Задняя отслойка стекловидного тела (PVD) — это состояние, при котором задняя кортикальная пластинка стекловидного тела отделяется от сетчатки вследствие возрастных или патологических изменений. Она обозначает разделение между задней кортикальной пластинкой стекловидного тела и внутренней пограничной мембраной (ILM) сетчатки. Точная диагностика PVD важна для прогноза витреоретинальных заболеваний и принятия решения о хирургическом вмешательстве.
Она широко признана возрастным физиологическим явлением и является наиболее частой причиной мушек перед глазами — одной из самых распространенных жалоб на амбулаторном офтальмологическом приеме.
Возрастная PVD увеличивается после 40 лет и часто встречается у пожилых людей. При миопии частота еще выше; при высокой миопии частичная PVD может возникать раньше, чем при эмметропии, и прогрессировать до полной PVD1,6).
При близорукости ЗОСТ возникает раньше и может развиться на парном глазу в течение определенного периода 1,6). Также встречается бессимптомная ЗОСТ, выявляемая случайно 6).
Ежегодная заболеваемость регматогенной отслойкой сетчатки (РОС) составляет 10–18 на 100 000 человек 6), и наиболее частым механизмом является тракция стекловидного тела вследствие ЗОСТ.
При завершенной ЗОСТ кольцевидное помутнение коллагена (кольцо Вейсса, препапиллярное глиальное кольцо), образующееся при отслоении стекловидного тела от диска зрительного нерва, воспринимается как плавающие помутнения.
В основном это возрастное физиологическое изменение и само по себе не является заболеванием. Однако, поскольку с развитием ЗОСТ могут возникать серьезные осложнения, такие как разрыв сетчатки или отслойка сетчатки, необходимы своевременное офтальмологическое обследование и наблюдение.
Основные субъективные симптомы, возникающие при ЗОСТ, перечислены ниже. Мушки и фотопсии являются типичными жалобами при ЗОСТ, и в подавляющем большинстве случаев их причиной является ЗОСТ 17).
Чем больше количество плавающих помутнений (мушек), тем выше риск осложнений. При наличии 10 или более мушек риск разрыва сетчатки максимален1)17). Кроме того, мушки обычно субъективно уменьшаются в течение примерно 3 месяцев1). Сообщается, что влияние мушек на качество жизни сопоставимо со значением полезности до операции по удалению катаракты13), поэтому важно не игнорировать жалобы пациентов.
Плавающие помутнения (мушки)
Характер: Насекомообразные, нитевидные или точечные плавающие объекты движутся в поле зрения.
Причина: Агрегация коллагена стекловидного тела, образование кольца Вайса (препапиллярное глиальное кольцо).
Течение: Часто субъективное уменьшение в течение примерно 3 месяцев.
Фотопсия (световые вспышки)
Характер: Белые вспышки света на периферии поля зрения. Возникают чаще в темноте или при движениях глаз.
Причина: Стекловидное тело тянет внутреннюю пограничную мембрану (ILM) и стимулирует сетчатку светом.
Важность: Новые фотопсии являются признаком усиления тракции и риска разрыва.
Негативная фотопсия (темные вспышки)
Характер: Черные вспышки света (отличаются от фотопсии).
Причина: Тракция стекловидного тела на диске зрительного нерва → нарушение аксонального транспорта.
Особенность: Может появляться перед классическими фотопсиями.
Находки глазного дна и стекловидного тела следующие.
Плавающие помутнения и фотопсии, связанные с ЗОСТ, должны настораживать; при ЗОСТ с табачной пылью или кровоизлиянием в стекловидное тело следует предполагать разрыв сетчатки и проводить обследование соответствующим образом.
Также наблюдаются изменения гиалоцитов (резидентных макрофагов на границе задней коры стекловидного тела). В отчетах о случаях с en face OCT сообщалось об увеличении гиперрефлективных точек, считающихся гиалоцитами, в задней коре стекловидного тела глаз с ЗОСТ, а также об изменениях морфологии 2). При аномальной ЗОСТ клеточная реакция на границе стекловидное тело-сетчатка может участвовать в формировании тракционных мембран.
Кровоизлияние в стекловидное тело часто является признаком разрыва сетчатки. Поскольку риск разрыва при кровоизлиянии достигает 50–70%, немедленно обратитесь к офтальмологу для обследования с помощью непрямой офтальмоскопии или B-сканирования. После рассасывания кровоизлияния глазное дно можно осмотреть, но до этого рекомендуется соблюдать покой.
