گلوکوم با فشار طبیعی زیرگروهی از گلوکوم زاویه باز اولیه (به معنای وسیع) است که در آن فشار داخل چشمی در طول فرآیند ایجاد و پیشرفت نوروپاتی بینایی گلوکوماتوز همواره در محدوده نرمال آماری باقی میماند5). شرایط لازم شامل فشار طبیعی، زاویه باز طبیعی، معاینه با لامپ شکاف طبیعی، نوروپاتی بینایی گلوکوماتوز، و نقص میدان بینایی گلوکوماتوز است.
توزیع فشار داخل چشمی در بزرگسالان ژاپنی در مطالعه تاجیمی به طور دقیق تحلیل شده است: فشار چشم راست 14.6±2.7 میلیمتر جیوه و چشم چپ 14.5±2.7 میلیمتر جیوه بود5). با تعریف محدوده نرمال به عنوان میانگین ± 2 انحراف معیار، حد بالای نرمال در ژاپنیها 19.9 تا 20.0 میلیمتر جیوه است. بر اساس این دادههای اپیدمیولوژیک، تقسیم بالینی گلوکوم زاویه باز اولیه (به معنای محدود) و گلوکوم با فشار طبیعی با مرز فشار 20 میلیمتر جیوه منطقی تلقی میشود5).
گلوکوم زاویه باز اولیه (به معنای وسیع) یک نوروپاتی بینایی مزمن و پیشرونده است که با بزرگ شدن حفرات دیسک بینایی، نازک شدن لبه، و نقص لایه فیبرهای عصبی شبکیه (RNFL) مشخص میشود. گلوکوم زاویه باز اولیه (به معنای وسیع) به طور قراردادی به گروه فشار بالا (گلوکوم زاویه باز اولیه به معنای محدود) و گروه فشار طبیعی (گلوکوم با فشار طبیعی) تقسیم میشود، اما هر دو رویکرد درمانی یکسانی دارند و از نظر بالینی به عنوان یک طیف پیوسته از بیماری در نظر گرفته میشوند5, 7).
مطالعه تاجیمی شیوع گلوکوم را در ژاپنیهای ۴۰ سال و بالاتر ۵.۰٪ و شیوع گلوکوم با فشار طبیعی را ۳.۶٪ گزارش کرده است 5). بر اساس آمار جمعیتی سال ۲۰۱۶، تعداد بیماران گلوکوم در ژاپن حدود ۴.۶۵ میلیون نفر تخمین زده میشود. همان مطالعه نشان داد که میزان تشخیص جدید ۸۹٪ است و تعداد زیادی از بیماران گلوکوم درماننشده و پنهان وجود دارند 5).
گلوکوم با فشار طبیعی حدود 90٪ از گلوکوم زاویه باز اولیه (به معنای گسترده) و حدود 70٪ از کل گلوکوم را تشکیل میدهد و یک نوع شایع است. تخمین زده میشود که از هر 28 بزرگسال بالای 40 سال، یک نفر به گلوکوم با فشار طبیعی مبتلا باشد، بنابراین این بیماری به هیچ وجه نادر نیست.
گلوکوم با فشار طبیعی به دلیل ماهیت تغییرات گلوکوماتوز در سطح فشار طبیعی چشم، مستعد تشخیص ناقص است 7). گزارش شده است که حدود 40٪ از بیماران مبتلا به گلوکوم زاویه باز اولیه در طول معاینه افزایش فشار چشم را نشان نمیدهند 8)، که یک چالش بالینی است: تشخیص تنها بر اساس فشار چشم در اولین ویزیت امکانپذیر نیست. محدودیت غربالگری فشار چشم برای تشخیص گلوکوم واضح است و ارزیابی همزمان دیسک بینایی و لایه فیبرهای عصبی شبکیه کلید تشخیص زودهنگام است 5). نرخ تشخیص جدید 89٪ مشاهده شده در مطالعه Tajimi نشاندهنده تعداد زیاد بیماران بالقوه درماننشده است و بر اهمیت سیستمهای غربالگری و آگاهسازی گروههای پرخطر تأکید میکند 5).
در گذشته، دیدگاهی وجود داشت که گلوکوم زاویه باز اولیه (به معنای محدود) و گلوکوم با فشار طبیعی را بیماریهای مستقل در نظر میگرفت. با این حال، به دلیل شباهت یافتههای بالینی، پاسخ به درمان و پاتوفیزیولوژی مرتبط با فشار چشم، اکنون این دو به عنوان یک گروه پیوسته از بیماریها تحت مفهوم بالاتر گلوکوم زاویه باز اولیه (به معنای گسترده) طبقهبندی میشوند5, 7). مرز فشار چشم 20 میلیمتر جیوه یک طبقهبندی موقت بر اساس حد بالای نرمال آماری در جمعیت ژاپنی است و نمیتواند انواع بیماری را تنها بر اساس فشار چشم به شدت از هم جدا کند. مواردی از فشار بالای چشم تا گلوکوم زاویه باز اولیه (به معنای محدود)، گلوکوم با فشار طبیعی، و حتی مواردی که با وجود فشار چشم پایینتر، آسیب عصب بینایی پیشرفت میکند، به عنوان یک طیف در نظر گرفته میشوند.
Qآیا گلوکوم با فشار طبیعی و گلوکوم زاویه باز اولیه (به معنای محدود) بیماریهای متفاوتی هستند؟
A
هر دو زیرگروه گلوکوم زاویه باز اولیه (به معنای گسترده) هستند و به عنوان یک گروه پیوسته از بیماریها در نظر گرفته میشوند5, 7). از آنجایی که رویکرد درمانی یکسان است، در عمل بالینی نباید به طور مطلق از هم تفکیک شوند. با این حال، در گلوکوم با فشار طبیعی، عوامل غیرمرتبط با فشار چشم مانند اختلالات گردش خون نقش نسبتاً بیشتری دارند و از نظر بررسی پاتوفیزیولوژی اغلب به طور جداگانه مورد بحث قرار میگیرند.
