Задняя отслойка стекловидного тела (Posterior Vitreous Detachment; PVD) — это состояние, при котором задняя гиалоидная мембрана отделяется от сетчатки вследствие возрастных или патологических изменений. Она представляет собой отделение задней гиалоидной мембраны от ILM (внутренней пограничной мембраны сетчатки); точная диагностика PVD важна для определения прогноза витреоретинальных заболеваний и показаний к хирургическому лечению.
Широко признана как физиологическое возрастное явление и является наиболее частой причиной «плавающих помутнений» — одной из самых распространенных жалоб в офтальмологической амбулаторной практике.
Возрастная PVD увеличивается после 40 лет и часто встречается у пожилых людей. При миопии частота еще выше; при высокой миопии частичная PVD возникает раньше, чем при эмметропии, и может прогрессировать до полной PVD 1,6).
При миопии ЗОСТ возникает раньше, и в течение определенного периода может развиться на парном глазу1,6). Также встречается бессимптомная ЗОСТ, выявляемая случайно6).
Годовая частота регматогенной отслойки сетчатки (РОС) составляет 10–18 на 100 000 человек6), и витреальная тракция при ЗОСТ является наиболее частым механизмом развития.
При завершении ЗОСТ пациент замечает кольцевидное помутнение коллагена (кольцо Вейсса, препапиллярный глиальный валик), возникающее при отслоении стекловидного тела от диска зрительного нерва, как плавающие помутнения.
В основном это возрастное физиологическое изменение, само по себе не являющееся заболеванием. Однако, поскольку с развитием ЗОСТ могут возникать серьезные осложнения, такие как разрывы сетчатки и отслойка сетчатки, необходимы своевременное офтальмологическое обследование и наблюдение.
Основные субъективные симптомы, возникающие при развитии ЗОСТ, перечислены ниже. Мушки и фотопсии являются типичными жалобами при ЗОСТ, и в большинстве случаев их причиной является ЗОСТ17).
Чем больше количество плавающих помутнений, тем выше риск осложнений. При наличии 10 или более плавающих помутнений риск разрыва сетчатки максимален1)17). Обычно плавающие помутнения субъективно уменьшаются в течение примерно 3 месяцев1). Сообщается, что влияние плавающих помутнений на качество жизни сопоставимо с показателем utility value до операции по удалению катаракты13), поэтому важно не игнорировать жалобы пациента.
Плавающие помутнения
Характер: движущиеся в поле зрения объекты в виде насекомых, нитей или точек.
Причина: агрегация коллагена стекловидного тела, формирование кольца Вейсса (препапиллярного глиального кольца).
Течение: часто субъективно уменьшаются в течение примерно 3 месяцев.
Фотопсия
Характер: белые вспышки на периферии поля зрения. Чаще возникают в темноте и при движениях глаз.
Причина: тракция стекловидного тела на ВПМ, вызывающая световую стимуляцию сетчатки.
Важность: новые фотопсии являются признаком усиления тракции и риска разрыва.
Негативная дисфотопсия
Характер: черные вспышки (отличаются от фотопсии).
Причина: тракция стекловидного тела в области диска зрительного нерва → нарушение аксонального транспорта.
Особенность: может предшествовать классической фотопсии.
При осмотре глазного дна и стекловидного тела выявляются следующие признаки.
Плавающие помутнения и фотопсии при ЗОСТ требуют внимания; при ЗОСТ, сопровождающейся табачной пылью или кровоизлиянием в стекловидном теле, следует предполагать разрыв сетчатки и проводить обследование соответствующим образом.
Также наблюдаются изменения гиалоцитов (резидентных макрофагоподобных клеток на границе заднего стекловидного тела). В клинических случаях с использованием en face OCT сообщается об увеличении количества гиперрефлективных точек, предположительно гиалоцитов, в заднем кортикальном слое стекловидного тела при ЗОСТ, а также об изменении их формы2). При аномальной ЗОСТ клеточная реакция на границе стекловидное тело–сетчатка может участвовать в формировании тракционных мембран.
Кровоизлияние в стекловидное тело с высокой вероятностью указывает на наличие разрыва сетчатки. Поскольку при кровоизлиянии риск разрыва достигает 50–70%, необходимо срочно обратиться к офтальмологу для обследования с помощью непрямой офтальмоскопии и УЗИ B-сканирования. После рассасывания кровоизлияния глазное дно становится видимым, но до этого рекомендуется соблюдать покой.
