Glaucoma Esteroide

Pontos-chave sobre esta doença

• O glaucoma esteroidal é um glaucoma de ângulo aberto secundário que ocorre devido ao aumento da matriz extracelular no trabeculado causado pela administração de corticosteroides, resultando em aumento da resistência ao fluxo do humor aquoso¹⁾²⁾.
• O aumento da pressão intraocular geralmente ocorre 2 a 6 semanas após o início do esteroide, mas pode ocorrer a qualquer momento, dependendo das condições de administração²⁾⁷⁾.
• O risco depende da potência do fármaco (dexametasona ≥ betametasona > fluorometolona), dose, duração e via de administração⁶⁾⁷⁾.
• A injeção intravítrea de triancinolona causa aumento da pressão intraocular em cerca de 50% dos casos, podendo persistir por 9 a 12 meses em alguns casos⁶⁾¹³⁾.
• Estudos farmacogenômicos como GPR158 e HCG22 sugerem uma predisposição genética em respondedores a esteroides²⁾¹⁰⁾.
• O tratamento de primeira linha é a redução ou suspensão do esteroide e o uso de colírios hipotensores oculares. Em casos refratários a medicamentos, a cirurgia de reconstrução da via de drenagem é particularmente eficaz¹⁾⁶⁾.

1. O que é glaucoma esteroidal

Os corticosteroides podem aumentar a pressão intraocular independentemente de sua potência, dose ou via de administração. Esse aumento da pressão intraocular induzido por medicamentos e o comprometimento da função visual resultante são chamados de glaucoma esteroidal (steroid-induced glaucoma). É classificado como glaucoma de ângulo aberto secundário (secundário)¹⁾²⁾⁷⁾.

O glaucoma esteroide pode ocorrer por qualquer via de administração, não apenas colírios, pomadas oftálmicas, injeções subconjuntivais, injeções sub-Tenon e injeções intravítreas, mas também sprays nasais, medicamentos inalatórios, medicamentos tópicos cutâneos, administração oral e intravenosa ²⁾⁶⁾⁷⁾. Muitas vezes o próprio paciente não tem conhecimento do uso de esteroides, sendo necessário cuidado para não perder essa informação na anamnese.

O risco de elevação da pressão intraocular depende da estrutura química (potência) do esteroide, dose diária, frequência de administração, duração do tratamento e via de administração ²⁾⁶⁾. Quanto mais forte o efeito anti-inflamatório, mais forte o efeito de elevação da pressão intraocular, na ordem: dexametasona ≥ betametasona > fluorometolona. A elevação da pressão intraocular geralmente ocorre 2 a 6 semanas após o início do esteroide, mas pode ocorrer a qualquer momento dependendo das condições de administração ²⁾⁷⁾.

Há grande variação individual na resposta da pressão intraocular aos esteroides, e os pacientes que apresentam elevação da pressão intraocular são chamados de respondedores a esteroides. Nos estudos clássicos de Armaly e Becker na população geral, cerca de 5% apresentaram elevação grave da pressão intraocular (≥15 mmHg acima do basal) após 4 a 6 semanas de colírio de dexametasona 0,1%, cerca de 30% foram respondedores moderados (elevação de 6 a 15 mmHg) e cerca de 65% não respondedores (elevação ≤5 mmHg) ¹¹⁾¹²⁾. Por outro lado, há relatos de que a proporção de respondedores graves entre pacientes com glaucoma primário de ângulo aberto (GPAA) ou parentes de primeiro grau com GPAA chega a 92% ⁴⁾⁷⁾.

A tendência a responder é mais pronunciada em crianças e adultos jovens ²⁾⁹⁾. Em crianças, mesmo o uso de curto prazo com pequenas doses de colírios esteroides pode causar elevação abrupta da pressão intraocular, exigindo monitoramento cuidadoso. Sabe-se também que a responsividade aumenta em idosos, portanto, em ambas as faixas etárias, é necessário preparar o sistema de medição da pressão intraocular antes de iniciar o esteroide.

