کورتیکواستروئیدها صرف نظر از قدرت، دوز و روش مصرف میتوانند فشار داخل چشم را افزایش دهند. این افزایش فشار ناشی از دارو و آسیب عملکرد بینایی ناشی از آن، گلوکوم استروئیدی (steroid-induced glaucoma) نامیده میشود. این بیماری در دسته گلوکوم زاویه باز ثانویه قرار میگیرد1)2)7).
گلوکوم استروئیدی نه تنها با قطرههای چشمی، پمادهای چشمی، تزریق زیرملتحمهای، تزریق زیر کپسول تنون و تزریق داخل زجاجیه، بلکه با اسپری بینی، داروهای استنشاقی، داروهای موضعی پوستی، مصرف خوراکی و تزریق وریدی نیز ممکن است رخ دهد 2)6)7). اغلب بیماران از مصرف استروئید آگاه نیستند و باید مراقب بود که در شرح حال نادیده گرفته نشود.
خطر افزایش فشار چشم به ساختار شیمیایی (قدرت) استروئید، دوز روزانه، دفعات مصرف، مدت مصرف و راه مصرف بستگی دارد 2)6). هرچه اثر ضدالتهابی قویتر باشد، اثر افزایش فشار چشم نیز قویتر است و ترتیب آن به صورت دگزامتازون ≥ بتامتازون > فلورومتولون است. افزایش فشار چشم معمولاً ۲ تا ۶ هفته پس از شروع استروئید رخ میدهد، اما بسته به شرایط مصرف ممکن است در هر زمانی رخ دهد 2)7).
واکنش فشار چشم به استروئید در افراد مختلف بسیار متفاوت است و به بیمارانی که افزایش فشار چشم نشان میدهند، پاسخدهنده به استروئید گفته میشود. در مطالعه کلاسیک آرمالی و بکر بر روی جمعیت عمومی، با مصرف قطره دگزامتازون ۰.۱٪ به مدت ۴ تا ۶ هفته، حدود ۵٪ افراد افزایش شدید فشار چشم (بیش از ۱۵ میلیمتر جیوه از پایه)، حدود ۳۰٪ پاسخدهنده متوسط (افزایش ۶ تا ۱۵ میلیمتر جیوه) و حدود ۶۵٪ غیرپاسخدهنده (افزایش ۵ میلیمتر جیوه یا کمتر) گزارش شده است 11)12). از سوی دیگر، در بیماران مبتلا به گلوکوم زاویه باز اولیه (POAG) یا بستگان درجه اول مبتلا به POAG، نسبت پاسخدهندگان شدید تا ۹۲٪ گزارش شده است 4)7).
تمایل به پاسخدهی در کودکان و جوانان به ویژه بارز است 2)9). در کودکان، حتی مصرف کوتاه مدت و دوز کم قطره استروئید ممکن است باعث افزایش ناگهانی فشار چشم شود و نیاز به پیگیری دقیق دارد. در سالمندان نیز واکنشپذیری افزایش مییابد و در هر دو گروه سنی باید قبل از شروع استروئید، سیستم اندازهگیری فشار چشم آماده باشد.
استروئیدها به عنوان قطره چشمی در بسیاری از بیماریهای چشمی (مانند ورم ملتحمه آلرژیک، کاتار بهاری، یووئیت قدامی، اسکلریت، پس از پیوند قرنیه، پس از جراحی داخل چشمی، کراتوپاتی ناشی از خشکی چشم) استفاده میشوند. همچنین در یووئیت، ادم ماکولا، دژنراسیون ماکولا وابسته به سن (موارد مقاوم به ضد VEGF)، ادم ماکولا دیابتی و انسداد ورید شبکیه، به صورت تزریق داخل زجاجیه یا تزریق زیر کپسول تنون خلفی استفاده میشود، بنابراین فرصت بروز گلوکوم استروئیدی کم نیست 6)9).
