O descolamento posterior do vítreo (Posterior Vitreous Detachment; PVD) é uma condição na qual o córtex vítreo posterior se separa da retina devido a alterações relacionadas à idade ou patológicas. Refere-se à separação entre o córtex vítreo posterior e a ILM (membrana limitante interna da retina), e o diagnóstico preciso do PVD é importante para o prognóstico de doenças vítreo-retinianas e para a determinação da indicação cirúrgica.
É amplamente reconhecido como um fenômeno fisiológico relacionado à idade e é a causa mais frequente de “moscas volantes”, uma das queixas mais comuns em ambulatórios de oftalmologia.
O PVD relacionado à idade aumenta após os 40 anos e é frequentemente observado em idosos. Em olhos míopes, a frequência é ainda maior; em olhos com alta miopia, ocorre PVD parcial mais precocemente do que em olhos emétropes, podendo progredir para PVD completo 1,6).
Em olhos míopes, o PVD tende a ocorrer mais precocemente e pode se desenvolver no olho contralateral dentro de um certo período1,6). Também existem PVDs assintomáticos descobertos incidentalmente6).
A incidência anual de descolamento regmatogênico da retina (RRD) é de 10 a 18 por 100.000 pessoas6), sendo a tração vítrea pelo PVD o mecanismo mais frequente.
Quando o PVD se completa, a opacidade anular de colágeno (anel de Weiss, anel glial pré-papilar) formada quando o vítreo se descola da cabeça do nervo óptico é percebida como moscas volantes.
Basicamente, é uma alteração fisiológica relacionada à idade e não é uma doença em si. No entanto, como o PVD pode levar a complicações graves, como rasgos retinianos e descolamento de retina, é essencial realizar exames oftalmológicos detalhados e acompanhamento no momento adequado.
Os principais sintomas subjetivos que ocorrem no início do PVD são apresentados a seguir. Moscas volantes e fotopsia são queixas típicas do PVD, e a grande maioria delas tem origem no PVD17).
Quanto maior o número de moscas volantes, maior o risco de complicações. Quando há 10 ou mais moscas volantes, o risco de rasgo retiniano é máximo1)17). Além disso, as moscas volantes geralmente diminuem subjetivamente em cerca de 3 meses1). O impacto na qualidade de vida das moscas volantes é relatado como comparável ao valor de utilidade (utility value) antes da cirurgia de catarata13), sendo importante não minimizar as queixas do paciente.
Moscas volantes
Características: objetos flutuantes em forma de insetos, fios ou pontos que se movem no campo visual.
Causa: agregação de colágeno vítreo, formação do anel de Weiss (anel glial pré-papilar).
Evolução: geralmente diminui subjetivamente em cerca de 3 meses.
Fotopsia
Características: flashes brancos na periferia do campo visual. Ocorrem mais facilmente em ambientes escuros e com movimentos oculares.
Causa: o vítreo traciona a MLI, estimulando a retina.
Importância: nova fotopsia é um sinal de aumento da tração e risco de rasgo.
Disfotopsia negativa
Características: flash preto (diferente da fotopsia).
Causa: tração vítrea na cabeça do nervo óptico → prejuízo do transporte axonal.
Característica: pode preceder a fotopsia clássica.
Os seguintes achados são observados no fundo de olho e no vítreo.
Moscas volantes e fotopsia associadas à PVD requerem atenção; na PVD com tobacco dust ou hemorragia no gel vítreo, deve-se considerar a presença de ruptura retiniana e proceder ao exame.
Alterações nos hialócitos (células do sistema macrofágico residentes na interface do córtex vítreo posterior) também são observadas. Em relatos de caso com en face OCT, foi descrito aumento de pontos hiper-refletivos considerados hialócitos no córtex vítreo posterior de olhos com PVD, mostrando alterações morfológicas 2). Na PVD anormal, a reação celular na interface vitreorretiniana pode estar envolvida na formação de membranas de tração.
A hemorragia vítrea é um sinal provável de ruptura retiniana. Como o risco de ruptura atinge 50-70% nos casos com hemorragia vítrea, consulte imediatamente um oftalmologista para exame com oftalmoscopia indireta ou ultrassom modo B. Após a absorção da hemorragia, o fundo de olho pode ser visualizado, mas é recomendável manter repouso até lá.
