A Angiografia por Tomografia de Coerência Óptica (Optical Coherence Tomography Angiography; OCTA) é uma técnica de angiografia de fundo de olho não invasiva que adiciona uma função de detecção de fluxo sanguíneo ao dispositivo OCT que usa luz infravermelha próxima. Foi aplicada clinicamente pela primeira vez em 2014 e rapidamente se difundiu como uma técnica de visualização vascular sem contraste.
A OCTA visualiza a estrutura vascular a partir do fluxo sanguíneo retino-coroidiano de forma não invasiva, contribuindo para o diagnóstico e decisões de tratamento da degeneração macular relacionada à idade e retinopatia diabética.
O princípio básico da OCTA é o contraste de movimento (fluxo dividido: sinal OCTA). A mesma área é escaneada repetidamente, e os componentes do sinal que variam temporalmente (movimento das células sanguíneas) são separados dos sinais do tecido estacionário para extrair informações do fluxo sanguíneo. Especificamente, a mesma área é escaneada repetidamente com OCT em um curto período, e a mudança de amplitude/fase (decorrelação) entre as varreduras A é calculada. O tecido estacionário não muda, áreas com fluxo sanguíneo mudam. A partir dessa diferença, a estrutura vascular é visualizada.
Existem dois tipos de OCT com base na fonte de luz utilizada: SD-OCT (Domínio Espectral) e SS-OCT (Fonte Varrida). O SS-OCT possui comprimento de onda mais longo, sendo superior na visualização das camadas profundas da coroide.
A AF requer injeção intravenosa de contraste para registrar o padrão fluorescente bidimensional, incluindo vazamentos. A OCTA não necessita de contraste e visualiza apenas o fluxo vascular tridimensionalmente, permitindo análise por camadas e quantificação. No entanto, não avalia vazamento, coloração ou pooling, sendo usada de forma complementar à AF. É particularmente útil em pacientes alérgicos ao contraste ou com insuficiência renal. Consulte a seção “Principais Características e Comparação com AF” para detalhes.
Não invasivo e rápido
Sem contraste: Sem risco de efeitos colaterais do contraste, como anafilaxia.
Exame rápido: Uma única aquisição leva de segundos a dezenas de segundos.
Repetível: Exames repetidos para acompanhamento podem ser realizados sem sobrecarregar o paciente.
Tridimensional e quantitativo
Análise em Camadas: A retina pode ser dividida em 4 camadas e a vasculatura de cada camada pode ser visualizada separadamente.
Avaliação Quantitativa: A densidade vascular (VD) e a densidade de perfusão capilar (MPD) podem ser medidas numericamente.
Avaliação Simultânea de Morfologia e Fluxo Sanguíneo: Imagens estruturais de OCT e imagens vasculares podem ser sobrepostas para exame.
Vantagens Não Presentes na FA
Visualização de Flow Void: Áreas não perfundidas e perda capilar podem ser visualizadas detalhadamente.
Separação dos Plexos Capilares: Os plexos capilares superficial e profundo podem ser avaliados separadamente.
Superioridade na Visualização de NPA: Áreas não perfundidas (NPA) são visualizadas mais claramente do que na FA.
Limitações Não Presentes na FA
Incapacidade de Visualizar Vazamento: Aumento da permeabilidade vascular ou vazamento de neovascularização não podem ser detectados.
Ângulo de Visão Estreito: A faixa padrão é de aproximadamente 3×3 a 12×12 mm, inferior à FA de amplo ângulo.
Diferenças nos Valores Quantitativos entre Equipamentos: Valores como densidade vascular não podem ser comparados diretamente entre diferentes equipamentos.
Abaixo estão as principais diferenças entre FA e OCTA.
| Característica | FA | OCTA |
|---|---|---|
| Contraste | Necessário | Não necessário |
| Avaliação de vazamento | Possível | Não possível |
| Análise por camadas | Não possível | Possível |
| Ângulo de visão | Grande angular possível | Normalmente 3-12 mm |
| Avaliação quantitativa | Difícil | Possível com VD, MPD, etc. |
| Risco de efeitos colaterais | Presente (alergia, etc.) | Ausente |
Para realizar a OCTA com precisão, são necessários preparo adequado e procedimentos de aquisição corretos.