در مراحل اولیه اغلب بدون علامت است. با پیشرفت بیماری، بیمار متوجه نقص میدان بینایی میشود، اما ویژگی آن وجود اسکوتوم پاراسنترال نسبتاً شایع است. وجود اسکوتوم پاراسنترال به این معنی است که عملکرد بینایی مرکزی (خواندن حروف، تشخیص چهره) ممکن است زودتر تحت تأثیر قرار گیرد.
نقصهای موضعی در 10 درجه مرکزی که با Humphrey 24-2 تشخیص داده نمیشوند، ممکن است وجود داشته باشند و برای اولین بار با Humphrey 10-2 شناسایی میشوند1). در موارد گلوکوم با فشار طبیعی همراه با اسکوتوم پاراسنترال، نمیتوان تنها بر اساس نتایج 24-2 اطمینان داشت.
فشار چشم: شرط لازم این است که همیشه 20 میلیمتر جیوه یا کمتر باشد5). اندازهگیری تغییرات روزانه فشار چشم در زمانهای مختلف یک آزمایش ضروری است. علاوه بر تغییرات روزانه، تغییرات فصلی نیز وجود دارد و به طور کلی در زمستان بالاتر و در تابستان پایینتر است، بنابراین زمان اندازهگیری نیز باید در ارزیابی لحاظ شود5).
زاویه: زاویه باز طبیعی. اغلب زاویه طبیعیتری نسبت به گلوکوم زاویه باز اولیه (به معنای محدود) دارد.
معاینه با لامپ شکاف: هیچ ناهنجاری در بخش قدامی چشم مشاهده نمیشود.
سر عصب بینایی: بزرگ شدن حفره، نازک شدن لبه (neuroretinal rim) و نقص لایه فیبرهای عصبی شبکیه. از آنجایی که یافتههای مورفولوژیکی مشابه گلوکوم زاویه باز اولیه (به معنای محدود) است، نمیتوان تنها بر اساس یافتههای پاپیلا افتراق داد.
میدان بینایی: اسکوتوم پاراسنترال و اسکوتوم قوسی شکل مشاهده میشود.
لایه فیبرهای عصبی شبکیه و لایه سلولهای گانگلیونی شبکیه: در توموگرافی انسجام نوری (OCT)، نازک شدن لایه فیبرهای عصبی شبکیه و نازک شدن لایه سلولهای گانگلیونی (GCL) در ناحیه ماکولا مشاهده میشود.
آتروفی اطراف پاپیلا (PPA): ناحیه بتا به طور مکرر مشاهده میشود و اغلب در نازکترین قسمت لبه رخ میدهد.
یافتههای دیسک بینایی که در گلوکوم با فشار طبیعی شایعتر است
بر اساس یافتههای دیسک بینایی، روشی برای طبقهبندی گلوکوم با فشار طبیعی به انواع ایسکمیک کانونی، میوپیک و اسکلروتیک سالخوردگی نیز پیشنهاد شده است. تصور میشود که این انواع منعکسکننده تفاوت در پاتوفیزیولوژی زمینهای (اختلال گردش خون موضعی، تغییرات ساختاری نزدیکبینی، اسکلروز وابسته به سن) هستند.
نقص میدان بینایی در گلوکوم با فشار طبیعی، علاوه بر الگوهای معمول تغییرات گلوکوماتوز مانند اسکوتوم قوسی، پله بینی و اسکوتوم پاراسنترال، با اسکوتومهای موضعی در میدان بینایی مرکزی مشخص میشود. اسکوتوم پاراسنترال در ۱۰ درجه مرکزی به طور مستقیم بر فعالیتهای روزمره مانند خواندن و تشخیص چهره تأثیر میگذارد و به راحتی به عنوان علامت پیشرفت بیماری ظاهر میشود. در آزمایش میدان بینایی، به عنوان کاهش آستانه در نزدیکی نقطه تثبیت تشخیص داده میشود. در برنامه ۲۴-۲ Humphrey، نقاط اندازهگیری در ۱۰ درجه مرکزی نسبتاً پراکنده هستند، بنابراین ممکن است اسکوتوم پاراسنترال نادیده گرفته شود و ارزیابی تکمیلی با برنامه ۱۰-۲ بسته به مورد مفید است1).
شیب MD (میانگین انحراف) در پریمتری استاتیک خودکار به عنوان یک شاخص عینی برای پیشرفت گلوکوم استفاده میشود. در گلوکوم با فشار طبیعی، شیب MD معمولاً کندتر از گلوکوم زاویه باز اولیه (به معنای محدود) است، اما تنوع فردی زیاد است و موارد پیشرفت سریع نیز با فراوانی مشخصی وجود دارند. مواردی با خونریزی مکرر دیسک بینایی، پایبندی ضعیف به دارو، و افت فشار خون شبانه مستعد تسریع پیشرفت هستند و نیاز به تنظیم دفعات پیگیری دارند 5). تغییرات ضخامت لایه فیبرهای عصبی شبکیه در OCT در طول زمان نیز برای پایش پیشرفت مفید است و گاهی تغییرات ساختاری قبل از آشکار شدن نقص میدان بینایی تشخیص داده میشوند.
حتی در گلوکوم با فشار طبیعی، فشار چشم قویترین عامل مرتبط با شروع و پیشرفت است و شواهد بالینی نشان میدهد که کاهش فشار چشم میتواند پیشرفت را مهار کند 5, 11). حتی اگر فشار چشم از نظر آماری در محدوده طبیعی باشد، هر عصب بینایی یک مقدار فشار قابل تحمل دارد و مقادیر فشاری که برای یک عصب بینایی خاص بیش از حد هستند، در پاتوژنز نقش دارند.
نوسانات روزانه و فصلی فشار چشم ممکن است باعث افزایش فشار در خارج از زمان معاینه شود. علاوه بر این، بار فشاری روی دیسک بینایی نه تنها به فشار چشم، بلکه به فشار مایع مغزی-نخاعی نیز بستگی دارد، بنابراین بار فشاری واقعی روی دیسک بینایی برای یک مقدار فشار چشم یکسان میتواند بین افراد متفاوت باشد 4).
