O glaucoma primário de ângulo aberto (GPAA) é uma doença do nervo óptico crônica, progressiva e irreversível1). Causa perda da borda do disco óptico e da camada de fibras nervosas da retina (CFNR), resultando em defeitos de campo visual1)3). O ângulo da câmara anterior está aberto e com aparência normal3). Geralmente é bilateral, mas frequentemente há assimetria3). Os principais fatores de risco são elevação da pressão intraocular e envelhecimento1). O comprometimento da função visual pode ser prevenido em muitos casos com diagnóstico e tratamento precoces1)3).
Classificação do Glaucoma Primário de Ângulo Aberto
Na 5ª edição das Diretrizes de Tratamento do Glaucoma, o glaucoma primário de ângulo aberto (amplo) é definido como “um conceito de doença que inclui o glaucoma primário de ângulo aberto (estrito) com pressão intraocular convencional acima da faixa normal e o glaucoma de pressão normal (GPN)“9). Na prática clínica, é feita uma distinção prática entre o grupo de pressão elevada (GPAA estrito) e o grupo de pressão normal (GPN)9).
De acordo com o estudo Tajimi, se a pressão intraocular normal em japoneses for definida como média ± 2 desvios padrão, o limite superior normal é 19,9–20,0 mmHg, tornando razoável distinguir entre os dois tipos no limiar de 20 mmHg na prática clínica diária9)11). As diretrizes da Sociedade Europeia de Glaucoma (EGS) referem-se a eles como POAG/HTG (glaucoma de pressão alta) e POAG/NTG1)2). Ambos representam um espectro contínuo de doenças, e os princípios de tratamento são basicamente os mesmos.
Em 2020, estima-se que haja cerca de 53 milhões de pacientes com POAG no mundo3). A prevalência entre 40 e 80 anos é de 3,0%, e na Europa, 2,99% da população acima de 40 anos (12,3 milhões de pessoas) tem glaucoma, com mais da metade (56,4%) não diagnosticada2)3). Há grandes diferenças de prevalência entre raças e grupos étnicos; em afro-americanos, a prevalência é cerca de três vezes maior que em brancos, sendo a principal causa de cegueira irreversível3). Prevalências ainda mais altas são relatadas em populações caribenhas de ascendência africana3). A prevalência em hispânicos é semelhante à de africanos, e alguns relatos indicam que a prevalência em asiático-americanos é maior que em brancos3).
O Estudo de Tajimi relatou uma prevalência de glaucoma em pessoas com 40 anos ou mais de 5,0%, sendo a maioria do tipo ângulo aberto11). O Estudo de Kumejima mostrou diferenças regionais, com uma frequência maior de glaucoma de ângulo fechado do que o Estudo de Tajimi12). Cerca de 90% dos POAG (sentido amplo) correspondem a NTG, e cerca de 70% de todos os glaucomas são do tipo pressão normal. O Baltimore Eye Survey mostrou que a proporção de pessoas com POAG na pressão intraocular de 30 mmHg era de cerca de 7% em brancos e 25% em afro-americanos, demonstrando as limitações do uso de um valor de corte específico de pressão intraocular para triagem3).
QQual é a diferença entre glaucoma primário de ângulo aberto e glaucoma de pressão normal?
A
Ambos pertencem ao mesmo grupo contínuo de doenças, o glaucoma primário de ângulo aberto (sentido amplo). Na 5ª edição das Diretrizes Clínicas para Glaucoma, a pressão intraocular de 20 mmHg é usada como limite; o grupo que excede esse limite é classificado como POAG em sentido estrito, e o grupo que permanece sempre dentro da faixa normal é classificado como NTG. A Sociedade Europeia de Glaucoma usa as designações POAG/HTG e POAG/NTG. A pressão intraocular tem variação diurna e sazonal, sendo necessárias medições repetidas ou medição da variação diurna para diferenciá-los. No NTG, a hemorragia do disco óptico é mais frequente, e escotomas paracentrais são mais comuns. A política de tratamento é a mesma, e a única terapia baseada em evidências é a redução da pressão intraocular. No Estudo de Tajimi, dos 3,9% de POAG (sentido amplo), 3,6% eram NTG, e o Japão é um dos países com maior prevalência de glaucoma de pressão normal no mundo.
