स्टेरॉयड ग्लूकोमा

स्टेरॉइड ग्लूकोमा एक द्वितीयक ओपन-एंगल ग्लूकोमा है जिसमें एड्रेनल कॉर्टिकल स्टेरॉइड के प्रशासन से ट्रैबेकुलर मेशवर्क में बाह्यकोशिकीय मैट्रिक्स बढ़ जाता है, जिससे जलीय हास्य बहिर्वाह प्रतिरोध बढ़ जाता है¹⁾²⁾।
अंतर्गर्भाशयी दबाव में वृद्धि आमतौर पर स्टेरॉइड शुरू करने के 2-6 सप्ताह बाद होती है, लेकिन प्रशासन की स्थितियों के अनुसार कभी भी हो सकती है²⁾⁷⁾।
जोखिम दवा की शक्ति (डेक्सामेथासोन ≥ बीटामेथासोन > फ्लुओरोमेथोलोन), खुराक, अवधि और प्रशासन मार्ग पर निर्भर करता है⁶⁾⁷⁾।
इंट्राविट्रियल ट्रायम्सिनोलोन इंजेक्शन से लगभग 50% मामलों में अंतर्गर्भाशयी दबाव बढ़ता है, जो 9-12 महीने तक रह सकता है⁶⁾¹³⁾।
GPR158 और HCG22 जैसे फार्माकोजीनोमिक्स अध्ययनों से स्टेरॉइड रिस्पॉन्डर में आनुवंशिक प्रवृत्ति का संकेत मिलता है²⁾¹⁰⁾।
पहली पंक्ति का उपचार स्टेरॉइड की कमी या बंद करना और अंतर्गर्भाशयी दबाव कम करने वाली बूंदें हैं। दवा प्रतिरोधी मामलों में बहिर्वाह पुनर्निर्माण सर्जरी विशेष रूप से प्रभावी है¹⁾⁶⁾।

1. स्टेरॉइड ग्लूकोमा क्या है?

एड्रेनल कॉर्टिकल स्टेरॉइड दवाएं शक्ति, खुराक या प्रशासन विधि की परवाह किए बिना अंतर्गर्भाशयी दबाव बढ़ा सकती हैं। इस दवा-प्रेरित अंतर्गर्भाशयी दबाव वृद्धि और उससे होने वाली दृश्य हानि को स्टेरॉइड ग्लूकोमा (स्टेरॉइड-प्रेरित ग्लूकोमा) कहा जाता है। इसे द्वितीयक (माध्यमिक) ओपन-एंगल ग्लूकोमा के रूप में वर्गीकृत किया जाता है¹⁾²⁾⁷⁾।

स्टेरॉयड ग्लूकोमा न केवल आंखों में बूंदें डालने, आंखों के मलहम, कंजंक्टिवा के नीचे इंजेक्शन, टेनॉन कैप्सूल के नीचे इंजेक्शन, या कांच के शरीर में इंजेक्शन से, बल्कि नाक के स्प्रे, इनहेलर, त्वचा पर लगाने वाली दवाओं, मौखिक दवाओं या अंतःशिरा इंजेक्शन जैसे किसी भी प्रशासन मार्ग से हो सकता है ²⁾⁶⁾⁷⁾। अक्सर रोगी स्वयं नहीं जानता कि वह स्टेरॉयड का उपयोग कर रहा है, इसलिए पूछताछ में चूक से बचने पर ध्यान देना चाहिए।

आंखों के दबाव बढ़ने का जोखिम स्टेरॉयड की रासायनिक संरचना (शक्ति), दैनिक खुराक, प्रशासन की आवृत्ति, उपचार की अवधि और प्रशासन के मार्ग पर निर्भर करता है ²⁾⁶⁾। सूजन-रोधी प्रभाव जितना मजबूत होगा, आंखों के दबाव बढ़ाने का प्रभाव भी उतना ही मजबूत होगा, क्रम इस प्रकार है: डेक्सामेथासोन ≥ बीटामेथासोन > फ्लोरोमेथोलोन। आंखों का दबाव आमतौर पर स्टेरॉयड शुरू करने के 2 से 6 सप्ताह बाद बढ़ता है, लेकिन प्रशासन की शर्तों के अनुसार कभी भी हो सकता है ²⁾⁷⁾।

स्टेरॉयड के प्रति आंखों के दबाव की प्रतिक्रिया में व्यक्तिगत अंतर बहुत अधिक होता है। जिन रोगियों में आंखों का दबाव बढ़ता है, उन्हें स्टेरॉयड रिस्पॉन्डर कहा जाता है। आर्मली और बेकर के सामान्य आबादी पर किए गए क्लासिक अध्ययनों में, 4-6 सप्ताह तक 0.1% डेक्सामेथासोन की आंखों की बूंदों से, लगभग 5% लोगों में आधार रेखा से 15 mmHg या उससे अधिक का गंभीर दबाव बढ़ना, लगभग 30% में मध्यम प्रतिक्रिया (6-15 mmHg की वृद्धि), और लगभग 65% में कोई प्रतिक्रिया नहीं (5 mmHg या उससे कम वृद्धि) पाई गई ¹¹⁾¹²⁾। दूसरी ओर, प्राथमिक ओपन-एंगल ग्लूकोमा (POAG) के रोगियों या POAG वाले प्रथम-डिग्री रिश्तेदारों में, गंभीर प्रतिक्रिया करने वालों का अनुपात 92% तक पहुंचने की सूचना है ⁴⁾⁷⁾।

प्रतिक्रिया करने की प्रवृत्ति बच्चों और युवा वयस्कों में विशेष रूप से स्पष्ट होती है ²⁾⁹⁾। बच्चों में, थोड़े समय के लिए और कम खुराक में भी स्टेरॉयड की बूंदें आंखों के दबाव में तेज वृद्धि का कारण बन सकती हैं, जिसके लिए सावधानीपूर्वक निगरानी की आवश्यकता होती है। बुजुर्गों में भी प्रतिक्रिया बढ़ सकती है, और दोनों आयु वर्गों में स्टेरॉयड शुरू करने से पहले ही आंखों के दबाव मापने की व्यवस्था तैयार रखनी चाहिए।