مکانیسمهای مستقل از فشار چشم شامل ضعف ساختاری صفحه کریبریفرم، اختلال گردش خون، عوامل نوروتوکسیک، عوامل ایمنی و ناهنجاریهای ژنتیکی است. در یک مرور umbrella از متاآنالیز منتشر شده در سال 2024 9)، سلسله مراتب شواهد برای عوامل خطر کلی گلوکوم سازماندهی شد. یافتههای اصلی مرتبط با درک پاتوفیزیولوژی گلوکوم با فشار طبیعی در زیر ارائه شده است.
عوامل خطر موضعی چشم
فشار چشم: شواهد بسیار قوی (نسبت شانس 2.43، فاصله اطمینان 95% 1.71-3.47) 9). حتی مقادیر بالای محدوده طبیعی به شروع و پیشرفت کمک میکند.
نزدیکبینی: شواهد بسیار قوی (نسبت شانس 1.89، فاصله اطمینان 95% 1.55-2.32) 9). به ویژه نزدیکبینی شدید همراه با تغییرات ساختاری دیسک بینایی به شدت در شروع بیماری نقش دارد.
هیسترزیس قرنیه (CH): شواهد بسیار قوی (نسبت شانس 0.18، فاصله اطمینان 95% 0.13-0.26) 9). کاهش ویژگیهای بیومکانیکی قرنیه با خطر پیشرفت مرتبط است.
ضخامت مرکزی قرنیه: قرنیه نازک یک عامل خطر برای پیشرفت است 5, 9).
خونریزی دیسک بینایی: در گلوکوم با فشار طبیعی شایع است. پس از ظهور، پیشرفت نقص میدان بینایی تسریع میشود 5).
آتروفی مشیمیه-شبکیه اطراف دیسک (ناحیه β PPA): گسترش ناحیه β با پیشرفت مرتبط است 5).
عوامل خطر سیستمیک
کاهش فشار پرفیوژن چشمی (OPP): شواهد suggestive9). در ویرایش پنجم راهنمای بالینی گلوکوم نیز به عنوان عامل خطر پیشرفت ذکر شده است5)
کاهش فشار خون دیاستولیک و سیستولیک: شامل افت فشار خون شبانه که با پیشرفت مرتبط است5)
آپنه انسدادی خواب: شواهد suggestive (متاآنالیز نشاندهنده افزایش نسبت شانس)9). هیپوکسی شبانه و نوسانات همودینامیک بر پرفیوژن دیسک بینایی تأثیر میگذارد
میگرن: شواهد suggestive (متاآنالیز نشاندهنده افزایش خطر نسبی)9). به عنوان یک فنوتیپ از اختلال تنظیم عروقی اولیه در نظر گرفته میشود
سردی اندامها و پدیده رینود: تصویر بالینی اختلال تنظیم عروقی اولیه که در گلوکوم با فشار طبیعی شایع است
دیابت نوع 2 و هیپرلیپیدمی: به عنوان عوامل خطر پیشرفت گزارش شدهاند5, 9)
فشار پرفیوژن چشمی به سادگی با «فشار خون دیاستولیک − فشار داخل چشمی» ارزیابی میشود و فشار پرفیوژن چشمی پایین نشاندهنده کمبود پرفیوژن دیسک بینایی است. افت فشار خون شبانه ناشی از درمان ضد فشار خون به طور موقت فشار پرفیوژن چشمی را کاهش میدهد، بنابراین هماهنگی بین مدیریت فشار خون سیستمیک و مدیریت فشار داخل چشمی مهم است.
چهار ژن اصلی در گلوکوم با فشار طبیعی نقش دارند. جهش OPTN (اپتینورین)، به ویژه واریانت E50K، به شدت با شروع زودرس مرتبط است. پلیمورفیسم تعداد کپی TBK1 نیز با گلوکوم با فشار طبیعی مرتبط است و به از دست دادن سلولهای گانگلیونی شبکیه کمک میکند. جهش METTL23 در موارد خانوادگی گلوکوم با فشار طبیعی شناسایی شده است. MYOC که با گلوکوم زاویه باز اولیه مرتبط است، در برخی موارد گلوکوم با فشار طبیعی نیز نقش دارد.
ضعف ساختاری صفحۀ کریبریفرم: ناهنجاری ساختاری که نمیتواند فشار داخل چشمی در محدوده طبیعی را تحمل کند
افزایش گرادیان فشار ترانس-کریبریفرم: کاهش فشار مایع مغزی-نخاعی پشت کره چشم به جای افزایش فشار داخل چشمی ممکن است باعث افزایش گرادیان فشار ترانس-کریبریفرم شود4)
اختلال در دینامیک مایع مغزی-نخاعی: در بیماران مبتلا به گلوکوم با فشار طبیعی، غلظت L-PGDS در مایع مغزی-نخاعی افزایش یافته است که نشاندهنده ناهنجاری سیستمیک در دینامیک مایع مغزی-نخاعی است4)
نارسایی سیستم گلیمفاتیک: فرضیهای که کاهش دفع مواد زائد متابولیک در عصب بینایی را در آسیب گلوکومی نقش دارد.
سن، سابقه خانوادگی، نزدیکبینی
سن: سن یک عامل خطر مستقل برای شروع و پیشرفت بیماری است5)
سابقه خانوادگی: سابقه خانوادگی گلوکوم خطر ابتلا را افزایش میدهد5)
نزدیکبینی: به ویژه نزدیکبینی شدید از طریق تغییرات ساختاری سر عصب بینایی در پاتوفیزیولوژی نقش عمیقی دارد5, 9)
زنان: برخی مطالعات اپیدمیولوژیک شیوع کمی بیشتر در زنان را گزارش کردهاند، اما در مطالعه Tajimi تفاوت جنسیتی در ژاپنیها زیاد نیست5)
Qآیا آپنه خواب و پدیده رینود با گلوکوم با فشار طبیعی مرتبط هستند؟
A
بله، ارتباط گزارش شده است. در یک مرور umbrella متاآنالیز در سال 2024، آپنه انسدادی خواب و میگرن هر دو به عنوان عوامل خطر با شواهد suggestive برای گلوکوم طبقهبندی شدند9). نارسایی اولیه عروقی شامل سردی اندامها و پدیده رینود در گلوکوم با فشار طبیعی شایع است و تصور میشود از طریق نوسانات فشار پرفیوژن چشمی بر جریان خون سر عصب بینایی تأثیر میگذارد5). مدیریت این بیماریهای سیستمیک در راهنمای بالینی گلوکوم نیز به عنوان یک اقدام کمکی برای جلوگیری از پیشرفت در نظر گرفته شده است5).