Os esteroides são usados como colírios em muitas doenças oftalmológicas (como conjuntivite alérgica, conjuntivite vernal, uveíte anterior, esclerite, pós-transplante de córnea, pós-cirurgia intraocular e ceratopatia epitelial associada ao olho seco). Além disso, são usados como injeções intravítreas ou sub-Tenon posteriores em uveíte, edema macular, degeneração macular relacionada à idade (casos resistentes a anti-VEGF), edema macular diabético e oclusão da veia da retina, portanto, as oportunidades de ocorrência de glaucoma esteroide não são poucas ⁶⁾⁹⁾.

Q O que é um respondedor a esteroides?

A

Pacientes que apresentam aumento da pressão intraocular devido à administração de corticosteroides adrenais são chamados de respondedores a esteroides. Na classificação clássica, com base no aumento da pressão intraocular após o uso contínuo de colírio de dexametasona 0,1% por 4-6 semanas, eles são divididos em respondedores altos (aumento ≥15 mmHg, cerca de 5% da população geral), respondedores moderados (6-15 mmHg, cerca de 30%) e não respondedores (≤5 mmHg, cerca de 65%)¹¹⁾¹²⁾. A proporção de respondedores altos é significativamente maior em pacientes com glaucoma primário de ângulo aberto e seus parentes de primeiro grau⁴⁾. A responsividade a esteroides é particularmente pronunciada em crianças, e um aumento grave da pressão intraocular pode ocorrer mesmo com uso de curto prazo. Acredita-se que a responsividade envolva fatores genéticos, e pesquisas farmacogenômicas como GPR158 e HCG22 estão em andamento¹⁰⁾.

2. Principais sintomas e achados clínicos

Sintomas subjetivos

O curso da doença é semelhante ao glaucoma primário de ângulo aberto. Nos estágios iniciais, sintomas subjetivos como dor ocular, vermelhidão e diminuição da visão são raros, e os pacientes frequentemente percebem a diminuição da visão ou estreitamento do campo visual somente após a progressão dos defeitos de campo visual¹⁾²⁾. Em casos com aumento agudo da pressão intraocular, podem ocorrer dor ocular, cefaleia, visão turva e halos.

Achados clínicos

O principal achado é o aumento da pressão intraocular. O ângulo está aberto e não há anormalidades angulares como sinéquias anteriores periféricas (PAS), deposição de pigmento ou neovascularização¹⁾²⁾. Se o aumento da pressão intraocular persistir por um longo período, pode ocorrer escavação do disco óptico, defeitos na camada de fibras nervosas da retina e defeitos de campo visual correspondentes (neuropatia óptica glaucomatosa), como escotoma de Bjerrum, degrau nasal e escotoma arqueado.

Se houver histórico de uso de esteroides e nenhuma outra condição que cause aumento da pressão intraocular (como uveíte, síndrome de esfoliação, síndrome de dispersão de pigmento, glaucoma neovascular), esta doença é fortemente suspeita. Se a pressão intraocular normalizar após a interrupção do esteroide, o diagnóstico é confirmado¹⁾²⁾.

3. Causas e fatores de risco

Via de administração e risco

A relação entre a via de administração de corticosteroides adrenais e o risco de aumento da pressão intraocular é mostrada abaixo^2)6)7)9).