स्टेरॉयड का उपयोग आंखों की बूंदों के रूप में नेत्र विज्ञान के कई रोगों (एलर्जिक कंजंक्टिवाइटिस, वर्नल कंजंक्टिवाइटिस, पूर्वकाल यूवाइटिस, स्क्लेराइटिस, कॉर्निया प्रत्यारोपण के बाद, अंतःनेत्र शल्य चिकित्सा के बाद, ड्राई आई से जुड़ी कॉर्नियल एपिथेलियोपैथी आदि) में किया जाता है। इसके अलावा, यूवाइटिस, मैक्यूलर एडिमा, उम्र से संबंधित मैक्यूलर डिजनरेशन (एंटी-VEGF प्रतिरोधी मामले), डायबिटिक मैक्यूलर एडिमा और रेटिनल वेन ऑक्लूजन में, इन्हें कांच के शरीर में इंजेक्शन या पोस्टीरियर सब-टेनॉन इंजेक्शन के रूप में उपयोग किया जाता है, इसलिए स्टेरॉयड ग्लूकोमा विकसित होने के अवसर कम नहीं हैं ⁶⁾⁹⁾।

Q स्टेरॉयड रिस्पॉन्डर क्या है?

जिन रोगियों में एड्रेनल कॉर्टिकोस्टेरॉइड के प्रशासन से अंतःनेत्र दबाव बढ़ता है, उन्हें स्टेरॉइड प्रतिक्रियाकर्ता कहा जाता है। शास्त्रीय वर्गीकरण में, 0.1% डेक्सामेथासोन आई ड्रॉप को 4-6 सप्ताह तक जारी रखने पर अंतःनेत्र दबाव में वृद्धि के आधार पर, उच्च प्रतिक्रियाकर्ता (15 mmHg या अधिक वृद्धि, सामान्य जनसंख्या का लगभग 5%), मध्यम प्रतिक्रियाकर्ता (6-15 mmHg, लगभग 30%), और गैर-प्रतिक्रियाकर्ता (5 mmHg या कम, लगभग 65%) में विभाजित किया जाता है¹¹⁾¹²⁾। प्राथमिक ओपन-एंगल ग्लूकोमा के रोगियों और उनके प्रथम श्रेणी के संबंधियों में उच्च प्रतिक्रियाकर्ताओं का अनुपात काफी अधिक होता है⁴⁾। बच्चों में स्टेरॉइड प्रतिक्रियाशीलता विशेष रूप से स्पष्ट होती है, और अल्पकालिक प्रशासन से भी गंभीर अंतःनेत्र दबाव वृद्धि हो सकती है। प्रतिक्रियाकर्ता प्रकृति में आनुवंशिक प्रवृत्ति शामिल मानी जाती है, और GPR158, HCG22 जैसे फार्माकोजीनोमिक्स अध्ययन प्रगति पर हैं¹⁰⁾।

2. मुख्य लक्षण और नैदानिक निष्कर्ष

व्यक्तिपरक लक्षण

यह प्राथमिक ओपन-एंगल ग्लूकोमा के समान ही प्रगति करता है। प्रारंभ में आंखों में दर्द, लालिमा, या दृष्टि में कमी जैसे व्यक्तिपरक लक्षण कम होते हैं, और अक्सर दृश्य क्षेत्र दोष बढ़ने के बाद ही रोगी को दृष्टि में कमी या दृश्य क्षेत्र संकुचन का पता चलता है¹⁾²⁾। तीव्र अंतःनेत्र दबाव वृद्धि वाले मामलों में, आंखों में दर्द, सिरदर्द, धुंधली दृष्टि, और इंद्रधनुषी दृष्टि (हैलो) दिखाई दे सकते हैं।

नैदानिक निष्कर्ष

अंतःनेत्र दबाव में वृद्धि मुख्य निष्कर्ष है। कोण खुला होता है, और परिधीय पूर्वकाल सिनेशिया (PAS), कोणीय वर्णक जमाव, या नववाहिकाओं जैसी कोण असामान्यताओं की अनुपस्थिति विशेषता है¹⁾²⁾। यदि अंतःनेत्र दबाव में वृद्धि लंबे समय तक बनी रहती है, तो ऑप्टिक डिस्क कपिंग का बढ़ना, रेटिनल तंत्रिका फाइबर परत दोष, और इसके अनुरूप दृश्य क्षेत्र दोष (ग्लूकोमैटस ऑप्टिक न्यूरोपैथी) जैसे ब्जेरम स्कोटोमा, नाक की सीढ़ी, या आर्कुएट स्कोटोमा उत्पन्न होते हैं।

स्टेरॉइड प्रशासन का इतिहास और अंतःनेत्र दबाव बढ़ाने वाली अन्य स्थितियों (यूवाइटिस, एक्सफोलिएशन सिंड्रोम, पिगमेंट डिस्पर्शन सिंड्रोम, नियोवैस्कुलर ग्लूकोमा, आदि) की अनुपस्थिति में इस रोग का दृढ़ता से संदेह किया जाता है। स्टेरॉइड बंद करने पर अंतःनेत्र दबाव का सामान्य होना निदान की पुष्टि करता है¹⁾²⁾।

3. कारण और जोखिम कारक

प्रशासन मार्ग और जोखिम

एड्रेनल कॉर्टिकोस्टेरॉइड के प्रशासन मार्ग और अंतःनेत्र दबाव वृद्धि जोखिम के बीच संबंध नीचे दिखाया गया है²⁾⁶⁾⁷⁾⁹⁾।