A PVD é classificada com base nos achados da lâmpada de fenda da seguinte forma:
| Classificação | Descrição | Significado clínico |
|---|---|---|
| PVD completa (colapso) | Sem continuidade do córtex vítreo posterior com a retina. Vítreo colapsado. | Os sintomas diminuem gradualmente. |
| PVD completa (não colapsada) | O córtex vítreo posterior descolou, mas não colapsou | Observação |
| PVD parcial com encolhimento | Sem mobilidade (tipo contrátil) | Forte tração → risco de rasgo |
| PVD parcial sem encolhimento | Com mobilidade (tipo não contrátil) | Tração relativamente fraca |
| PVD parcial sem encolhimento (M) | O gel vítreo adere à mácula através do anel pré-macular | Subtipo importante que piora o prognóstico de ERM e DME |
Além disso, na classificação por estágios pela OCT, observa-se progressão gradual do estágio 1 (PVD paramacular) ao estágio 4 (PVD completa). A progressão de PVD parcial (estágios 1 a 3) para PVD completa atinge o pico entre os 50 e 60 anos de idade. O AAO PPP 2024 também adota uma classificação de 4 estágios quase idêntica, definindo estágio 1 = separação paramacular com adesão foveal residual, estágio 2 = separação macular completa, estágio 3 = separação extensa com adesão papilar residual, estágio 4 = PVD completa 6). Esses estágios nem sempre progridem de forma linear 6).
A PVD superficial é dividida em dois tipos: com e sem espessamento/encolhimento do córtex vítreo posterior. A PVD superficial com espessamento/encolhimento é observada na síndrome de tração vitreomacular (VMT) e na retinopatia diabética, frequentemente associada a ERM. A PVD superficial sem espessamento/encolhimento é classificada como estágio inicial da PVD relacionada à idade ou como PVD perifoveal superficial associada ao buraco macular.
O estado do DVP (completo/parcial/sem DVP) influencia significativamente o prognóstico das doenças associadas.
O desenvolvimento do DVP envolve um mecanismo duplo de “liquefação” do vítreo e “enfraquecimento da adesão entre o córtex vítreo posterior e a MLI”1).
A parede posterior do bolsão pré-cortical vítreo posterior (bolsão de Kishi) descola-se gradualmente da região perimacular com o envelhecimento (Estágio 1), tornando-se DVP parafoveal (Estágio 2). Em seguida, o bolsão se afasta da fóvea (Estágio 3) e, finalmente, descola-se do disco óptico, resultando em DVP completo (Estágio 4).
O diagnóstico de DVP combina múltiplos exames. O exame de fundo de olho detalhado para verificar a presença de rasgos é o mais importante.
É o primeiro passo para diagnosticar se as moscas volantes são fisiológicas ou patológicas. Observe o vítreo usando uma lâmpada de fenda e uma lente biconvexa de não contato. Ajuste a largura da fenda de luz para estreita e a intensidade da iluminação para máxima, e realize a observação dinamicamente, prestando atenção ao movimento do vítreo.
Verifique a presença ou ausência de DVP usando o anel glial pré-papilar (anel de Weiss) como referência, e classifique o tipo de DVP (completa/parcial) com base na continuidade da cortical vítrea posterior com a retina.
O anel glial pré-papilar muitas vezes não é um anel completo e, às vezes, a DVP pode ocorrer deixando o anel glial na papila.
Para pacientes com moscas volantes e fotopsias, a anamnese deve incluir sistematicamente os seguintes itens6).
A classificação por estágios da PVD com base nos achados de OCT é mostrada.
| Estágio | Estado |
|---|---|
| Estágio 0 | Sem separação da superfície vítrea posterior |
| Estágio 1 | Separação parafoveal com adesão residual à fóvea |
| Estágio 2 | Separação da mácula com adesão residual ao disco óptico |
| Estágio 3 | Separação extensa com adesão residual ao disco óptico |
| Estágio 4 | PVD completa com separação também do disco óptico (a adesão fisiológica da base vítrea permanece) |
Nesta classificação de 4 estágios, o Estágio 4 não é definido como um estado de descolamento até a base vítrea6).
