریهای عروقی مغز و تومورهای مغزی رخ میدهد.
تنگی متحدالمرکز میدان بینایی و اسکوتوم حلقوی
اسکوتوم حلقوی: الگوی مشخصه در مراحل اولیه رتینیت پیگمانتوزا (RP). میدان بینایی مرکزی و محیطی حفظ میشود، اما ناحیه حلقوی میانی دچار نقص میشود.
تنگ شدن میدان بینایی از محیط به مرکز (Concentric constriction): با پیشرفت RP، اسکوتوم حلقوی گسترش یافته و با هم ادغام میشود و میدان بینایی از محیط به مرکز کاهش مییابد. در گلوکوم پیشرفته نیز الگوی مشابهی دیده میشود.
نقص میدان بینایی گلوکوماتوز
اسکوتوم پاراسنترال (Paracentral scotoma): اسکوتومی که در ناحیه Bjerrum (ناحیه قوسی شکل در ۳۰ درجه مرکزی) ایجاد میشود. از نقطه کور شروع شده و به صورت قوسی گسترش مییابد.
پله بینی (Nasal step): نقص پلهای افقی در میدان بینایی بینی. الگوی مشخص در گلوکوم اولیه تا متوسط.
بیماریهای عصب بینایی و داخل جمجمه
اسکوتوم مرکزی (Central scotoma): اسکوتوم مرکزی که در نوریت بینایی، نوروپاتی بینایی سمی و نوروپاتی بینایی ارثی لبر دیده میشود. در مواردی که تثبیت بینایی دشوار است، GP به عنوان جایگزین پریمتری استاتیک مفید است.
تومورهای مغزی و بیماریهای عروق مغزی: الگوهای مختلف میدان بینایی بسته به محل ضایعه. در کیاسم بینایی، همیانوپسی هترونیموس و در نواحی خلفی، همیانوپسی همنام ایجاد میشود.
تنگ شدن میدان بینایی از محیط به مرکز الگویی است که در آن کل میدان بینایی به صورت هممرکز کاهش مییابد و مشخصه رتینیت پیگمانتوزا و گلوکوم پیشرفته است. میدان بینایی در همه جهات از مرکز به محیط از دست میرود. در مقابل، همیانوپسی الگویی است که در آن میدان بینایی در یک طرف (چپ/راست یا بالا/پایین) با یک مرز عمودی یا افقی دچار نقص میشود و ناشی از ضایعات کیاسم، تابشهای بینایی یا لوب پسسری است. در GP، شکل ایزوپترها در این دو حالت به وضوح متفاوت است، بنابراین تشخیص افتراقی نسبتاً آسان است.
بسته به الگوی ناهنجاری میدان بینایی تشخیص داده شده در GP، اقدامات بالینی زیر انجام میشود.
تنگ شدن میدان بینایی محیطی (رتینیت پیگمانتوزا)
همیانوپی (مشکوک به تومور مغزی یا سکته مغزی)
گلوکوم پیشرونده
اختلال میدان بینایی روانتنی
در پریمتری پویا (Kinetic Perimetry)، یک محرک با روشنایی و اندازه ثابت با سرعت ثابت از حاشیه میدان بینایی به سمت مرکز حرکت داده میشود. نقطهای که فرد برای اولین بار محرک را تشخیص میدهد، یک نقطه روی ایزوپتر را تشکیل میدهد. با تکرار این عمل از چندین جهت، یک ایزوپتر (منحنی حساسیت یکسان) کامل میشود. با تغییر روشنایی یا اندازه محرک، چندین ایزوپتر ترسیم شده و نقشه حساسیت کل میدان بینایی ساخته میشود.
در حالی که پریمترهای ایستا آستانه را در نقاط ثابت اندازهگیری میکنند، GP مستقیماً خود منحنیهای حساسیت یکسان را ترسیم میکند. پریمترهای ایستا در تشخیص کاهش موضعی آستانه حساس هستند، اما در ارزیابی گسترده میدان بینایی محیطی محدودیت دارند. GP نقش مکمل را ایفا میکند و در گلوکوم پیشرفته متوسط به بالا، ممکن است تنها وسیلهای باشد که «ارزیابی میدان بینایی تنها با GP» امکانپذیر است.
میدان بینایی طبیعی توزیع حساسیت زنگولهای شکل (island of vision) را نشان میدهد که مرکز آن بیشترین حساسیت را دارد. هرچه محرک بزرگتر و روشنتر باشد، ایزوپتر بیشتر به سمت بیرون گسترش مییابد و «ارتفاع» میدان بینایی را در سطوح مختلف اندازهگیری میکند. نقطه کور ماریوت (نقطه کور فیزیولوژیک) مربوط به دیسک بینایی است و به عنوان یک اسکوتوم مطلق در حدود ۱۵ درجه تمپورال و کمی پایینتر از نقطه تثبیت مرکزی تأیید میشود.
| ویژگی | GP (پویا) | HFA (ایستا) |
|---|---|---|
| هدف اندازهگیری | منحنیهای حساسیت یکسان (ایزوپتر) | آستانه (حساسیت) هر نقطه |
| حرکت محرک | حرکت از حاشیه به مرکز | چشمک زدن در نقطه ثابت |
| اطلاعات بهدستآمده | محیط کلی میدان بینایی | نقشه حساسیت 30-60 درجه مرکزی |
| تکرارپذیری | وابسته به مهارت معاینهکننده | بالا (خودکار) |
| دامنه کاربرد | کل میدان بینایی (موارد پیشرفته و نورو-افتالمولوژی) | میدان بینایی مرکزی (گلوکوم اولیه تا متوسط) |
پریمترهای خودکار مانند Octopus 900 مجهز به حالت جنبشی هستند که امکان اندازهگیری میدان بینایی پویا با کنترل کامپیوتر را فراهم میکند. انتظار میرود که وابستگی به مهارت معاینهکننده کاهش یافته و استانداردسازی و تکرارپذیری اندازهگیری بهبود یابد. با این حال، برای اثبات ارزش بالینی معادل با پریمتری جنبشی دستی سنتی، نیاز به تحقیقات بالینی بیشتری است.
با اندازهگیری و ثبت منظم مساحت میدان بینایی در بیماران RP، کاربرد آن در ارزیابی فردی سرعت پیشرفت و تعیین اثربخشی ژن درمانی و دارودرمانی در حال بررسی است. ایجاد روش استاندارد برای مساحت میدان بینایی و معیارهای آماری ارزیابی اندازهگیریها از چالشهای آینده است.
در موارد گلوکوم پیشرفته که اندازهگیری با پریمترهای استاتیک مانند HFA دشوار میشود، GP میتواند تنها روش ارزیابی میدان بینایی باشد. اهمیت بالینی استفاده از GP برای ارزیابی میدان بینایی باقیمانده و حفاظت از تثبیت مرکزی در گلوکوم پیشرفته احتمالاً در آینده افزایش خواهد یافت1).
日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン（第5版）. 日眼会誌. 2022;126:85-177.
American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern®. 2020.
Barnes CS, Schuchard RA, Birch DG, Dagnelie G, Wood L, Koenekoop RK, et al. Reliability of Semiautomated Kinetic Perimetry (SKP) and Goldmann Kinetic Perimetry in Children and Adults With Retinal Dystrophies. Transl Vis Sci Technol. 2019;8(3):36. PMID: 31211001.