प्रशासन मार्ग	शुरुआत का समय	जोखिम	टिप्पणी
आई ड्रॉप/आई मरहम	2-6 सप्ताह	मध्यम से उच्च (शक्ति पर निर्भर)	डेक्सामेथासोन, डिफ्लुप्रेडनेट, प्रेडनिसोलोन में उच्च
कंजंक्टिवा के नीचे इंजेक्शन	2-4 सप्ताह	मध्यम	पानी में घुलनशील स्टेरॉयड में भी सावधानी
टेनॉन कैप्सूल के नीचे इंजेक्शन	कुछ सप्ताह से कुछ महीने	उच्च	डिपो प्रकार ट्रायमिसिनोलोन 3 महीने तक रहता है
कांच के अंदर इंजेक्शन	2-4 सप्ताह	सबसे अधिक	ट्रायमिसिनोलोन लगभग 50%, 9-12 महीने तक रहता है¹³⁾
प्रणालीगत प्रशासन (मौखिक या अंतःशिरा)	3-6 सप्ताह	खुराक पर निर्भर	दीर्घकालिक उपचार से प्रकट होता है
नाक के माध्यम से, साँस द्वारा, त्वचा पर	कुछ महीनों के बाद	दुर्लभ	पहचानना मुश्किल

आई ड्रॉप में, स्टेरॉयड की शक्ति जितनी अधिक होगी, आँख के दबाव बढ़ने का जोखिम उतना ही अधिक होगा। दवा का आँख के दबाव बढ़ाने वाला प्रभाव सूजन-रोधी प्रभाव के समानुपाती होता है और खुराक पर निर्भर होता है⁶⁾⁷⁾। आमतौर पर, उच्च शक्ति (डेक्सामेथासोन 0.1%, बीटामेथासोन 0.1%, डिफ्लुप्रेडनेट 0.05%), मध्यम शक्ति (प्रेडनिसोलोन 1%), और निम्न शक्ति (फ्लोरोमेथोलोन 0.1%, लोटेप्रेडनोल एटाबोनेट 0.5%) में वर्गीकृत किया जाता है।

इंट्राविट्रियल ट्रायमिसिनोलोन एसीटोनाइड 4 मिलीग्राम इंजेक्शन से 50% से अधिक मामलों में आँख के दबाव में वृद्धि होती है, लेकिन केवल 1-2% मामलों में सर्जिकल हस्तक्षेप की आवश्यकता होती है¹³⁾। ट्रायमिसिनोलोन के कारण आँख का दबाव बढ़ना 9-12 महीने तक रह सकता है, जिसके लिए दीर्घकालिक प्रबंधन की आवश्यकता होती है⁶⁾।

इंट्राविट्रियल स्टेरॉयड सस्टेनेड-रिलीज़ इम्प्लांट में, प्रशासन के बाद कई हफ्तों से लेकर कई महीनों तक आँख के दबाव की निगरानी करना आवश्यक है। दवा के प्रकार, प्रशासन की संख्या और पहले से मौजूद ग्लूकोमा की उपस्थिति के आधार पर जोखिम भिन्न होता है।

हाल के वर्षों में, इंट्राविट्रियल इंजेक्शन और पोस्टीरियर सब-टेनन इंजेक्शन द्वारा ट्रायमिसिनोलोन के मामले बढ़ रहे हैं। पोस्टीरियर सब-टेनन इंजेक्शन में, दवा 3 महीने तक टेनन कैप्सूल के नीचे रहती है। यदि आँख का दबाव बढ़ता है, तो कंजंक्टिवा की तरफ से दिखाई देने वाले ट्रायमिसिनोलोन को शारीरिक रूप से हटाने मात्र से भी दबाव नियंत्रण प्राप्त किया जा सकता है। इनहेलर, नाक स्प्रे और त्वचा पर लगाई जाने वाली दवाओं के माध्यम से प्रणालीगत अवशोषण के कारण आँख के दबाव में वृद्धि भी दुर्लभ रूप से रिपोर्ट की गई है, और प्रशासन के मार्ग की परवाह किए बिना निगरानी आवश्यक है²⁾⁷⁾।

इसके अलावा, एलर्जिक कंजंक्टिवाइटिस/हे फीवर के लिए नाक स्टेरॉयड स्प्रे, ब्रोन्कियल अस्थमा के लिए इनहेल्ड स्टेरॉयड का लंबे समय तक उपयोग करने वाले रोगियों, और एटोपिक डर्मेटाइटिस के लिए चेहरे पर स्टेरॉयड मरहम का लगातार उपयोग करने वाले रोगियों में, नेत्र परीक्षण के दौरान दवा के इतिहास से इस बीमारी का संदेह करना आवश्यक है⁷⁾⁹⁾। विशेष रूप से बच्चों में, इनहेल्ड स्टेरॉयड के लंबे समय तक उपयोग के मामलों में आँख के दबाव में वृद्धि की सूचना मिली है, और नियमित रूप से नेत्र जांच करना वांछनीय है⁹⁾।

जोखिम कारक

उच्च जोखिम समूह

प्राथमिक ओपन-एंगल ग्लूकोमा (POAG) : मौजूदा POAG रोगियों में स्टेरॉयड प्रतिक्रिया काफी अधिक होती है, उच्च प्रतिक्रियाकर्ताओं का अनुपात 92% तक पहुँचता है⁴⁾⁷⁾

POAG के प्रथम-डिग्री रिश्तेदार : पारिवारिक इतिहास होने पर प्रतिक्रियाकर्ता दर बढ़ जाती है⁴⁾

फार्माकोजेनॉमिक्स : GPR158, HCG22 जैसे जीन लोकी और स्टेरॉयड प्रतिक्रिया के बीच संबंध का अध्ययन किया जा रहा है¹⁰⁾

उच्च मायोपिया : आँख के दबाव बढ़ने की संवेदनशीलता अधिक होती है, और ग्लूकोमा की सह-घटना की आवृत्ति भी अधिक होती है⁴⁾

टाइप 1 मधुमेह : स्टेरॉयड प्रतिक्रिया के साथ संबंध बताया गया है⁷⁾⁸⁾

अन्य जोखिम कारक

बच्चे और बुजुर्ग : विशेष रूप से बच्चों में, स्टेरॉयड प्रतिक्रिया स्पष्ट होती है और अल्पकालिक प्रशासन से भी गंभीर अंतःनेत्र दबाव वृद्धि हो सकती है⁹⁾

संयोजी ऊतक रोग : प्रणालीगत स्टेरॉयड के दीर्घकालिक उपयोग से जुड़ा जोखिम

पूर्ण मोटाई कॉर्निया प्रत्यारोपण के बाद : कॉर्नियल एंडोथेलियल डिस्ट्रोफी या केराटोकोनस वाली आँखों में उच्च जोखिम

