A Tomografia de Coerência Óptica (OCT) é um dispositivo de diagnóstico por imagem que utiliza o fenômeno de interferência da luz infravermelha próxima para obter imagens de cortes transversais do fundo do olho e do segmento anterior de forma não invasiva. A resolução axial em aparelhos comerciais é de aproximadamente 5 a 10 µm (2 a 3 µm em equipamentos de ultra-alta resolução para pesquisa), sendo mais de uma ordem de grandeza superior à da ultrassonografia em modo B oftalmológica (cerca de 150 µm). Essa resolução permite avaliar as microestruturas da retina e do nervo óptico, auxiliando no diagnóstico e monitoramento de diversas doenças oculares.
Após Huang et al. relatarem a obtenção de imagens de cortes transversais de tecidos biológicos por OCT em 1991, a tecnologia se difundiu na área oftalmológica. 11) Atualmente, é utilizada em uma ampla gama de áreas, incluindo doenças da retina, glaucoma, doenças do segmento anterior e neuroftalmologia.
Existem principalmente três gerações de OCT. As características de cada uma são apresentadas a seguir.
TD-OCT (1ª geração)
Método de primeira geração que utiliza um espelho de referência móvel para variar o comprimento do caminho óptico e obter imagens de cortes transversais. O comprimento de onda central é de cerca de 800 nm, a velocidade de A-scan é de centenas de vezes/segundo e a resolução axial é de cerca de 10 µm; devido a restrições de velocidade, atualmente foi quase totalmente substituído pelo SD-OCT.
SD-OCT (2ª geração)
Método que utiliza um espectrômetro e a transformada de Fourier para adquirir informações de profundidade de uma só vez. O comprimento de onda central é de cerca de 840 nm, a velocidade de A-scan é geralmente de 25.000 a 85.000 vezes/segundo e a resolução axial é de 5 a 7 µm, sendo amplamente utilizado para avaliação precisa da mácula e da cabeça do nervo óptico.
SS-OCT (3ª geração)
Método que utiliza um laser de varredura de comprimento de onda. O comprimento de onda central é de 1050 a 1060 nm, e a velocidade de A-scan é de 100.000 a 400.000 vezes/segundo. Como comprimentos de onda mais longos apresentam alta penetração em estruturas profundas e baixo roll-off de sensibilidade, uma vantagem geral é a capacidade de visualizar a espessura total da coroide mesmo sem usar o modo EDI. Também é adequado para capturas rápidas e de amplo campo. Os valores variam conforme o modelo.
A OCT é um exame não invasivo e sem contato, sendo totalmente indolor. Pode ser necessário o uso de colírios midriáticos, mas apenas a luz é aplicada, sem tocar a córnea ou a retina. O tempo de exame é geralmente de alguns minutos.
| Modo de aquisição | Características / Aplicações |
|---|---|
| Varredura cruzada | Varredura básica passando pela fóvea. Realizada primeiro. |
| 5 linhas | Fatias finas para visualização de microestruturas (ex.: confirmação de buraco macular). |
| Varredura radial | Confirmação de pólipos na PCV, avaliação de lesões extrafoveais. |
| Mapa macular | Mapa de espessura retiniana. Avaliação da resposta ao tratamento no edema macular diabético e na oclusão venosa retiniana (OVR). |
| Análise de glaucoma (cpRNFL/GCA) | Espessura da RNFL e GCL+IPL. Diagnóstico e progressão do glaucoma |
As áreas de observação são divididas em OCT de segmento posterior (mácula, região peripapilar e periferia) e OCT de segmento anterior (AS-OCT; córnea, câmara anterior e ângulo iridocorneano).
O procedimento básico de aquisição de imagens é o seguinte:
Na varredura foveal, é importante obter cortes onde a depressão foveal está presente e as camadas internas da retina não são visíveis. Em doenças maculares, a má fixação pode deslocar o centro, e compreender a estrutura normal da retina melhora as habilidades de exame e diagnóstico.
Na varredura da fóvea, as seguintes estruturas, bordas e zonas de reflexão são identificadas de dentro para fora 16).
Vítreo → Membrana limitante interna (ILM) → Camada de fibras nervosas (RNFL) → Camada de células ganglionares (GCL) → Camada plexiforme interna (IPL) → Camada nuclear interna (INL) → Camada plexiforme externa (OPL) → Camada nuclear externa (ONL) → Membrana limitante externa (ELM) → Zona elipsoide (EZ) → Zona de interdigitação (IZ) → Epitélio pigmentar da retina (RPE) → Coroide
Esta enumeração inclui o vítreo e a coroide, que estão fora da retina, bem como bordas e zonas de reflexão que não são camadas histológicas, portanto não significa “13 camadas da retina”. Avaliar as características de reflexão e a continuidade de cada ponto de referência é fundamental para a interpretação 16).