Joanna Karaśkiewicz; Monika Drobek-Słowik; Wojciech Lubiński. Pattern electroretinogram (PERG) in the early diagnosis of normal-tension preperimetric glaucoma: a case report. Doc Ophthalmol. 2014 Oct 19;128(1):53-58. Figure 1. PMCID: PMC3890055. License: CC BY.
عکسهای فوندوس چشم چپ و راست که حفر شدن سر عصب بینایی را نشان میدهد. این تصاویر به عنوان یک ابزار بصری نماینده برای توضیح پیشرفت آسیب عصب بینایی حتی در گلوکوم با فشار طبیعی مفید هستند.
رد سایر بیماریهای عصب بینایی و افزایش ثانویه فشار داخل چشم
در تشخیص گلوکوم با فشار طبیعی، لازم است که نه تنها در حال حاضر بلکه در گذشته نیز هیچ علتی برای افزایش فشار داخل چشم وجود نداشته باشد و علل نوروپاتی بینایی غیر از بار فشار داخل چشم رد شوند. سابقه تروما، مصرف استروئیدها، و سابقه بیماریهای التهابی مانند نوریت بینایی باید با شرح حال رد شوند و با گونیوسکوپی وجود یافتههایی که نشاندهنده افزایش فشار داخل چشم در گذشته هستند (مانند زاویه باریک، سودواکسفولیشن، چسبندگی عنبیه به قرنیه، رسوب غیرطبیعی رنگدانه و غیره) بررسی شود.
اندازهگیری فشار داخل چشم: تونومتری گلدمن استاندارد است و بالاترین دقت را دارد (سطح شواهد 1B)5). دقیقترین اندازهگیری در ضخامت مرکزی قرنیه 520 میکرومتر به دست میآید
اندازهگیری تغییرات روزانه فشار داخل چشم: اندازهگیریهای متعدد در ساعات مختلف انجام میشود. اندازهگیری صبح و عصر در بیمارستان یا اندازهگیری در ساعات مختلف در کلینیک استفاده میشود5)
ارزیابی تغییرات فصلی: تمایل به بالاتر بودن در زمستان و پایینتر بودن در تابستان در نظر گرفته میشود5)
گلوکوم زاویه باز ثانویه: با یافتههای بخش قدامی چشم، گلوکوم لایهبردار (exfoliative) و گلوکوم رنگدانهای (pigmentary) را رد کنید
نوروپاتیهای غیرگلوکوماتوز عصب بینایی
ضایعات فشاری داخل جمجمهای: آدنوم هیپوفیز، آنوریسم شریان کاروتید داخلی و غیره ممکن است فرورفتگی (کاپینگ) شبهگلوکوماتوز عصب بینایی ایجاد کنند2, 3). نقص میدان بینایی مرتبط با نصفالنهار عمودی نشاندهنده ضایعه فشاری است2)
هیپوپلازی بخشی فوقانی عصب بینایی (SSOH): شیوع 0.3% در مطالعه تاجیمی. با نقص لایه فیبرهای عصبی شبکیه در بخش فوقانی تا بینی، جابجایی فرورفتگی و مبدأ شریان و ورید مرکزی به سمت بالا افتراق داده میشود
ناهنجاریهای مادرزادی پاپی: بزرگ شدن فیزیولوژیک فرورفتگی پاپی، کلوبوم عصب بینایی، حفره پاپی
عوارض نوریت بینایی: فرورفتگی پاپی ناشی از التهاب قبلی
در صورت مشاهده سیر غیرمعمول (پیشرفت سریع یک طرفه، کاهش بینایی، نقص میدان بینایی در امتداد نصفالنهار عمودی)، تصویربرداری برای رد ضایعات داخل جمجمهای توصیه میشود2, 3).
در پیگیری پس از تشخیص قطعی، ترکیبی از اندازهگیری فشار چشم، آزمایش میدان بینایی و OCT برای ارزیابی پیشرفت استفاده میشود. برای آزمایش میدان بینایی، انجام چندین بار آن در فواصل ۳ تا ۴ ماهه در مراحل اولیه برای ایجاد یک خط پایه قابل اعتماد توصیه میشود 5). تغییرات ضخامت لایه فیبرهای عصبی شبکیه در OCT میتواند پیشرفت ساختاری را قبل از آشکار شدن ناهنجاریهای میدان بینایی نشان دهد و مبنایی برای مداخله زودهنگام فراهم کند. عکسبرداری از فوندوس برای مقایسه سالانه یافتههای دیسک بینایی مفید است و وجود خونریزی دیسک، گسترش PPA و تغییرات لبه دیسک را پیگیری میکند 5). توصیه میشود نتایج آزمایشهای ساختاری و عملکردی را یکپارچه کرده و به محض مشاهده تغییر در یکی از آنها، استراتژی درمان را مجدداً بررسی کنید.
Qآیا برای تشخیص گلوکوم با فشار طبیعی، امآرآی مغز ضروری است؟
A
تصویربرداری عصبی معمول برای همه بیماران مبتلا به گلوکوم با فشار طبیعی توصیه نمیشود 2). با این حال، در صورت مشاهده الگوهای پیشرفت غیرمعمول (تشدید سریع یک طرفه، کاهش بینایی، نقص میدان بینایی در امتداد نصفالنهار عمودی)، امآرآی/امآرآ آنژیوگرافی مغز برای رد ضایعات فشاری مانند آدنوم هیپوفیز2) یا آنوریسم شریان کاروتید داخلی 3) ضروری است.