Qپاسخدهنده به استروئید چیست؟
A
بیمارانی که با تجویز کورتیکواستروئیدها افزایش فشار داخل چشم نشان میدهند، پاسخدهنده استروئیدی نامیده میشوند. در طبقهبندی کلاسیک، بر اساس میزان افزایش فشار داخل چشم پس از ۴ تا ۶ هفته مصرف قطره دگزامتازون ۰.۱٪، به پاسخدهندگان شدید (افزایش ۱۵ میلیمتر جیوه یا بیشتر، حدود ۵٪ از جمعیت عمومی)، پاسخدهندگان متوسط (۶ تا ۱۵ میلیمتر جیوه، حدود ۳۰٪) و غیرپاسخدهندگان (۵ میلیمتر جیوه یا کمتر، حدود ۶۵٪) تقسیم میشوند11)12). نسبت پاسخدهندگان شدید در بیماران مبتلا به گلوکوم زاویه باز اولیه و بستگان درجه یک آنها به طور قابل توجهی بالاتر است4). در کودکان، واکنشپذیری استروئیدی به ویژه بارز است و حتی مصرف کوتاه مدت نیز میتواند باعث افزایش شدید فشار داخل چشم شود. تصور میشود که عوامل ژنتیکی در پاسخدهی نقش دارند و تحقیقات فارماکوژنومیک روی GPR158 و HCG22 در حال پیشرفت است10).
سیر بیماری مشابه گلوکوم زاویه باز اولیه است. در مراحل اولیه، علائم ذهنی مانند درد چشم، قرمزی و کاهش بینایی ناچیز است و اغلب بیماران تنها پس از پیشرفت نقص میدان بینایی متوجه کاهش بینایی یا تنگ شدن میدان بینایی میشوند1)2). در موارد افزایش ناگهانی فشار داخل چشم، ممکن است درد چشم، سردرد، تار شدن دید و هالهبینی (هالههای رنگی اطراف نور) ظاهر شود.
افزایش فشار داخل چشم یافته اصلی است. زاویه باز است و عدم وجود چسبندگی عنبیه به قرنیه (PAS)، رسوب رنگدانه در زاویه و عروق جدید در زاویه از ویژگیهای آن است1)2). اگر افزایش فشار داخل چشم برای مدت طولانی ادامه یابد، گودیدگی عصب بینایی، نقص لایه فیبرهای عصبی شبکیه و نقص میدان بینایی مربوطه (اسکوتوم Bjerrum، گام بینی، اسکوتوم قوسی) (نوروپاتی بینایی گلوکوماتوز) ایجاد میشود.
در صورت سابقه مصرف استروئید و عدم وجود سایر بیماریهای افزایشدهنده فشار داخل چشم (یووئیت، سندرم لایهبرداری، سندرم پراکندگی رنگدانه، گلوکوم نئوواسکولار و غیره)، به شدت به این بیماری مشکوک میشویم. اگر با قطع استروئیدفشار داخل چشم نرمال شود، تشخیص قطعی است1)2).
در قطرههای چشمی، استروئیدهای با قدرت بالاتر خطر افزایش فشار چشم بیشتری دارند. اثر افزایش فشار چشم دارو متناسب با اثر ضدالتهابی آن است و وابسته به دوز میباشد6)7). به طور کلی به سه دسته تقسیم میشوند: قدرت بالا (دگزامتازون 0.1%، بتامتازون 0.1%، دیفلوپردنات 0.05%)، قدرت متوسط (پردنیزولون 1%) و قدرت پایین (فلوئورومتولون 0.1%، لوتهپردنول اتابات 0.5%).
تزریق 4 میلیگرم تریامسینولون استونید داخل زجاجیهای در بیش از 50% موارد باعث افزایش فشار چشم میشود، اما تنها در 1 تا 2% نیاز به مداخله جراحی دارد13). افزایش فشار چشم ناشی از تریامسینولون ممکن است 9 تا 12 ماه ادامه یابد و نیاز به مدیریت طولانی مدت دارد6).
در ایمپلنتهای استروئیدی داخل زجاجیهای، لازم است افزایش فشار چشم از چند هفته تا چند ماه پس از تجویز پایش شود. خطر بسته به نوع دارو، تعداد دفعات تجویز و وجود گلوکوم قبلی متفاوت است.