ЗОСТ классифицируется на основе данных щелевой лампы следующим образом.
| Классификация | Описание | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Полная ЗОСТ (коллапс) | Отсутствие непрерывности задней коры стекловидного тела с сетчаткой. Стекловидное тело коллабировано. | Симптомы постепенно уменьшаются. |
| Полная ЗОСТ (неколлабированная) | Задняя гиалоидная мембрана отслоена, но не коллабирована | Наблюдение |
| Частичная ЗОСТ со сморщиванием | Неподвижная (сморщенный тип) | Сильная тракция → риск разрыва |
| Частичная ЗОСТ без сморщивания | Подвижная (несморщенный тип) | Тракция относительно слабая |
| Частичная ЗОСТ без сморщивания (M) | Стекловидный гель прикрепляется к макуле через премакулярное кольцо | Важный подтип, ухудшающий прогноз ЭРМ и ДМО |
Кроме того, стадийная классификация по ОКТ показывает постепенное прогрессирование от стадии 1 (парамакулярная ЗОСТ) до стадии 4 (полная ЗОСТ). Переход от частичной ЗОСТ (стадии 1–3) к полной ЗОСТ достигает пика в возрасте 50–60 лет. AAO PPP 2024 использует почти идентичную четырехстадийную классификацию: стадия 1 = парафовеолярное отслоение с остаточной фовеолярной адгезией, стадия 2 = полное макулярное отслоение, стадия 3 = обширное отслоение с папиллярной адгезией, стадия 4 = полная ЗОСТ 6). Эти стадии не обязательно прогрессируют линейно 6).
Неглубокая ЗОСТ делится на два типа: с утолщением и сморщиванием задней гиалоидной мембраны и без них. Неглубокая ЗОСТ с утолщением и сморщиванием наблюдается при синдроме витреомакулярной тракции (ВМТ) и диабетической ретинопатии и часто сочетается с ЭРМ. Без утолщения и сморщивания она классифицируется как ранняя стадия возрастной ЗОСТ или перифовеолярная неглубокая ЗОСТ, связанная с макулярным разрывом.
Состояние ЗОСТ (полная/частичная/отсутствие ЗОСТ) существенно влияет на прогноз связанных заболеваний.
Развитие ЗОСТ включает двойной механизм: «разжижение» стекловидного тела и «ослабление адгезии между задней гиалоидной мембраной и ВПМ» 1).
Задняя стенка прекортикального кармана стекловидного тела (карман Киши) с возрастом постепенно отслаивается от перимакулярной области (стадия 1), затем формируется парафовеолярная ЗОСТ (стадия 2). Далее весь карман отделяется от фовеа (стадия 3), и наконец, отслоение от диска зрительного нерва приводит к полной ЗОСТ (стадия 4).
Диагностика ЗОСТ включает комбинацию нескольких исследований. Особенно важным является тщательное обследование глазного дна для подтверждения наличия или отсутствия разрыва.
Это первый шаг для диагностики, являются ли плавающие помутнения физиологическими или патологическими. Стекловидное тело наблюдают с помощью щелевой лампы и бесконтактной двояковыпуклой линзы. Установите ширину щелевого луча на узкую, а интенсивность освещения на максимум и динамически наблюдайте за движением стекловидного тела.
Наличие препапиллярного глиального кольца (кольцо Вейсса) служит индикатором наличия ЗОСТ, а тип ЗОСТ (полная/частичная) классифицируется по непрерывности задней гиалоидной мембраны с сетчаткой.
Препапиллярное глиальное кольцо часто не является полным кольцом, и иногда ЗОСТ происходит с оставлением глиального кольца на диске зрительного нерва.
У пациентов с миодезопсией и фотопсией следует систематически выяснять следующее 6):
Классификация стадий ПВД на основе данных ОКТ.
| Стадия | Состояние |
|---|---|
| Стадия 0 | Нет отслойки задней гиалоидной мембраны |
| Стадия 1 | Частичная отслойка в макулярной области |
| Стадия 2 | Отслойка заднего полюса, включая диск зрительного нерва |
| Стадия 3 | Полная отслойка, за исключением базы стекловидного тела |
| Стадия 4 | Полная отслойка, включая базу стекловидного тела |
У пациентов с жалобами на плавающие помутнения и фотопсии наиболее важным является различие между физиологическими изменениями и патологическими заболеваниями.
Незначительные фиброзные помутнения стекловидного тела или плавающие помутнения, связанные с возрастной ЗОСТ, называются физиологическими плавающими помутнениями и не требуют лечения. С другой стороны, плавающие помутнения, связанные с разрывом сетчатки, отслойкой сетчатки, кровоизлиянием в стекловидное тело, увеитом и т.д., являются патологическими плавающими помутнениями и требуют активного лечения.
