Vitreólise a Laser

Pontos-chave em Resumo

A vitreólise a laser é um procedimento ambulatorial que utiliza laser Nd:YAG para vaporizar e fragmentar opacidades vítreas (moscas volantes).
Cerca de 76% da população geral percebe moscas volantes, e em alguns pacientes isso afeta gravemente a qualidade de vida.
A indicação são moscas volantes que prejudicam a função visual, com mais de 2 meses de duração sem melhora espontânea.
A condição para tratamento seguro é que a opacidade esteja a pelo menos 2 mm do cristalino e da retina.
Em ECR, 54% do grupo laser YAG apresentou melhora dos sintomas, significativamente superior aos 9% do grupo sham.
Complicações relatadas incluem catarata, dano retiniano e aumento da pressão intraocular.
A vitrectomia tem maior satisfação do paciente em comparação ao tratamento a laser, mas é um procedimento mais invasivo.

1. O que é Laser Vitreólise?

A Laser Vitreólise (Laser Vitreolysis) é um procedimento que utiliza laser Nd:YAG pulsado de nanossegundos (comprimento de onda de 1064 nm) para vaporizar e fragmentar opacidades vítreas. Destina-se ao tratamento de moscas volantes (floaters).

Epidemiologia e Impacto das Moscas Volantes

As moscas volantes são um dos sintomas oculares mais comuns. Em uma pesquisa de Webb et al., 76% dos 603 participantes relataram moscas volantes, e 199 deles relataram comprometimento visual significativo. O risco de moscas volantes moderadas a graves foi 3,5 e 4,4 vezes maior em pacientes com miopia e hipermetropia, respectivamente.

O valor de utilidade das moscas volantes é comparável ao da degeneração macular relacionada à idade, e próximo aos valores do glaucoma, angina leve e acidente vascular cerebral. Também foi relatado que a sensibilidade ao contraste diminui em 52,5% após o descolamento posterior do vítreo (PVD).

A causa mais comum de moscas volantes é a liquefação vítrea devido ao envelhecimento ou miopia. As fibras de colágeno do gel vítreo se rompem e se desintegram, flutuando na cavidade vítrea como pequenos aglomerados ou fios. Com o descolamento posterior do vítreo, o anel glial (anel de Weiss) na frente do disco óptico se solta, causando moscas volantes.

História do Tratamento

Nos relatos iniciais sobre a Laser Vitreólise com YAG para moscas volantes, pacientes com opacidades vítreas na frente do disco óptico ou no centro foram tratados, e foi relatado que as moscas volantes desapareceram imediatamente após a cirurgia. Nenhuma diminuição da acuidade visual ou recorrência foi observada durante 12 meses de acompanhamento.

Estudos iniciais mostraram eficácia limitada e preocupações de segurança, mas esses estudos usaram tecnologias de laser não otimizadas para o tratamento de moscas volantes. Atualmente, graças aos avanços na iluminação e óptica, a visualização simultânea da retina e das moscas volantes é possível.

Q Quão comum é ter moscas volantes?

Estima-se que cerca de 76% da população em geral experimente moscas volantes. As moscas volantes associadas ao descolamento posterior do vítreo são fortemente percebidas imediatamente após a ocorrência, mas com a progressão da liquefação vítrea, o anel de Weiss se afasta da retina e os sintomas diminuem gradualmente.

2. Principais Sintomas e Achados Clínicos

Sintomas Subjetivos

Os principais sintomas subjetivos das moscas volantes são os seguintes.

Moscas volantes (floaters): Contra um fundo claro, aparecem objetos como mosquitos, fuligem ou anéis que se movem com o movimento ocular.
Redução da qualidade visual: Dificuldade ao ler, dirigir ou usar computador. Pode ocorrer diminuição da sensibilidade ao contraste.
Fotopsia: Pode haver sensação de flashes luminosos associados ao descolamento posterior do vítreo, devido à tração vítrea na retina.

As moscas volantes associadas ao descolamento posterior do vítreo são mais intensas no início. Com a progressão da liquefação vítrea e descolamento completo, o anel de Weiss se afasta da retina e os sintomas diminuem.

Achados Clínicos

Os achados na avaliação clínica das moscas volantes são os seguintes.

Exame à lâmpada de fenda: Observam-se opacidades fibrosas no vítreo ou anel de Weiss. Usar feixe estreito com intensidade máxima e observação dinâmica.
Ultrassonografia modo B: Avalia a localização, tamanho e distância da opacidade em relação à retina.
Tomografia de Coerência Óptica (OCT): Avalia objetivamente a sombra (artefato) causada pela opacidade vítrea. Útil para avaliar a presença e o grau de descolamento posterior do vítreo.
Oftalmoscópio a Laser de Varredura (SLO): Avalia a localização, tamanho e mobilidade da opacidade em relação ao eixo visual.

