O descolamento posterior do vítreo (PVD) é uma condição na qual o córtex vítreo posterior se desprende da retina devido a alterações relacionadas à idade ou patológicas. Refere-se à separação do córtex vítreo posterior da membrana limitante interna da retina (ILM), e o diagnóstico preciso do PVD é importante para determinar o prognóstico das doenças vítreo-retinianas e as indicações cirúrgicas.
É amplamente reconhecido como um fenômeno fisiológico relacionado à idade e é a causa mais comum de moscas volantes, uma das queixas mais frequentes em ambulatórios de oftalmologia.
O PVD relacionado à idade aumenta após os 40 anos e é frequentemente encontrado em idosos. Em olhos míopes, a frequência é maior, e na alta miopia, o PVD parcial ocorre em idade mais precoce do que em olhos emétropes, podendo evoluir para PVD completo1,6).
Em olhos míopes, o DVP tende a ocorrer mais precocemente e pode ocorrer no olho contralateral dentro de um certo período de tempo 1,6). Há também DVPs descobertos incidentalmente e assintomáticos 6).
A incidência anual de descolamento regmatogênico da retina (DRR) é de 10 a 18 por 100.000 pessoas 6), e a tração vítrea pelo DVP é o mecanismo de início mais frequente.
Quando o DVP se completa, uma opacidade anelar de colágeno (anel de Weiss, anel glial pré-papilar) formada quando o vítreo se desprende da cabeça do nervo óptico é percebida como moscas volantes.
Basicamente, é uma alteração fisiológica relacionada à idade e não é uma doença em si. No entanto, o início do DVP pode levar a complicações graves como rasgo retiniano ou descolamento de retina, portanto, exame oftalmológico adequado e acompanhamento no momento certo são essenciais.
Abaixo estão os principais sintomas subjetivos que ocorrem no início do DVP. Moscas volantes e fotopsia são queixas típicas de DVP, e a maioria se origina do DVP 17).
Quanto maior o número de moscas volantes, maior o risco de complicações. Quando há 10 ou mais moscas volantes, o risco de ruptura retiniana é máximo1)17). Além disso, as moscas volantes geralmente diminuem subjetivamente em cerca de 3 meses1). O impacto das moscas volantes na qualidade de vida foi relatado como equivalente ao valor de utilidade antes da cirurgia de catarata13), portanto, é importante não subestimar a queixa do paciente.
Moscas volantes
Características: Objetos flutuantes como insetos, fios ou pontos que se movem no campo visual.
Causa: Agregação de colágeno vítreo, formação do anel de Weiss (anel glial pré-papilar).
Evolução: Frequentemente diminui subjetivamente em cerca de 3 meses.
Fotopsia
Características: Clarões brancos na periferia do campo visual. Aparecem frequentemente no escuro ou com movimentos oculares.
Causa: Tração do vítreo na membrana limitante interna, estimulando a retina foticamente.
Importância: Nova fotopsia é sinal de aumento da tração e risco de ruptura.
Fotopsia negativa
Características: Clarão preto (diferente da fotopsia).
Causa: Tração vítrea papilar → distúrbio do transporte axonal.
Características: Pode aparecer antes da fotopsia clássica.
Os seguintes achados de fundo de olho e vítreo são confirmados.
Moscas volantes e fotopsia associadas à PVD requerem atenção. Na PVD acompanhada de poeira de tabaco ou hemorragia no gel vítreo, deve-se considerar que há ruptura retiniana e prosseguir com o exame.
Alterações nos hialócitos (células macrofágicas residentes na interface do córtex vítreo posterior) também são observadas. Em relatos de caso com en face OCT, foi relatado aumento de pontos hiper-refletivos considerados hialócitos no córtex vítreo posterior de olhos com PVD, com mudanças morfológicas2). Na PVD anormal, reações celulares na interface vitreorretiniana podem estar envolvidas na formação de membranas de tração.
A hemorragia vítrea pode ser um sinal de ruptura retiniana. Em casos com hemorragia, o risco de ruptura chega a 50-70%, portanto, consulte imediatamente um oftalmologista para exame minucioso com oftalmoscopia indireta ou ultrassom B-scan. Após a absorção da hemorragia, o fundo de olho pode ser visualizado, mas é recomendável repouso até lá.
