A Tomografia de Coerência Óptica (OCT) é um dispositivo de diagnóstico por imagem que utiliza o fenômeno de interferência da luz infravermelha próxima para obter imagens de cortes transversais não invasivas do fundo e do segmento anterior do olho. Sua resolução é de aproximadamente 2 a 5 μm, cerca de 100 vezes maior que a do ultrassom ocular. Permite avaliar a microestrutura da retina e do nervo óptico com alta resolução, auxiliando na detecção precoce e monitoramento de várias doenças oculares.
Após ser introduzida por Huang et al. em 1991, a OCT se difundiu rapidamente na oftalmologia. Atualmente, é considerada um exame padrão em áreas como doenças da retina, glaucoma, doenças do segmento anterior e neuroftalmologia. Os pontos de seguro são definidos como 187 pontos para análise de imagem tridimensional do fundo.
Existem três gerações principais de OCT. As características de cada uma são mostradas abaixo.
TD-OCT (1ª geração)
Comprimento de onda: 810 nm
Velocidade: 400 A-scans/segundo
Resolução axial: aproximadamente 10 μm
Primeira geração que utiliza um espelho de referência móvel para alterar o comprimento do caminho óptico e obter imagens de corte transversal. Atualmente, foi amplamente substituída pela SD-OCT.
SD-OCT (2ª geração)
Comprimento de onda: 840 nm
Velocidade: 40.000 a 100.000 A-scans/segundo
Resolução axial: 3 a 7 μm
Segunda geração que utiliza um espectrômetro e transformada de Fourier para obter informações de profundidade de uma só vez. É o padrão clínico atual. Adequada para avaliação precisa da mácula e do disco óptico. Dispositivos representativos: Cirrus (Carl Zeiss), Spectralis (Heidelberg), RS-3000 (Nidek), 3D-OCT (Topcon).
SS-OCT (3ª geração)
Comprimento de onda: 1050 nm
Velocidade: 100.000–400.000 varreduras A/segundo
Resolução axial: aproximadamente 5 μm
Terceira geração que utiliza laser de varredura de comprimento de onda e detector de equilíbrio duplo. Destaca-se na visualização de estruturas profundas como a coroide devido ao comprimento de onda longo, e não necessita de EDI-OCT.
O OCT é um exame não invasivo e sem contato, totalmente indolor. Pode ser necessário usar colírio para dilatar a pupila, mas apenas incide luz sem tocar a córnea ou a retina. O exame geralmente leva alguns minutos.
| Modo de Imagem | Características e Usos |
|---|---|
| Varredura Cruzada | Varredura básica através da fóvea. Realizada primeiro |
| 5 linhas | Fatias finas para verificar estruturas finas (por exemplo, confirmação de buraco macular) |
| Varredura radial | Confirmação de pólipos em PCV, avaliação de lesões extrafoveais |
| Mapa macular | Mapa de espessura retiniana. Avaliação da eficácia do tratamento para edema macular diabético e RVO |
| Análise de glaucoma (cpRNFL/GCA) | Espessura da RNFL e GCL+IPL. Diagnóstico de glaucoma e avaliação de progressão |
As áreas de observação são divididas em OCT de segmento posterior (mácula, região peripapilar, periferia) e OCT de segmento anterior (AS-OCT; córnea, câmara anterior, ângulo).
Os procedimentos básicos de imagem são os seguintes:
Na varredura da fóvea, é importante obter um corte onde a depressão foveal não seja visível e as camadas internas da retina não sejam reconhecidas. Nas doenças maculares, o centro pode se deslocar devido à má fixação, e compreender a estrutura normal da retina contribui para melhorar as habilidades de exame e diagnóstico.
A estrutura normal das camadas na varredura da fóvea (de dentro para fora) é composta pelas seguintes 13 camadas:
Vítreo → Membrana limitante interna (MLI) → Camada de fibras nervosas (CFN) → Camada de células ganglionares (CCG) → Camada plexiforme interna (CPI) → Camada nuclear interna (CNI) → Camada plexiforme externa (CPE) → Camada nuclear externa (CNE) → Membrana limitante externa (MLE) → Zona elipsoide (ZE) → Zona de interdigitação (ZI) → Epitélio pigmentar da retina (EPR) → Coroide
Como as características de refletividade de cada camada refletem a condição patológica, a identificação precisa das camadas é a base da interpretação.