As opacidades vítreas são classificadas conforme a causa em 5 tipos a seguir.

Classificação	Causa Principal
Opacidade congênita	Persistência da artéria hialoide
Opacidade degenerativa	Envelhecimento, miopia, descolamento posterior do vítreo
Opacidade inflamatória	Uveíte
Opacidade hemorrágica	Retinopatia diabética
Opacidade neoplásica	Linfoma maligno

Q Devo consultar imediatamente se tiver moscas volantes?

As moscas volantes associadas ao descolamento posterior do vítreo podem ser acompanhadas de fotopsia. Nesse caso, suspeita-se de forte tração na retina, sendo necessário exame de fundo de olho urgente para descartar rotura ou descolamento de retina.

3. Causas e Fatores de Risco

As causas mais comuns de moscas volantes são as seguintes:

Liquefação vítrea relacionada à idade: As fibras de colágeno do gel vítreo se rompem e se desintegram, fazendo com que opacidades flutuem na cavidade liquefeita. Aos 80-90 anos, mais de 50% do volume total do vítreo está liquefeito.
Descolamento posterior do vítreo (PVD): É o descolamento do córtex vítreo da membrana limitante interna da retina. A liberação do anel de Weiss é a principal causa de moscas volantes. Cerca de 10% dos pacientes com PVD apresentam rotura retiniana.
Miopia: A liquefação vítrea progride mais rapidamente em comparação com olhos emetropes ou hipermétropes. Acredita-se também que o PVD ocorra cerca de 10 anos mais cedo.

Além disso, opacidades inflamatórias (uveíte), opacidades hemorrágicas (retinopatia diabética, degeneração macular relacionada à idade) e opacidades neoplásicas (linfoma maligno) também podem causar moscas volantes.

4. Diagnóstico e Métodos de Exame

Antes de realizar a vitreólise a laser, é necessária uma avaliação pré-operatória abrangente.

Avaliação Subjetiva

A gravidade dos sintomas é avaliada usando o Questionário de Função de Moscas Volantes Vítreas (VFFQ) ou o Questionário de Função Visual do Instituto Nacional de Olhos (VFQ). Ao pedir ao paciente que desenhe a localização e a forma das opacidades incômodas, é possível distinguir entre opacidades sintomáticas e assintomáticas.

Diagnóstico por Imagem

Ultrassonografia modo B: É o método principal para avaliar a localização das opacidades intravítreas e sua distância da retina e do cristalino. Também é usado como indicador quantitativo da gravidade das moscas volantes.
Tomografia de Coerência Óptica (OCT): Avalia objetivamente a sombra projetada pelas opacidades vítreas. Também é útil para avaliar a progressão do descolamento vítreo posterior.
Oftalmoscópio de Laser de Varredura (SLO): Quantifica a umbra e a penumbra projetadas pelas opacidades, servindo como indicador de tamanho e densidade.

Exame com Lâmpada de Fenda

Examina as estruturas vítreas anterior, média e posterior. O uso de lentes de contato especiais melhora a visualização da cavidade vítrea média.

Exame de fundo de olho com dilatação pupilar

Para excluir rasgo retiniano, descolamento de retina e outras doenças retinianas. Se houver hemorragia vítrea associada ao descolamento posterior do vítreo, avaliar a retina periférica com oftalmoscopia indireta e compressão escleral.

5. Tratamento padrão

Existem três opções de manejo para moscas volantes sintomáticas.

Observação (educação do paciente)

Esta é a abordagem mais comum. Os sintomas de moscas volantes associados ao descolamento posterior do vítreo geralmente melhoram em alguns meses. Explique os sintomas de rasgo e descolamento de retina ao paciente e faça alertas ¹⁾.

Vitreólise a laser

Critérios de indicação

Casos que preenchem todas as três condições a seguir são indicação.

Moscas volantes significativas que interferem na direção, leitura e uso de computador
Mais de 2 meses desde o início sem melhora espontânea
Opacidade distante pelo menos 2 mm do cristalino e da retina

Anel de Weiss crônico ou opacidade central isolada são as melhores indicações.

Contraindicações

Moscas volantes em número excessivo
Moscas volantes devido a inflamação recorrente
Hemorragia vítrea recente ou hemorragia pré-retiniana
Moscas volantes associadas a rotura retiniana não tratada ou descolamento de retina
Moscas volantes fora do eixo visual e intratáveis
Glaucoma descompensado ou pressão intraocular elevada
Opacidade corneana ou astigmatismo lenticular grave que impeça a visualização da luz de mira

Procedimento

Obter consentimento informado
Instilar colírio midriático
Realizar anestesia tópica com colírio
Colocar lente de contato para vitreólise
Aplicar laser (potência de 3 a 10 mJ, geralmente menos de 100 disparos)
Geralmente não são necessários colírios pós-operatórios
O tratamento adicional pode ser realizado no dia seguinte, mas a avaliação da eficácia pode levar até 1 mês

O número de sessões necessárias é relatado entre 1 e 6.