ЗОСТ классифицируется на основании данных щелевой лампы следующим образом.
| Классификация | Описание | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Полная ЗОСТ (коллапс) | Отсутствие непрерывности заднего кортикального слоя стекловидного тела с сетчаткой. Стекловидное тело коллабировано. | Симптомы постепенно уменьшаются |
| Complete PVD (неколлабированный тип) | Задняя гиалоидная мембрана отслоена, но не коллабирована | Наблюдение |
| Partial PVD with shrinkage | Без подвижности (сократительный тип) | Сильная тракция → риск разрыва |
| Partial PVD without shrinkage | С подвижностью (несократительный тип) | Тракция относительно слабая |
| Partial PVD without shrinkage (M) | Стекловидный гель прикреплен к макуле через премакулярное кольцо | Важный подтип, ухудшающий прогноз ERM и DME |
Кроме того, при стадировании по ОКТ наблюдается постепенное прогрессирование от стадии 1 (paramacular PVD) до стадии 4 (complete PVD). Прогрессирование от частичной PVD (стадии 1–3) до полной PVD достигает пика в возрасте 50–60 лет. AAO PPP 2024 также использует практически аналогичную четырехстадийную классификацию: стадия 1 = парафовеолярная отслойка с сохранением фовеолярной адгезии, стадия 2 = полная отслойка макулы, стадия 3 = обширная отслойка с сохранением адгезии диска зрительного нерва, стадия 4 = complete PVD 6). Эти стадии не обязательно прогрессируют линейно 6).
Shallow PVD делится на два типа: с утолщением и сокращением задней гиалоидной мембраны и без них. Shallow PVD с утолщением и сокращением наблюдается при витреомакулярном тракционном синдроме (VMT) и диабетической ретинопатии, часто сочетается с ERM. Без утолщения и сокращения классифицируется как начальная стадия возрастной PVD или перифовеолярная shallow PVD, связанная с макулярным разрывом.
Состояние ЗОСТ (полная/частичная/отсутствие ЗОСТ) существенно влияет на прогноз связанных заболеваний.
Развитие ЗОСТ включает двойной механизм: «разжижение» стекловидного тела и «ослабление адгезии между задней гиалоидной мембраной и ВПМ»1).
Задняя стенка прекортикального кармана стекловидного тела (карман Киши) с возрастом постепенно отслаивается от перифовеолярной области (стадия 1), затем переходит в парафовеолярную ЗОСТ (стадия 2). Далее карман целиком отделяется от фовеа (стадия 3) и, наконец, отслаивается от диска зрительного нерва, достигая полной ЗОСТ (стадия 4).
Диагностика ЗОСТ включает комбинацию нескольких методов. Особенно важным является тщательное обследование глазного дна для выявления разрывов.
Это первый шаг в диагностике физиологических и патологических плавающих помутнений. Стекловидное тело исследуют с помощью щелевой лампы и бесконтактной двояковыпуклой линзы. Ширину щелевого луча устанавливают узкой, интенсивность освещения — максимальной, наблюдение проводят динамически, обращая внимание на движение стекловидного тела.
Наличие препапиллярного глиального кольца (кольца Вейсса) служит ориентиром для определения ЗОСТ; тип ЗОСТ (полный/частичный) классифицируют по непрерывности задней гиалоидной мембраны с сетчаткой.
Препапиллярное глиальное кольцо часто не является полным, и иногда ЗОСТ происходит с оставлением глиального кольца на диске зрительного нерва.
У пациентов с плавающими помутнениями и фотопсиями следует систематически собирать анамнез по следующим пунктам6):
Показана стадийная классификация PVD на основе данных ОКТ.
| Стадия | Состояние |
|---|---|
| Стадия 0 | Отслойка задней гиалоидной мембраны отсутствует |
| Стадия 1 | Парафовеолярная отслойка с сохранением адгезии к фовеа |
| Стадия 2 | Отслойка от макулы с сохранением адгезии к диску зрительного нерва |
| Стадия 3 | Обширная отслойка с сохранением адгезии к диску зрительного нерва |
| Стадия 4 | Полная PVD с отслойкой от диска зрительного нерва (физиологическая адгезия к основанию стекловидного тела сохраняется) |
В этой четырехстадийной классификации стадия 4 не определяется как состояние с отслойкой до основания стекловидного тела6).