در سالهای اخیر، موارد تزریق داخل زجاجیهای و زیر تانون خلفی تریامسینولون افزایش یافته است. در تزریق زیر تانون خلفی، دارو به مدت 3 ماه در زیر تانون باقی میماند و در صورت افزایش فشار چشم، گاهی با برداشتن فیزیکی تریامسینولون قابل مشاهده از سمت ملتحمه میتوان فشار چشم را کنترل کرد. افزایش فشار چشم ناشی از جذب سیستمیک داروهای استنشاقی، اسپری بینی و موضعی پوستی نیز به ندرت گزارش شده است و صرف نظر از راه تجویز، پیگیری لازم است2)7).
همچنین، در بیمارانی که از اسپری استروئیدی بینی برای ورم ملتحمه آلرژیک و تب یونجه، استروئید استنشاقی برای آسم برونش، یا پماد استروئیدی صورت برای درماتیت آتوپیک به مدت طولانی استفاده میکنند، هنگام مراجعه به چشم پزشک باید با گرفتن سابقه دارویی به این بیماری مشکوک شد7)9). به ویژه در کودکان، افزایش فشار چشم با استفاده طولانی مدت از استروئید استنشاقی گزارش شده است و انجام غربالگری دورهای چشم توصیه میشود9).
گلوکوم اولیه با زاویه باز (POAG): بیماران مبتلا به POAG واکنشپذیری بسیار بالایی به استروئیدها دارند و نسبت پاسخدهندگان شدید به 92% میرسد4)7)
بستگان درجه یک مبتلایان به POAG: در صورت وجود سابقه خانوادگی، میزان پاسخدهی افزایش مییابد4)
فارماکوژنومیکس: ارتباط بین جایگاههای ژنی مانند GPR158 و HCG22 با پاسخ به استروئید در حال بررسی است10)
نزدیکبینی شدید: حساسیت به افزایش فشار چشم بالا بوده و فراوانی گلوکوم همراه نیز زیاد است4)
دیابت نوع 1: ارتباط با پاسخ به استروئید گزارش شده است7)8)
سایر عوامل خطر
کودکان و سالمندان: به ویژه در کودکان، پاسخ به استروئید قابل توجه است و حتی مصرف کوتاه مدت میتواند باعث افزایش شدید فشار چشم شود9)
بیماریهای بافت همبند: خطر مرتبط با مصرف طولانی مدت استروئید سیستمیک
پس از پیوند کامل قرنیه: خطر بالا در چشمهای مبتلا به دژنراسیون اندوتلیال قرنیه یا قوز قرنیه
سابقه فشار بالای چشم ناشی از استروئید: سابقه واکنش قبلی نشاندهنده خطر آینده است
در طول درمان یووئیت: تشخیص افتراقی و همراهی با گلوکوم التهابی دشوار است1)
Qکدام روش مصرف استروئید بیشترین خطر را دارد؟
A
تزریق داخل زجاجیهای بیشترین خطر افزایش فشار چشم را دارد. در تزریق تریامسینولون داخل زجاجیهای، بیش از ۵۰٪ موارد افزایش فشار چشم رخ میدهد و حدود ۱-۲٪ نیاز به مداخله جراحی دارند13). پس از آن، تزریق اطراف چشم مانند زیر تانون و پشت کره چشم و سپس قطره چشمی به ترتیب خطر بالاتری دارند. حتی با قطره چشمی، استفاده طولانی مدت از استروئیدهای قوی (دگزامتازون ۰.۱٪ و دیفلوپردنات ۰.۰۵٪) خطر بالایی برای افزایش فشار چشم دارد. مصرف سیستمیک (خوراکی، وریدی) و مصرف غیرچشمی موضعی (اسپری بینی، استنشاقی، موضعی پوستی) نیز میتواند باعث افزایش فشار چشم شود، بنابراین صرف نظر از روش مصرف، پایش به ویژه در ۲-۶ هفته اول اهمیت دارد2)7)8).
برای تشخیص گلوکوم استروئیدی، شرح حال دقیق مهمترین بخش است. شرح حال دقیق شامل بیماریهای سیستمیک و بررسی جامع سابقه مصرف استروئید انجام میشود. مواردی که باید بررسی شوند عبارتند از: قطرههای چشمی، پمادهای چشمی، تزریق زیر ملتحمه، تزریق زیر تانون، تزریق داخل زجاجیه در حوزه چشم، و همچنین مصرف خوراکی، وریدی، استنشاقی، اسپری بینی، موضعی پوستی و تزریق داخل مفصلی استروئید در حوزه سیستمیک1)2)9).