در گلوکوم با فشار طبیعی، تنها درمان مبتنی بر شواهد، کاهش فشار چشم است 5). مداخلات دیگر (محافظت عصبی، بهبود جریان خون) امیدوارکننده هستند اما شواهد اثباتشده در مقایسه با کاهش فشار چشم محدود است.
مطالعه همکارانه گلوکوم با فشار طبیعی (CNTGS)5, 11): یک مطالعه چندمرکزی برجسته بر روی گلوکوم با فشار طبیعی است. در گروهی که با درمان به کاهش ۳۰٪ یا بیشتر از فشار چشم پایه دست یافتند، پیشرفت آسیب میدان بینایی به طور معنیداری در مقایسه با گروه بدون درمان مهار شد. در تحلیل پیگیری CNTGS، پس از سانسور کردن بروز آب مروارید، پیشرفت آسیب میدان بینایی در گروه درمان ۱۲٪ و در گروه کنترل ۳۵٪ گزارش شد (سطح شواهد ۱B). با این حال، برای دستیابی به کاهش ۳۰٪ یا بیشتر فشار چشم، در بیش از نیمی از موارد جراحی فیلتراسیون انجام شد و پیشرفت آب مروارید پس از جراحی گاهی منجر به کاهش عملکرد بینایی میشد 5).
کارآزمایی اولیه گلوکوم آشکار (EMGT)6): این مطالعه شامل POAG، NTG و گلوکوم لایهبردار بود و نشان داد که کاهش فشار چشم به میزان حدود ۲۵٪ خطر نسبی پیشرفت را ۵۰٪ کاهش میدهد. این مطالعه به عنوان یک کارآزمایی شامل NTG از اهمیت ویژهای برخوردار است.
در ویرایش پنجم راهنمای بالینی گلوکوم، درمان دارویی گلوکوم با فشار طبیعی مطابق با گلوکوم زاویه باز اولیه (به معنای محدود) انجام میشود و آگونیست گیرنده FP پروستانوئید به عنوان داروی خط اول توصیه میشود (سطح شواهد ۱B) 5).
نام عمومی
غلظت
روش مصرف
لاتانوپروست
۰٫۰۰۵٪
یک بار در روز قطره چشمی
تراووپروست
0.004%
یک بار در روز قطره چشمی
تافلوپروست
0.0015%
یک بار در روز قطره چشمی
بیماتوپروست
0.03%
یک بار در روز قطره چشمی
آگونیستهای گیرنده FP با افزایش خروج زلالیه عمدتاً از طریق مسیر خروجی یوواسکلرال فشار داخل چشم را کاهش میدهند. عوارض جانبی شامل پرخونی ملتحمه، آسیب اپیتلیوم قرنیه، پرمویی مژهها و پلکها، رنگدانهشدن عنبیه و پلک، و عمیقشدن شیار پلک فوقانی (PAP) است 5).
در صورت اثربخشی ناکافی یا منع مصرف، داروهایی مانند بتا بلوکرها (تیمولول مالئات 0.5%)، مهارکنندههای کربنیک آنهیدراز (دورزولامید هیدروکلراید 2%، برینزولامید هیدروکلراید 1%)، آگونیستهای گیرنده آلفا-2 آدرنرژیک (بریمونیدین تارتارات 0.2%)، مهارکنندههای Rho کیناز، آگونیستهای گیرنده EP2 (اومیدنپاگ ایزوپروپیل 0.002%) اضافه یا جایگزین میشوند 5).
تعیین فشار هدف داخل چشم اساس درمان گلوکوم است. کاهش 20 تا 30 درصدی از فشار اولیه بدون درمان به عنوان هدف پایه در نظر گرفته میشود و با در نظر گرفتن مرحله بیماری، عوامل خطر، سن، امید به زندگی و وضعیت چشم دیگر به صورت فردی تعیین میشود 5).
در ویرایش پنجم راهنمای بالینی گلوکوم، نمونههایی از فشار هدف بر اساس مرحله بیماری ارائه شده است: برای مراحل اولیه ≤19 میلیمتر جیوه، مراحل میانی ≤16 میلیمتر جیوه، و مراحل پیشرفته ≤14 میلیمتر جیوه 5). در گلوکوم با فشار طبیعی، بسیاری از بیماران فشار پایه در محدوده 10 تا 14 میلیمتر جیوه دارند و کاهش فشار ممکن است محدودیتهایی داشته باشد. بنابراین، نباید به اعداد هدف اصرار کرد و باید با اولویت دادن به کیفیت زندگی بیمار، تنظیم انعطافپذیری انجام داد.
اثر کاهش فشار داخل چشم لیزر ترابکولوپلاستی (ALT/SLT) در گلوکوم با فشار طبیعی نسبتاً کم در نظر گرفته میشود و به طور فعال توصیه نمیشود 5). با این حال، در موارد عدم پایبندی به درمان دارویی میتواند یک گزینه باشد.
در صورت عدم کاهش کافی فشار داخل چشم با قطره یا پیشرفت سریع بیماری، جراحی فیلتراسیون در نظر گرفته میشود 5). ترابکولکتومی (همراه با میتومایسین C) استاندارد است و در سالهای اخیر جراحی کم تهاجمی گلوکوم (MIGS) نیز به گزینهها اضافه شده است. در مطالعه CNTGS، برای دستیابی به هدف، در بیش از نیمی از موارد جراحی فیلتراسیون انجام شد، اما کاهش عملکرد بینایی به دلیل پیشرفت آب مروارید پس از جراحی با فراوانی مشخصی رخ داد و قضاوت در مورد اندیکاسیون جراحی نیاز به احتیاط دارد 5).
علاوه بر درمان کاهش فشار داخل چشم، درمانهای بهبود جریان خون عصب بینایی و محافظت عصبی مورد مطالعه قرار گرفتهاند 5).