Fotografia de fundo de olho mostrando disco óptico assimétrico com neuropatia óptica glaucomatosa
Seo JH, Kim TW, Weinreb RN. Relationship of intraocular pressure and frequency of spontaneous retinal venous pulsation in primary open-angle glaucoma. Ophthalmology. 2012. Figure 1. PMCID: PMC3890055. License: CC BY.
(a) Fotografia de fundo do olho direito e (b) do olho esquerdo, onde o disco óptico do olho esquerdo mostra escavação aumentada (relação C/D cerca de 0,6) e afinamento do anel neurorretiniano. Isso corresponde à neuropatia óptica glaucomatosa com assimetria, discutida na seção «2. Principais sintomas e achados clínicos».
A maioria dos pacientes com glaucoma primário de ângulo aberto é assintomática no estágio inicial. Os defeitos de campo visual são difíceis de serem percebidos, e é difícil detectar casos iniciais com base em sintomas subjetivos. Muitos casos são descobertos quando o paciente visita um oftalmologista por outros motivos, como exames de saúde, check-up médico ou prescrição de óculos/lentes de contato, e é observada pressão intraocular elevada ou escavação do disco óptico.
Com a progressão, surgem sintomas subjetivos como «visão turva parcial» ou «há uma área onde não consigo reconhecer objetos». Em casos mais avançados, ocorrem problemas na vida diária, como visão esbranquiçada, cegueira noturna, ofuscamento, quedas ou colisões com objetos. Nas necessidades de pacientes com glaucoma que visitaram uma clínica de baixa visão, dificuldades de leitura, caminhada, escrita e fotofobia foram frequentemente mencionadas.
Aumento da Relação C/D: Caracteriza-se pela expansão vertical da escavação3)
Diferença entre os Olhos: Uma diferença na relação C/D maior que 0,2 é considerada significativa3)
Afinamento e Entalhe do Anel Neurorretiniano: Ocorre comumente nos polos superior e inferior. A violação da regra ISNT é um indicador diagnóstico3)
Defeito da Camada de Fibras Nervosas da Retina (NFLD): Um defeito em forma de cunha na camada de fibras nervosas aparece antes dos defeitos de campo visual
Hemorragia do Disco (DH): Importante como biomarcador de progressão3)7). Relata-se que a DH tipo escavação (proximal) apresenta maior risco de progressão do que a tipo peripapilar (distal)7)
Atrofia Peripapilar Beta e Sinal de Ponto Laminar: Aparecem com as alterações glaucomatosas
Achados de Campo Visual
Escotoma em Arco: O defeito de campo visual glaucomatoso mais característico3)
Degrau Nasal: Aparece como um defeito localizado delimitado pelo meridiano horizontal
Redução Geral da Sensibilidade: Pode ser acompanhada por uma redução difusa da sensibilidade
Teste de Meio Campo Glaucomatoso Anormal: Detecta assimetria entre os meios campos superior e inferior
Defeito de Campo Visual nos 10 Graus Centrais: Com a disseminação da OCT, o defeito macular em estágios iniciais foi reconhecido, e a importância da medição do campo visual nos 10 graus foi reenfatizada
O achado clinicamente mais característico é o da cabeça do nervo óptico, exigindo avaliação precisa por observação estereoscópica. Defeitos são detectados no exame de campo visual correspondentes à área de dano do nervo óptico. Os padrões de campo visual incluem escotoma arqueado, degrau nasal, escotoma paracentral e diminuição generalizada da sensibilidade 3).
Quanto à patogênese da hemorragia do disco óptico, as teorias vascular e mecânica foram propostas 7). A teoria vascular sugere comprometimento da autorregulação devido à disfunção da sinalização do óxido nítrico e ruptura da artéria óptica sob alta tensão de cisalhamento 7). A análise densitométrica da hemorragia relatou achados que apoiam a origem arterial 7). A compressão local das fibras nervosas da retina pela hemorragia do disco pode causar danos estruturais e funcionais 7).
A pressão intraocular (PIO) é o fator de risco mais importante para o desenvolvimento de POAG1)3). Estudos epidemiológicos mostram que o aumento da PIO está associado ao aumento da prevalência de POAG3). Ensaios clínicos demonstraram que a redução da PIO diminui o risco de incidência e progressão da POAG; no Early Manifest Glaucoma Trial (EMGT), uma redução de 25% na PIO reduziu o risco relativo de progressão em 50%2)3). Por outro lado, há grande variação individual na sensibilidade do nervo óptico à PIO, e danos ao nervo óptico podem ocorrer mesmo com PIO dentro da faixa normal, como evidenciado pela existência de glaucoma de pressão normal (NTG)3).