معیارهای تشخیصی: در صورت وجود تمام موارد زیر، این بیماری تشخیص داده میشود1)2)7):
سابقه مصرف استروئید وجود دارد
زاویه باز، و در معاینه زاویه، هیچ ناهنجاری زاویهای (چسبندگی عنبیه به ترابکول، رگزایی جدید، رسوب رنگدانه، مواد پوستهریز و غیره) مشاهده نمیشود
سایر شرایطی که باعث افزایش فشار چشم میشوند، رد شدهاند
با قطع یا کاهش استروئید، فشار چشم به حالت طبیعی بازمیگردد
مدت زمان بازگشت فشار چشم به حالت طبیعی معمولاً متناسب با مدت مصرف استروئید است. در موارد تزریق داخل زجاجیهای تریامسینولون، افزایش فشار ممکن است حدود ۹ تا ۱۲ ماه ادامه یابد6)13). در مصرف طولانیمدت، تغییرات بافتی در ترابکولوم غیرقابل برگشت شده و در برخی موارد حتی پس از قطع استروئید نیز فشار چشم طبیعی نمیشود.
تست تحمل استروئید: به عنوان روشی برای ارزیابی واکنشپذیری فشار چشم قبل از درمان، میتوان از قطره دگزامتازون ۰.۱٪ سه تا چهار بار در روز به مدت ۴ هفته استفاده کرد و تغییرات فشار چشم را مشاهده نمود. با این حال، حتی اگر نتیجه منفی باشد، بسته به شرایط مصرف ممکن است افزایش فشار رخ دهد و اساساً این پدیده میتواند در هر فردی رخ دهد11)12).
روشهای استاندارد تشخیصی:
اندازهگیری فشار چشم: اولین اندازهگیری ظرف ۲ هفته پس از شروع استروئید، سپس تقریباً ماهی یک بار
معاینه زاویه (گونیوسکوپی): تأیید زاویه باز و عدم وجود ناهنجاری زاویه
تست میدان بینایی: تشخیص تغییرات میدان بینایی گلوکوماتوز با استفاده از محیط خودکار استاتیک Humphrey
توموگرافی انسجام نوری (OCT): ارزیابی ضخامت لایه فیبرهای عصبی شبکیه (RNFL) و کمپلکس سلولهای گانگلیونی پاپیلاری و ماکولا (GCC)
معاینه فوندوس: مشاهده گودشدگی پیشرونده دیسک بینایی و نقص لایه فیبرهای عصبی
تشخیص افتراقی: در مواردی که برای درمان یووئیت از استروئید استفاده میشود، افتراق از گلوکوم یووئیتی مهمترین مسئله است1). از آنجا که خود یووئیت نیز میتواند باعث افزایش فشار چشم شود (به دلیل انسداد ترابکولوم توسط محصولات التهابی، تشکیل چسبندگی عنبیه به ترابکولوم، و ایجاد اسکار ناشی از التهاب مزمن)، موارد همزمان هر دو بیماری نادر نیست1). اگر با کاهش استروئید التهاب عود کرده و فشار چشم افزایش یابد، احتمال گلوکوم یووئیتی بیشتر است و اگر با کاهش استروئید فشار چشم کاهش یابد، نشاندهنده گلوکوم استروئیدی است.
علاوه بر این، افتراق از گلوکوم پوستهریزی (رسوب مواد پوستهریز در لبه مردمک و سطح عدسی)، گلوکوم رنگدانهای (پراکندگی رنگدانه از پشت عنبیه و دوک Krukenberg)، گلوکوم نئوواسکولار (رگزایی جدید در زاویه و چسبندگی عنبیه به ترابکولوم)، و گلوکوم اولیه زاویه باز (بدون سابقه مصرف استروئید) ضروری است. در کودکان، افتراق از گلوکوم مادرزادی اولیه و گلوکوم زاویه باز نوجوانی لازم است و باید قطر قرنیه، طول محوری چشم، ادم قرنیه و وجود خطوط Haab بررسی شود.