A PVD é classificada com base nos achados da lâmpada de fenda da seguinte forma.
| Classificação | Conteúdo | Significado Clínico |
|---|---|---|
| PVD Completa (tipo colapso) | Sem continuidade do córtex vítreo posterior com a retina. Vítreo colapsado | Os sintomas diminuem gradualmente |
| PVD completo (tipo não colapsado) | Córtex vítreo posterior descolado, mas não colapsado | Observação |
| PVD parcial com encolhimento | Sem mobilidade (tipo contrátil) | Tração forte → risco de ruptura |
| PVD parcial sem encolhimento | Com mobilidade (tipo não contrátil) | Tração relativamente fraca |
| PVD parcial sem encolhimento (M) | Gel vítreo aderido à mácula através do anel pré-macular | Subtipo importante que piora o prognóstico de ERM e DME |
Além disso, na classificação por estágios pela OCT, observa-se progressão gradual do estágio 1 (PVD paramacular) ao estágio 4 (PVD completo). A progressão de PVD parcial (estágios 1-3) para PVD completo atinge o pico entre os 50 e 60 anos de idade. O AAO PPP 2024 também adota uma classificação de 4 estágios quase idêntica, definindo estágio 1 = separação paramacular com adesão foveal residual, estágio 2 = separação macular completa, estágio 3 = separação extensa com adesão papilar residual, estágio 4 = PVD completo 6). Esses estágios nem sempre progridem linearmente 6).
O PVD raso é dividido em dois tipos: com e sem espessamento e contração do córtex vítreo posterior. O PVD raso com espessamento e contração é observado na síndrome de tração vitreomacular (VMT) e na retinopatia diabética, frequentemente associado a ERM. O tipo sem espessamento e contração é classificado como estágio inicial de PVD relacionado à idade ou PVD raso perifoveal associado a buraco macular.
O estado do DVP (completo/parcial/ausente) influencia significativamente o prognóstico das doenças associadas.
A patogênese do DVP envolve um mecanismo duplo: «liquefação» do vítreo e «enfraquecimento da adesão» entre o córtex vítreo posterior e a MLI 1).
A parede posterior do bolsão pré-cortical vítreo posterior (bolsão de Kishi) descola-se gradualmente ao redor da mácula com o envelhecimento (Estágio 1), tornando-se DVP parafoveal (Estágio 2). Em seguida, o bolsão afasta-se da fóvea (Estágio 3) e, finalmente, descola-se do disco óptico, resultando em DVP completo (Estágio 4).
O diagnóstico de DVP requer a combinação de vários exames. O exame de fundo de olho minucioso para verificar a presença de rupturas é o mais importante.
Este é o primeiro passo para diagnosticar se as moscas volantes são fisiológicas ou patológicas. O vítreo é observado usando uma lâmpada de fenda e uma lente biconvexa de não contato. Ajuste a largura do feixe de luz para estreita e a intensidade da iluminação para máxima, realize a observação dinâmica enquanto presta atenção ao movimento do vítreo.
A presença do anel glial pré-papilar (anel de Weiss) é usada como indicador da presença de DVP, e o tipo de DVP (completa/parcial) é classificado com base na continuidade do córtex vítreo posterior com a retina.
O anel glial pré-papilar muitas vezes não é um anel completo, e às vezes a DVP ocorre deixando o anel glial na papila.
Em pacientes com moscas volantes e fotopsia, realize a anamnese sistematicamente conforme abaixo 6):
Mostra a classificação dos estágios do DVP com base nos achados de OCT.
| Estágio | Estado |
|---|---|
| Estágio 0 | Sem descolamento da superfície posterior do vítreo |
| Estágio 1 | Descolamento parcial na região macular |
| Estágio 2 | Descolamento do polo posterior incluindo o disco óptico |
| Estágio 3 | Descolamento completo exceto a base vítrea |
| Estágio 4 | Descolamento completo incluindo a base vítrea |
Em pacientes com queixa principal de moscas volantes e fotopsia, a distinção entre alterações fisiológicas e doenças patológicas é a mais importante.
Moscas volantes devido a pequenas opacidades vítreas fibrosas ou DVP relacionada à idade são chamadas de moscas volantes fisiológicas e não requerem tratamento. Por outro lado, moscas volantes associadas a rasgo retiniano, descolamento de retina, hemorragia vítrea ou uveíte são moscas volantes patológicas e requerem tratamento ativo.