O diabetes mellitus tipo 2 é relatado como aumentando o risco de POAG em 40–100%3)4). Alterações microvasculares no nervo óptico podem contribuir para o aumento da sensibilidade3). Pacientes com hipertensão arterial sistêmica apresentam um aumento de 17% no risco de glaucoma de ângulo aberto, que sobe para 48% quando associado a diabetes3). Em pacientes em tratamento anti-hipertensivo, a baixa pressão de perfusão diastólica está associada ao aumento do risco de glaucoma3). Enxaqueca, apneia do sono, vasoespasmo periférico (síndrome de Raynaud) e doenças cardiovasculares também foram relatados como fatores associados, mas os resultados não são consistentes2)3).
História familiar é um fator de risco forte, e muitos loci genéticos, incluindo polimorfismos genéticos, foram identificados. Entre as mutações mendelianas, a mutação MYOC (miocilina) é a mais frequente, representando 2-4% dos POAG, seguida pela OPTN (optineurina) 2). A 6ª edição do EGS não recomenda genotipagem para todos os casos de POAG, mas recomenda considerar testes genéticos para famílias com início precoce 2).
QPor que a córnea fina é um fator de risco para glaucoma?
A
O OHTS mostrou que a espessura corneana central (CCT) fina é um fator de risco independente para o desenvolvimento de POAG3)4). Córneas finas tendem a medir a pressão intraocular mais baixa do que o real, contribuindo para a subestimação do risco da pressão intraocular. Há também a teoria de que a CCT fina reflete uma rigidez reduzida das estruturas de suporte ao redor do nervo óptico, como a lâmina cribrosa e a esclera, sugerindo vulnerabilidade à pressão intraocular. No grupo com CCT inferior a 555 μm e pressão intraocular acima de 25 mmHg, o risco de conversão para glaucoma em 5 anos atinge 36%.
Para o diagnóstico de glaucoma primário de ângulo aberto, são necessários: avaliação da pressão intraocular, confirmação de dano ao disco óptico, confirmação de ângulo aberto e avaliação de defeitos de campo visual 3)9). No POAG em sentido estrito, o diagnóstico definitivo é estabelecido por quatro elementos: ① pressão intraocular elevada, ② alterações glaucomatosas no disco óptico, ③ defeitos de campo visual consistentes com os achados do disco, ④ exclusão de outros fatores de elevação da pressão intraocular.
O tonômetro de aplanação de Goldmann (GAT) é o padrão ouro, sendo selecionado para casos que requerem medição precisa da pressão intraocular3). Baseia-se na lei de Imbert-Fick para medir uma área de aplanação de 15,09 mm² (diâmetro 3,06 mm), e o valor mais preciso é obtido quando a espessura corneana central é de 520 μm. A medição da espessura corneana central (CCT) deve ser realizada concomitantemente, observando que córneas finas subestimam e córneas espessas superestimam a pressão 3).
Como auxiliares, são usados tonômetros de não contato, tonômetro de rebote (iCare) e Tono-Pen. O iCare se correlaciona bem com o tonômetro de Goldmann e é de fácil uso em casos de fissura palpebral estreita e em lactentes. O iCare HOME2 é um dispositivo que permite ao paciente realizar a auto medição em casa, sendo útil para compreender as flutuações da pressão intraocular fora do horário de consulta. A medição da variação diurna (phasing) pode ser realizada para entender as variações diárias e sazonais da pressão intraocular.
A confirmação do ângulo aberto é essencial para excluir glaucoma secundário3). Verifique a presença de dispersão de pigmento, material de esfoliação, neovascularização ou sinéquias anteriores periféricas 3). Este exame deve ser realizado na primeira consulta.