اولین خط درمان، کاهش دوز یا قطع استروئیدها است1)2)6). در صورتی که به دلیل شرایط بیماری زمینهای، قطع کامل امکانپذیر نباشد، اقدامات مرحلهای زیر انجام میشود.
تغییر به استروئید با قدرت پایینتر: تغییر به قطره چشمی فلورومتولون 0.1% (فلوئورومتولون®، فلورومتولون®) 4 بار در روز در نظر گرفته شود2)7). فلورومتولون دارای اثر ضدالتهابی متوسط و اثر افزایش فشار چشم ضعیف است و برای کنترل التهاب خفیف تا متوسط بخش قدامی چشم مفید میباشد.
درمان استروئید-اسپیرینگ: در صورت مصرف استروئید سیستمیک، با همکاری پزشک معالج بیماری زمینهای، کاهش دوز استروئید با استفاده از داروهای سرکوبکننده ایمنی یا عوامل بیولوژیک بررسی شود14).
داروهای کاهشدهنده فشار چشم مطابق با گلوکوم زاویه باز اولیه استفاده میشوند1)4). موارد زیر به صورت مناسب ترکیب میشوند:
آنالوگهای پروستاگلاندین (لاتانوپروست 0.005%، تراووپروست 0.004%، تافلوپروست 0.0015% یک بار در روز): با افزایش خروج یووهواسکلرال، کاهش فشار چشم 25-33% قابل انتظار است4)
بتا بلوکرها (تیمولول 0.5% دو بار در روز): با کاهش تولید زلالیه، کاهش فشار چشم 20-25%
آگونیستهای آلفا-2 (بریمونیدین 0.1% دو تا سه بار در روز)
مهارکنندههای ROCK (Rho کیناز) (ریپاسودیل 0.4% دو بار در روز): با اثر مستقیم بر اسکلت سلولی سلولهای ترابکولار، بهبود عملکرد مسیر خروج ترابکولار مورد انتظار است. سازگاری بالایی با مکانیسم پاتولوژیک دارد.
خوراکی: استازولامید 250 میلیگرم دو تا چهار بار در روز (مصرف کوتاه مدت، پایش الکترولیتها و عملکرد کلیه ضروری است)
انفوزیون هیپراسمولار: اقدام اورژانسی در افزایش ناگهانی فشار چشم
در موارد افزایش فشار چشم ناشی از تزریق تریامسینولون که توده باقیمانده تریامسینولون در داخل زجاجیه یا زیر کپسول تنون قابل مشاهده است، برداشتن فیزیکی توده ممکن است مؤثر باشد6). داروی باقیمانده داخل زجاجیه با ویترکتومی قدامی شسته و خارج میشود و داروی زیر کپسول تنون با برش ملتحمه و برداشتن توده خارج میگردد. مواردی گزارش شده است که حتی برداشتن تریامسینولون قابل مشاهده از سمت ملتحمه باعث کاهش فشار چشم میشود.
در صورت کنترل ضعیف دارویی و پیشرفت آسیب عملکرد بینایی و عدم امکان انتظار برای کاهش فشار چشم با کاهش یا قطع استروئید، درمان جراحی در نظر گرفته میشود1)6). در گلوکوم استروئیدی، از آنجایی که ترابکولوم عامل اصلی مقاومت در برابر خروج زلالیه است، جراحی بازسازی مسیر خروجی به ویژه مؤثر است.