Via de administração	Tempo de início	Risco	Observações
Colírio / pomada oftálmica	2-6 semanas	Moderado a alto (dependente da potência)	Alto em dexametasona, difluprednato, prednisolona
Injeção subconjuntival	2 a 4 semanas	Moderado	Cuidado mesmo com esteroides solúveis em água
Injeção sub-Tenon	Semanas a meses	Alto	Triancinolona depot permanece por 3 meses
Injeção intravítrea	2 a 4 semanas	Mais alto	Triancinolona cerca de 50%, dura 9 a 12 meses13)
Administração sistêmica (oral/intravenosa)	3 a 6 semanas	Dose-dependente	Ocorre com uso prolongado
Nasal, inalação, tópico cutâneo	Após vários meses	Raro	Difícil de reconhecer

Em colírios, quanto maior a potência do esteroide, maior o risco de aumento da pressão intraocular. O efeito de elevação da pressão intraocular é proporcional ao efeito anti-inflamatório e é dose-dependente ⁶⁾⁷⁾. Geralmente são classificados em alta potência (dexametasona 0,1%, betametasona 0,1%, difluprednato 0,05%), potência média (prednisolona 1%) e baixa potência (fluorometolona 0,1%, loteprednol etabonato 0,5%).

Com injeção intravítrea de triancinolona acetonida 4 mg, ocorre aumento da pressão intraocular em mais de 50% dos casos, mas a necessidade de intervenção cirúrgica é de apenas 1-2% ¹³⁾. O aumento da pressão intraocular induzido por triancinolona pode persistir por 9-12 meses, exigindo manejo a longo prazo ⁶⁾.

Com implantes intravítreos de esteroides, o aumento da pressão intraocular deve ser monitorado por várias semanas a meses após a administração. O risco varia conforme o tipo de medicamento, número de administrações e presença de glaucoma pré-existente.

Nos últimos anos, os casos de injeção intravítrea e subtenoniana posterior de triancinolona têm aumentado. Na injeção subtenoniana posterior, o medicamento permanece sob a cápsula de Tenon por 3 meses e, se ocorrer aumento da pressão intraocular, a remoção física da triancinolona visível do lado conjuntival pode, por si só, controlar a pressão intraocular. Aumento da pressão intraocular por absorção sistêmica de medicamentos inalatórios, sprays nasais e medicamentos tópicos cutâneos também foi relatado, embora raro, exigindo monitoramento independentemente da via de administração ²⁾⁷⁾.

Além disso, em pacientes que usam sprays nasais de esteroides para conjuntivite alérgica e febre do feno, esteroides inalatórios para asma brônquica a longo prazo, ou pacientes com dermatite atópica que usam pomadas de esteroides no rosto continuamente, é necessário suspeitar desta doença ao obter o histórico medicamentoso durante a consulta oftalmológica ⁷⁾⁹⁾. Especialmente em crianças, o aumento da pressão intraocular foi relatado com uso prolongado de esteroides inalatórios, sendo recomendado o rastreamento oftalmológico periódico ⁹⁾.

Fatores de Risco

Grupo de Alto Risco

Glaucoma Primário de Ângulo Aberto (GPAA): Pacientes com GPAA têm responsividade a esteroides significativamente alta, com proporção de respondedores graves atingindo 92% ⁴⁾⁷⁾

Parentes de primeiro grau de pacientes com GPAA: Na presença de história familiar, a taxa de respondedores aumenta ⁴⁾

Farmacogenômica: A associação entre loci genéticos como GPR158 e HCG22 com a responsividade a esteroides está sendo estudada ¹⁰⁾

Miopia elevada: Alta sensibilidade ao aumento da pressão intraocular e alta frequência de glaucoma comórbido ⁴⁾

Diabetes mellitus tipo 1: Foi relatada associação com responsividade a esteroides⁷⁾⁸⁾

Outros Fatores de Risco

Crianças e idosos: Especialmente em crianças, a responsividade a esteroides é pronunciada, e pode ocorrer aumento grave da pressão intraocular mesmo com administração de curto prazo⁹⁾

Doenças do tecido conjuntivo: Risco associado ao uso prolongado de esteroides sistêmicos

Após transplante de córnea de espessura total: Alto risco em olhos com degeneração endotelial da córnea ou ceratocone

Histórico de hipertensão ocular por esteroides: Resposta anterior é um indicador de risco futuro