Na OCTA, os limites de cada camada (segmentação) são definidos automaticamente com base nas imagens de OCT tomográficas, mas em olhos patológicos, a segmentação automática frequentemente falha. Após a captura, sempre verifique as linhas de segmentação e corrija manualmente se houver desvio.
Na OCTA, os plexos vasculares retinianos são visualizados divididos nas seguintes quatro camadas.
| Nome da camada | Abreviação | Localização principal |
|---|---|---|
| Plexo capilar superficial | SCP | Camada de fibras nervosas à camada de células ganglionares |
| Plexo capilar profundo | DCP | Da camada nuclear interna medial à lateral |
| Retina externa | — | Camada avascular (sem fluxo sanguíneo normal) |
| Plexo capilar coroidal | CC | Imediatamente abaixo da membrana de Bruch |
Alguns dispositivos adotam uma classificação que também inclui o plexo capilar da camada de fibras nervosas (RPCP).
A OCTA apresenta artefatos característicos que afetam o julgamento clínico, sendo essencial compreendê-los. Alguns podem ser avaliados de forma equivalente à angiografia com contraste, enquanto outros são difíceis de avaliar, exigindo cuidado na interpretação.
| Artefato | Causa | Efeito |
|---|---|---|
| Baixo sinal | Opacidade de meios ou pigmento | Vazio de fluxo falso |
| Projeção | Sombra de vasos superficiais | Fluxo falso para camadas profundas |
| Erro de segmentação | Alterações morfológicas patológicas | Mistura de sinal entre camadas |
| Movimento ocular | Má fixação | Faixa branca linear / duplicação |
O básico é realizar midríase, verificar a fixação e avaliar os meios antes da captura, e verificar o escore de qualidade da imagem. A segmentação deve sempre ser verificada visualmente após a captura. Ative a função de remoção de projeção em dispositivos equipados. Exclua imagens com artefatos de movimento, erros de segmentação vascular ou opacidade dos meios refrativos.
OCTA é utilizado no diagnóstico e manejo de várias doenças da retina e do nervo óptico.
OCTA pode delinear anormalidades capilares na RD com detalhes. Pode detectar aumento e irregularidade da FAZ, perda capilar (flow voids) e neovascularização. Áreas não perfundidas (NPA) são delineadas mais claramente do que na AF. Como as formas de NV e IRMA podem ser confusas nas imagens en face, é necessário verificar a presença de sinal de fluxo no OCT B-scan. Nas Diretrizes de Prática Clínica da AAO para Retinopatia Diabética (2024), o OCTA é posicionado como um teste complementar à AF, especialmente útil para avaliação da rede capilar macular 4).
A densidade vascular (VD) correlaciona-se com o estágio da DR, e está sendo pesquisada como um indicador objetivo de isquemia retiniana. Srinivasan et al. (2023), em um estudo longitudinal com pacientes com DR, relataram que uma SCP-VD basal mais baixa está associada a um maior risco de progressão da gravidade da DR em 1 ano 2). A mediana da SCP-VD no grupo de progressão da DR foi de 12,90%, no grupo sem progressão foi de 14,90%, com diferença significativa (p=0,032), razão de risco de 0,825 (AUC=0,643).
A detecção de neovascularização coroidal (MNV) é uma das principais indicações da OCTA. Para avaliação da OCTA macular, ângulos de visão finos de 3×3 mm ou 6×6 mm são preferíveis. Nas Diretrizes de Prática Clínica da AAO para AMD (2024), a sensibilidade da OCTA para detecção de neovascularização macular foi relatada como 0,87 e a especificidade como 0,97, com precisão diagnóstica comparável à FA 5).
Além disso, a OCTA pode detectar neovascularização macular subclínica (MNV tipo 1 / MNV sob drusas) que não é detectável pela FA, atraindo atenção do ponto de vista da intervenção precoce 5).
Na RVO, a perda capilar e as áreas de não perfusão no local da oclusão são claramente visualizadas pela OCTA. A estrutura vascular pode ser avaliada por camada da retina, e microaneurismas (MA) nas camadas capilares superficial ou profunda também podem ser confirmados. Nas Diretrizes de Prática Clínica da AAO para RVO (2024), a OCTA é mencionada como útil para avaliar a extensão da isquemia na rede capilar macular 6).