| Doença | Achados de OCT Representativos |
|---|---|
| Buraco macular | Defeito de espessura total da retina ± VMT |
| Membrana epirretiniana (ERM) | Camada hiperrefletiva sobre a membrana limitante interna |
| Tração vitreomacular (VMT) | Descolamento parcial do vítreo posterior com tração macular |
| Edema macular diabético | Espessamento retiniano, edema cistóide, DRIL, líquido subretiniano |
| Oclusão da veia retiniana (RVO) | Edema macular cistóide, líquido subretiniano |
| Degeneração macular relacionada à idade (AMD) | Neovascularização coroidal (tipo 1/2/3), descolamento do epitélio pigmentar |
| Corioretinopatia serosa central (CSC) | Descolamento neurosensorial da retina, espessamento coroidal na EDI-OCT |
| Ruptura do EPR | Desaparecimento abrupto do EPR e das camadas externas |
O buraco macular é visualizado como um defeito de espessura total da retina. A SD-OCT é o exame mais sensível e específico para o diagnóstico do buraco macular1).
Membrana epirretiniana (ERM) é reconhecida como uma camada hiperrefletiva sobre a membrana limitante interna2). Quanto à acuidade visual pós-operatória, relata-se que 80% dos casos obtêm melhora de duas ou mais linhas após vitrectomia2).
No edema macular diabético, a medição quantitativa da espessura retiniana por OCT tornou-se um indicador para iniciar a terapia anti-VEGF e decisão de retratamento3). DRIL (Desorganização das Camadas Retinianas Internas) é importante como marcador de mau prognóstico visual.
Na RVO, o OCT permite a avaliação quantitativa do edema macular e a detecção de alterações na interface vitreorretiniana4).
Na AMD, o descolamento do EPR é classificado em seroso, fibrovascular e drusenoide, e a CNVM pode ser classificada em tipo 1 (sub-EPR), tipo 2 (supra-EPR) e tipo 3 (neovascularização intraretiniana)5).
Devido às Condições de Aquisição
Artefato de espelho (Mirror artifact): Devido a erro na configuração da faixa de varredura, a imagem real aparece invertida e sobreposta.
Vinheta (Vignetting): Atenuação do sinal na periferia, dependente do ângulo de incidência da luz.
Erro fora do alcance (Out-of-range error): Estruturas fora da faixa de profundidade definida aparecem dobradas.
Fatores do Paciente
Artefato de piscada (Blink artifact): Ocorre um defeito horizontal devido ao piscar durante a varredura.
Movimento ocular: A fixação deficiente causa deslocamento ou distorção da imagem.
Desalinhamento (Misalignment): Devido à variação da posição da cabeça durante a varredura.
Fatores de Software
Erro de segmentação (Segmentation error): O algoritmo de segmentação automática reconhece incorretamente as camadas retinianas. Ocorre frequentemente em áreas de lesão, catarata intensa ou miopia alta.
Isso é tratado por correção manual ou reexame. Se o índice de intensidade do sinal (SS) for inferior a 6, considere repetir o exame.
A OCT tem excelente precisão diagnóstica especialmente para doenças da mácula e do polo posterior, mas não é adequada para detectar lesões retinianas periféricas (como degeneração em treliça da retina, rasgos retinianos, etc.). Além disso, se houver catarata ou opacidade vítrea intensa, a qualidade da imagem diminui e a confiabilidade diagnóstica é reduzida. Para lesões periféricas, são utilizadas a fotografia de fundo de olho de amplo ângulo e a oftalmoscopia indireta.
A SD-OCT é uma técnica de imagem diagnóstica não contato e não invasiva para avaliar objetivamente o dano estrutural do glaucoma, e tem sido reconhecida como de alta utilidade no diagnóstico do glaucoma 6). É particularmente útil no diagnóstico do glaucoma pré-perimétrico, pois pode detectar alterações estruturais antes do aparecimento de defeitos de campo visual 6)7).