Durante tratamento de uveíte: Difícil de diferenciar do glaucoma inflamatório¹⁾

Prevenção e Cuidados Diários

Em pacientes em uso de esteroides, realize a primeira verificação da pressão intraocular dentro de 2 semanas após o início do tratamento e, em seguida, meça a pressão intraocular regularmente uma vez por mês. Como alguns pacientes podem não estar cientes de que estão usando esteroides, verifique sistematicamente o histórico de tratamento de doenças sistêmicas (incluindo medicamentos orais, injeções, além de sprays nasais, inalantes e pomadas cutâneas) durante a anamnese. Recomenda-se lavar as mãos após aplicar pomadas esteroides ao redor dos olhos e evitar o contato com os olhos.

Q Qual via de administração de esteroides apresenta maior risco?

A

A administração intravítrea apresenta o maior risco de aumento da pressão intraocular. Com a injeção intravítrea de triancinolona, ocorre aumento da pressão intraocular em mais de 50% dos casos, e cerca de 1-2% necessitam de intervenção cirúrgica¹³⁾. Em seguida, vêm as injeções sub-Tenon e retrobulbar, e depois os colírios. Mesmo com colírios, o uso prolongado de esteroides de alta potência (dexametasona 0,1%, difluprednato 0,05%) apresenta alto risco de aumento da pressão intraocular. O aumento da pressão intraocular também pode ocorrer com administração sistêmica (oral, intravenosa) e administração tópica não ocular (spray nasal, inalação, pomada cutânea), portanto, o monitoramento é importante, especialmente 2-6 semanas após o início, independentemente da via de administração²⁾⁷⁾⁸⁾.

4. Diagnóstico e Métodos de Exame

Para o diagnóstico de glaucoma esteroide, a anamnese é a mais importante. Realize uma anamnese detalhada incluindo doenças sistêmicas e verifique exaustivamente o histórico de uso de esteroides. Os itens a serem verificados incluem: colírios, pomadas oftálmicas, injeções subconjuntivais, injeções sub-Tenon, injeções intravítreas na área oftalmológica, além do uso sistêmico de esteroides como oral, intravenoso, inalação, spray nasal, pomada cutânea e injeção intra-articular¹⁾²⁾⁹⁾.

Critérios diagnósticos: Diagnosticado como esta condição se todos os seguintes forem atendidos¹⁾²⁾⁷⁾:

• Histórico de administração de esteroides
• Ângulo aberto, sem anormalidades angulares (sinéquias anteriores periféricas, neovascularização, depósitos de pigmento, material de esfoliação, etc.) ao exame de gonioscopia
• Outras condições que causam elevação da pressão intraocular foram excluídas
• A pressão intraocular normaliza com a suspensão ou redução do esteroide

O período para normalização da pressão intraocular geralmente é proporcional à duração da administração do esteroide. No caso da injeção intravítrea de triancinolona, a elevação da pressão intraocular pode persistir por 9 a 12 meses ⁶⁾¹³⁾. No uso prolongado, as alterações teciduais da malha trabecular podem se tornar irreversíveis, e a pressão intraocular pode não normalizar mesmo após a suspensão do esteroide.

Teste de sobrecarga de esteroide: Como método para avaliar a reatividade da pressão intraocular previamente, existe o método de administrar colírio de dexametasona 0,1% 3 a 4 vezes ao dia por 4 semanas e observar as flutuações da pressão intraocular. No entanto, mesmo que negativo, a elevação da pressão intraocular pode ocorrer dependendo das condições de administração, e basicamente pode acontecer com qualquer pessoa ¹¹⁾¹²⁾.