Если обнаружены табачная пыль, кровоизлияние или флер, это следует считать патологическим и тщательно исследовать глазное дно. При сочетании ЗОСТ и фотопсий следует учитывать возможность сильной тракции сетчатки и провести детальное исследование глазного дна. При ЗОСТ с табачной пылью или кровоизлиянием в стекловидное тело следует проводить осмотр, исходя из предположения, что «где-то есть разрыв сетчатки».
Феномен энтопического синего поля, при котором при взгляде на яркое голубое небо в поле зрения хаотично движутся маленькие яркие точки, отличается от плавающих помутнений. Он обусловлен движением лейкоцитов в капиллярах сетчатки и не требует лечения.
| Дифференциальный диагноз | Характеристики / Отличительные признаки |
|---|---|
| Разрыв сетчатки / Отслойка сетчатки | Положительный признак Шафера, дефект поля зрения, кровоизлияние в стекловидное тело. Подтверждение непрямой офтальмоскопией. |
| Кровоизлияние в стекловидное тело | Внезапное снижение зрения / усиление плавающих помутнений. Исключение отслойки сетчатки с помощью В-сканирования. |
| Увеит | Помутнения стекловидного тела, флер. Часто сопровождается признаками воспаления передней камеры. |
| Эпиретинальная мембрана (ЭРМ) | Метаморфопсия, снижение зрения. ОКТ подтверждает формирование макулярной мембраны. |
| Синдром витреомакулярной тракции (ВМТ) | Признаки макулярной тракции на ОКТ. Связан с неполной ЗОСТ (стадии 1–3). |
| Макулярное отверстие | Центральная скотома, метаморфопсия. ОКТ подтверждает сквозной дефект. |
| Мерцательная скотома (мигренозная аура) | Бинокулярные зигзагообразные вспышки. Исчезают через 15–30 минут. |
| Окклюзия ветви артерии сетчатки | Острый дефект поля зрения. Помутнение сетчатки на глазном дне. |
Плавающие помутнения, связанные с возрастной ЗОСТ, не требуют активного лечения; основой является наблюдение1)18). Физиологические плавающие помутнения не требуют лечения. В большинстве случаев плавающие помутнения субъективно уменьшаются в течение 3 месяцев, и пациент адаптируется.
Патологические плавающие помутнения (вызванные разрывом сетчатки, отслойкой сетчатки, кровоизлиянием в стекловидное тело, увеитом и т.д.) требуют лечения основного заболевания. Не существует установленного метода профилактики ЗОСТ. Нет эффективного способа предотвратить разжижение стекловидного тела, ЗОСТ или ОРС6).
Представлены стратегии ведения в зависимости от типа поражения на основе AAO PPP 2024 6).
| Тип поражения | Стратегия ведения |
|---|---|
| Острая симптоматическая подковообразная разрыв | Лечить незамедлительно |
| Острое симптоматическое круглое отверстие с крышечкой | Лечение иногда не требуется |
| Острый симптоматический ретинальный диализ | Лечить незамедлительно |
| Травматический разрыв сетчатки | Обычно лечить |
| Бессимптомная подковообразная разрыв (без субклинической ОС) | Рассмотреть лечение при отсутствии признаков хронизации |
| Бессимптомное круглое отверстие с крышечкой | Лечение редко рекомендуется |
| Бессимптомное атрофическое отверстие | Лечение рекомендуется редко |
| Бессимптомная решетчатая дистрофия (без разрыва) | Не лечить, если только ЗСТ не вызывает подковообразный разрыв |
| Мушки перед глазами (плавающие помутнения) | Нет консенсуса по ведению, недостаточно доказательств |
Представлены рекомендации по наблюдению в зависимости от патологии на основе AAO PPP 20246).