Espessura da RNFL
Princípio de Medição: Quantificar a espessura entre a membrana limitante interna (ILM) e o limite da RNFL
Mapa TSNIT: Exibe a espessura da RNFL em um círculo de 3,4 mm ao redor do centro do nervo óptico na ordem: T (temporal) → S (superior) → N (nasal) → I (inferior) → T (temporal)
Padrão Normal: Mostra picos bimodais nas direções superior e inferior (refletindo a distribuição anatômica dos feixes de fibras arqueadas) 6)
Capacidade de Detecção de Glaucoma: Sensibilidade de 83% e especificidade de 88% para a espessura média da RNFL (no nível de 5%). No nível de 1%, especificidade de 100% e sensibilidade de 65%
Parâmetros da ONH
Análise do Disco Óptico: Delineamento automático do disco óptico, escavação e borda do disco
Referência da Membrana de Bruch: Define a borda do disco no ponto final da membrana de Bruch e calcula a distância mais curta até a ILM
Indicadores de Alta Capacidade Diagnóstica: Espessura do anel vertical, área do anel e relação C/D vertical possuem a maior capacidade diagnóstica 7)
BMO-MRW: Avaliação da largura do anel com base na abertura da membrana de Bruch com excelente reprodutibilidade 6)
Análise de Células Ganglionares (GCA)
Objeto de medição: Espessura do complexo da camada de células ganglionares (GCL) e camada plexiforme interna (IPL) ao redor da mácula
Nomenclatura por dispositivo: Cirrus denomina GCIPL (GCL+IPL), Optovue denomina GCC (RNFL+GCL+IPL)
Parâmetros úteis: Valor mínimo, setor inferotemporal e valor médio são os mais úteis diagnosticamente 6)7)
Relação com efeito de piso: Parâmetros maculares apresentam efeito de piso mais tardio que a espessura da RNFL, sendo úteis na avaliação de estágios avançados 6)
A comparação com o banco de dados de olhos normais é útil, mas é necessário atentar para falsos positivos e falsos negativos devido aos seguintes fatores.
Existem duas abordagens para determinar a progressão do glaucoma: análise de eventos e análise de tendência.
O GPA do Cirrus integra ambas as abordagens7). O limite de variação permitido para a espessura média da RNFL entre consultas é de 3,89 μm, e uma redução reproduzível de 4 μm ou mais sugere uma mudança estatisticamente significativa.
No glaucoma avançado, a espessura da RNFL se estabiliza e raramente cai abaixo de 50 μm devido à persistência de tecido não neural, como glia e vasos sanguíneos6)7). Esse “efeito de piso” reduz a utilidade clínica da SD-OCT em estágios finais, tornando a avaliação da progressão por exame de campo visual o principal método. Os parâmetros maculares (GCIPL) sofrem efeito de piso mais tardiamente que a espessura da RNFL, mantendo alguma utilidade em estágios avançados6).
Em olhos com alta miopia, a comparação com o banco de dados normal é limitada. O feixe de RNFL se desloca temporalmente, podendo ser interpretado como “afinamento” mesmo em olhos normais. Nesses casos, a comparação serial com a linha de base do próprio paciente é eficaz. A avaliação do afinamento progressivo é feita por uma série de exames de SD-OCT. Note que a espessura da RNFL também diminui naturalmente com a idade em cerca de 0,52 μm por ano, portanto essa diminuição natural deve ser considerada.
A OCT está se expandindo rapidamente na neuroftalmologia9). A espessura da RNFL peripapilar (cpRNFL) e a GCIPL macular (camada de células ganglionares + camada plexiforme interna) são os principais parâmetros, podendo detectar alterações antes do aparecimento de sinais clínicos evidentes ou disfunção visual9).
| Doença | Achados na fase aguda | Achados na fase crônica |
|---|---|---|
| Neurite óptica | Espessamento da RNFL (edema axonal) ou normal | Afinamento da RNFL e GCIPL (6 meses após o início) |
| Esclerose múltipla (EM) | Redução da cpRNFL mesmo assintomática | Aumento da taxa de atrofia de RNFL e GCIPL na forma progressiva |
| NMOSD | Edema de papila | Afinamento grave da RNFL (<30 μm), edema macular microcístico (40% em AQP4 positivo) 9) |
| Neuropatia óptica compressiva (ex.: adenoma hipofisário) | Afinamento duplo nasal da GCIPL | Atrofia da RNFL em gravata borboleta (correspondente à hemianopsia bitemporal) |
| NAION | Avaliação da RNFL difícil devido ao edema de papila, afinamento da GCIPL precede | Afinamento horizontal inferonasal |
| Drusas do disco óptico (ODD) | EDI-OCT é o padrão-ouro para detecção | Volume grande de ODD → correlacionado com afinamento da RNFL e defeitos de campo visual |
| Papiledema (disco congesto) | Aumento da cpRNFL | Afinação da GCIPL >10μm → má função visual após 1 ano 9) |
Neurite óptica e Esclerose Múltipla (EM): A afinamento da RNFL e da GCIPL são biomarcadores estabelecidos 9). Mesmo em pacientes com EM sem sintomas oculares, observa-se redução da cpRNFL, e estudos post-mortem confirmam lesões de desmielinização do nervo óptico em 99% dos pacientes com EM. A espessura da cpRNFL correlaciona-se com a melhor acuidade visual corrigida, sensibilidade ao contraste, visão de cores e atrofia cerebral.