| Doença | Achados representativos de OCT |
|---|---|
| Buraco macular | Defeito de espessura total da retina ± VMT |
| Membrana epirretiniana (MER) | Camada hiperrefletiva sobre a membrana limitante interna |
| Tração vitreomacular (TVM) | Descolamento parcial do vítreo posterior com tração macular |
| Edema macular diabético | Espessamento retiniano, EMC, DRIL, LSR |
| Oclusão da veia retiniana (RVO) | Edema macular cistóide • Líquido sub-retiniano |
| Degeneração macular relacionada à idade (AMD) | CNV (tipo 1/2/3) • Descolamento do epitélio pigmentar |
| Corioretinopatia serosa central (CSC) | Descolamento neurosensorial da retina • Espessamento coroidal na EDI-OCT |
| Ruptura do EPR | Perda abrupta do EPR e das camadas externas |
O buraco macular é visualizado como um defeito de espessura total da retina. A SD-OCT é o exame mais sensível e específico para o diagnóstico do buraco macular1).
A membrana epirretiniana (ERM) é reconhecida como uma camada hiper-refletiva sobre a membrana limitante interna2). Quanto à acuidade visual pós-operatória, relata-se que 80% dos casos obtêm melhora de 2 ou mais linhas após a vitrectomia2).
No edema macular diabético, a mensuração quantitativa da espessura retiniana por OCT é um indicador para o início e a decisão de retratamento com anti-VEGF3). Foi relatado que a DRIL (Desorganização das Camadas Internas da Retina) não apenas se correlaciona com a acuidade visual, mas também que alterações em sua extensão preveem mudanças subsequentes na acuidade visual, sendo posicionada como um biomarcador de OCT que reflete o prognóstico visual e a resposta ao tratamento.13)
Na RVO, a OCT permite a avaliação quantitativa do edema macular e a detecção de alterações na interface vitreorretiniana4).
Na AMD, o descolamento do EPR é classificado em seroso, fibrovascular e drusenoide, e a CNVM pode ser classificada em tipo 1 (abaixo do EPR), tipo 2 (acima do EPR) e tipo 3 (neovascularização intra-retiniana)5).
Os padrões de refletividade nas imagens de OCT refletem o tipo e a gravidade da doença. Os padrões representativos são mostrados a seguir.
| Padrão | Achado | Doença representativa |
|---|---|---|
| Hiperrefletividade difusa | Edema das camadas internas da retina | OACR |
| HRF | Pontos hiperrefletivos. Aqueles que refletem microglia apresentam características como diâmetro máximo <30 µm, refletividade intermediária semelhante à da camada de fibras nervosas e ausência de sombra posterior | Edema macular diabético / Oclusão venosa retiniana |
| DRIL | Desorganização das camadas internas da retina | Edema macular diabético |
| EMC | Espaços hiporrefletivos redondos a ovais | Edema macular diabético / Oclusão venosa retiniana |
Relacionados às condições de aquisição
Artefato de espelho: Devido a erro na configuração da faixa de varredura, a imagem real é invertida e exibida duplicada.
Vinheta: Atenuação do sinal nas bordas. Depende do ângulo de incidência da luz de iluminação.
Erro de fora do alcance: Estruturas fora da faixa de profundidade definida são exibidas como se estivessem dentro, por dobramento.
Fatores do paciente
Artefato de piscada: A piscada durante a aquisição causa uma falha horizontal na imagem.
Movimento ocular: A fixação inadequada causa desalinhamento ou distorção da imagem.
Desalinhamento: Devido à variação da posição da cabeça durante a varredura.
Fatores de software
Erro de segmentação: O algoritmo automático de segmentação de camadas reconhece incorretamente as camadas da retina. Ocorre frequentemente em lesões, catarata intensa ou olhos com alta miopia.
A correção manual ou a revarredura são utilizadas para lidar com isso. Os nomes e limiares dos indicadores de qualidade variam conforme o modelo do equipamento; portanto, verifique os padrões do dispositivo e a imagem original.
A OCT tem precisão diagnóstica particularmente boa para doenças da mácula e do polo posterior, mas não é adequada para detectar lesões na retina periférica (como degeneração lattice retiniana e rasgos retinianos). Além disso, a qualidade da imagem diminui na presença de catarata ou opacidade vítrea intensa, reduzindo a confiabilidade do diagnóstico. Para lesões periféricas, são utilizadas a fotografia de fundo de olho de campo amplo e a oftalmoscopia indireta.
A SD-OCT é uma técnica de imagem diagnóstica não invasiva e sem contato que avalia objetivamente o dano estrutural do glaucoma, sendo reconhecida como de alta utilidade no diagnóstico do glaucoma6). É particularmente útil no diagnóstico de glaucoma pré-perimétrico, pois pode detectar alterações estruturais antes do aparecimento de defeitos de campo visual6)7).