Na RAO, áreas de não perfusão capilar superficial correspondentes à região de distribuição da artéria ocluída são observadas desde a fase aguda. Nas Diretrizes de Prática Clínica da AAO para RAO (2024), a avaliação precoce do fluxo sanguíneo por OCTA é considerada útil no manejo 7).
O glaucoma é a principal causa de cegueira irreversível, e a OCTA pode detectar a redução da densidade vascular em olhos glaucomatosos, com aplicação esperada no diagnóstico e avaliação de progressão. Nas Diretrizes de Prática Clínica para Glaucoma (5ª edição), menciona-se que a OCTA pode avaliar o fluxo sanguíneo retiniano superficial e profundo, e sabe-se que quanto mais avançado o glaucoma, mais reduzido é o fluxo sanguíneo retiniano superficial 8).
Em olhos glaucomatosos, a densidade vascular (VD) ao redor do disco óptico e na mácula está reduzida, e correlaciona-se com a gravidade da doença. A redução da VD é mais pronunciada na camada superficial. É menos suscetível ao efeito de piso da OCT estrutural, podendo ser vantajosa na determinação de progressão em glaucoma avançado 8). Com a progressão do aumento da escavação, os capilares intradisco desaparecem, e os capilares peripapilares radiais sofrem dropout em concordância com defeitos da camada de fibras nervosas da retina.
Dropout microvascular (Microvascular dropout: MvD) é o desaparecimento dos capilares coroidais na área de atrofia peripapilar. Frequentemente observado na região temporal inferior dentro da zona beta. O MvD está associado a afinamento da RNFL, defeitos da lâmina cribrosa e defeitos de campo visual, e é um indicador que prediz uma taxa mais rápida de progressão do afinamento da RNFL e dos defeitos de campo visual.
Baixa VD peripapilar e macular na linha de base está associada a uma taxa rápida de progressão da RNFL em glaucoma inicial a moderado. Essa associação é independente da espessura da RNFL na linha de base, sugerindo que a OCTA pode fornecer uma contribuição adicional na avaliação de risco de progressão.
Um aumento significativo na VD microvascular após cirurgia de glaucoma foi relatado em vários estudos, e acredita-se que o fluxo sanguíneo ocular aumente devido ao efeito de redução da pressão intraocular pela cirurgia.
Teoria Mecânica
Aumento da Pressão Intraocular e Deformação da Lâmina Cribrosa: O aumento relativo da pressão intraocular causa deformação e afinamento da lâmina cribrosa, interrompendo o transporte axonal das células ganglionares da retina e levando à apoptose.
Fundamento da Terapia de Redução da Pressão Intraocular: Muitos grandes estudos consideram a pressão intraocular como o maior fator de risco para o início e progressão do glaucoma.
Limitações: Não pode explicar adequadamente o glaucoma de pressão normal ou casos que progridem apesar da redução da pressão intraocular.
Teoria vascular
Redução do fluxo sanguíneo ocular e isquemia: A diminuição da pressão de perfusão ocular ou a perda da autorregulação vascular expõem o nervo óptico à isquemia e ao estresse oxidativo.
Envolvimento da aterosclerose: Suspeita-se que a aterosclerose gere alta pulsatilidade, causando danos à microvasculatura ocular9).
Significado da OCTA: Para validar a teoria vascular, a OCTA, que pode avaliar quantitativamente a densidade vascular, torna-se uma ferramenta poderosa.
Nos últimos anos, a “teoria mecânica” e a “teoria vascular” não são mais consideradas independentes uma da outra, e a abordagem dominante é integrá-las como uma teoria biomecânica do disco óptico. Acredita-se que fatores dependentes da pressão intraocular e fatores independentes da pressão intraocular (como distúrbios circulatórios, autoimunidade, estresse oxidativo) interagem de forma complexa para constituir a neuropatia óptica glaucomatosa10).