NMOSD: Caracteriza-se por atrofia óptica grave, com frequência de edema macular microcístico significativamente maior que na EM (5%), chegando a cerca de 40% nos casos AQP4-positivos 9). Na neurite óptica associada a MOG-IgG, a GCIPL é relativamente preservada, enquanto na associada a AQP4-IgG, há perda acentuada 9).
Drusas do disco óptico (ODD): A EDI-OCT é o padrão-ouro para detecção de ODD 9). As ODD aparecem como estruturas hiporrefletivas acima da lâmina cribrosa com bordas hiperrefletivas, e têm capacidade de detecção superior à ultrassonografia modo B, autofluorescência e TC para drusas enterradas. PHOMS (estruturas ovais hiperrefletivas peripapilares) devem ser distinguidas como fenômeno separado das ODD 9).
Neuropatia óptica compressiva: A espessura normal da RNFL pré-operatória (≥70μm) é um preditor significativo de melhora da acuidade visual e do campo visual pós-operatório 9), e a avaliação por OCT pré-operatória é utilizada para predição prognóstica.
Como os algoritmos de segmentação e os bancos de dados normais diferem entre os equipamentos, a comparação numérica entre diferentes equipamentos não é possível. Para avaliação longitudinal, recomenda-se o uso do mesmo equipamento 9).
A OCT baseia-se no princípio do interferômetro de Michelson. A luz infravermelha próxima (comprimento de onda 840-1050 nm) é dividida em um feixe de medição e um feixe de referência, que são direcionados respectivamente à amostra (fundo de olho) e ao espelho de referência. Quando a luz refletida de ambos é recombinada, gera-se um padrão de interferência (interferograma) a partir do qual a intensidade de reflexão em cada profundidade é calculada. Esse perfil de intensidade de reflexão na direção da profundidade é chamado de A-scan, e os A-scans dispostos lateralmente formam o B-scan (imagem tomográfica).
No glaucoma e doenças do nervo óptico, as três camadas a seguir são avaliadas prioritariamente 9).
Com a lesão das CGR, a RNFL se atrofia. Cerca de 50% de todas as CGR estão concentradas na área central de 20° da mácula, e mesmo no glaucoma inicial, cerca de 50% das CGR podem ter desaparecido 6). O SD-OCT avalia a perda de axônios das CGR pela espessura da RNFL e o afinamento das camadas internas incluindo os corpos celulares pelo GCA.
A principal diferença está no comprimento de onda utilizado e na capacidade de visualização de estruturas profundas. O SD-OCT usa a banda de 840 nm, enquanto o SS-OCT usa a banda de 1050 nm. O comprimento de onda de 1050 nm sofre menos dispersão pelo pigmento melanina e penetra mais facilmente o EPR, portanto o SS-OCT é superior na observação da coroide e esclera. Além disso, a velocidade de aquisição do SS-OCT supera a do SD-OCT, facilitando varreduras de amplo ângulo. Por outro lado, a resolução axial de ambos é de cerca de 5-7 μm, sem grande diferença.
Graças à capacidade de varredura rápida e de amplo ângulo do SS-OCT com comprimento de onda de 1050 nm, a avaliação do espectro de doenças paquicoroides (pachychoroid disease spectrum) está avançando. A precisão da avaliação da coroidopatia serosa central, vasculopatia coroidal polipoidal (PCV) e telangiectasia parafoveal melhorou, contribuindo para a compreensão da fisiopatologia. Além disso, estão em andamento tentativas de avaliar a tomografia de áreas amplas incluindo a retina periférica na mesma aquisição da mácula.
Foram desenvolvidas IAs de diagnóstico automático para glaucoma, DMRI e EMD, e relatou-se melhora na precisão diagnóstica. Por meio da análise de imagens de OCT baseada em aprendizado profundo, a melhora na precisão da segmentação e a geração automática de relatórios estão sendo colocadas em prática 6)7).
Estudos longitudinais são necessários para estabelecer a utilidade da OCT como ferramenta de triagem e monitoramento em doenças neurodegenerativas como Alzheimer e Parkinson 9). O afinamento da RNFL e GCIPL em pacientes com distúrbio comportamental do sono REM é notado como um biomarcador substituto para a doença de Parkinson prodrômica 9).
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