مطالعه درمان گلوکوم با فشار پایین (LoGTS)5, 6, 10): یک کارآزمایی چندمرکزی دوسوکور بر روی 178 بیمار مبتلا به گلوکوم با فشار داخل چشم 21 میلیمتر جیوه یا کمتر که به طور تصادفی به گروه قطره بریمونیدین تارتارات 0.2% و گروه قطره تیمولول مالئات 0.5% تقسیم شدند. در طول دوره مشاهده 48 ماهه، اثر کاهش فشار داخل چشم هر دو دارو مشابه بود، اما تحلیل بقای کاپلان-مایر نشان داد که میزان پیشرفت نقص میدان بینایی در گروه بریمونیدین 9.1% در مقابل 39.2% در گروه تیمولول بود که تفاوت معنیداری داشت (سطح شواهد 2B) 5, 10). این نتیجه نشان میدهد که بریمونیدین ممکن است اثر محافظت عصبی متناسب با کاهش فشار داخل چشم نداشته باشد. با این حال، نرخ ریزش بالا است و تفسیر نتایج نیاز به احتیاط دارد و در حال حاضر هیچ داروی محافظت عصبی با شواهد اثبات شده برای گلوکوم با فشار طبیعی وجود ندارد 5).
به عنوان مداخلات با هدف بهبود جریان خون چشم، آنتاگونیستهای کلسیم (نیلوا دیپین)، آنتوسیانین توت سیاه و عصاره جینکو بیلوبا امتحان شدهاند، اما شواهد کافی نیست 5).
در ویرایش پنجم راهنمای بالینی گلوکوم، مدیریت عوامل پیشرفت سیستمیک به عنوان درمان کمکی در نظر گرفته شده است 5). موارد خاص شامل درمان CPAP در صورت آپنه انسدادی خواب، بازبینی داروهای ضد فشار خون برای افت فشار خون شبانه و مدیریت میگرن است 5, 9).
در بیمارانی که تحت درمان کاهشدهنده فشار خون هستند، کاهش بیش از حد فشار خون در شب میتواند فشار پرفیوژن چشمی را کاهش دهد، بنابراین لازم است با پزشک معالج برای تنظیم هدف فشار خون و زمان مصرف دارو هماهنگی شود. اگر با اندازهگیری ۲۴ ساعته فشار خون، افت فشار خون شبانه تأیید شود، اقداماتی مانند پرهیز از مصرف داروهای کاهنده فشار خون قبل از خواب یا کاهش دوز آنها مفید است. سندرم آپنه انسدادی خواب میتواند از طریق هیپوکسی شبانه و نوسانات همودینامیک بر گردش خون چشمی تأثیر بگذارد، بنابراین در بیمارانی که علائمی مانند خروپف، خواب آلودگی مفرط در روز یا چاقی دارند، بررسی خواب توصیه میشود.
دفعات ویزیت پس از شروع درمان بر اساس مرحله بیماری، سرعت پیشرفت و پاسخ به درمان به صورت فردی تعیین میشود. به طور کلی، در موارد پایدار، اندازهگیری فشار چشم و ارزیابی یافتههای فوندوس هر ۳ تا ۶ ماه، و آزمایش میدان بینایی و OCT هر ۶ تا ۱۲ ماه به عنوان راهنما در نظر گرفته میشود 5). در موارد پیشرونده، پس از تغییر درمان، یا بلافاصله پس از مشاهده خونریزی دیسک اپتیک، فواصل پیگیری کوتاهتر میشود. از آنجایی که درمان در طول عمر ادامه مییابد، مدیریت طولانی مدت شامل بررسی پایبندی به قطرههای چشمی، ارزیابی عوارض جانبی، و تطبیق با تغییرات زندگی (جابجایی، بروز بیماریهای سیستمیک جدید) مهم است.
Qآیا در گلوکوم با فشار طبیعی نیز درمان کاهش فشار چشم انجام میشود؟
A
بله. مطالعه CNTGS نشان داد که کاهش فشار چشم در محدوده طبیعی به میزان بیش از ۳۰٪، میزان پیشرفت آسیب میدان بینایی را از ۳۵٪ به ۱۲٪ کاهش میدهد 5, 11). مطالعه EMGT نیز نشان داد که کاهش فشار چشم به میزان حدود ۲۵٪، خطر نسبی پیشرفت را ۵۰٪ کاهش میدهد 6). در گلوکوم با فشار طبیعی نیز فشار چشم مهمترین عامل خطر قابل اصلاح است و کاهش فشار چشم تنها درمان مبتنی بر شواهد است 5).
در نظریه بیومکانیک دیسک اپتیک، فشار (stress) و کشش (strain) مرتبط با فشار چشم بر بافت همبند تأثیر میگذارد و بر صفحه کریبریفرم، صلبیه اطراف دیسک، آکسونها، سلولهای گلیال و اندوتلیوم عروقی اثر میگذارد. صفحه کریبریفرم یک ساختار کلیدی است که آکسونهای سلولهای گانگلیونی شبکیه از آن عبور میکنند و تغییر شکل و آسیب در این نقطه منجر به آسیب آکسونی میشود. در گلوکوم با فشار طبیعی، حتی با فشار چشم در محدوده آماری نرمال، به دلیل ضعف ساختاری صفحه کریبریفرم در افراد مختلف، ممکن است آسیب آکسونی رخ دهد.
اختلال در انتقال آکسونی و مرگ سلولهای گانگلیونی شبکیه
مرگ سلولهای گانگلیونی شبکیه در گلوکوم عمدتاً ناشی از آسیب آکسونی است و محل شروع آن صفحه کریبریفرم دیسک اپتیک در نظر گرفته میشود. نظریه «کاهش فاکتورهای نوروتروفیک» مطرح شده است که بر اساس آن، اختلال در انتقال آکسونی باعث قطع عرضه فاکتورهای نوروتروفیک به جسم سلولی میشود و مسیر آپوپتوز از طریق تجمع میتوکندریهای غیرطبیعی در جسم سلولی فعال میشود. مسیر آپوپتوز شامل خانواده Bcl-2 و آبشار کاسپاز است.