Em pacientes com queixas principais de moscas volantes e fotopsia, a diferenciação entre alterações fisiológicas e doenças patológicas é a mais importante.
Pequenas opacidades vítreas fibrosas ou moscas volantes associadas ao DVP relacionado à idade são chamadas de moscas volantes fisiológicas e não requerem tratamento. Por outro lado, moscas volantes associadas a rasgadura retiniana, descolamento de retina, hemorragia vítrea, uveíte, etc., são moscas volantes patológicas e necessitam de tratamento ativo.
Se forem observados poeira de tabaco, hemorragia ou flare, deve-se considerar como patológico e examinar minuciosamente o fundo de olho. Na combinação de DVP + fotopsia, deve-se considerar a possibilidade de forte tração na retina e realizar um exame detalhado do fundo de olho. No DVP acompanhado de poeira de tabaco ou hemorragia dentro do gel vítreo, deve-se proceder ao exame pensando que “há uma rasgadura retiniana em algum lugar”.
Além disso, o fenômeno entóptico de campo azul, no qual pequenos pontos brilhantes se movem aleatoriamente dentro do campo visual ao olhar para um céu azul claro, é diferente das moscas volantes; é um fenômeno causado pelo fluxo de leucócitos nos capilares retinianos e não requer tratamento.
| Doença Diferencial | Características/Pontos de Diferenciação |
|---|---|
| Rasgadura Retiniana / Descolamento de Retina | Sinal de Shafer positivo, defeito de campo visual, hemorragia vítrea. Confirmar com oftalmoscopia indireta |
| Hemorragia Vítrea | Queda súbita da acuidade visual / piora das moscas volantes. Excluir descolamento de retina com ultrassom modo B |
| Uveíte | Opacidade vítrea, flare. Frequentemente acompanhada de sinais inflamatórios na câmara anterior |
| Membrana epirretiniana (ERM) | Metamorfopsia e baixa de visão. OCT confirma formação de membrana macular |
| Síndrome de tração vitreomacular (VMT) | OCT mostra tração macular. Associada a PVD incompleta (Estágio 1–3) |
| Buraco macular | Escotoma central e metamorfopsia. OCT confirma defeito de espessura total |
| Escotoma cintilante (aura de enxaqueca) | Luzes em zigue-zague binocular. Desaparece em 15–30 minutos |
| Oclusão de ramo da artéria retiniana | Defeito de campo visual agudo. Opacificação retiniana ao fundo de olho |
Moscas volantes associadas a PVD relacionada à idade geralmente não requerem tratamento ativo, sendo a observação a conduta padrão1)18). Moscas volantes fisiológicas não necessitam de tratamento. Na maioria dos casos, os sintomas diminuem subjetivamente em 3 meses, com adaptação do paciente.
No caso de moscas volantes patológicas (causadas por rasgo retiniano, descolamento de retina, hemorragia vítrea, uveíte, etc.), o tratamento da doença subjacente é necessário. Não há método estabelecido para prevenir a PVD. Não há forma eficaz de evitar a liquefação vítrea, PVD ou RRD6).
A estratégia de manejo por tipo de lesão com base no AAO PPP 2024 é apresentada 6).
| Tipo de lesão | Conduta |
|---|---|
| Rasgo em ferradura agudo sintomático | Tratar prontamente |
| Buraco redondo com opérculo agudo sintomático | Tratamento pode não ser necessário |
| Diálise retiniana aguda sintomática | Tratar prontamente |
| Rasgo retiniano traumático | Geralmente tratar |
| Rasgo em ferradura assintomático (sem DRR subclínica) | Considerar tratamento se não houver sinais de cronicidade |
| Buraco redondo com opérculo assintomático | Tratamento raramente recomendado |
| Buraco atrófico assintomático | Tratamento raramente recomendado |
| Degeneração lattice assintomática (sem rasgo) | Não tratar a menos que PVD cause rasgo em ferradura |
| Moscas volantes | Sem consenso sobre manejo; evidência insuficiente |
A tabela abaixo mostra as recomendações de acompanhamento por condição com base no AAO PPP 20246).