स्टेरॉयड-प्रेरित उच्च अंतःनेत्र दबाव का इतिहास : पिछली प्रतिक्रिया भविष्य के जोखिम का संकेतक है

यूवाइटिस का चल रहा उपचार : सूजन संबंधी ग्लूकोमा के साथ सह-अस्तित्व और अंतर करना कठिन¹⁾

स्टेरॉयड का उपयोग करने वाले रोगियों में, उपचार शुरू करने के 2 सप्ताह के भीतर पहली बार अंतःनेत्र दबाव की जाँच करें, और उसके बाद लगभग महीने में एक बार नियमित रूप से अंतःनेत्र दबाव मापें। चूँकि कुछ रोगियों को यह पता नहीं होता कि वे स्टेरॉयड का उपयोग कर रहे हैं, इसलिए इतिहास लेते समय प्रणालीगत रोगों के उपचार के इतिहास (मौखिक, इंजेक्शन, नाक स्प्रे, इनहेलर और त्वचा क्रीम सहित) की व्यवस्थित रूप से पुष्टि करें। आँखों के आसपास सामयिक स्टेरॉयड लगाने के बाद हाथ धोने और आँखों के संपर्क से बचने की सलाह दी जाती है।

Q स्टेरॉयड के किस प्रशासन मार्ग में सबसे अधिक जोखिम है?

इंट्राविट्रियल इंजेक्शन में अंतःनेत्र दबाव बढ़ने का सबसे अधिक जोखिम होता है। इंट्राविट्रियल ट्रायम्सिनोलोन इंजेक्शन में 50% से अधिक मामलों में अंतःनेत्र दबाव बढ़ता है, और लगभग 1-2% में सर्जिकल हस्तक्षेप की आवश्यकता होती है¹³⁾। इसके बाद सब-टेनन इंजेक्शन और रेट्रोबुलबार इंजेक्शन जैसे पेरीओकुलर प्रशासन, और फिर आई ड्रॉप का जोखिम होता है। आई ड्रॉप में भी, उच्च क्षमता वाले स्टेरॉयड (डेक्सामेथासोन 0.1%, डिफ्लुप्रेडनेट 0.05%) के दीर्घकालिक उपयोग से अंतःनेत्र दबाव बढ़ने का उच्च जोखिम होता है। प्रणालीगत प्रशासन (मौखिक, अंतःशिरा) और गैर-नेत्र स्थानीय प्रशासन (नाक स्प्रे, इनहेलर, त्वचा क्रीम) भी अंतःनेत्र दबाव बढ़ा सकते हैं, इसलिए प्रशासन मार्ग की परवाह किए बिना, शुरू करने के 2-6 सप्ताह के आसपास निगरानी महत्वपूर्ण है²⁾⁷⁾⁸⁾।

4. निदान और जाँच के तरीके

स्टेरॉयड ग्लूकोमा के निदान के लिए इतिहास सबसे महत्वपूर्ण है। प्रणालीगत रोगों सहित विस्तृत इतिहास लें और स्टेरॉयड प्रशासन के इतिहास की व्यापक रूप से पुष्टि करें। जाँच की जाने वाली वस्तुओं में नेत्र क्षेत्र की आई ड्रॉप, आई मलहम, सबकंजंक्टिवल इंजेक्शन, सब-टेनन इंजेक्शन, इंट्राविट्रियल इंजेक्शन के साथ-साथ प्रणालीगत स्टेरॉयड उपयोग (मौखिक, अंतःशिरा, इनहेलेशन, नाक, त्वचा, इंट्रा-आर्टिकुलर) शामिल हैं¹⁾²⁾⁹⁾।

निदान मानदंड : निम्नलिखित सभी मौजूद होने पर इस रोग का निदान किया जाता है¹⁾²⁾⁷⁾।

स्टेरॉयड प्रशासन का इतिहास
खुला कोण, कोण जांच में कोण संबंधी असामान्यताएं (परिधीय आइरिस पूर्वकाल आसंजन, नववाहिकीकरण, वर्णक जमाव, एक्सफोलिएशन पदार्थ आदि) नहीं पाई जातीं
अन्य अंतर्नेत्र दबाव वृद्धि कारक स्थितियों को बाहर रखा गया है
स्टेरॉयड बंद करने या कम करने से अंतर्नेत्र दबाव सामान्य हो जाता है

अंतर्नेत्र दबाव के सामान्य होने की अवधि आमतौर पर स्टेरॉयड प्रशासन की अवधि के समानुपाती होती है। ट्रायम्सिनोलोन इंट्राविट्रियल इंजेक्शन के कारण दबाव वृद्धि लगभग 9-12 महीने तक बनी रह सकती है ⁶⁾¹³⁾। दीर्घकालिक उपयोग में ट्रैबिकुलर मेशवर्क में ऊतकीय परिवर्तन अपरिवर्तनीय हो सकते हैं, और स्टेरॉयड बंद करने के बाद भी दबाव सामान्य नहीं हो सकता।

स्टेरॉयड लोड टेस्ट : अंतर्नेत्र दबाव प्रतिक्रिया का पूर्व मूल्यांकन करने के लिए, 0.1% डेक्सामेथासोन आई ड्रॉप दिन में 3-4 बार 4 सप्ताह तक देकर दबाव में बदलाव देखा जाता है। हालांकि नकारात्मक परिणाम पर भी प्रशासन की शर्तों के अनुसार दबाव बढ़ सकता है; मूलतः यह किसी को भी हो सकता है ¹¹⁾¹²⁾।

मानक जांच विधियाँ :