Métodos de exame padrão:

• Medição da pressão intraocular: Primeira medição dentro de 2 semanas após o início do esteroide, depois aproximadamente uma vez por mês
• Exame do ângulo (gonioscopia): Confirmação de ângulo aberto e ausência de anormalidades angulares
• Exame de campo visual: Detecção de alterações campimétricas glaucomatosas com o perímetro automático estático de Humphrey
• Tomografia de coerência óptica (OCT): Avaliação da espessura da camada de fibras nervosas da retina (RNFL) e do complexo de células ganglionares peripapilar e macular (GCC)
• Exame de fundo de olho: Observação de escavação aumentada do disco óptico e defeitos da camada de fibras nervosas

Diagnóstico diferencial: Quando esteroides são usados no tratamento de uveíte, a diferenciação do glaucoma uveítico é a mais problemática ¹⁾. Como a própria uveíte pode causar elevação da pressão intraocular devido à obstrução da malha trabecular por produtos inflamatórios, formação de sinéquias anteriores periféricas e cicatrização por inflamação crônica, casos em que ambos coexistem não são raros ¹⁾. Se a inflamação recidivar e a pressão intraocular aumentar com a redução do esteroide, é provável que seja glaucoma uveítico; se a pressão intraocular diminuir com a redução do esteroide, sugere glaucoma esteroidal.

Além disso, é necessário diferenciar de glaucoma esfoliativo (depósitos de material de esfoliação na borda pupilar e superfície do cristalino), glaucoma pigmentar (dispersão de pigmento da superfície posterior da íris e fuso de Krukenberg), glaucoma neovascular (neovascularização angular e sinéquias anteriores periféricas) e glaucoma primário de ângulo aberto (sem história de uso de esteroide). Em crianças, é necessário diferenciar de glaucoma congênito primário e glaucoma juvenil de ângulo aberto, verificando diâmetro corneano, comprimento axial, edema corneano e presença de linhas de Haab.

5. Tratamento padrão

Tratamento medicamentoso

O tratamento de primeira linha é a redução ou suspensão dos corticosteroides¹⁾²⁾⁶⁾. Se a suspensão completa for difícil devido à condição da doença de base, adota-se uma abordagem gradual como a seguir.

• Mudança para corticosteroide de baixa potência: Considerar a troca para colírio de fluorometolona 0,1% (Flumetholon®, Fluorometholon®) 4 vezes ao dia²⁾⁷⁾. A fluorometolona tem efeito anti-inflamatório moderado e fraco efeito de elevação da pressão intraocular, sendo útil para controlar inflamação leve a moderada do segmento anterior.
• Terapia poupadora de corticosteroide: Se o paciente estiver recebendo corticosteroides sistêmicos, coordenar com o departamento que trata a doença de base para considerar a redução do corticosteroide com imunossupressores ou agentes biológicos¹⁴⁾.

Os medicamentos para redução da pressão intraocular são usados de acordo com os princípios do glaucoma primário de ângulo aberto¹⁾⁴⁾. Combinar os seguintes conforme necessário:

• Análogos de prostaglandina (latanoprosta 0,005%, travoprosta 0,004%, tafluprosta 0,0015% uma vez ao dia): Aumentam o fluxo uveoescleral, esperando redução de 25-33% na pressão intraocular⁴⁾
• Betabloqueadores (timolol 0,5% duas vezes ao dia): Suprimem a produção de humor aquoso, reduzindo a pressão intraocular em 20-25%
• Colírios inibidores da anidrase carbônica (dorzolamida 1%, brinzolamida 1%, 3 vezes ao dia)
• Agonistas alfa-2 (brimonidina 0,1% 2-3 vezes ao dia)
• Inibidores de ROCK (Rho quinase) (ripasudil 0,4% duas vezes ao dia): Atuam diretamente no citoesqueleto das células trabeculares, melhorando a função da via de drenagem trabecular. Têm alta afinidade com o mecanismo patológico.
• Via oral: acetazolamida 250 mg 2-4 vezes ao dia (uso de curto prazo, monitoramento obrigatório de eletrólitos e função renal)
• Infusão intravenosa de agentes osmóticos: Para emergências de aumento agudo da pressão intraocular

Em casos onde um depósito residual de triancinolona pode ser visualizado no vítreo ou sob a cápsula de Tenon após injeção de triancinolona causando elevação da pressão intraocular, a remoção física do depósito pode ser eficaz⁶⁾. O medicamento residual intravítreo é removido por vitrectomia anterior, e o medicamento sob a cápsula de Tenon é removido por incisão conjuntival e excisão do depósito. Foram relatados casos em que a pressão intraocular diminuiu apenas com a remoção da triancinolona visível do lado conjuntival.