فشار واقعی وارد بر سر عصب بینایی به عنوان تفاوت بین فشار داخل چشم و فشار مایع مغزی-نخاعی پشت کره چشم (گرادیان فشار ترانس لامینا) در نظر گرفته میشود 4). حتی با همان مقدار فشار داخل چشم، اگر فشار مایع مغزی-نخاعی پایین باشد، گرادیان فشار ترانس لامینا بزرگتر شده و تنش وارده بر صفحه کریبریفرم افزایش مییابد. در گلوکوم با فشار طبیعی، اشاره شده است که کاهش فشار مایع مغزی-نخاعی به جای افزایش فشار داخل چشم ممکن است باعث افزایش گرادیان فشار ترانس لامینا شود 4). افزایش غلظت L-PGDS (لیپوکالین نوع پروستاگلاندین D سنتاز) در مایع مغزی-نخاعی بیماران مبتلا به گلوکوم با فشار طبیعی، نشاندهنده ناهنجاری سیستمیک در دینامیک مایع مغزی-نخاعی است 4).
در گلوکوم با فشار طبیعی، نارسایی تنظیم عروق در ناحیه سر عصب بینایی در پاتوفیزیولوژی نقش دارد. خونریزی دیسک بینایی در گلوکوم با فشار طبیعی با فراوانی بالا مشاهده میشود و پس از ظهور خونریزی دیسک، پیشرفت نقص میدان بینایی تسریع مییابد 5). با آنژیوگرافی توموگرافی همدوسی نوری (OCTA)، در چشمهای گلوکوماتوز، ناپدید شدن مویرگهای داخل دیسک و ریزش مویرگهای اطراف دیسک شعاعی مطابق با نقص لایه فیبرهای عصبی شبکیه مشاهده میشود.
پاتوفیزیولوژی شامل افت فشار خون سیستمیک، نوسانات فشار پرفیوژن چشم به دلیل کاهش فشار خون شبانه، ناهنجاری در تنظیم تون عروق توسط اندوتلین-1، و نارسایی اولیه تنظیم عروق (primary vascular dysregulation) در نظر گرفته میشود. در بیماران مبتلا به میگرن، پدیده رینود و سردی اندامها، توانایی خودتنظیمی عروق محیطی کاهش یافته است و فرضیهای که این امر از طریق نوسانات گردش خون چشم به نوروپاتی بینایی گلوکوماتوز کمک میکند، حمایت شده است 9).
در سالهای اخیر، نشان داده شده است که التهاب عصبی، فعال شدن میکروگلیا و تغییرات واکنشی آستروسیتها نیز در نوروپاتی بینایی گلوکوماتوز نقش دارند. بازسازی (remodeling) بافت حمایتی اطراف صفحه کریبریفرم یک پاسخ مزمن به استرس مکانیکی است و میتواند محیط حمایت از آکسونها را بدتر کند. واکنشهای آنتیبادی خودایمنی و دخالت سیستم کمپلمان نیز گزارش شده است و مکانیسمهای ایمنی در گلوکوم با فشار طبیعی یک حوزه تحقیقاتی مهم آینده است. ایمنی، التهاب، گردش خون و استرس مکانیکی مستقل نیستند بلکه با تعامل با یکدیگر پاتوفیزیولوژی را شکل میدهند و در بسیاری از موارد، مداخلات درمانی با هدف واحد نمیتوانند به طور کامل پیشرفت آسیب را مهار کنند.
شروع و پیشرفت گلوکوم با فشار طبیعی به عنوان عدم تعادل ترکیبی از (1) ظرفیت تحمل صفحه کریبریفرم در هر فرد، (2) گرادیان فشار ترانس لامینا (تفاوت بین فشار داخل چشم و فشار مایع مغزی-نخاعی)، (3) گردش خون سر عصب بینایی (فشار پرفیوژن چشم و توانایی خودتنظیمی)، (4) حمایت از فاکتورهای نوروتروفیک، (5) ایمنی و التهاب عصبی، و (6) استعداد ژنتیکی درک میشود. عوامل قابل اصلاح بالینی محدود به فشار داخل چشم و گردش خون سیستمیک (فشار خون، آپنه انسدادی خواب، مدیریت میگرن) هستند، بنابراین بهینهسازی این دو عامل محور درمان است 5, 9).
He و Chopra (2023) دو مورد از بیماران مبتلا به گلوکوم با فشار طبیعی را گزارش کردند که در Humphrey Field Analyzer 24-2 در محدوده طبیعی قرار داشتند، اما برای اولین بار با Humphrey Field Analyzer 10-2 اسکوتوم پاراسنترال تشخیص داده شد 1). یک مورد زن آسیایی با سابقه میگرن و فشار خون پایین و دیگری مرد آفریقایی-آمریکایی بود. در هر دو مورد فشار چشم طبیعی بود و پس از رد سایر تشخیصها توسط متخصص شبکیه و نورو-افتالمولوژیست، گلوکوم با فشار طبیعی تشخیص داده شد. در موارد مشکوک به گلوکوم با فشار طبیعی، ارزیابی جامع میدان بینایی شامل Humphrey Field Analyzer 10-2 توصیه میشود.
Cheng و همکاران (2023) موردی از یک مرد 65 ساله با گلوکوم با فشار طبیعی همراه با آدنوم هیپوفیز غیرعملکردی (3.1×2.3×2.8 سانتیمتر) را گزارش کردند 2). آزمایش میدان بینایی یک نقص بینی همراه با همیانوپسی دوتمپورال مرتبط با نصفالنهار عمودی را نشان داد که منجر به انجام MRI به دلیل مشکوک بودن به ضایعه داخل جمجمه شد. پس از برداشتن تومور، نقص دوتمپورال ناپدید شد.
Ashok و همکاران (2024) موردی از یک زن 72 ساله را گزارش کردند که چندین سال به عنوان گلوکوم با فشار طبیعی تحت درمان بود و با بدتر شدن سریع میدان بینایی یک طرفه مراجعه کرد و آنوریسم غولپیکر شریان کاروتید داخلی چپ-چشمی (16×8 میلیمتر) کشف شد 3). حتی پس از درمان با کویل پلاتینی، نازک شدن لایه فیبرهای عصبی شبکیه دوطرفه پیشرفت کرد که نشاندهنده هموجودی گلوکوم با فشار طبیعی و ضایعه فشاری است.