अंतर्नेत्र दबाव मापन : स्टेरॉयड शुरू करने के 2 सप्ताह के भीतर पहला माप, फिर लगभग मासिक
कोण जांच (गोनियोस्कोपी) : खुले कोण और कोण संबंधी असामान्यताओं की अनुपस्थिति की पुष्टि
दृष्टि क्षेत्र जांच : हम्फ्री स्वचालित परिधि द्वारा ग्लूकोमा संबंधी दृष्टि क्षेत्र परिवर्तनों का पता लगाना
ऑप्टिकल कोहेरेंस टोमोग्राफी (OCT) : रेटिनल नर्व फाइबर लेयर (RNFL) मोटाई, ऑप्टिक डिस्क और मैक्युलर गैंग्लियन सेल कॉम्प्लेक्स (GCC) का मूल्यांकन
फंडस जांच : ऑप्टिक डिस्क कपिंग बढ़ना, तंत्रिका फाइबर लेयर दोष का अवलोकन

विभेदक निदान : जब यूवाइटिस के उपचार में स्टेरॉयड का उपयोग किया जाता है, तो यूवाइटिस संबंधी ग्लूकोमा से विभेदन सबसे महत्वपूर्ण है ¹⁾। सूजन उत्पादों द्वारा ट्रैबिकुलर मेशवर्क अवरोध, परिधीय आइरिस पूर्वकाल आसंजन का निर्माण, और पुरानी सूजन के कारण घाव बनना - यूवाइटिस स्वयं भी दबाव बढ़ा सकता है, इसलिए दोनों का सह-अस्तित्व असामान्य नहीं है ¹⁾। यदि स्टेरॉयड कम करने पर सूजन पुनः भड़कने से दबाव बढ़ता है, तो यूवाइटिस संबंधी ग्लूकोमा की संभावना अधिक है; यदि स्टेरॉयड कम करने पर दबाव घटता है, तो यह स्टेरॉयड ग्लूकोमा का संकेत है।

इसके अलावा, एक्सफोलिएशन ग्लूकोमा (प्यूपिलरी मार्जिन और लेंस सतह पर एक्सफोलिएशन पदार्थ जमाव), पिगमेंटरी ग्लूकोमा (आइरिस की पिछली सतह से वर्णक फैलाव, क्रुकेनबर्ग स्पिंडल), नियोवैस्कुलर ग्लूकोमा (कोण नववाहिकीकरण, परिधीय आइरिस पूर्वकाल आसंजन), और प्राथमिक ओपन-एंगल ग्लूकोमा (स्टेरॉयड इतिहास नहीं) से विभेदन आवश्यक है। बाल रोगियों में प्राथमिक जन्मजात ग्लूकोमा और जुवेनाइल ओपन-एंगल ग्लूकोमा से विभेदन आवश्यक है, और कॉर्नियल व्यास, अक्षीय लंबाई, कॉर्नियल एडिमा, और हाब स्ट्राइ की उपस्थिति की जांच करें।

5. मानक उपचार

औषधि उपचार

उपचार की पहली पंक्ति स्टेरॉयड की खुराक कम करना या बंद करना है¹⁾²⁾⁶⁾। यदि अंतर्निहित बीमारी के कारण पूर्ण रूप से बंद करना मुश्किल है, तो निम्नलिखित चरणबद्ध दृष्टिकोण अपनाया जाता है।

कम शक्ति वाले स्टेरॉयड पर स्विच करना: 0.1% फ्लोरोमेथोलोन आई ड्रॉप (फ्लुमेथोलोन®, फ्लोरोमेथोलोन®) दिन में 4 बार पर स्विच करने पर विचार करें²⁾⁷⁾। फ्लोरोमेथोलोन में मध्यम सूजनरोधी क्रिया और कमजोर अंतःनेत्र दबाव बढ़ाने वाला प्रभाव होता है, जो हल्के से मध्यम पूर्वकाल खंड सूजन को नियंत्रित करने में उपयोगी है।
स्टेरॉयड-बचत चिकित्सा: यदि प्रणालीगत स्टेरॉयड दिए जा रहे हैं, तो अंतर्निहित बीमारी के उपचार विभाग के सहयोग से इम्यूनोसप्रेसेंट या जैविक एजेंटों के साथ स्टेरॉयड कम करने पर विचार करें¹⁴⁾।

अंतःनेत्र दबाव कम करने वाली दवाओं का उपयोग प्राथमिक ओपन-एंगल ग्लूकोमा के अनुसार किया जाता है¹⁾⁴⁾। निम्नलिखित को आवश्यकतानुसार संयोजित किया जाता है।

प्रोस्टाग्लैंडीन एनालॉग (लैटानोप्रोस्ट 0.005%, ट्रैवोप्रोस्ट 0.004%, टैफ्लुप्रोस्ट 0.0015% दिन में एक बार): यूवियोस्क्लेरल बहिर्वाह बढ़ाते हैं, 25-33% अंतःनेत्र दबाव में कमी की उम्मीद⁴⁾
बीटा-ब्लॉकर्स (0.5% टिमोलोल दिन में दो बार): जलीय हास्य उत्पादन को दबाते हैं, 20-25% अंतःनेत्र दबाव में कमी
कार्बोनिक एनहाइड्रेज़ अवरोधक आई ड्रॉप (डोरज़ोलैमाइड 1%, ब्रिन्ज़ोलैमाइड 1%, दिन में तीन बार)
अल्फा-2 एगोनिस्ट (0.1% ब्रिमोनिडाइन दिन में 2-3 बार)
ROCK (Rho किनेज़) अवरोधक (0.4% रिपासुडिल दिन में दो बार): ट्रैब्युलर मेशवर्क कोशिकाओं के साइटोस्केलेटन पर सीधे कार्य करते हैं, ट्रैब्युलर बहिर्वाह मार्ग के कार्य में सुधार की उम्मीद। रोग तंत्र के साथ उच्च आत्मीयता।
मौखिक: एसिटाज़ोलमाइड 250 मिलीग्राम दिन में 2-4 बार (अल्पकालिक उपयोग, इलेक्ट्रोलाइट और गुर्दे की कार्यक्षमता की निगरानी अनिवार्य)
हाइपरोस्मोलर ड्रिप: तीव्र अंतःनेत्र दबाव वृद्धि के दौरान आपातकालीन उपचार