| Патология | Интервал наблюдения |
|---|---|
| Бессимптомная ЗСТ | Только регулярные осмотры при отсутствии симптомов |
| Симптоматическая ЗСТ (без разрыва, без признаков высокого риска) | Через 4–6 недель, затем при изменении симптомов |
| Симптоматическая ЗСТ (без разрыва, с кровоизлиянием в стекловидное тело/сетчатку) | Через 1–2 недели в зависимости от степени кровоизлияния в сетчатку. Кровоизлияние в стекловидное тело: еженедельно до рассасывания. При необходимости В-сканирование |
| Острая симптоматическая подковообразная дефект (после лечения) | 1–2 недели → 4–6 недель → 3–6 месяцев → затем ежегодно |
| Острое симптоматическое отверстие с крышечкой | 1–4 недели → 1–3 месяца → 6–12 месяцев → ежегодно |
| Бессимптомная подковообразная дефект | 1–4 недели → 2–4 месяца → 6–12 месяцев → ежегодно |
| Бессимптомное атрофическое отверстие | Каждые 1–2 года |
| Решетчатая дистрофия (без дефекта) | Ежегодно |
| Атрофическое отверстие или решетчатая дистрофия с историей RRD на парном глазу | Каждые 6–12 месяцев |
При подтверждении разрыва требуется немедленное закрытие разрыва. Витеоретинальные заболевания, связанные с PVD, являются показаниями для хирургического лечения, такого как лазерная коагуляция сетчатки, круговое пломбирование или витрэктомия.
Витрэктомия (PPV) : выбирается, когда симптомы значительно ухудшают качество жизни. Позволяет удалить кольцо Вайсса и помутнения стекловидного тела 1). Проспективное исследование Sebag и соавт. (2014) подтвердило безопасность и эффективность 11). Nguyen и соавт. (2022) сообщили, что PPV улучшает контрастную чувствительность у мультифокальных псевдофакичных глаз с плавающими помутнениями 19). Однако следует учитывать риски осложнений, таких как инфекция, отслойка сетчатки и прогрессирование катаракты.
YAG-лазерный витреолизис : в РКИ Shah и соавт. (2017) (JAMA Ophthalmol) группа YAG-витреолизиса показала значительно более высокую частоту улучшения симптомов по сравнению с группой плацебо 10). Однако в отношении общего лечения плавающих помутнений указано, что «нет консенсуса по ведению, доказательства недостаточны» (AAO PPP 2024) 6), и Cochrane SR (Kokavec и соавт. 2017) также пришел к выводу о недостаточности сравнительных доказательств 14).
Влияние на качество жизни : Wagle и соавт. (2011) сообщили, что полезность плавающих помутнений сопоставима с таковой до операции по удалению катаракты 13). Garcia и соавт. (2016) сообщили о снижении контрастной чувствительности после ЗОСТ 12).
Когда симптомы значительно нарушают качество жизни, вариантами лечения являются витрэктомия (PPV) или YAG-лазерный витреолизис. PPV позволяет удалить кольцо Вайсса и помутнения стекловидного тела, а проспективные исследования подтвердили ее безопасность и эффективность 11). Что касается YAG-витреолизиса, рандомизированное контролируемое исследование (Shah 2017) показало значительное улучшение по сравнению с фиктивной процедурой 10), однако оба метода еще не утверждены в качестве стандартного лечения, и показания должны оцениваться осторожно. Влияние плавающих помутнений на качество жизни сравнимо с таковым до операции по удалению катаракты 13), поэтому важно не игнорировать жалобы пациентов.
Стекловидное тело — это гелеобразная прозрачная ткань, занимающая около 80% объема глазного яблока, на 98–99% состоящая из воды 1). Оставшиеся 1–2% в основном представлены гиалуроновой кислотой (ГК) и коллагеновыми волокнами II типа, которые образуют сетчатую структуру, поддерживающую гелевое состояние. Гиалуроновая кислота удерживает большое количество воды, повышая вязкость и поддерживая гелевую структуру стекловидного тела. Задняя гиалоидная мембрана прилегает к внутренней пограничной мембране (ВПМ), и между ними существует адгезивный слой из фибронектина и других белков.
Сетчатка и стекловидное тело особенно прочно соединены в следующих местах:
Нормальная ЗОСТ происходит по механизму, при котором «сначала происходит разжижение, а затем равномерное ослабление адгезии». Напротив, при аномальной ЗОСТ (витреоретинальной тракции) разжижение прогрессирует, но ослабление адгезии неравномерно, поэтому стекловидное тело продолжает локально сильно тянуть ВПМ 1).
Alsahaf и соавт. (2025) сообщили о трех случаях негативной дисфотопсии 4). Было высказано предположение, что тракция диска зрительного нерва стекловидным телом натягивает мембрану Эльшнига и внутреннюю пограничную мембрану, нарушая аксональный транспорт ганглиозных клеток, что приводит к невропатической скотоме (негативной дисфотопсии). В случае 1 через 6 месяцев негативной дисфотопсии были обнаружены завершенная задняя отслойка стекловидного тела и разрыв сетчатки, проведено лазерное лечение. В случае 2 через 5 месяцев негативной дисфотопсии развилась регматогенная отслойка сетчатки, потребовавшая витрэктомии.