جراحی بازسازی مسیر خروجی (خط اول)
ترابکولوتومی (Trabeculotomy): به ویژه برای گلوکوم استروئیدی بسیار مؤثر است1). در ویرایش پنجم راهنمای بالینی گلوکوم انجمن گلوکوم ژاپن، با سطح شواهد 1B نشان داده شده است که «کاهش فشار چشم بیشتری نسبت به گلوکوم زاویه باز اولیه حاصل میشود»1)
گزینههای روش جراحی: علاوه بر روش خارج چشمی، ترابکولوتومی با میکروهوک، روش داخل چشمی (Kahook Dual Blade، Trabectome، iStent) و غیره به طور گسترده انجام میشود
دلیل انتخاب اول: بیماران اغلب جوان هستند، عوارض کم است، ایمنی بالا است، مراقبت پس از عمل آسان است، و گزینههای جراحی اضافی در آینده باقی میماند
ترابکولوپلاستی لیزری: گزارش شده است که ترابکولوپلاستی انتخابی لیزری (SLT) نیز مؤثر است1)
جراحی فیلتراسیون و سایر موارد
ترابکولکتومی (Trabeculectomy): برای موارد پیشرفته که نیاز به فشار چشم پایینتری پس از عمل دارند انتخاب میشود1). برای افزایش موفقیت، از داروهای ضد متابولیت (میتومایسین C 0.02-0.04%) استفاده میشود
جراحی شنت لولهای: در موارد مقاوم و جراحی مجدد، دریچه Ahmed یا ایمپلنت Baerveldt استفاده میشود2)3)
لیزر جداسازی چسبندگی آرگون: به عنوان یک روش کم تهاجم جایگزین برای انسداد دهانه داخلی پس از ترابکولکتومی (تشکیل چسبندگی عنبیه به قرنیه محیطی) گزارش شده است5)
جراحی آب مروارید همراه با زهکش داخل چشمی: استفاده همزمان از MIGS مانند PreserFlo MicroShunt نیز میتواند یک گزینه باشد
یک مورد از پسر 15 ساله مبتلا به فشار بالای چشم ناشی از استروئید همراه با کاتار بهاری گزارش شده است که در آن نارسایی بلب ناشی از چسبندگی عنبیه به قرنیه محیطی پس از ترابکولکتومی با موفقیت با لیزر جداسازی چسبندگی آرگون درمان شد5). درمان با لیزر آرگون را میتوان به صورت سرپایی تحت بیحسی موضعی انجام داد و خطر خونریزی، عفونت و آسیب بافت اطراف در مقایسه با جراحی مجدد کمتر است5).
Qآیا با قطع استروئید فشار چشم حتماً کاهش مییابد؟
A
معمولاً پس از قطع استروئید، فشار چشم بهآرامی به حالت طبیعی بازمیگردد2)7). مدت زمان بهبودی تقریباً متناسب با دوره مصرف استروئید است و در بسیاری از موارد طی چند روز تا چند هفته بهبود مییابد. در موارد تزریق داخل زجاجیهای تریامسینولون، افزایش فشار چشم ممکن است حدود ۹ تا ۱۲ ماه ادامه یابد6)13). با این حال، اگر استفاده طولانیمدت باعث تغییرات غیرقابل برگشت بافتی در ترابکولوم شده باشد، ممکن است پس از قطع استروئید نیز فشار چشم نرمال نشود. در چنین مواردی، جراحی بازسازی مسیر خروجی یا جراحی فیلتراسیون لازم است1). بررسی فشار چشم در عرض دو هفته پس از شروع استروئید و شناسایی زودهنگام واکنشپذیری اهمیت دارد.
پاتوفیزیولوژی اصلی گلوکوم استروئیدی افزایش مقاومت در برابر خروج زلالیه در ترابکولوم است2)6)10). کورتیکواستروئیدها تولید اجزای ماتریکس خارج سلولی (ECM) توسط سلولهای ترابکولوم را افزایش داده و نفوذپذیری مسیر خروج زلالیه را کاهش میدهند. افزایش اجزای ECM شامل فیبرونکتین، کلاژن نوع IV، لامینین و میوسیلین است که با رسوب در فضاهای بین سلولی ترابکولوم، مقاومت خروجی را افزایش میدهند2)10).
گلوکوکورتیکوئیدها تأثیر قابل توجهی بر اسکلت سلولی سلولهای ترابکولوم دارند. تغییرات اصلی در جدول زیر نشان داده شده است2)6)10).