ट्रायम्सिनोलोन इंजेक्शन के कारण अंतःनेत्र दबाव बढ़ने और कांच के शरीर या टेनन कैप्सूल के नीचे ट्रायम्सिनोलोन का अवशेष पाए जाने वाले मामलों में, अवशेष का भौतिक निष्कासन प्रभावी हो सकता है⁶⁾। कांच के शरीर के अंदर बची दवा को पूर्वकाल विट्रेक्टॉमी द्वारा धोकर हटा दिया जाता है, और टेनन कैप्सूल के नीचे की दवा को कंजंक्टिवल चीरा लगाकर हटा दिया जाता है। कंजंक्टिवल तरफ से दिखाई देने वाले ट्रायम्सिनोलोन को भी हटाने से अंतःनेत्र दबाव कम होने के मामले सामने आए हैं।

शल्य चिकित्सा उपचार

यदि दवा नियंत्रण खराब है और दृश्य कार्य में गिरावट बढ़ रही है, और स्टेरॉयड कम करने या बंद करने से अंतःनेत्र दबाव में कमी की प्रतीक्षा नहीं की जा सकती, तो शल्य चिकित्सा उपचार पर विचार किया जाता है¹⁾⁶⁾। स्टेरॉयड ग्लूकोमा में, बहिर्वाह मार्ग पुनर्निर्माण विशेष रूप से प्रभावी होता है क्योंकि ट्रैब्युलर मेशवर्क जलीय हास्य बहिर्वाह प्रतिरोध का मुख्य कारण है।

बहिर्वाह मार्ग पुनर्निर्माण (पहली पंक्ति)

ट्रैबेकुलोटॉमी : स्टेरॉयड ग्लूकोमा में विशेष रूप से प्रभावी¹⁾। जापान ग्लूकोमा सोसायटी के ग्लूकोमा उपचार दिशानिर्देशों के 5वें संस्करण में कहा गया है कि “प्राथमिक ओपन-एंगल ग्लूकोमा की तुलना में अधिक अंतर्गर्भाशयी दबाव कमी प्राप्त होती है”, जो साक्ष्य स्तर 1B पर है¹⁾।

शल्य चिकित्सा विकल्प : बाह्य मार्ग के अलावा, माइक्रोहुक ट्रैबेकुलोटॉमी, अंतःनेत्र मार्ग (Kahook Dual Blade, Trabectome, iStent) आदि व्यापक रूप से किए जाते हैं।

प्रथम पसंद का आधार : अधिकांश रोगी युवा होते हैं, जटिलताएँ कम होती हैं, सुरक्षा अधिक होती है, पश्चात प्रबंधन आसान होता है, भविष्य में अतिरिक्त शल्य चिकित्सा के विकल्प बने रहते हैं।

लेज़र ट्रैबेकुलोप्लास्टी : चयनात्मक लेज़र ट्रैबेकुलोप्लास्टी (SLT) भी प्रभावी बताई गई है¹⁾।

निस्यंदन शल्य चिकित्सा और अन्य

ट्रैबेक्यूलेक्टॉमी : उन्नत मामलों में चुना जाता है जहाँ कम पश्चात अंतर्गर्भाशयी दबाव की आवश्यकता होती है¹⁾। सफलता दर बढ़ाने के लिए एंटीमेटाबोलाइट्स (माइटोमाइसिन C 0.02-0.04%) का सह-उपयोग किया जाता है।

ट्यूब शंट शल्य चिकित्सा : दुर्दम्य मामलों या पुनः शल्य चिकित्सा में अहमद वाल्व या बेयरवेल्ट इम्प्लांट का उपयोग किया जाता है²⁾³⁾।

आर्गन लेज़र सिनेकियोलिसिस : ट्रैबेक्यूलेक्टॉमी के बाद आंतरिक छिद्र के अवरोध (परिधीय पूर्वकाल सिनेकिया गठन) के लिए न्यूनतम आक्रामक विकल्प के रूप में रिपोर्ट किया गया है⁵⁾।

अंतःनेत्र ड्रेन के साथ मोतियाबिंद शल्य चिकित्सा : PreserFlo माइक्रोशंट जैसे MIGS का सह-उपयोग भी एक विकल्प हो सकता है।

वर्नल कंजक्टिवाइटिस से जुड़े स्टेरॉयड-प्रेरित उच्च अंतर्गर्भाशयी दबाव वाले 15 वर्षीय लड़के में, ट्रैबेक्यूलेक्टॉमी के बाद परिधीय पूर्वकाल सिनेकिया के कारण ब्लेब डिसफंक्शन के लिए आर्गन लेज़र सिनेकियोलिसिस सफल रहा⁵⁾। आर्गन लेज़र उपचार बाह्य रोगी आधार पर स्थानीय एनेस्थीसिया के तहत किया जा सकता है, और पुनः शल्य चिकित्सा की तुलना में रक्तस्राव, संक्रमण और आसपास के ऊतक क्षति का जोखिम कम होता है⁵⁾।

यूवाइटिस ग्लूकोमा से अंतर करना कठिन सक्रिय सूजन वाले मामलों में, निस्यंदन शल्य चिकित्सा के बजाय बहिर्वाह पथ पुनर्निर्माण को चुना जा सकता है¹⁾। भले ही स्टेरॉयड बंद करना कठिन हो, ऊतक परिवर्तन अपरिवर्तनीय हो सकते हैं; यदि दवा नियंत्रण खराब है और दृश्य कार्य बिगड़ रहा है, तो प्रारंभिक शल्य चिकित्सा पर विचार करें। बच्चों में अंतर्गर्भाशयी दबाव वृद्धि तेजी से होती है, और दृश्य पूर्वानुमान की रक्षा के लिए प्रारंभिक हस्तक्षेप महत्वपूर्ण है।

Q क्या स्टेरॉयड बंद करने पर अंतर्गर्भाशयी दबाव हमेशा कम होता है?