| Condição | Intervalo de acompanhamento |
|---|---|
| PVD assintomática | Apenas exames de rotina, a menos que surjam sintomas |
| PVD sintomática (sem rasgo, sem achados de alto risco) | 4 a 6 semanas depois. Após isso, apenas se houver mudança nos sintomas |
| PVD sintomática (sem rasgo, com hemorragia vítrea/retiniana) | 1 a 2 semanas depois, dependendo da gravidade da hemorragia retiniana. Hemorragia vítrea: semanalmente até absorção. Ultrassonografia modo B se necessário |
| Rasgo em ferradura sintomático agudo (pós-tratamento) | 1–2 semanas → 4–6 semanas → 3–6 meses → depois anualmente |
| Buraco redondo com opérculo sintomático agudo | 1–4 semanas → 1–3 meses → 6–12 meses → anualmente |
| Rasgo em ferradura assintomático | 1–4 semanas → 2–4 meses → 6–12 meses → anualmente |
| Buraco atrófico assintomático | A cada 1–2 anos |
| Degeneração lattice (sem rasgo) | Anualmente |
| Buraco atrófico/degeneração lattice com histórico de DRR no olho contralateral | A cada 6–12 meses |
Quando um rasgo é confirmado, é necessário fechamento rápido do rasgo. As doenças vítreo-retinianas associadas ao DVP são indicações para tratamentos cirúrgicos como fotocoagulação retiniana, cirurgia de buckling e vitrectomia.
Cirurgia vítrea (PPV): indicada quando os sintomas prejudicam significativamente a QV. Permite remover o anel de Weiss e opacidades vítreas1). Sebag et al. (2014) analisaram a eficácia prospectivamente e a segurança retrospectivamente11). Nguyen et al. (2022) relataram que a PPV melhora a sensibilidade ao contraste em olhos pseudofácicos multifocais com moscas volantes19). No entanto, deve-se atentar aos riscos de complicações como infecção, descolamento de retina e progressão de catarata.
Vitreólise a laser YAG: No ECR de Shah et al. (2017) (JAMA Ophthalmol), o grupo de vitreólise YAG apresentou taxa de melhora sintomática significativamente maior que o grupo sham10). No entanto, para o tratamento geral de moscas volantes, afirma-se que “não há consenso sobre o manejo, evidências insuficientes” (AAO PPP 2024)6), e a Revisão Cochrane (Kokavec et al. 2017) também concluiu que as evidências comparativas são insuficientes14).
Impacto na QV: Wagle et al. (2011) relataram que o valor de utilidade das moscas volantes é semelhante ao de pacientes antes da cirurgia de catarata13). Garcia et al. (2016) relataram redução da sensibilidade ao contraste após DVP12).
Quando os sintomas prejudicam significativamente a qualidade de vida, a vitrectomia posterior (PPV) ou a vitreólise a laser YAG são opções. Estudos prospectivos de eficácia e retrospectivos de segurança foram relatados para PPV11). Para vitreólise YAG, um ECR (Shah 2017) mostrou melhora significativa em comparação com sham10), mas ambos ainda não são estabelecidos como tratamento padrão, e a indicação deve ser avaliada com cautela. O impacto das moscas volantes na qualidade de vida é comparável ao antes da cirurgia de catarata13), sendo importante não subestimar as queixas dos pacientes.
O vítreo é um tecido gelatinoso transparente que ocupa cerca de 80% do volume ocular, composto por 98-99% de água1). O restante 1-2% consiste principalmente em ácido hialurônico (AH) e fibras de colágeno tipo II, que formam uma estrutura de rede mantendo o estado de gel. O AH retém grande quantidade de água, aumentando a viscosidade e mantendo a estrutura de gel do vítreo. O córtex vítreo posterior adere à membrana limitante interna (MLI), com uma camada de adesão mediada por proteínas de junção fibrosa (como fibronectina) entre eles.
A retina e o vítreo aderem fortemente nas seguintes regiões:
O DVP normal ocorre com liquefação precedente e enfraquecimento uniforme da adesão. Já no DVP anormal (tração vitreorretiniana), a liquefação progride, mas o enfraquecimento da adesão é desigual, fazendo com que o vítreo continue tracionando localmente a MLI1).