Se forem observados poeira de tabaco, hemorragia ou flare, deve-se considerar patológico e examinar o fundo de olho minuciosamente. Na combinação de DVP + fotopsia, deve-se considerar a possibilidade de forte tração na retina e realizar exame detalhado do fundo de olho. Em DVP com poeira de tabaco ou hemorragia no gel vítreo, deve-se assumir que “há um rasgo retiniano em algum lugar” e prosseguir com o exame.
Note que o fenômeno entóptico de campo azul, onde pequenos pontos brilhantes se movem aleatoriamente no campo visual ao olhar para uma luz azul brilhante como o céu azul, é diferente das moscas volantes. É causado pelo fluxo de leucócitos nos capilares da retina e não requer tratamento.
| Doenças Diferenciais | Características e Pontos de Diferenciação |
|---|---|
| Rasgo Retiniano e Descolamento de Retina | Sinal de Shafer positivo, defeito de campo visual, hemorragia vítrea. Confirmação com oftalmoscópio indireto |
| Hemorragia Vítrea | Queda abrupta da acuidade visual, piora das moscas volantes. Exclusão de descolamento de retina por B-scan |
| Uveíte | Opacidade vítrea, flare. Frequentemente acompanhada de sinais inflamatórios na câmara anterior |
| Membrana epirretiniana (ERM) | Metamorfopsia e baixa de acuidade visual. OCT mostra formação de membrana na mácula. |
| Síndrome de tração vitreomacular (VMT) | OCT mostra sinais de tração macular. Associado a PVD incompleto (Estágio 1-3). |
| Buraco macular | Escotoma central e metamorfopsia. OCT mostra defeito de espessura total. |
| Escotoma cintilante (aura de enxaqueca) | Luz em ziguezague binocular, desaparecendo em 15-30 minutos. |
| Oclusão de ramo da artéria retiniana | Defeito agudo de campo visual. Fundo mostra opacificação retiniana. |
Moscas volantes associadas ao PVD relacionado à idade não necessitam de tratamento ativo, sendo a observação a base 1)18). Moscas volantes fisiológicas não precisam de tratamento. As moscas volantes frequentemente melhoram subjetivamente em 3 meses, e o paciente se adapta.
Em moscas volantes patológicas (causadas por rasgo retiniano, descolamento de retina, hemorragia vítrea, uveíte, etc.), é necessário tratar a doença causal. Não há métodos comprovados de prevenção do PVD. Não há maneiras eficazes de prevenir a liquefação vítrea, PVD ou RRD 6).
Mostra a política de manejo por tipo de lesão com base no AAO PPP 2024 6).
| Tipo de Lesão | Política de Manejo |
|---|---|
| Rasgo em ferradura agudo sintomático | Tratar prontamente |
| Buraco redondo agudo sintomático com opérculo | Pode não necessitar de tratamento |
| Diálise retiniana aguda sintomática | Tratar prontamente |
| Rasgo retiniano traumático | Geralmente tratado |
| Rasgo em ferradura assintomático (sem RRD subclínico) | Considerar tratamento se não houver sinais de cronicidade |
| Buraco redondo assintomático com opérculo | Tratamento raramente recomendado |
| Buraco atrófico assintomático | Tratamento raramente recomendado |
| Degeneração lattice assintomática (sem rasgo) | Não tratar a menos que o DVP cause um rasgo em ferradura |
| Moscas volantes | Nenhum consenso sobre manejo, evidência insuficiente |
A tabela a seguir mostra as diretrizes de acompanhamento por condição com base no AAO PPP 20246).
| Condição | Intervalo de Acompanhamento |
|---|---|
| DVP assintomático | Apenas exames de rotina, a menos que surjam sintomas |
| DVP sintomático (sem rasgo, sem achados de alto risco) | 4-6 semanas depois, então quando os sintomas mudarem |
| DVP sintomático (sem rasgo, com hemorragia vítrea/retiniana) | 1-2 semanas dependendo da gravidade da hemorragia retiniana. Hemorragia vítrea semanalmente até absorção. B-scan se necessário |
| Rasgo em ferradura agudo sintomático (após tratamento) | 1-2 semanas → 4-6 semanas → 3-6 meses → depois anualmente |
| Buraco operculado agudo sintomático | 1-4 semanas → 1-3 meses → 6-12 meses → anualmente |
| Rasgo em ferradura assintomático | 1-4 semanas → 2-4 meses → 6-12 meses → anualmente |
| Buraco atrófico assintomático | A cada 1-2 anos |
| Degeneração lattice (sem rasgo) | Anualmente |
| Buraco atrófico ou degeneração lattice com histórico de RRD no olho contralateral | A cada 6-12 meses |
Quando um rasgo é confirmado, o fechamento imediato do rasgo é necessário. Doenças retino-vítreas associadas ao DVP são indicações para tratamento cirúrgico como fotocoagulação retiniana, cirurgia de buckling ou vitrectomia.