आमतौर पर स्टेरॉयड बंद करने के बाद आंखों का दबाव धीरे-धीरे सामान्य हो जाता है ²⁾⁷⁾। ठीक होने की अवधि आमतौर पर स्टेरॉयड देने की अवधि के अनुपात में होती है, और अधिकांश मामलों में कुछ दिनों से लेकर कुछ हफ्तों में सुधार होता है। ट्रायम्सिनोलोन के इंट्राविट्रियल इंजेक्शन के मामले में, दबाव में वृद्धि 9 से 12 महीने तक बनी रह सकती है ⁶⁾¹³⁾। हालांकि, लंबे समय तक उपयोग से ट्रैबेकुलर मेशवर्क में अपरिवर्तनीय ऊतक परिवर्तन होने पर, स्टेरॉयड बंद करने के बाद भी आंखों का दबाव सामान्य नहीं हो सकता है। ऐसे मामलों में, आउटफ्लो पुनर्निर्माण सर्जरी या फिल्टरिंग सर्जरी की आवश्यकता हो सकती है ¹⁾। स्टेरॉयड शुरू करने के दो सप्ताह के भीतर आंखों के दबाव की जांच करना और प्रारंभिक प्रतिक्रिया का पता लगाना महत्वपूर्ण है।

6. पैथोफिजियोलॉजी और विस्तृत रोगजनन तंत्र

ट्रैबेकुलर मेशवर्क में संरचनात्मक परिवर्तन

स्टेरॉयड ग्लूकोमा की मुख्य विकृति ट्रैबेकुलर मेशवर्क में जलीय हास्य बहिर्वाह प्रतिरोध में वृद्धि है ²⁾⁶⁾¹⁰⁾। कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स ट्रैबेकुलर कोशिकाओं में बाह्यकोशिकीय मैट्रिक्स (ECM) घटकों के उत्पादन को बढ़ाते हैं, जिससे बहिर्वाह पथ की पारगम्यता कम हो जाती है। ECM घटकों में वृद्धि में फाइब्रोनेक्टिन, टाइप IV कोलेजन, लैमिनिन और मायोसिलिन शामिल हैं, जो ट्रैबेकुलर कोशिकाओं के बीच के स्थानों में जमा होकर बहिर्वाह प्रतिरोध को बढ़ाते हैं ²⁾¹⁰⁾।

आणविक तंत्र

ग्लूकोकॉर्टिकॉइड्स ट्रैबेकुलर कोशिकाओं के साइटोस्केलेटन पर महत्वपूर्ण प्रभाव डालते हैं। प्रतिनिधि परिवर्तन नीचे दी गई तालिका में दिखाए गए हैं ²⁾⁶⁾¹⁰⁾।

आणविक परिवर्तन	क्रिया	परिणाम
मायोसिलिन (MYOC/TIGR) अभिव्यक्ति में वृद्धि	बाह्यकोशिकीय स्राव और एकत्रीकरण	बहिर्वाह पथ में रुकावट
फाइब्रोनेक्टिन में वृद्धि	ECM जमाव में वृद्धि	बहिर्वाह प्रतिरोध में वृद्धि
क्रॉस-लिंक्ड एक्टिन नेटवर्क (CLANs) का निर्माण	एक्टिन साइटोस्केलेटन का क्रॉस-लिंकिंग	ट्रैबिकुलर मेशवर्क का स्क्लेरोसिस
RhoA/ROCK मार्ग का सक्रियण	स्ट्रेस फाइबर का निर्माण	कोशिका संकुचन
MMP अभिव्यक्ति में कमी	ECM अपघटन में कमी	जमाव का संचय

मायोसिलिन (MYOC)/TIGR जीन : इसे TIGR (trabecular meshwork inducible glucocorticoid response) भी कहा जाता है, यह एक प्रोटीन है जिसकी अभिव्यक्ति स्टेरॉयड द्वारा प्रेरित होती है²⁾¹⁰⁾। MYOC उत्परिवर्तन कुछ प्राथमिक ओपन-एंगल ग्लूकोमा में ज्ञात हैं, लेकिन स्टेरॉयड प्रतिक्रिया के साथ प्रत्यक्ष कारण स्थापित नहीं है। हाल के फार्माकोजेनोमिक्स अध्ययनों से पता चलता है कि GPR158 और HCG22 स्टेरॉयड प्रतिक्रिया में शामिल हो सकते हैं¹⁰⁾।

क्रॉस-लिंक्ड एक्टिन नेटवर्क (CLANs) : ट्रैबिकुलर मेशवर्क कोशिकाओं के अंदर एक्टिन की जियोडेसिक डोम जैसी क्रॉस-लिंक्ड संरचनाएं, जो स्टेरॉयड एक्सपोजर पर विशिष्ट रूप से दिखाई देती हैं। CLANs का निर्माण ट्रैबिकुलर कोशिकाओं की सिकुड़न और यांत्रिक गुणों को बदलता है, जिससे बहिर्वाह पथ की कार्यक्षमता ख़राब होती है¹⁰⁾।

ग्लूकोकॉर्टिकॉइड रिसेप्टर और फागोसाइटोसिस

ग्लूकोकॉर्टिकॉइड नाभिकीय रिसेप्टर्स GRα (ग्लूकोकॉर्टिकॉइड रिसेप्टर α) और GRβ से बंधते हैं। GRβ, GRα के डोमिनेंट नेगेटिव अवरोधक के रूप में कार्य करता है और स्टेरॉयड प्रतिरोध में शामिल है¹⁰⁾। ट्रैबिकुलर मेशवर्क के ECM परिवर्तन और साइटोस्केलेटल परिवर्तनों के ओवरलैप से जलीय हास्य बहिर्वाह प्रतिरोध बढ़ जाता है।

हाल के मॉडल ALK5 (TGF-β रिसेप्टर)/VEGFC मार्ग के माध्यम से श्लेम नहर एंडोथेलियल कोशिकाओं में परिवर्तन दिखाते हैं, और बहिर्वाह प्रतिरोध परिवर्तन के आगे के तंत्र का अध्ययन किया जा रहा है।

Q यूवाइटिस से संबंधित ग्लूकोमा और स्टेरॉयड ग्लूकोमा में अंतर कैसे करें?