Tratamento Cirúrgico

Se o controle medicamentoso for insuficiente e houver progressão do dano funcional visual, e não for possível aguardar a redução da pressão intraocular com a redução ou suspensão do corticosteroide, considera-se o tratamento cirúrgico¹⁾⁶⁾. Para o glaucoma esteroidal, como a malha trabecular é a principal causa de resistência ao fluxo do humor aquoso, a cirurgia de reconstrução da via de drenagem é particularmente eficaz.

Cirurgia de Reconstrução da Via de Drenagem (Primeira Escolha)

Trabeculotomia: Particularmente eficaz para glaucoma esteroidal ¹⁾. Na 5ª edição das Diretrizes de Prática Clínica para Glaucoma da Sociedade Japonesa de Glaucoma, é indicado com nível de evidência 1B que “obtém-se um efeito de redução da pressão intraocular maior do que no glaucoma primário de ângulo aberto” ¹⁾.

Opções de técnicas cirúrgicas: Além do método externo, são amplamente realizadas a trabeculotomia com microgancho, o método intraocular (Kahook Dual Blade, Trabectome, iStent), entre outros.

Fundamento da primeira escolha: Muitos casos são jovens, com poucas complicações, alta segurança, fácil manejo pós-operatório e possibilidade de opções cirúrgicas futuras.

Trabeculoplastia a laser: Há relatos de que a trabeculoplastia seletiva a laser (SLT) também é eficaz ¹⁾.

Cirurgia filtrante e outras

Trabeculectomia: É escolhida para casos avançados que necessitam de pressão intraocular pós-operatória mais baixa ¹⁾. É combinada com antimetabólitos (mitomicina C 0,02-0,04%) para aumentar a taxa de sucesso.

Cirurgia de derivação tubular: Para casos refratários ou reoperados, são indicados o implante de válvula de Ahmed ou Baerveldt ²⁾³⁾.

Sinequiólise a laser de argônio: Relatada como alternativa minimamente invasiva para obstrução da abertura interna após trabeculectomia (formação de sinéquia periférica anterior) ⁵⁾.

Cirurgia de catarata com dreno intraocular: O uso de microshunts como PreserFlo MicroShunt com MIGS também pode ser uma opção.

Foi relatado o caso de um menino de 15 anos com hipertensão ocular induzida por esteroides associada à ceratoconjuntivite vernal, no qual a sinequiólise a laser de argônio foi bem-sucedida no tratamento da disfunção da bolha devido à sinéquia periférica anterior após trabeculectomia ⁵⁾. O tratamento com laser de argônio pode ser realizado ambulatorialmente sob anestesia local e apresenta menor risco de sangramento, infecção e dano tecidual circundante em comparação com a reoperação ⁵⁾.

Notas sobre o tratamento

Em casos de inflamação ativa de difícil diferenciação do glaucoma uveítico, pode-se optar pela reconstrução da via de drenagem em vez da cirurgia filtrante ¹⁾. Mesmo quando a suspensão do esteroide é difícil, as alterações teciduais podem ser irreversíveis; se o controle medicamentoso for inadequado e a função visual estiver se deteriorando, considere a cirurgia precoce. Em crianças, a elevação da pressão intraocular progride rapidamente, e a intervenção precoce é importante para preservar o prognóstico visual.

Q A pressão intraocular sempre diminui se o esteroide for interrompido?