A avaliação clínica tridimensional do disco óptico é o padrão-ouro 3). A tomografia de coerência óptica (OCT) para medir quantitativamente a espessura da RNFL e da camada de células ganglionares é amplamente utilizada como ferramenta auxiliar objetiva 3)9). Com a disseminação da OCT, tornou-se claro que muitos casos de POAG apresentam dano macular mesmo em estágios iniciais, reforçando a necessidade de realizar exame de campo visual dentro de 10 graus mais precocemente. Para monitoramento da progressão, a fotografia de fundo de olho e a OCT para avaliar mudanças ao longo do tempo são úteis, mas em olhos com glaucoma avançado, a OCT tem limitações (efeito de piso) na detecção de afinamento, portanto a avaliação da progressão depende principalmente do exame de campo visual9). A angiografia por OCT (OCTA) pode ser menos afetada pelo efeito de piso e ser vantajosa para avaliação de estágios avançados, mas métodos padronizados de uso na prática clínica ainda não foram estabelecidos 9).
A perimetria automatizada estática com o analisador de campo Humphrey é o padrão-ouro 3). O tempo de exame é reduzido com o algoritmo SITA (Swedish Interactive Threshold Algorithm). O Teste de Hemianopsia do Glaucoma (GHT) detecta assimetria entre os hemicampos superior e inferior. Para detecção precoce de defeitos de campo visual, a Tecnologia de Duplicação de Frequência (FDT) e a perimetria SITA-SWAP (azul sobre amarelo) também são utilizadas. Para avaliação da progressão, a análise de eventos e a análise de tendência são usadas em conjunto, sendo a análise de tendência útil para quantificação da velocidade de progressão 9).
As doenças a serem diferenciadas incluem: hipertensão ocular, NTG, glaucoma primário de ângulo fechado, glaucoma pigmentar, glaucoma esfoliativo, glaucoma esteroidal, glaucoma de desenvolvimento, glaucoma secundário a uveíte, síndrome da íris em platô, glaucoma primário de ângulo aberto queimado, glaucoma esteroidal com remissão espontânea e fase de remissão da síndrome de Posner-Schlossman3). Doenças neuro-oftalmológicas (como neuropatia óptica por tumor intracraniano, hipoplasia do disco óptico segmentar superior SSOH) também estão no diagnóstico diferencial e podem exigir exames de imagem para exclusão. O glaucoma de ângulo aberto secundário após vitreólise a laser YAG também deve ser considerado, com relatos de casos de aumento crônico da pressão intraocular devido ao acúmulo de partículas proteicas na malha trabecular, tornando importante o monitoramento da pressão intraocular pós-operatória 8).
QO que fazer se houver suspeita de glaucoma?
A
Suspeita de glaucoma (glaucoma suspect) é definida como uma condição com elevação persistente da pressão intraocular, ou presença de qualquer um dos achados no disco óptico, RNFL ou campo visual sugestivos de glaucoma4). No OHTS, mais de 90% dos pacientes com OHT não tratados não progrediram para POAG em 5 anos 4). A decisão de iniciar o tratamento baseia-se no número e gravidade dos fatores de risco, ou em achados de progressão de alterações do nervo óptico/campo visual 4). A monitorização das alterações estruturais e funcionais é feita por exames regulares (a cada 6-12 meses), e o tratamento é iniciado se houver progressão. A condição com anormalidade glaucomatosa no nervo óptico, mas sem anormalidade no exame de campo visual estático convencional, é chamada de glaucoma pré-perimétrico (preperimetric glaucoma), e o tratamento pode ser considerado se houver fatores de risco 9).
Os objetivos do tratamento do glaucoma primário de ângulo aberto são: ① controle da pressão intraocular alvo, ② manutenção do nervo óptico e retina, ③ manutenção do campo visual 9). A redução da pressão intraocular é o único tratamento baseado em evidências 1)3)9).
A pressão intraocular alvo é definida individualmente, considerando o estágio do glaucoma, a pressão intraocular sem tratamento, a expectativa de vida, a idade, a progressão do dano ao campo visual, o histórico familiar, a condição do outro olho e os fatores de risco 9). Exemplos de pressão alvo por estágio: estágio inicial ≤19 mmHg, estágio intermediário ≤16 mmHg, estágio avançado ≤14 mmHg 9). Além disso, com base em evidências de vários RCTs (EMGT, OHTS, CIGTS, AGIS, etc.), recomenda-se definir uma meta de redução da pressão intraocular de 20-30% em relação à pressão sem tratamento 9).