تغییر مولکولی
اثر
نتیجه
افزایش بیان میوسیلین (MYOC/TIGR)
ترشح و تجمع خارج سلولی
انسداد مسیر خروجی
افزایش فیبرونکتین
افزایش رسوب ECM
افزایش مقاومت خروجی
تشکیل شبکههای اکتین متقاطع (CLANs)
اتصال متقاطع اسکلت سلولی اکتین
سخت شدن شبکه ترابکولار
فعال شدن مسیر RhoA/ROCK
تشکیل استرس فیبر
انقباض سلولی
کاهش بیان MMP
کاهش تجزیه ECM
تجمع رسوبات
ژن میوسیلین (MYOC)/TIGR: TIGR (پاسخ گلوکوکورتیکوئیدی القایی در شبکه ترابکولار) نیز نامیده میشود، پروتئینی است که بیان آن توسط استروئیدها القا میشود2)10). جهشهای MYOC در برخی از گلوکومهای زاویه باز اولیه شناخته شدهاند، اما رابطه علی مستقیم با پاسخ به استروئید هنوز اثبات نشده است. مطالعات اخیر فارماکوژنومیک نشان دادهاند که GPR158 و HCG22 ممکن است در پاسخ به استروئید نقش داشته باشند10).
شبکههای اکتین متقاطع (CLANs): ساختارهایی از اکتین در سلولهای شبکه ترابکولار که به صورت گنبدی ژئودزیک متقاطع شدهاند و به طور مشخص در مواجهه با استروئید ظاهر میشوند. تشکیل CLANs انقباضپذیری و خواص مکانیکی سلولهای شبکه ترابکولار را تغییر داده و عملکرد مسیر خروجی را مختل میکند10).
گلوکوکورتیکوئیدها به گیرندههای هستهای GRα (گیرنده گلوکوکورتیکوئید آلفا) و GRβ متصل میشوند. GRβ به عنوان یک مهارکننده غالب منفی GRα عمل کرده و در مقاومت به استروئید نقش دارد10). همپوشانی تغییرات ECM و تغییرات اسکلت سلولی در شبکه ترابکولار منجر به افزایش مقاومت در برابر خروج زلالیه میشود.
مدلهای اخیر تغییرات سلولهای اندوتلیال کانال اشلم را از طریق مسیر ALK5 (گیرنده TGF-β)/VEGFC نشان دادهاند و مکانیسمهای بیشتری برای تغییر مقاومت خروجی در حال مطالعه است.
Qچگونه گلوکوم یووئیتی و گلوکوم استروئیدی را از هم تشخیص میدهیم؟
A
برای تشخیص افتراقی، گرفتن شرح حال دقیق و پیگیری طولانی مدت مهم است 1). در گلوکوم یووئیتی، سلولهای التهابی و پروتئین در ترابکولوم تجمع یافته و باعث ادم لاملای ترابکولار و چسبندگی قدامی محیطی عنبیه میشوند. از سوی دیگر، در گلوکوم استروئیدی، تغییرات ماتریکس خارج سلولی ترابکولوم (افزایش بیان میوسیلین، تشکیل CLANs، رسوب فیبرونکتین) به عنوان مکانیسم اصلی مطرح میشود 10). اگر با کاهش یا قطع استروئید، فشار چشم کاهش یابد، نشاندهنده گلوکوم استروئیدی است. در مقابل، اگر با کاهش استروئید التهاب عود کرده و فشار چشم افزایش یابد، احتمال گلوکوم یووئیتی بیشتر است. ممکن است هر دو همزمان وجود داشته باشند و باید با توجه به تعداد سلولهای اتاق قدامی، فلر، یافتههای زاویه و یافتههای التهابی فوندوس تصمیمگیری کرد. در موارد التهابی فعال که تشخیص افتراقی دشوار است، ممکن است به جای ترابکولکتومی، جراحی بازسازی مسیر خروجی انتخاب شود 1).
تحقیقات در مورد گلوکوم استروئیدی در زمینههای زیر در حال پیشرفت است.