A

Normalmente, a pressão intraocular retorna lentamente ao normal após a suspensão dos esteroides ²⁾⁷⁾. O período de recuperação é geralmente proporcional à duração do uso de esteroides, e a maioria dos casos melhora em dias a semanas. No caso de injeção intravítrea de triancinolona, o aumento da pressão intraocular pode persistir por 9 a 12 meses ⁶⁾¹³⁾. No entanto, se o uso prolongado causar alterações teciduais irreversíveis na malha trabecular, a pressão intraocular pode não normalizar após a suspensão do esteroide. Nesses casos, pode ser necessária reconstrução da via de drenagem ou cirurgia filtrante ¹⁾. É importante verificar a pressão intraocular dentro de 2 semanas após o início do esteroide para avaliar a resposta precoce.

6. Fisiopatologia e Mecanismo Detalhado

Alterações Estruturais da Malha Trabecular

A principal fisiopatologia do glaucoma esteroidal é o aumento da resistência ao fluxo do humor aquoso na malha trabecular ^2)6)10). Os corticosteroides aumentam a produção de componentes da matriz extracelular (MEC) pelas células trabeculares, reduzindo a permeabilidade da via de drenagem do humor aquoso. Os componentes da MEC aumentados incluem fibronectina, colágeno tipo IV, laminina e miocilina, que se depositam nos espaços intercelulares da malha trabecular, aumentando a resistência ao fluxo ²⁾¹⁰⁾.

Mecanismos Moleculares

Os glicocorticoides exercem efeitos significativos no citoesqueleto das células trabeculares. As alterações típicas são mostradas na tabela abaixo ^2)6)10).

Alteração Molecular	Efeito	Resultado
Aumento da expressão de miocilina (MYOC/TIGR)	Secreção e agregação extracelular	Obstrução da via de drenagem
Aumento de fibronectina	Aumento da deposição de MEC	Aumento da resistência ao fluxo
Formação de redes de actina reticuladas (CLANs)	Reticulação do citoesqueleto de actina	Esclerose da malha trabecular
Ativação da via RhoA/ROCK	Formação de fibras de estresse	Contração celular
Diminuição da expressão de MMP	Diminuição da degradação da ECM	Acúmulo de depósitos

Gene da miocilina (MYOC)/TIGR: Também chamado de TIGR (resposta ao glicocorticoide induzível na malha trabecular), é uma proteína cuja expressão é induzida por esteroides²⁾¹⁰⁾. Mutações no MYOC são conhecidas em alguns casos de glaucoma primário de ângulo aberto, mas a relação causal direta com a resposta a esteroides não está estabelecida. Estudos farmacogenômicos recentes sugerem que GPR158 e HCG22 podem estar envolvidos na resposta a esteroides¹⁰⁾.

Redes de actina reticuladas (CLANs): Estrutura de actina dentro das células da malha trabecular reticulada em forma de cúpula geodésica, que aparece caracteristicamente após exposição a esteroides. A formação de CLANs altera a contratilidade e as propriedades mecânicas das células trabeculares, prejudicando a função da via de drenagem¹⁰⁾.

Receptores de glicocorticoides e fagocitose

Os glicocorticoides se ligam aos receptores nucleares GRα (receptor de glicocorticoide alfa) e GRβ. O GRβ atua como um inibidor dominante negativo do GRα e está envolvido na resistência a esteroides¹⁰⁾. A sobreposição das alterações da ECM trabecular e das alterações do citoesqueleto aumenta a resistência ao fluxo do humor aquoso.

Modelos recentes mostram alterações nas células endoteliais do canal de Schlemm através da via ALK5 (receptor de TGF-β)/VEGFC, e mecanismos adicionais de alteração da resistência ao fluxo estão sendo estudados.

Q Como diferenciar glaucoma uveítico de glaucoma esteroidal?