Espessura da RNFL
Princípio de medição: quantifica a espessura entre a membrana limitante interna (ILM) e o limite da RNFL
Mapa TSNIT: exibe a espessura da RNFL em um círculo peripapilar definido pelo aparelho, na ordem T (temporal) → S (superior) → N (nasal) → I (inferior) → T (temporal)
Padrão normal: mostra um pico bimodal nas direções superior e inferior (refletindo a distribuição anatômica dos feixes de fibras arqueadas)6)
Interpretação: a comparação com o banco de dados de olhos normais é útil, mas deve-se verificar o comprimento axial, a forma do disco óptico e a segmentação, e julgar em conjunto com o exame de campo visual. 6)7)
Parâmetros da ONH
Análise do disco óptico: delineia automaticamente o disco óptico, a escavação e a borda do disco
Referência da membrana de Bruch: define a borda do disco pelo ponto terminal da membrana de Bruch e calcula a distância mais curta até a ILM
Indicadores com alta capacidade diagnóstica: a espessura vertical da borda, a área da borda e a relação escavação/disco vertical (C/D) apresentam a maior capacidade diagnóstica7)
BMO-MRW: avaliação da largura da borda com base na abertura da membrana de Bruch (BMO), com excelente reprodutibilidade6)
Análise de Células Ganglionares (GCA)
Objeto de medição: espessura combinada da camada de células ganglionares (GCL) e da camada plexiforme interna (IPL) ao redor da mácula
Nomenclatura por aparelho: Cirrus denomina GCIPL (GCL+IPL), Optovue denomina GCC (RNFL+GCL+IPL)
Parâmetros úteis: valor mínimo, setor inferotemporal e valor médio são os mais úteis para o diagnóstico6)7)
Relação com o efeito piso: os parâmetros maculares apresentam efeito piso mais tardio que a espessura da RNFL, sendo úteis na avaliação de estágios avançados6)
A comparação com o banco de dados de olhos normais é útil, mas é necessário estar atento a falsos-positivos e falsos-negativos devido aos seguintes fatores.
Existem duas abordagens para determinar a progressão do glaucoma: análise de eventos e análise de tendência.
A cpRNFL também se afina fisiologicamente com a idade, e essa taxa é relatada em estudos longitudinais como sendo geralmente de 0,2 a 0,5 µm por ano. Na avaliação da progressão, verifica-se se a taxa de alteração excede essa mudança relacionada à idade. Na avaliação da progressão, não se deve considerar apenas uma diferença isolada, mas verificar se a mudança é reprodutível com o mesmo equipamento e as mesmas condições de captura, e se não há erros de segmentação. A análise de progressão do aparelho deve ser interpretada em conjunto com a perimetria e os achados clínicos.6)7)
No glaucoma avançado, devido ao tecido glial e fibroso remanescente, a espessura da RNFL geralmente não cai abaixo de cerca de 50 µm, tornando difícil capturar a progressão devido ao “efeito piso”. Recomenda-se o uso combinado de perimetria e a avaliação de parâmetros relacionados às células ganglionares da mácula.6)7)
Em olhos com alta miopia, a comparação com o banco de dados normais tem limitações. Como o feixe de RNFL se desloca temporalmente, pode ser erroneamente classificado como “afinado” mesmo em olhos normais. Nesses casos, deve-se realizar a comparação longitudinal com o mesmo equipamento, usando o próprio paciente como linha de base, e avaliar em conjunto com as imagens originais, a segmentação e a perimetria. 6)7)
A OCT tem se expandido rapidamente na neuroftalmologia 9). A espessura da RNFL peripapilar (cpRNFL) e a GCIPL macular (camada de células ganglionares + camada plexiforme interna) são os principais parâmetros de avaliação, podendo detectar alterações antes do surgimento de sinais clínicos evidentes ou disfunção visual 9).