Cirurgia vítrea (PPV): É escolhida quando os sintomas prejudicam significativamente a qualidade de vida. Pode remover o anel de Weiss e opacidades vítreas 1). Estudo prospectivo de Sebag et al. (2014) confirmou segurança e eficácia 11). Nguyen et al. (2022) relataram que a PPV melhora a sensibilidade ao contraste em olhos pseudofácicos multifocais com moscas volantes 19). No entanto, deve-se atentar aos riscos de complicações como infecção, descolamento de retina e progressão de catarata.
Vitreólise a laser YAG: No ECR de Shah et al. (2017) (JAMA Ophthalmol), o grupo de vitreólise YAG apresentou melhora significativamente maior dos sintomas em comparação ao grupo sham 10). No entanto, para o tratamento geral de moscas volantes, não há consenso sobre o manejo e as evidências são insuficientes (AAO PPP 2024) 6), e a Revisão Sistemática Cochrane (Kokavec et al. 2017) concluiu que as evidências comparativas são insuficientes 14).
Impacto na Qualidade de Vida: Wagle et al. (2011) relataram que o valor de utilidade das moscas volantes é equivalente ao do pré-operatório de catarata 13). Garcia et al. (2016) relataram diminuição da sensibilidade ao contraste após DVP 12).
Se os sintomas forem graves e prejudicarem significativamente a qualidade de vida, a vitrectomia (PPV) ou a vitreólise a laser YAG (vitreólise) são opções. A PPV pode remover o anel de Weiss e opacidades vítreas, e estudos prospectivos confirmaram sua segurança e eficácia 11). Quanto à vitreólise YAG, um ECR (Shah 2017) mostrou melhora significativa em comparação com sham 10), mas ambos ainda estão em desenvolvimento como tratamento padrão e as indicações devem ser avaliadas com cautela. O impacto das moscas volantes na qualidade de vida é relatado como comparável ao da catarata antes da cirurgia 13), portanto, é importante não minimizar as queixas dos pacientes.
O vítreo é um tecido gelatinoso transparente que ocupa cerca de 80% do volume ocular, composto por 98-99% de água 1). O restante 1-2% consiste principalmente em ácido hialurônico (AH) e fibras de colágeno tipo II, que formam uma estrutura de malha para manter o estado gelatinoso. O ácido hialurônico retém grandes quantidades de água para aumentar a viscosidade e manter a estrutura gelatinosa do vítreo. O córtex vítreo posterior adere à membrana limitante interna (MLI), e existe uma camada de adesão entre eles composta por proteínas de ligação de fibras (como fibronectina).
A retina e o vítreo aderem fortemente nas seguintes áreas:
O DVP normal ocorre através de um processo de “liquefação precedendo o enfraquecimento uniforme da adesão”. Por outro lado, no DVP anormal (tração vitreorretiniana), embora a liquefação progrida, o enfraquecimento da adesão não é uniforme, fazendo com que o vítreo continue tracionando localmente a MLI com força 1).
Alsahaf et al. (2025) relataram 3 casos de disfotopsia negativa 4). A tração papilar pelo vítreo puxa a membrana de Elschnig e a MLI, prejudicando o transporte axonal das células ganglionares, resultando em escotoma neuropático (disfotopsia negativa; ND). No Caso 1, após 6 meses de ND, foi descoberto DVP completo e ruptura retiniana, tratado com laser. No Caso 2, após 5 meses de ND, evoluiu para descolamento regmatogênico da retina, necessitando de vitrectomia.