مارکرهای پیشبینی کننده بروز: OCT سگمان قدامی و ارزیابی کمی مورفولوژی ترابکولوم به عنوان کاندیداهایی برای ارزیابی ریسک قبل از درمان در حال مطالعه هستند
مقایسه ایمپلنتهای استروئیدی داخل زجاجیهای: ایمپلنت دگزامتازون 0.7 میلیگرم و ایمپلنت فلووسینولون استونید 0.59 میلیگرم پروفایلهای فشار چشمی متفاوتی دارند که به طبقهبندی ریسک و انتخاب درمان کمک میکند 13)
فارماکوژنومیکس: شناسایی جایگاههای ژنی جدید مانند GPR158 و HCG22 در حال پیشرفت است و انتظار میرود که زمینه ژنتیکی پاسخدهندگان به استروئید به طور کامل روشن شود 10)
مهارکنندههای ROCK: مهارکننده ROCK (ریپاسودیل) که بر اسکلت سلولی سلولهای ترابکولوم اثر میکند، با پاتوفیزیولوژی مولکولی گلوکوم استروئیدی سازگاری بالایی دارد و کاربرد بالینی آن در حال گسترش است
جراحیهای کم تهاجمی گلوکوم (MIGS): میکروهوک ترابکولوتومی، تیغه دوگانه Kahook، iStent و غیره به عنوان گزینههای جراحی بازسازی مسیر خروجی در حال گسترش هستند و به دلیل سهولت مراقبت پس از عمل و عوارض کم، به عنوان درمان خط اول مطرح میشوند
مداخلات کم تهاجمی برای عوارض پس از جراحی: اثربخشی لیزر آرگون برای باز کردن انسداد داخلی پس از ترابکولکتومی گزارش شده است 5)
استروئیدهای جدید با قدرت پایین: توسعه استروئیدهای جدید با اثر افزایش فشار چشم مهار شده (فرمولاسیون آهسته رهش لوتردنول، مشتقات فلورومتولون)
چالشهای آینده شامل کشف کامل زمینه ژنتیکی پاسخدهندگان به استروئید، استانداردسازی فواصل بهینه پایش بر اساس مسیر تجویز، توسعه داروهای استروئیدی جدید با قدرت کم، و تدوین پروتکلهای مدیریت طولانیمدت فشار چشم پس از تزریق داخل زجاجیهای است. در عمل بالینی، انجام رضایت آگاهانه کافی قبل از شروع مصرف استروئید و توضیح خطر افزایش فشار چشم و نیاز به معاینات منظم به بیمار مهم است. همچنین همکاری با سایر بخشها (روماتولوژی، پوست، ریه، گوش و حلق و بینی) و نهادینهسازی غربالگری منظم چشم برای بیماران تحت درمان با استروئید مطلوب است.
European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. PubliComm, Savona. 2020.
European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
Gedde SJ, Vinod K, Wright MM, et al. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern®. Ophthalmology. 2021;128(1):P71-P150.
Kaur I, Md Din N, Che Hamzah J, et al. Reversal of Peripheral Anterior Synechiae After Trabeculectomy With Argon Laser Synechiolysis. Cureus. 2024;16(5):e59668.
Kersey JP, Broadway DC. Corticosteroid-induced glaucoma: a review of the literature. Eye (Lond). 2006;20(4):407-416.
Jones R 3rd, Rhee DJ. Corticosteroid-induced ocular hypertension and glaucoma: a brief review and update of the literature. Curr Opin Ophthalmol. 2006;17(2):163-167.
Fini ME, Schwartz SG, Gao X, et al. Steroid-induced ocular hypertension/glaucoma: Focus on pharmacogenomics and implications for precision medicine. Prog Retin Eye Res. 2017;56:58-83.
Armaly MF. Effect of corticosteroids on intraocular pressure and fluid dynamics. I. The effect of dexamethasone in the normal eye. Arch Ophthalmol. 1963;70:482-491.
Becker B. Intraocular pressure response to topical corticosteroids. Invest Ophthalmol. 1965;4:198-205. PMID: 14283013.
Rhee DJ, Peck RE, Belmont J, et al. Intraocular pressure alterations following intravitreal triamcinolone acetonide. Br J Ophthalmol. 2006;90(8):999-1003.
Jabs DA, Rosenbaum JT, Foster CS, et al. Guidelines for the use of immunosuppressive drugs in patients with ocular inflammatory disorders: recommendations of an expert panel. Am J Ophthalmol. 2000;130(4):492-513.
متن مقاله را کپی کنید و در دستیار هوش مصنوعی دلخواه خود بچسبانید.
مقاله در کلیپبورد کپی شد
یکی از دستیارهای هوش مصنوعی زیر را باز کنید و متن کپیشده را در کادر گفتگو بچسبانید.