Em estágios avançados, como a progressão tem grande impacto na qualidade de vida, a pressão alvo é definida mais baixa, e se a expectativa de vida for longa, busca-se uma desaceleração mais agressiva da progressão 9). A pressão alvo não é um valor absoluto, mas ajustada conforme a progressão durante o acompanhamento 9). A partir do estágio intermediário, para obter desaceleração suficiente da progressão, o alvo é frequentemente low teen a sub teen, e a redução da pressão a esse nível frequentemente requer tratamento cirúrgico.
Agonistas do receptor FP de prostanoides: Mais amplamente utilizados como primeira linha. Incluem latanoprost, travoprost, tafluprost e bimatoprost. Aumentam o fluxo de saída uveoescleral, proporcionando redução da pressão intraocular de cerca de 25-35%, usados uma vez ao dia 9).
Agonistas do receptor EP2 (omidenepag isopropil): Possuem novo mecanismo de ação e foram aprovados em 2018 como candidatos de primeira linha. Considerados não inferiores ao latanoprost. Contraindicados em olhos com lente intraocular, e não é recomendado o uso concomitante com agonistas do receptor FP 9).
Betabloqueadores: Suprimem a produção de humor aquoso. Exemplos: timolol, carteolol, betaxolol. Atenção aos efeitos colaterais sistêmicos (bradicardia, broncoespasmo)9)
Inibidores da anidrase carbônica: Suprimem a produção de humor aquoso. Incluem colírios de dorzolamida e brinzolamida, e comprimidos orais de acetazolamida9)
Agonistas alfa-2 (brimonidina): Têm dupla ação: suprimir a produção de humor aquoso e aumentar o escoamento uveoescleral9)
Inibidores de Rho quinase (ripasudil): Nova classe de medicamentos que promovem diretamente o escoamento trabecular, aprovados primeiro no mundo no Japão. Hiperemia conjuntival é o principal efeito colateral9)
Tratamento a Laser e Cirúrgico
Trabeculoplastia Seletiva a Laser (SLT): Usa laser YAG de meia onda Q-switched de 532 nm, tamanho do ponto 400 μm, energia 0,4-1,2 mJ, duração 3 nanossegundos, irradiando metade a toda a circunferência da malha trabecular9). O estudo LiGHT mostrou eficácia a longo prazo igual ou superior aos colírios, sendo recomendado como terapia de primeira linha pela EGS 6ª edição, AAO PPP e NICE do Reino Unido1)2)10)
Trabeculectomia (com MMC): A cirurgia filtrante de glaucoma mais estabelecida. É a cirurgia mais comum para a maioria dos tipos de glaucoma, incluindo GPAA. A incidência de infecção tardia após 5 anos em japoneses é relatada como 2,2%9)
Cirurgia de Shunt Tubular: Usam-se implantes de glaucoma Baerveldt (BG101-350, BG102-350, BG103-250), válvula de glaucoma Ahmed (FP7, FP8), microshunt Express®, etc.6)9)
Cirurgia de Glaucoma Minimamente Invasiva (MIGS): Vários dispositivos são usados, como iStent / iStent inject, Hydrus, Kahook Dual Blade, GATT, Trabectome, Xen, PreserFlo, OMNI, visando a reconstrução da via de escoamento trabecular6)13)14)
Fotocoagulação do Corpo Ciliar: Inclui laser de diodo transescleral contínuo (2000 mW, 2 segundos) e micropulso transescleral (2000 mW, 80 segundos × 2). É uma opção para casos refratários9)
Princípio do tratamento: O tratamento começa com um único medicamento e, sempre que possível, limita-se à combinação de até dois medicamentos 9). A seleção do medicamento considera a pressão intraocular alvo, efeitos colaterais, frequência de instilação e conforto. No início, recomenda-se realizar um teste monocular (avaliação da eficácia com administração em um olho) 9). Quando múltiplos medicamentos são necessários, colírios combinados são úteis para manter a adesão, e vários colírios combinados contendo dois componentes foram aprovados no Japão 9). Se um único medicamento for insuficiente, realiza-se troca de medicamento ou uso de múltiplos medicamentos (incluindo colírios combinados); se a pressão intraocular alvo não for atingida ou houver progressão do campo visual, considera-se terapia a laser ou cirurgia 9).