Em olhos glaucomatosos, o afinamento da camada de fibras nervosas e a redução da densidade vascular peripapilar podem ocorrer antes dos defeitos de campo visual, e pesquisas sobre detecção precoce com OCTA estão em andamento. A capacidade diagnóstica da OCTA é geralmente equivalente à da OCT (espessura da RNFL, espessura do GCC), mas há relatos de que a espessura da RNFL pela OCT tem melhor sensibilidade no glaucoma inicial. No glaucoma avançado, a OCTA pode ser vantajosa por ser menos suscetível ao efeito de piso8). Atualmente, o papel principal no diagnóstico e manejo continua sendo da imagem estrutural por OCT e do exame de campo visual, com a OCTA desempenhando um papel complementar.
A OCTA é baseada em SD-OCT ou SS-OCT. Varreduras B repetidas são obtidas na mesma posição da retina, e a decorelação (mudança de sinal) entre imagens consecutivas é detectada. As hemácias em movimento dentro dos vasos alteram o sinal refletido, enquanto o tecido estático circundante não se altera. Essa diferença é visualizada como um mapa de fluxo sanguíneo.
Principais algoritmos
SSADA: Método de decorelação de amplitude por divisão espectral. Incorporado no AngioVue® (Optovue®).
OMAG: Angiografia microvascular baseada em OCT. Incorporado no Angioplex® (Zeiss®).
OCTARA: Método de análise de razão OCTA. Integrado ao SS-OCTA do Triton® (TopCon®).
Outros: Método de combinação de decorrelação de intensidade e fase do AngioScan® (NIDEK®), etc.
Observações sobre a seleção do dispositivo
Incompatibilidade entre dispositivos: Devido a diferenças nos algoritmos e profundidade de slab padrão, a comparação direta entre dispositivos é impossível, mesmo para o mesmo paciente.
SS-OCTA: TopCon®, Canon® e Zeiss® fornecem OCTA de varredura de comprimento de onda, melhorando a velocidade e resolução na avaliação da camada coroidal.
Padrão de qualidade de imagem: Imagens com índice de intensidade de sinal (SSI) inferior a 40 (inferior a 6 na Zeiss) são excluídas.
| Termo | Definição |
|---|---|
| Densidade vascular (VD) | Porcentagem da área ocupada por vasos sanguíneos (%) |
| VD peripapilar | VD em uma área anular de 750 µm fora da borda do disco óptico |
| VD parafoveal | VD entre 1-3 mm de diâmetro a partir do centro da fóvea |
| Flow void | Área de perda capilar / não perfusão |
| FAZ | Zona avascular foveal (foveal avascular zone) |
Pesquisas estão avançando no uso de indicadores quantitativos de OCTA como biomarcadores para predizer a progressão da DR. Srinivasan et al. (2023) mostraram longitudinalmente que a densidade vascular do plexo capilar superficial (SCP-VD) basal está significativamente associada ao risco de progressão da DR 2). VD 12,90% (grupo progressão) vs 14,90% (grupo não progressão) com p=0,032, razão de risco 0,825, AUC=0,643.
Espera-se que o desenvolvimento e a disseminação da OCTA ultra-wide-field, superior a 12×12 mm, melhorem a sensibilidade na detecção de lesões vasculares na retina periférica e neovascularização na retinopatia pré-proliferativa 3).
Estudos clínicos estão em andamento para investigar se o tratamento anti-VEGF para neovascularização macular subclínica detectada por OCTA pode inibir a conversão para AMD exsudativa 5).
Beros et al. (2024) mostraram em uma grande coorte que a velocidade da onda de pulso arterial (aPWV) está associada ao aumento do risco de glaucoma primário de ângulo aberto 9). A aterosclerose elevada pode contribuir para o desenvolvimento do glaucoma através de comprometimento microvascular ocular, sugerindo que a avaliação da densidade vascular por OCTA pode desempenhar um papel como biomarcador no futuro 10).
Os principais tópicos de pesquisa são a análise automática de imagens de OCTA por IA, a padronização de valores quantitativos entre dispositivos e o desenvolvimento de modelos de previsão de progressão. Se a padronização dos valores quantitativos for alcançada, estudos comparativos longitudinais entre múltiplos centros se tornarão possíveis.
As principais direções são ampliação do ângulo, aumento da velocidade, análise automática por IA e padronização de biomarcadores quantitativos. O estabelecimento de padrões de padronização para resolver diferenças de valores quantitativos entre dispositivos também é um tópico importante de pesquisa. A aplicação na monitorização de doenças sistêmicas por OCTA conjuntival também é esperada 3).