У пациентов с жалобами на плавающие помутнения и фотопсии наиболее важным является различие между физиологическими изменениями и патологическими заболеваниями.
Незначительные фиброзные помутнения стекловидного тела или плавающие помутнения, связанные с возрастной задней отслойкой стекловидного тела, называются физиологическими плавающими помутнениями и не требуют лечения. С другой стороны, плавающие помутнения, связанные с разрывом сетчатки, отслойкой сетчатки, гемофтальмом, увеитом и т.д., являются патологическими плавающими помутнениями и требуют активного лечения.
При обнаружении табачной пыли, крови или флэра следует считать состояние патологическим и тщательно осмотреть глазное дно. При сочетании задней отслойки стекловидного тела и фотопсий следует учитывать возможность сильной тракции сетчатки и провести детальный осмотр глазного дна. При задней отслойке стекловидного тела с табачной пылью или кровоизлиянием в стекловидное тело следует исходить из того, что «где-то есть разрыв сетчатки», и проводить обследование соответствующим образом.
Следует отметить, что феномен энтопического синего поля — когда при взгляде на яркий синий свет, например, на голубое небо, в поле зрения хаотично движутся маленькие светлые точки — отличается от плавающих помутнений и обусловлен движением лейкоцитов в капиллярах сетчатки; лечения не требует.
| Дифференцируемое заболевание | Характеристики/дифференциальные признаки |
|---|---|
| Разрыв сетчатки, отслойка сетчатки | Положительный симптом Шафера, дефект поля зрения, гемофтальм. Подтверждается непрямой офтальмоскопией |
| Гемофтальм | Резкое снижение остроты зрения, усиление плавающих помутнений. Исключение отслойки сетчатки с помощью B-сканирования |
| Увеит | Помутнение стекловидного тела, флэр. Часто сопровождается воспалительными изменениями передней камеры |
| Эпиретинальная мембрана (ЭРМ) | Метаморфопсии, снижение зрения. ОКТ подтверждает наличие макулярной мембраны |
| Синдром витреомакулярной тракции (ВМТ) | ОКТ выявляет макулярную тракцию. Связан с неполной ЗОСТ (стадии 1–3) |
| Макулярное отверстие | Центральная скотома, метаморфопсии. ОКТ подтверждает сквозной дефект |
| Мерцательная скотома (аура мигрени) | Бинокулярные зигзагообразные вспышки. Исчезают через 15–30 минут |
| Окклюзия ветви центральной артерии сетчатки | Острый дефект поля зрения. Побледнение сетчатки на глазном дне |
Возрастные плавающие помутнения, связанные с ЗОСТ, не требуют активного лечения; основой является наблюдение1)18). Физиологические плавающие помутнения не нуждаются в лечении. В большинстве случаев плавающие помутнения субъективно уменьшаются в течение 3 месяцев, и пациенты адаптируются.
При патологических плавающих помутнениях (вызванных разрывом сетчатки, отслойкой сетчатки, витреальным кровоизлиянием, увеитом и т.д.) необходимо лечение основного заболевания. Методы профилактики ЗОСТ не разработаны. Не существует эффективных способов предотвращения разжижения стекловидного тела, ЗОСТ и РРОС6).
Показывает стратегию ведения в зависимости от типа поражения на основе AAO PPP 20246).
| Тип поражения | Стратегия ведения |
|---|---|
| Острый симптоматический разрыв в форме подковы | Немедленное лечение |
| Острое симптоматическое круглое отверстие с крышечкой | Лечение может не потребоваться |
| Острый симптоматический ретинальный диализ | Немедленное лечение |
| Травматический разрыв сетчатки | Обычно лечат |
| Бессимптомный разрыв в форме подковы (без субклинической ОС) | Рассмотреть лечение при отсутствии признаков хронизации |
| Бессимптомное круглое отверстие с крышечкой | Лечение рекомендуется редко |
| Бессимптомное атрофическое отверстие | Лечение рекомендуется редко |
| Бессимптомная решетчатая дегенерация (без разрыва) | Не лечить, если ПВО не вызывает подковообразный разрыв |
| Мушки | Нет консенсуса по ведению, недостаточно доказательств |
В таблице ниже приведены рекомендуемые интервалы наблюдения в зависимости от патологии на основе AAO PPP 20246).