Em pacientes idosos ou com risco de efeitos colaterais sistêmicos, evite betabloqueadores e escolha primeiro os medicamentos relacionados a prostanoide, seguidos por inibidores da anidrase carbônica, agonistas alfa-2 e inibidores de Rho quinase. A má adesão é um fator importante na progressão, e relata-se que cerca de 40% dos pacientes com primeira prescrição de colírio para glaucoma no Japão abandonam o tratamento após cerca de um ano 9). Recomenda-se fornecer instruções por escrito, gerenciamento de consultas e lembretes para garantir o manejo contínuo de longo prazo 9).
Em comparação com a cirurgia de catarata isolada, a PIO e o número de colírios diminuem por 2 anos após a cirurgia14)
Dados de acompanhamento de longo prazo do EMGT mostraram que a velocidade de progressão natural sem tratamento varia amplamente de acordo com o tipo. HTG: 1,31 dB/ano, NTG: 0,36 dB/ano, PXFG: 3,13 dB/ano, com PXFG progredindo mais rapidamente3).
Nos resultados de 6 anos do Ensaio LiGHT, 69,8% do grupo SLT de primeira linha manteve a PIO alvo sem necessidade de terapia adicional, e a taxa de progressão foi significativamente menor (19,6% vs 26,8% no grupo colírio, P=0,006)10). O número de trabeculectomias foi de 13 olhos no grupo SLT vs 32 olhos no grupo colírio (P<0,001), e o número de cirurgias de catarata foi de 57 olhos no grupo SLT vs 95 olhos no grupo colírio (P=0,03), sem eventos adversos graves relacionados ao laser10). Com base nesses resultados, a Sociedade Europeia de Glaucoma, a Academia Americana de Oftalmologia e o NICE do Reino Unido recomendam SLT como opção de primeira linha para OAG/OHT1)2)3)10).
No Scottish Glaucoma Trial, a trabeculectomia alcançou redução da PIO de 58%, e a progressão do campo visual foi menor em comparação com a terapia medicamentosa (42%)3). No Moorfields Primary Treatment Trial, a trabeculectomia mostrou o maior efeito de redução da PIO (60%)3).
O manejo do controle inadequado da PIO após MIGS é um desafio clínico6). Em uma discussão em painel de especialistas, opções como trabeculectomia, shunt tubular e shunt supracoroideo foram discutidas para um caso de POAG avançado onde MIGS falhou no olho contralateral6). A falha da cirurgia do canal de Schlemm sugere limitação na via de drenagem pós-canal, enquanto o efeito limitado da trabeculectomia sugere uma resposta de cicatrização vigorosa6). Uma estratégia cirúrgica personalizada com base nas características de cada caso é importante6).
QComo o tipo de cirurgia é escolhido?
A
A escolha da cirurgia é determinada por considerações abrangentes, incluindo estágio da doença, nível de pressão intraocular, histórico cirúrgico anterior, idade e expectativa de vida do paciente e tendência de cicatrização de feridas 6). Em casos leves a moderados, considera-se MIGS (promoção do fluxo trabecular) 6)13)14). Em casos avançados ou quando a pressão alvo é baixa, a trabeculectomia ou derivação tubular é indicada 6)9). No estudo PTVT, a taxa de sucesso do Baerveldt 350 foi maior em casos com pressão intraocular pré-operatória elevada 6). Recomenda-se aprender com os resultados cirúrgicos do olho contralateral e ajustar a próxima intervenção 6). A SLT como terapia de primeira linha mostra resultados de longo prazo equivalentes ou superiores aos colírios; no ensaio LiGHT, cerca de 70% mantiveram a pressão alvo sem terapia adicional aos 6 anos 10).
6. Fisiopatologia e Mecanismos Detalhados de Início
A via final comum do glaucoma primário de ângulo aberto é a perda de células ganglionares da retina (RGC) na cabeça do nervo óptico5). A morte das RGC é o processo patológico principal, e o padrão e a velocidade de sua perda são definidos estrutural e funcionalmente 5). Os mecanismos de dano são divididos em fatores dependentes da pressão intraocular e fatores independentes da pressão intraocular.