| Doença | Achados Agudos | Achados Crônicos |
|---|---|---|
| Neurite Óptica | Espessamento da RNFL (edema axonal) ou normal | Possível afinamento da RNFL e GCIPL ao longo de meses 9) |
| Esclerose múltipla (EM) | Redução da cpRNFL mesmo em casos assintomáticos | Nas formas progressivas, a taxa de atrofia da RNFL e GCIPL aumenta9) |
| NMOSD | Edema de papila | Afinamento grave da RNFL (<30μm), edema macular microcístico (40% em AQP4-positivo)9) |
| Neuropatia óptica compressiva (ex.: adenoma hipofisário) | Afinamento nasal bilateral da GCIPL | Atrofia da RNFL em gravata borboleta (correspondente à hemianopsia bitemporal)9) |
| NAION | Avaliação da RNFL dificultada pelo edema de papila; afinamento da GCIPL precede | Afinamento altitudinal da GCIPL (predominante em uma das metades horizontais)9) |
| Drusas de disco óptico (ODD) | EDI-OCT é o padrão-ouro para detecção | Maior volume de ODD correlaciona-se com afinamento da RNFL e defeitos de campo visual |
| papiledema | aumento da cpRNFL | Na IIH, se a GCIPL apresentar afinamento >10 μm dentro de 2 a 3 semanas após o diagnóstico, foi relatada associação com mau prognóstico visual9) |
Neurite óptica e esclerose múltipla (EM) apresentam afinamento da RNFL e GCIPL como achados de imagem importantes. Mesmo em pacientes com EM sem sintomas oculares, pode-se observar afinamento, e sua relação com a função visual e lesões do sistema nervoso central está sendo estudada.9)
NMOSD caracteriza-se por atrofia óptica grave, e a frequência de edema macular microcístico é significativamente maior (cerca de 40% em AQP4-positivo) do que na EM (5%)9). Na neurite óptica associada a MOG-IgG, a GCIPL é relativamente preservada, enquanto na associada a AQP4-IgG há perda acentuada9).
Drusas do disco óptico (ODD) têm a EDI-OCT como padrão-ouro para detecção9). As ODD são estruturas hiporrefletivas localizadas acima da lâmina cribrosa, com borda hiperrefletiva, e possuem capacidade de detecção de formas enterradas superior à ultrassonografia modo B, autofluorescência e TC. PHOMS (estruturas ovulares hiperrefletivas peripapilares) devem ser distinguidas como um fenômeno diferente das ODD9).
Neuropatia óptica compressiva: em múltiplos estudos, a espessura pré-operatória da cpRNFL (e a espessura da GCIPL macular) foi relatada como um fator preditivo para a recuperação da função visual pós-operatória. Em uma metanálise de 4 estudos, 202 casos e 395 olhos com compressão do quiasma óptico, o grupo com RNFL pré-operatória normal apresentou melhor recuperação do que o grupo com afinamento (odds ratio combinada de 15,61, IC 95% de 4,09 a 59,61). Em um estudo sobre tumores suprasselares, a espessura pré-operatória da RNFL ≥70 μm foi associada à melhora pós-operatória da acuidade visual e do campo visual9). No entanto, os limiares específicos variam entre os estudos, e mesmo com a RNFL afinada é possível haver recuperação, devendo o julgamento ser feito em conjunto com a idade, a duração da doença e o tamanho do tumor.
Como os algoritmos de segmentação e os bancos de dados normais diferem entre os equipamentos, é necessário cuidado ao comparar diretamente medidas de dispositivos diferentes. Para avaliação longitudinal, é recomendável usar o mesmo equipamento e condições de aquisição17).
A OCT utiliza interferência de baixa coerência. A intensidade de reflexão em cada profundidade é calculada a partir da luz refletida do feixe de medição e do feixe de referência, e as varreduras A na direção da profundidade são organizadas lateralmente para formar uma varredura B (imagem tomográfica).11)
No glaucoma e doenças do nervo óptico, as três camadas a seguir são avaliadas prioritariamente 9).
Com a lesão das RGC, a RNFL e as camadas relacionadas às células ganglionares da mácula tornam-se mais finas. A SD-OCT avalia os axônios das RGC pela espessura da RNFL e as camadas internas incluindo os corpos celulares pelo GCA. Além da comparação com bancos de dados de olhos normais, as mudanças ao longo do tempo e os achados do campo visual devem ser interpretados em conjunto. 6)7)
A SD-OCT constrói imagens tomográficas usando o espectro adquirido por um espectrômetro, enquanto a SS-OCT usa o espectro obtido de uma fonte de luz que varre o comprimento de onda. A SS-OCT geralmente tem vantagens na imagem de áreas profundas e extensas, mas o comprimento de onda, a velocidade e a resolução variam conforme o modelo. Qual é mais adequado depende do objeto de imagem e do desempenho do dispositivo.
Estudos longitudinais são necessários para estabelecer a utilidade da OCT como ferramenta de triagem e monitoramento em doenças neurodegenerativas, como doença de Alzheimer e doença de Parkinson 9). O afinamento da RNFL e GCIPL em pacientes com transtorno comportamental do sono REM (RBD) tem sido destacado como um biomarcador substituto para a doença de Parkinson prodrômica 9).
A avaliação das complicações oculares de doenças sistêmicas por meio de achados de OCT também é uma área em que a pesquisa está avançando.
Dou et al. (2024) relataram um caso de um paciente com nefropatia membranosa que desenvolveu uma grande ruptura do EPR, documentando a evolução da lesão com OCT. Trata-se de um caso único e não indica relação causal entre nefropatia membranosa e ruptura do EPR, nem efeito de triagem por OCT para doenças sistêmicas em geral. 10)
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