Alsahaf et al. (2025) relataram 3 casos de disfotopsia negativa4). Foi postulado que a tração do disco óptico pelo vítreo estica a membrana de Elschnig e a MLI, prejudicando o transporte axonal das células ganglionares, resultando em escotoma neuropático (disfotopsia negativa; DN). No Caso 1, após 6 meses de DN, foi identificado DVP completo e ruptura retiniana, sendo tratado com laser; no Caso 2, após 5 meses de DN, evoluiu para descolamento regmatogênico da retina, necessitando de vitrectomia.
O DVP fisiológico e as moscas volantes fisiológicas não necessitam de tratamento. Imediatamente após a ocorrência do DVP, os sintomas são intensos, mas após o DVP completo, o anel de Weiss se afasta da retina e os sintomas subjetivos diminuem. As moscas volantes geralmente diminuem subjetivamente em cerca de 3 meses1). Estudos prospectivos de longo prazo mostram que o manejo precoce no momento da identificação do DVP constitui a primeira linha de defesa contra o DRR18).
Mesmo sem uma ruptura inicial, cerca de 2% desenvolvem uma ruptura tardia dentro de algumas semanas, portanto, uma reconsulta após 4 a 6 semanas é recomendada6). Especialmente se houver hemorragia vítrea ou células pigmentares (fumaça de tabaco), é necessário acompanhamento a cada 1 a 2 semanas. Após isso, o básico é consultar sempre que houver mudança nos sintomas. Se surgirem novos aumentos de moscas volantes, intensificação de fotopsias, defeitos de campo visual ou sensação de cortina, procure atendimento imediatamente.
Componentes do córtex vítreo remanescentes na MLI após a conclusão da PVD e hialócitos ativados formam a base para a formação da membrana epirretiniana (ERM). Relata-se que 80 a 95% das membranas epirretinianas ocorrem após PVD7), e a avaliação da mácula por OCT durante o acompanhamento da PVD contribui para a detecção precoce da doença.
A avaliação quantitativa dos hialócitos por en face OCT pode ajudar a prever o risco de doenças da interface vitreorretiniana (membrana epirretiniana, tração vitreomacular, buraco macular). Foi relatado que células consideradas hialócitos podem ser visualizadas e quantificadas por en face OCT em olhos com DVP2), e a reação celular na interface vitreorretiniana está atraindo atenção como um novo objeto de pesquisa.
Matsui et al. (2025) relataram um caso de membrana epirretiniana idiopática em estágio 3 que se descolou espontaneamente com a progressão da DVP5). Trata-se de um relato de caso único e não indica a taxa geral de descolamento espontâneo ou o prognóstico da membrana epirretiniana.
A fotopsia negativa (flash escuro) muitas vezes não é diferenciada da fotopsia clássica, atrasando o diagnóstico4). Em um relato de caso de Alsahaf et al. (2025), um paciente experimentou fotopsia negativa antes da progressão da DVP, que subsequentemente evoluiu para rotura e descolamento regmatogênico da retina4). Destaca-se a importância clínica de reconhecer a fotopsia negativa como uma queixa específica.
Chen et al. (2023) relataram um caso de buraco macular miópico sem DVP que fechou espontaneamente duas vezes3). O fechamento espontâneo do buraco macular miópico é limitado a alguns relatos de caso, e a taxa de fechamento espontâneo não está estabelecida.
A ocriplasmina é um fármaco que foi estudado para liberar farmacologicamente a adesão vitreorretiniana na tração vitreomacular (TVM)7). Sua disponibilidade e posicionamento variam conforme o país/região, e não é um tratamento para DVP normal sem complicações.
O ECR de Shah et al. (2017) (JAMA Ophthalmol) mostrou que o grupo de vitreólise a laser YAG teve uma taxa de melhora dos sintomas significativamente maior do que o grupo sham10). Por outro lado, a Revisão Sistemática Cochrane (Kokavec et al., 2017) concluiu que as evidências comparando vitreólise a laser YAG vs PPV são insuficientes14), e a formação de consenso sobre o tratamento de moscas volantes é um desafio futuro.
Garcia et al. (2016) relataram que a sensibilidade ao contraste de alta frequência diminui significativamente após PVD12). Nguyen et al. (2022) mostraram que a sensibilidade ao contraste melhora após PPV em pacientes com moscas volantes em olhos pseudofácicos multifocais19), e a avaliação quantitativa do impacto funcional das moscas volantes tem recebido atenção.