A elevação da pressão intraocular no POAG acredita-se ser causada por um distúrbio funcional no fluxo do humor aquoso no ângulo e na malha trabecular. Patologicamente, observa-se deposição de matriz extracelular nas vigas trabeculares e endotélio, estreitamento dos espaços trabeculares e obstrução do canal de Schlemm. O dano primário aos axônios das RGC ocorre na cabeça do nervo óptico (ONH), levando ao bloqueio do transporte axonal anterógrado e retrógrado 5). A reconfiguração física da lâmina cribrosa (LC) na ONH explica a perda seletiva de axônios das RGC nos polos superior e inferior 5).
O POAG não é uma doença diagnosticada patologicamente, mas sim uma síndrome clínica. História familiar é frequentemente observada, e a hereditariedade é um fator importante no início. Muitos loci gênicos, incluindo MYOC e OPTN, foram identificados, mas casos explicáveis por mutações genéticas únicas são raros, e um fundo genético multifatorial é assumido 2).
O distúrbio da regulação vascular é um importante fator independente da pressão intraocular7). No glaucoma primário de ângulo aberto, a disfunção da sinalização do óxido nítrico reduz a capacidade de autorregulação, tornando as artérias do nervo óptico mais suscetíveis à ruptura sob alta tensão de cisalhamento 7). A hemorragia do disco óptico é um biomarcador do distúrbio da regulação vascular, e a compressão local dos axônios das células ganglionares da retina pela hemorragia pode causar danos estruturais e funcionais 7).
Defeitos em cunha pré-laminares (PLWDs) são mais frequentes no GPAA do que em olhos saudáveis e estão significativamente associados ao histórico de hemorragia do disco óptico7). Acredita-se que os PLWDs reflitam a vulnerabilidade do nervo óptico devido a fatores independentes da pressão intraocular (como disfunção vascular) 7).
Outros fatores não relacionados à pressão intraocular incluem: toxicidade excitatória (excesso de glutamato), neuropatia mediada por autoimunidade, perda de fatores neurotróficos e anormalidades na autorregulação vascular da retina e coroide. A redução da pressão do líquido cefalorraquidiano pode aumentar o gradiente de pressão translamina cribrosa no disco óptico, sendo um fator que pode causar neuropatia óptica mesmo com pressão intraocular normal. A alta incidência de distúrbios circulatórios periféricos, como fenômeno de Raynaud, enxaqueca e doenças cardiovasculares no GPN, também sugere o envolvimento de fatores de distúrbio circulatório.
Os resultados de 6 anos do LiGHT Trial estabeleceram o SLT como tratamento de primeira linha 10). O grupo de SLT como primeira linha apresentou taxa de progressão da doença significativamente menor em comparação ao grupo de colírios como primeira linha, cerca de 70% dos olhos mantiveram a pressão intraocular alvo sem tratamento adicional, e o número de trabeculectomias e cirurgias de catarata necessárias foi significativamente menor 10). As diretrizes EGS 6ª edição, AAO PPP e NICE do Reino Unido recomendam o SLT como opção de primeira linha, equivalente aos colírios 1)2)3).
Evolução das Estratégias Cirúrgicas para GPAA Refratário
O manejo do GPAA avançado após falha do MIGS está sendo ativamente discutido 6). O shunt supracoroideo (como MINIject) pode contornar as barreiras de fluxo após o canal de Schlemm e eliminar complicações relacionadas à bolha 6). O implante Paul glaucoma (PGI) é esperado para fornecer pressão intraocular pós-operatória mais previsível e proteção do endotélio corneano com diâmetro de tubo menor em comparação com shunts tubulares convencionais 6). A combinação de múltiplos procedimentos MIGS e diferentes mecanismos visando o fluxo trabecular, fluxo uveoescleral e fluxo supracoroideo também está sendo investigada 6). O estudo HORIZON mostrou que a cirurgia de catarata combinada com Hydrus Microstent reduziu significativamente a PIO e o número de colírios em 5 anos 13).
Elucidação da Patogênese da Hemorragia do Disco Óptico
A associação entre a localização da hemorragia do disco óptico (tipo proximal vs distal) e o risco de progressão foi relatada 7). A DH tipo escavação (proximal) apresenta maior risco de progressão do que a tipo peripapilar (distal), sugerindo envolvimento de neuropatia óptica compressiva nos axônios das CGR ao nível da lâmina cribrosa7). Estudos densitométricos apoiam a descoberta de que a hemorragia do disco óptico é de origem arterial 7).
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