Eficácia

Shah e colaboradores realizaram o primeiro ensaio clínico randomizado usando laser YAG projetado para tratamento de moscas volantes. 54% do grupo laser apresentou melhora dos sintomas, significativamente superior aos 9% do grupo sham. O escore de comprometimento visual também foi melhor no grupo laser ²⁾.

Vitrectomia (PPV)

Considerada em casos que não respondem a medicamentos ou laser. É uma opção quando as moscas volantes persistem por vários meses ¹⁾. Melhora da sensibilidade ao contraste pós-operatória foi relatada.

Em uma revisão comparando PPV com laser vitreólise Nd:YAG, a satisfação do paciente foi maior com PPV do que com laser, onde a melhora dos sintomas com laser foi apenas moderada ¹⁾.

No entanto, a PPV é um procedimento invasivo com riscos potenciais como rasgo e descolamento de retina, vitreorretinopatia proliferativa, hemorragia coroidal e progressão de catarata.

Q A laser vitreólise é coberta pelo seguro?

O FDA dos EUA classificou este procedimento como “procedimento sem risco significativo” e aprovou o laser YAG. Quanto à cobertura de seguro no Japão, é necessária verificação individual, e as políticas variam entre as instituições.

6. Fisiopatologia e Mecanismo Detalhado

Alterações do vítreo relacionadas à idade e mecanismo de ocorrência das moscas volantes

O vítreo é composto por 99% de água e 0,1% de substâncias de alto peso molecular, como colágeno e ácido hialurônico. As fibras de colágeno formam o esqueleto, e o ácido hialurônico retém grande quantidade de água para manter a estrutura gelatinosa.

Com o envelhecimento, as fibras de colágeno se rompem e se desintegram, progredindo a liquefação vítrea. Aos 14-18 anos, cerca de 20% do vítreo está liquefeito, e aos 80-90 anos, atinge mais de 50%. As fibras de colágeno desintegradas flutuam na cavidade liquefeita como pequenos grumos ou fiapos, causando as moscas volantes.

A progressão da liquefação vítrea e a diminuição da adesão entre retina e vítreo levam ao descolamento posterior do vítreo. Com o descolamento posterior do vítreo, o anel glial ao redor do disco óptico (anel de Weiss) flutua no vítreo, sendo percebido como moscas volantes em forma de anel.

Mecanismo de ação do laser

O mecanismo de ação da vitreólise a laser é chamado de “formação de plasma” e “ruptura óptica”.

A ruptura óptica ocorre devido a um campo elétrico de alta frequência concentrado em uma área muito pequena. A temperatura central atinge milhares de graus. O laser converte as moscas volantes sólidas em gás através de uma combinação de efeitos fotoquímicos, térmicos, termoacústicos e de campo eletromagnético óptico.

As bolhas de gás formadas dissolvem-se gradualmente após flutuar, e o gás dissolvido atravessa as membranas celulares e é eliminado pelos vasos sanguíneos. Como a duração do pulso é muito curta (4 ns), o calor se dissipa antes da próxima exposição. Abaixo do nível de ruptura óptica (geralmente cerca de 2,2 mJ), as moscas volantes apenas se fragmentam e a taxa de sucesso é baixa.

7. Pesquisas mais recentes e perspectivas futuras (relatos em fase de pesquisa)

Desafios para o estabelecimento da segurança a longo prazo

Para caracterizar a segurança e eficácia a longo prazo da vitreólise a laser, são necessários estudos prospectivos adequados. O espectro de complicações relatado ao comitê ASRS ReST é consistente com relatos anteriores, indicando que as complicações ainda estão associadas ao procedimento.

Otimização das indicações

Uma única mosca flutuante central, especialmente o anel de Weiss crônico ou uma opacidade isolada, é considerada o melhor candidato, mas são necessários mais ensaios clínicos para estabelecer critérios rigorosos de indicação. Considerando que as moscas volantes vítreas não ameaçam a visão, espera-se uma melhoria adicional no perfil de complicações.

Possibilidade de Tratamento Medicamentoso

Como alternativa ao laser ou cirurgia, a pesquisa sobre terapia medicamentosa para moscas volantes também foi proposta. No entanto, atualmente não há evidências suficientes para terapia medicamentosa para moscas volantes ¹⁾.

8. Referências

Posterior Vitreous Detachment, Retinal Breaks, and Lattice Degeneration PPP. American Academy of Ophthalmology. 2024.
Shah CP, Heier JS. YAG laser vitreolysis vs sham YAG vitreolysis for symptomatic vitreous floaters: A randomized clinical trial. JAMA Ophthalmol. 2017;135:918-23.