A

A anamnese detalhada e a observação são importantes no diagnóstico diferencial ¹⁾. No glaucoma uveítico, células inflamatórias e proteínas se acumulam na malha trabecular, causando edema das lamelas da malha trabecular e sinéquias anteriores periféricas da íris. Por outro lado, no glaucoma esteroidal, alterações na matriz extracelular da malha trabecular (aumento da expressão de miocilina, formação de CLANs, deposição de fibronectina) são discutidas como mecanismo principal ¹⁰⁾. Se a pressão intraocular diminuir após a redução ou suspensão do esteroide, isso sugere glaucoma esteroidal. Por outro lado, se a inflamação recidivar após a redução do esteroide e a pressão intraocular aumentar, é provável que seja glaucoma uveítico. Ambos podem ocorrer concomitantemente, e o julgamento é feito com base no número de células na câmara anterior, valor de flare, achados do ângulo e achados inflamatórios do fundo. Em casos de inflamação ativa de difícil diferenciação, a cirurgia de reconstrução da via de drenagem pode ser escolhida em vez da trabeculectomia ¹⁾.

7. Pesquisas Recentes e Perspectivas Futuras

A pesquisa sobre glaucoma esteroidal está avançando nas seguintes áreas.

• Marcadores preditivos de início: A OCT de segmento anterior e a avaliação quantitativa da morfologia da malha trabecular estão sendo estudadas como candidatas para avaliação de risco prévia.
• Comparação de preparações de esteroides de liberação prolongada intravítrea: Os perfis de pressão intraocular diferem entre o implante de dexametasona 0,7 mg e o implante de fluocinolona acetonida 0,59 mg, auxiliando na estratificação de risco e na escolha do tratamento ¹³⁾.
• Farmacogenômica: A identificação de novos loci genéticos como GPR158 e HCG22 está progredindo, e espera-se elucidar completamente o background genético dos respondedores a esteroides ¹⁰⁾.
• Inibidores de ROCK: O inibidor de ROCK (ripasudil) atua no citoesqueleto das células da malha trabecular, tem alta afinidade com a fisiopatologia molecular do glaucoma esteroidal, e sua aplicação clínica está se expandindo.
• Cirurgia de glaucoma minimamente invasiva (MIGS): Opções de cirurgia de reconstrução da via de drenagem, como trabeculotomia com microgancho, Kahook Dual Blade e iStent, estão se expandindo e se tornando a primeira escolha devido à facilidade de manejo pós-operatório e baixas complicações.
• Abordagem minimamente invasiva para complicações pós-operatórias: A eficácia da sinéquiólise a laser de argônio para obstrução da abertura interna após trabeculectomia foi relatada ⁵⁾.
• Novos esteroides de baixa potência: Desenvolvimento de novos esteroides com efeito de elevação da pressão intraocular suprimido (preparações de liberação prolongada de loteprednol, derivados de fluorometolona).

Os desafios futuros incluem a elucidação completa da base genética dos respondedores a esteroides, a padronização dos intervalos de monitoramento ideais por via de administração, o desenvolvimento de novas preparações de esteroides de baixa potência e o estabelecimento de protocolos de manejo da pressão intraocular a longo prazo após injeção intravítrea. Na prática clínica, é importante obter consentimento informado adequado antes de iniciar o uso de esteroides, explicando ao paciente os riscos de aumento da pressão intraocular e a necessidade de exames regulares. Além disso, recomenda-se colaborar com outros departamentos (reumatologia, dermatologia, pneumologia, otorrinolaringologia) e organizar triagens oftalmológicas periódicas para pacientes que recebem esteroides.

Isenção de responsabilidade

Este artigo é fornecido para fins educacionais para profissionais de saúde ocular e não constitui um guia para diagnóstico ou tratamento individual. As descobertas em estágio de pesquisa descritas podem incluir conteúdo não aprovado para cobertura de seguro saúde no Japão, e as decisões clínicas reais devem ser tomadas sob a responsabilidade do médico assistente.

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