| Патология | Интервал наблюдения |
|---|---|
| Бессимптомная ПВО | Только плановые осмотры, если нет симптомов |
| Симптоматическая ПВО (без разрыва, без факторов высокого риска) | Через 4–6 недель. Затем при изменении симптомов |
| Симптоматическая ПВО (без разрыва, с кровоизлиянием в стекловидное тело/сетчатку) | Через 1–2 недели в зависимости от степени кровоизлияния в сетчатку. При кровоизлиянии в стекловидное тело — еженедельно до рассасывания. При необходимости B-сканирование |
| Острая симптоматическая подковообразная разрыв (после лечения) | 1–2 недели → 4–6 недель → 3–6 месяцев → затем 1 раз в год |
| Острая симптоматическая круглое отверстие с крышечкой | 1–4 недели → 1–3 месяца → 6–12 месяцев → 1 раз в год |
| Бессимптомная подковообразная разрыв | 1–4 недели → 2–4 месяца → 6–12 месяцев → 1 раз в год |
| Бессимптомное атрофическое круглое отверстие | Каждые 1–2 года |
| Решетчатая дистрофия (без разрыва) | 1 раз в год |
| Атрофическое круглое отверстие или решетчатая дистрофия при наличии в анамнезе RRD на парном глазу | Каждые 6–12 месяцев |
При обнаружении разрыва требуется его срочное закрытие. Витеоретинальные заболевания, связанные с ЗОСТ, являются показанием к хирургическому лечению, такому как лазерная коагуляция сетчатки, экстрасклеральное пломбирование или витрэктомия.
Витрэктомия (PPV): выбирается при значительном снижении качества жизни из-за симптомов. Позволяет удалить кольцо Вейсса и помутнения стекловидного тела1). Sebag и соавт. (2014) проспективно оценили эффективность, а безопасность – ретроспективно11). Nguyen и соавт. (2022) сообщили, что PPV улучшает контрастную чувствительность у пациентов с мультифокальной псевдофакией и плавающими помутнениями19). Однако следует учитывать риски осложнений: инфекция, отслойка сетчатки, прогрессирование катаракты.
YAG-лазерный витреолизис: в РКИ Shah и соавт. (2017, JAMA Ophthalmol) группа YAG-витреолизиса показала значимо более высокую частоту улучшения симптомов по сравнению с фиктивной группой10). Однако в целом по лечению плавающих помутнений «нет консенсуса по ведению, доказательства недостаточны» (AAO PPP 2024)6), и Кокрейновский систематический обзор (Kokavec и соавт., 2017) также заключил, что сравнительных доказательств недостаточно14).
Влияние на качество жизни: Wagle и соавт. (2011) сообщили, что utility value плавающих помутнений сопоставима с таковой до операции по удалению катаракты13). Garcia и соавт. (2016) сообщили о снижении контрастной чувствительности после ЗОСТ12).
Если симптомы значительно ухудшают качество жизни, вариантами лечения являются витрэктомия (PPV) или YAG-лазерный витреолизис. Для PPV сообщается о проспективном анализе эффективности и ретроспективной оценке безопасности11). Для YAG-витреолизиса в РКИ (Shah 2017) показано значительное улучшение по сравнению с sham-процедурой10), однако оба метода еще не утверждены в качестве стандартного лечения, и показания определяются с осторожностью. Сообщается, что влияние плавающих помутнений на качество жизни сопоставимо с таковым до операции по удалению катаракты13), поэтому важно не игнорировать жалобы пациента.
Стекловидное тело — это прозрачная гелеобразная ткань, занимающая около 80% объема глазного яблока, на 98–99% состоящая из воды1). Оставшиеся 1–2% в основном представлены гиалуроновой кислотой (HA) и коллагеном II типа, которые образуют сетчатую структуру, поддерживающую гелеобразное состояние. Гиалуроновая кислота удерживает большое количество воды, повышая вязкость и поддерживая гелевую структуру стекловидного тела. Задняя гиалоидная мембрана прилегает к внутренней пограничной мембране (ILM), между ними существует адгезивный слой, образованный фибронектином и другими белками.
Сетчатка и стекловидное тело особенно прочно соединены в следующих областях:
Нормальная ЗОСТ происходит в процессе, при котором «сначала происходит разжижение, а затем равномерное ослабление адгезии». При аномальной ЗОСТ (витреоретинальной тракции), несмотря на прогрессирующее разжижение, ослабление адгезии происходит неравномерно, поэтому стекловидное тело продолжает локально сильно тянуть ILM1).