विभेदक निदान के लिए विस्तृत इतिहास और अनुवर्ती कार्रवाई महत्वपूर्ण है ¹⁾। यूवाइटिस ग्लूकोमा में, सूजन कोशिकाएं और प्रोटीन ट्रैबिकुलर मेशवर्क में जमा हो जाते हैं, जिससे ट्रैबिकुलर लैमिना में एडिमा और परिधीय पूर्वकाल सिंकाइया होता है। दूसरी ओर, स्टेरॉयड ग्लूकोमा में, ट्रैबिकुलर मेशवर्क के बाह्यकोशिकीय मैट्रिक्स में परिवर्तन (मायोसिलिन अभिव्यक्ति में वृद्धि, CLANs का निर्माण, फाइब्रोनेक्टिन जमाव) को मुख्य तंत्र के रूप में चर्चा किया जाता है ¹⁰⁾। स्टेरॉयड को कम करने या बंद करने पर अंतःनेत्र दबाव कम होना स्टेरॉयड ग्लूकोमा का संकेत है। दूसरी ओर, स्टेरॉयड कम करने पर सूजन फिर से भड़कने और अंतःनेत्र दबाव बढ़ने पर यूवाइटिस ग्लूकोमा की संभावना अधिक होती है। दोनों एक साथ भी हो सकते हैं; पूर्वकाल कक्ष कोशिका गणना, फ्लेयर मान, कोण निष्कर्ष और फंडस सूजन के संकेतों को मिलाकर निर्णय लिया जाता है। विभेदन करना कठिन सक्रिय सूजन के मामलों में, ट्रैबिकुलेक्टॉमी की तुलना में बहिर्वाह पथ पुनर्निर्माण सर्जरी को प्राथमिकता दी जा सकती है ¹⁾।

7. नवीनतम शोध और भविष्य की संभावनाएं

स्टेरॉयड ग्लूकोमा पर शोध निम्नलिखित क्षेत्रों में प्रगति कर रहा है।

घटना पूर्वानुमान मार्कर : पूर्वकाल खंड OCT और ट्रैबिकुलर आकृति का मात्रात्मक मूल्यांकन पूर्व जोखिम मूल्यांकन के उम्मीदवार के रूप में अध्ययन किया जा रहा है।
इंट्राविट्रियल स्टेरॉयड विस्तारित-रिलीज़ प्रत्यारोपण की तुलना : डेक्सामेथासोन 0.7 मिलीग्राम प्रत्यारोपण और फ्लुओसिनोलोन एसीटोनाइड 0.59 मिलीग्राम प्रत्यारोपण में अलग-अलग अंतःनेत्र दबाव प्रोफाइल होते हैं, जो जोखिम स्तरीकरण और उपचार चयन में सहायक होते हैं ¹³⁾।
फार्माकोजीनोमिक्स : GPR158, HCG22 जैसे नए आनुवंशिक लोकी की पहचान आगे बढ़ रही है, और स्टेरॉयड प्रतिक्रियाकर्ताओं की आनुवंशिक पृष्ठभूमि की पूर्ण व्याख्या की उम्मीद है ¹⁰⁾।
ROCK अवरोधक : ट्रैबिकुलर कोशिकाओं के कोशिका कंकाल पर कार्य करने वाले ROCK अवरोधक (रिपासुडिल) का स्टेरॉयड ग्लूकोमा के आणविक रोगजनन के साथ उच्च आत्मीयता है, और नैदानिक अनुप्रयोग बढ़ रहा है।
न्यूनतम इनवेसिव ग्लूकोमा सर्जरी (MIGS) : माइक्रोहुक ट्रैबेकुलोटॉमी, काहूक डुअल ब्लेड, iStent आदि बहिर्वाह पथ पुनर्निर्माण सर्जरी के विकल्प के रूप में फैल रहे हैं, और पश्चात प्रबंधन में आसानी और जटिलताओं की कमी के कारण पहली पसंद के रूप में स्थापित हो रहे हैं।
पश्चात जटिलताओं का न्यूनतम इनवेसिव प्रबंधन : ट्रैबिकुलेक्टॉमी के बाद आंतरिक उद्घाटन रुकावट के लिए आर्गन लेजर सिनेकियोलिसिस की प्रभावशीलता की सूचना दी गई है ⁵⁾।
नए कम-शक्ति वाले स्टेरॉयड : नए स्टेरॉयड (लोटेप्रेडनोल विस्तारित-रिलीज़ तैयारी, फ्लोरोमेथोलोन डेरिवेटिव) का विकास जो अंतःनेत्र दबाव बढ़ाने वाले प्रभाव को दबाते हैं।

भविष्य की चुनौतियों में स्टेरॉयड प्रतिक्रियाकर्ताओं की आनुवंशिक पृष्ठभूमि का पूर्ण स्पष्टीकरण, प्रशासन मार्ग के अनुसार इष्टतम निगरानी अंतराल का मानकीकरण, नए कम-शक्ति वाले स्टेरॉयड फॉर्मूलेशन का विकास, और इंट्राविट्रियल इंजेक्शन के बाद दीर्घकालिक अंतःनेत्र दबाव प्रबंधन प्रोटोकॉल की स्थापना शामिल है। नैदानिक सेटिंग में, स्टेरॉयड उपयोग शुरू करने से पहले पर्याप्त सूचित सहमति प्राप्त करना और रोगियों को अंतःनेत्र दबाव बढ़ने के जोखिम और नियमित जांच की आवश्यकता समझाना महत्वपूर्ण है। अन्य विभागों (रुमेटोलॉजी, त्वचाविज्ञान, श्वसन चिकित्सा, ईएनटी) के साथ सहयोग करना और स्टेरॉयड प्राप्त करने वाले रोगियों के लिए नियमित नेत्र जांच को संस्थागत बनाना वांछनीय है।

यह लेख नेत्र चिकित्सा पेशेवरों के लिए शैक्षिक उद्देश्यों के लिए जानकारी प्रदान करता है और व्यक्तिगत निदान या उपचार के लिए एक मार्गदर्शिका नहीं है। वर्णित शोध-चरण के निष्कर्षों में जापान में बीमा कवरेज से बाहर की सामग्री शामिल हो सकती है, और वास्तविक नैदानिक निर्णय उपचार करने वाले चिकित्सक की जिम्मेदारी के तहत किए जाने चाहिए।

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