Killer و Pircher (2021) در مورد احتمال مکانیسم مشترک اختلال دینامیک مایع مغزی-نخاعی در بیماران مبتلا به گلوکوم با فشار طبیعی با سایر بیماریهای نورودژنراتیو مانند آلزایمر و پارکینسون بحث کردند 4). فرضیهای مطرح شده است که compartmentalization غلاف عصب بینایی به صورت موضعی گردش مایع مغزی-نخاعی را مختل کرده و به پاتوفیزیولوژی گلوکوم با فشار طبیعی کمک میکند. ارزیابی سیستمیک دینامیک مایع مغزی-نخاعی ممکن است در آینده به کشف بیومارکرها و اهداف درمانی منجر شود.
ارزیابی مجدد شواهد عوامل سیستمیک از طریق متاآنالیز
در مرور چتری Shen و همکاران (2024)9)، ۳۶ مرور سیستماتیک و متاآنالیز ادغام شد و ۸۷ عامل مرتبط با گلوکوم ارزیابی گردید. فشار پرفیوژن چشمی، آپنه انسدادی خواب، میگرن و هیپرلیپیدمی به عنوان شواهد پیشنهادی (suggestive evidence) طبقهبندی شدند و مداخلات درمانی مبتنی بر این عوامل سیستمیک (بازبینی داروهای کاهنده فشار خون، درمان CPAP، مدیریت میگرن) به عنوان اهداف درمانی آینده مورد توجه قرار گرفتهاند. هیسترزیس قرنیه به عنوان شواهد بسیار پیشنهادی (highly suggestive evidence) در زمره عوامل پیشبینیکننده پیشرفت بیماری قرار گرفت. این عوامل سیستمیک مکملی برای مدل سنتی مراقبت از گلوکوم مبتنی بر فشار داخل چشمی محسوب میشوند و در آینده امکان درمان فردی با پایش فشار پرفیوژن چشمی و نمره خطر سیستمیک مورد بحث قرار گرفته است.
به عنوان اهداف درمانی غیر از کاهش فشار داخل چشمی، حفاظت عصبی، بازسازی عصبی و ژن درمانی در تحقیقات پایه و بالینی در حال بررسی هستند. اهداف مولکولی برای حفاظت از عصب بینایی شامل فاکتور رونویسی Brn-3، BDNF (فاکتور نوروتروفیک مشتق از مغز)، CNTF (فاکتور نوروتروفیک مژگانی) و غیره میشود و نتایج امیدوارکنندهای در مدلهای حیوانی گزارش شده است. اثر محافظتی میدان بینایی مستقل از فشار داخل چشمی بریمونیدین تارتارات که در LoGTS10) نشان داده شد، احتمال حفاظت عصبی از طریق گیرنده α2 را مطرح کرد، اما آزمایشهای پیگیری در مقیاس بزرگ محدود است. در زمینه ژن درمانی، مداخله در ژنهای مرتبط با گلوکوم مانند MYOC و OPTN و انتقال ژن برای بازگرداندن عملکرد مسیر خروج زلالیه در مرحله بررسی قرار دارد. همه این موارد تا ورود به بالین چالشهای زیادی دارند و به عنوان درمان قطعی محسوب نمیشوند.
رویکرد تحلیل ضخامت لایه فیبرهای عصبی شبکیه و دادههای میدان بینایی با یادگیری عمیق برای پیشبینی خطر پیشرفت نیز در حال مطالعه است. تلاش برای پیشبینی پیشرفت آینده از موارد اولیه گلوکوم با فشار طبیعی میتواند به تنظیم هدف فشار داخل چشمی فردی و بهینهسازی فواصل ویزیت منجر شود. با این حال، در حال حاضر اعتبارسنجی خارجی در مراکز متعدد برای کاربرد بالینی ضروری است و در حال حاضر جایگزین تصمیمگیری در مراقبت معمول نیست.
He JZ, Chopra V. Unusual Presentations of Low-Tension Glaucoma. Case Rep Ophthalmol. 2023;14:115-120.
Cheng AM, Schecter S, Komotar RJ, Tsai J, Gupta SK. Pituitary Macroadenoma with Optic Cupping Masquerading as Normal Tension Glaucoma. Int Med Case Rep J. 2023;16:419-423.
Ashok S, Pilling A, Lee-Kwen P, Guterman LR, Weiner A. Normal-Tension Glaucoma Complicated by a Giant Internal Carotid-Ophthalmic Artery Aneurysm. Case Rep Ophthalmol Med. 2024;2024:3878152.
Killer HE, Pircher A. Are Generalized Reduced Cerebrospinal Fluid Dynamics and Optic Nerve Sheath Compartmentation Sequential Steps in the Pathogenesis of Normal-Tension Glaucoma? Eye Brain. 2021;13:157-158.
European Glaucoma Society. European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
European Glaucoma Society. European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. Savona: PubliComm; 2020.
American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern. AAO; 2025.
Shen RY, Zhang Y, Chen LJ, et al. Ocular and Systemic Risk Factors and Biomarkers for Primary Glaucoma: An Umbrella Review of Systematic Reviews With Meta-Analyses. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2024.
Krupin T, Liebmann JM, Greenfield DS, Ritch R, Gardiner S; Low-Pressure Glaucoma Study Group. A randomized trial of brimonidine versus timolol in preserving visual function: results from the Low-Pressure Glaucoma Treatment Study. Am J Ophthalmol. 2011;151(4):671-681.
Collaborative Normal-Tension Glaucoma Study Group. Comparison of glaucomatous progression between untreated patients with normal-tension glaucoma and patients with therapeutically reduced intraocular pressures / The effectiveness of intraocular pressure reduction in the treatment of normal-tension glaucoma. Am J Ophthalmol. 1998;126(4):487-497, 498-505.
متن مقاله را کپی کنید و در دستیار هوش مصنوعی دلخواه خود بچسبانید.
مقاله در کلیپبورد کپی شد
یکی از دستیارهای هوش مصنوعی زیر را باز کنید و متن کپیشده را در کادر گفتگو بچسبانید.