Физиологическая ЗОСТ и физиологические миодезопсии (мушки) не требуют лечения. Сразу после возникновения ЗОСТ симптомы ощущаются сильно, но после завершенной ЗОСТ кольцо Вейсса удаляется от сетчатки, и субъективные симптомы уменьшаются. Мушки обычно субъективно уменьшаются в течение примерно 3 месяцев 1). Долгосрочные проспективные наблюдения также показывают, что раннее ведение на стадии распознавания ЗОСТ является первой линией защиты от регматогенной отслойки сетчатки 18).
Даже при отсутствии первоначального разрыва примерно у 2% в течение нескольких недель развивается поздний разрыв, поэтому рекомендуется повторный осмотр через 4–6 недель 6). Особенно при наличии кровоизлияния в стекловидное тело или пигментных клеток (табачная пыль) необходимо наблюдение каждые 1–2 недели. После этого основным принципом является обращение при изменении симптомов. При появлении увеличения новых мушек, усиления фотопсий, дефектов поля зрения или ощущения занавеса следует немедленно обратиться к врачу.
Компоненты кортикального стекловидного тела, оставшиеся на внутренней пограничной мембране (ВПМ) после завершения ЗОСТ, и активированные гиалоциты являются основой для формирования эпиретинальной мембраны (ЭРМ). Сообщается, что 80–95 % ЭРМ возникают после ЗОСТ 7). Оценка макулы с помощью ОКТ во время наблюдения за ЗОСТ способствует раннему выявлению заболевания.
Количественная оценка гиалоцитов с помощью en face ОКТ может помочь в прогнозировании риска заболеваний витреоретинального интерфейса (эпиретинальная мембрана, ВМТ, макулярное отверстие). Сообщается, что клетки, считающиеся гиалоцитами в глазах с ЗСТ, можно визуализировать и количественно оценить с помощью en face ОКТ 2), и клеточная реакция на витреоретинальном интерфейсе привлекает внимание как новая тема исследования.
Matsui и соавт. (2025) сообщили о 53-летней женщине со спонтанным отслоением эпиретинальной мембраны 3 стадии в глазу без ЗСТ 5). Частота спонтанного отслоения эпиретинальной мембраны обычно составляет 1–3%, но в глазах без ЗСТ она достигает 13,4%, что значительно выше, чем 0,47–1,5% в глазах с существующей ЗСТ. Данные ОКТ показали уменьшение толщины эпиретинальной мембраны с 408 мкм до 267 мкм. В глазах без ЗСТ в месте адгезии между эпиретинальной мембраной и ВПМ возникает витреошизис, который может быть вовлечен в механизм спонтанного отслоения.
Негативная фотопсия (черная вспышка) не отличается от классической фотопсии, что может задерживать диагностику 4). В отчете о случае Alsahaf и соавт. (2025) пациент испытывал негативную фотопсию до прогрессирования ЗСТ, которая затем перешла в разрыв и регматогенную отслойку сетчатки 4). Подчеркивается клиническая важность распознавания негативной фотопсии как специфической жалобы.
Chen и соавт. (2023) сообщили о случае спонтанного закрытия миопического макулярного отверстия без ЗСТ 3). Частота спонтанного закрытия миопического макулярного отверстия составляет 6,2% (по некоторым данным 3,5%), и выяснение механизма, при котором спонтанное закрытие происходит, несмотря на сохраняющуюся витреальную тракцию в случаях без ЗСТ, является задачей на будущее.
Продолжаются попытки инъекции ферментных препаратов, таких как окриплазмин, в витреальную полость для фармакологического разрыва адгезии между стекловидным телом и ВПМ 1). Показание для синдрома витреоретинальной тракции (ВМТ) одобрено в некоторых странах, но его статус как стандартного лечения не установлен.
РКИ Shah и соавт. (2017) (JAMA Ophthalmol) показало, что группа YAG-витреолизиса имела значительно более высокую частоту улучшения симптомов, чем фиктивная группа 10). С другой стороны, Кокрейновский систематический обзор (Kokavec и соавт. 2017) пришел к выводу, что сравнительных доказательств YAG-витреолизиса против ПВВ недостаточно 14), и формирование консенсуса по лечению миодезопсий остается задачей на будущее.
Garcia и соавт. (2016) сообщили, что высокочастотная контрастная чувствительность значительно снижается после ЗОСТ 12). Nguyen и соавт. (2022) показали, что после ППВ у пациентов с плавающими помутнениями в мультифокальных псевдофакичных глазах улучшается контрастная чувствительность 19), и количественная оценка функционального влияния плавающих помутнений привлекает внимание.