Alsahaf и соавт. (2025) сообщили о 3 случаях негативной фотопсии4). Было высказано предположение, что тракция диска зрительного нерва стекловидным телом натягивает мембрану Эльшнига и ВПМ, нарушая аксональный транспорт ганглиозных клеток, что приводит к невропатической скотоме (negative dysphotopsia; ND). В случае 1 через 6 месяцев после ND была выявлена завершенная ЗОСТ и разрыв сетчатки, проведено лазерное лечение; в случае 2 через 5 месяцев после ND развилась регматогенная отслойка сетчатки, потребовавшая витрэктомии.
Физиологическая ЗОСТ и физиологические плавающие помутнения не требуют лечения. Сразу после возникновения ЗОСТ симптомы выражены сильно, но после завершенной ЗОСТ кольцо Вейсса удаляется от сетчатки, и субъективные симптомы уменьшаются. Плавающие помутнения обычно субъективно уменьшаются в течение примерно 3 месяцев1). Даже при длительном проспективном наблюдении раннее ведение на стадии выявления ЗОСТ является первой линией защиты от РОС18).
Даже при отсутствии разрыва при первом осмотре примерно у 2% в течение нескольких недель развивается отсроченный разрыв, поэтому рекомендуется повторный визит через 4–6 недель6). Особенно при наличии стекловидного кровоизлияния или пигментных клеток (табачная пыль) необходимо наблюдение каждые 1–2 недели. В дальнейшем основой является обращение при изменении симптомов. При появлении новых плавающих помутнений, усилении фотопсий, дефектах поля зрения или ощущении занавески следует немедленно обратиться к врачу.
После завершения ПВД остаточные компоненты стекловидного тела на ВМС и активированные гиалоциты служат основой для формирования эпиретинальной мембраны (ЭРМ). Сообщается, что 80–95% эпиретинальных мембран возникают после ПВД7), и оценка макулярной области с помощью ОКТ во время наблюдения за ПВД способствует раннему выявлению заболеваний.
Количественная оценка гиалоцитов с помощью en face OCT может помочь в прогнозировании риска заболеваний витреоретинального интерфейса (эпиретинальная мембрана, ВМТ, макулярное отверстие). Сообщается, что при ПВД клетки, предположительно гиалоциты, можно визуализировать и количественно оценить с помощью en face OCT2), и клеточная реакция на витреоретинальном интерфейсе привлекает внимание как новая область исследований.
Matsui и соавт. (2025) сообщили о случае спонтанного отслоения идиопатической эпиретинальной мембраны 3 стадии по мере прогрессирования ПВД5). Это единичное наблюдение, не отражающее общую частоту спонтанного отслоения эпиретинальной мембраны или прогноз.
Негативная фотопсия (черные вспышки) часто не дифференцируется от классической фотопсии, что приводит к задержке диагностики4). В отчете о случае Alsahaf и соавт. (2025) описан пациент, испытывавший негативную фотопсию до прогрессирования ПВД, с последующим развитием разрыва и регматогенной отслойки сетчатки4). Подчеркивается клиническая важность распознавания негативной фотопсии как специфической жалобы.
Chen и соавт. (2023) сообщили о случае миопического макулярного отверстия без ПВД, которое спонтанно закрылось дважды3). Спонтанное закрытие миопического макулярного отверстия описано лишь в единичных наблюдениях, частота спонтанного закрытия не установлена.
Окриплазмин (ocriplasmin) — препарат, изучавшийся для фармакологического разрыва витреоретинального сцепления при витреомакулярной тракции (ВМТ)7). Доступность и роль препарата различаются в зависимости от страны/региона; он не предназначен для лечения неосложненной ПВД.
РКИ Shah и соавт. (2017, JAMA Ophthalmol) показало, что группа YAG-витреолизиса имела значительно более высокую частоту улучшения симптомов по сравнению с фиктивной группой10). С другой стороны, Cochrane SR (Kokavec и соавт., 2017) пришел к выводу, что сравнительных данных YAG-витреолизиса и ПВВ недостаточно14), и формирование консенсуса по лечению плавающих помутнений остается задачей на будущее.
Garcia и соавт. (2016) сообщили о значительном снижении высокочастотной контрастной чувствительности после ЗОСТ 12). Nguyen и соавт. (2022) показали улучшение контрастной чувствительности после ППВ у пациентов с миодезопсией на мультифокальных псевдофакичных глазах 19), что привлекает внимание к количественной оценке функционального влияния миодезопсии.