O DVP fisiológico e as moscas volantes fisiológicas não necessitam de tratamento. Imediatamente após a ocorrência do DVP, os sintomas são intensos, mas após o DVP completo, o anel de Weiss se afasta da retina e os sintomas diminuem. As moscas volantes geralmente melhoram subjetivamente em cerca de 3 meses 1). Mesmo em observação prospectiva de longo prazo, o manejo precoce no momento do reconhecimento do DVP é a primeira linha de defesa contra o DRR 18).
Como cerca de 2% sem ruptura inicial desenvolvem ruptura tardia dentro de semanas, recomenda-se retorno em 4-6 semanas 6). Especialmente se houver hemorragia vítrea ou células pigmentares (poeira de tabaco), é necessário acompanhamento a cada 1-2 semanas. Depois disso, o princípio é consultar quando houver mudança nos sintomas. Se surgirem novos aumentos de moscas volantes, aumento de fotopsia, defeitos de campo visual ou sensação de cortina, procure atendimento imediatamente.
Após a conclusão do DVP, componentes do córtex vítreo remanescentes na MLI e hialócitos ativados formam a base para a formação de membrana epirretiniana (MER). Relata-se que 80-95% das MER ocorrem após DVP7), e a avaliação por OCT macular durante o acompanhamento do DVP contribui para a detecção precoce da doença.
A avaliação quantitativa dos hialócitos por OCT en face pode ser útil na predição de risco de doenças da interface vitreorretiniana (membrana epirretiniana, VMT, buraco macular). Foi relatado que células consideradas hialócitos em olhos com DVP podem ser visualizadas e quantificadas por OCT en face 2), e a reação celular na interface vitreorretiniana tem atraído atenção como um novo objeto de pesquisa.
Matsui et al. (2025) relataram o caso de uma mulher de 53 anos com descolamento espontâneo de membrana epirretiniana estágio 3 associado a olho sem DVP 5). Embora a taxa de descolamento espontâneo da membrana epirretiniana seja geralmente de 1-3%, em olhos sem DVP chega a 13,4%, muito superior aos 0,47-1,5% em olhos com DVP. Os achados de OCT mostraram redução da espessura da membrana epirretiniana de 408 μm para 267 μm. Foi sugerido que a vitreosquise ocorre no local de adesão entre a membrana epirretiniana e a MLI em olhos sem DVP, podendo estar envolvida no mecanismo de descolamento espontâneo.
A fotopsia negativa (flash preto) muitas vezes não é diferenciada da fotopsia clássica, atrasando o diagnóstico 4). No relato de caso de Alsahaf et al. (2025), foi apresentado um exemplo de paciente que experimentou fotopsia negativa antes da progressão da DVP, evoluindo para rotura e descolamento regmatogênico da retina 4). A importância clínica de reconhecer a fotopsia negativa como uma queixa específica tem sido enfatizada.
Chen et al. (2023) relataram um caso de fechamento espontâneo de buraco macular miópico em olho sem DVP 3). A taxa de fechamento espontâneo do buraco macular miópico é relatada em cerca de 6,2% (3,5% em alguns relatos), e elucidar o mecanismo pelo qual ocorre o fechamento espontâneo apesar da tração vítrea persistente em casos sem DVP é um desafio futuro.
Estão em andamento tentativas de injetar preparações enzimáticas como a ocriplasmina na cavidade vítrea para romper farmacologicamente a adesão entre o vítreo e a MLI 1). A indicação para síndrome de tração vitreomacular (VMT) foi aprovada em alguns países, mas sua posição como tratamento padrão ainda não foi estabelecida.
O ECR de Shah et al. (2017) publicado no JAMA Ophthalmol mostrou que o grupo de vitreólise YAG teve uma taxa de melhora dos sintomas significativamente maior do que o grupo sham 10). Por outro lado, a Revisão Sistemática Cochrane (Kokavec et al. 2017) concluiu que as evidências comparativas entre vitreólise YAG e PPV são insuficientes 14), e a formação de consenso sobre o tratamento de moscas volantes (miiodesopsia) é um desafio futuro.
Garcia et al. (2016) relataram que a sensibilidade ao contraste de alta frequência diminui significativamente após PVD 12). Nguyen et al. (2022) mostraram melhora na sensibilidade ao contraste após PPV em pacientes com moscas volantes em olhos pseudofácicos multifocais 19), e a avaliação quantitativa do impacto funcional das moscas volantes tem recebido atenção.
