Лазерный витреолизис

Ключевые моменты

Лазерный витреолизис — это амбулаторная процедура, при которой с помощью Nd:YAG-лазера испаряются и разрушаются помутнения стекловидного тела (мушки).
Около 76% населения в целом ощущают плавающие помутнения, и у некоторых пациентов это серьезно влияет на качество жизни.
Показанием являются мушки, мешающие зрительной функции, которые сохраняются более 2 месяцев с момента появления и не проходят самостоятельно.
Расстояние помутнения не менее 2 мм от хрусталика и сетчатки является условием безопасного лечения.
В РКИ 54% пациентов в группе YAG-лазера показали улучшение симптомов по сравнению с 9% в группе имитации лечения, что было значимо выше.
Сообщалось о таких осложнениях, как катаракта, повреждение сетчатки и повышение внутриглазного давления.
Витрэктомия обеспечивает более высокую удовлетворенность пациентов, чем лазерное лечение, но является более инвазивной процедурой.

1. Что такое лазерный витреолизис?

Лазерный витреолизис (Laser Vitreolysis) — это процедура, при которой с помощью Nd:YAG-лазера с наносекундными импульсами (длина волны 1064 нм) испаряются и фрагментируются помутнения стекловидного тела. Целью является лечение плавающих помутнений (мушек).

Эпидемиология и влияние плавающих помутнений

Плавающие помутнения являются одним из наиболее распространенных глазных симптомов. В исследовании Webb и соавт. 76% из 603 участников отметили плавающие помутнения, из них 199 сообщили о значительном нарушении зрительной функции. У пациентов с близорукостью и дальнозоркостью риск умеренных и тяжелых плавающих помутнений был в 3,5 и 4,4 раза выше соответственно.

Полезность плавающих помутнений сопоставима с возрастной макулярной дегенерацией и близка к глаукоме, легкой стенокардии и инсульту. Сообщалось о снижении контрастной чувствительности на 52,5% после задней отслойки стекловидного тела (PVD).

Наиболее частой причиной плавающих помутнений является разжижение стекловидного тела вследствие старения или близорукости. Коллагеновые волокна геля стекловидного тела разрываются и разрушаются, образуя мелкие комочки или нитевидные помутнения, плавающие в полости стекловидного тела. При задней отслойке стекловидного тела глиальное кольцо (кольцо Вейсса) перед диском зрительного нерва отслаивается, вызывая ощущение плавающих помутнений.

История лечения

В ранних сообщениях о YAG-лазерном витреолизисе при плавающих помутнениях лечили пациентов с помутнениями стекловидного тела перед или в центре диска зрительного нерва, и сообщалось о случаях исчезновения плавающих помутнений сразу после процедуры. При 12-месячном наблюдении не было отмечено снижения остроты зрения или рецидивов.

Ранние исследования показали ограниченную эффективность и проблемы безопасности, но в этих исследованиях использовались лазерные технологии, не оптимизированные для лечения плавающих помутнений. В настоящее время благодаря прогрессу в освещении и оптике стала возможной одновременная визуализация сетчатки и плавающих помутнений.

Q У скольких людей бывают плавающие помутнения?

Около 76% населения в целом отмечают плавающие помутнения. Плавающие помутнения, связанные с задней отслойкой стекловидного тела, сильно ощущаются сразу после их возникновения, но симптомы постепенно уменьшаются по мере прогрессирования разжижения стекловидного тела и удаления кольца Вейсса от сетчатки.

2. Основные симптомы и клинические признаки

Субъективные симптомы

Основные субъективные симптомы плавающих помутнений следующие.

Плавающие помутнения (floaters): На светлом фоне видны движущиеся при движении глаз объекты, напоминающие мошек, сажу или кольца.
Снижение качества зрения: Помехи при чтении, вождении или работе за компьютером. Может возникать снижение контрастной чувствительности.
Фотопсии: При задней отслойке стекловидного тела могут ощущаться вспышки света, вызванные тракцией стекловидного тела на сетчатку.

Плавающие помутнения, связанные с задней отслойкой стекловидного тела, наиболее интенсивно ощущаются сразу после возникновения. По мере прогрессирования разжижения стекловидного тела и полной задней отслойки кольцо Вейсса удаляется от сетчатки, и симптомы уменьшаются.

Клинические находки

Клинические находки при оценке плавающих помутнений следующие.

Щелевая лампа: Выявляются фиброзные помутнения в стекловидном теле или кольцо Вейсса. Щелевой луч сужается, интенсивность освещения максимальная, осмотр динамический.
Ультразвуковое B-сканирование: Оценка положения, размера помутнений стекловидного тела и их расстояния до сетчатки.
Оптическая когерентная томография (ОКТ): Объективная оценка теней (артефактов) от помутнений стекловидного тела. Также полезна для оценки наличия и степени задней отслойки стекловидного тела.
Сканирующая лазерная офтальмоскопия (SLO): Оценка положения, размера и подвижности помутнений относительно зрительной оси.

Помутнения стекловидного тела классифицируются по причине на следующие пять типов.

Классификация	Основные причины
Врожденные помутнения	Персистирующая гиалоидная артерия
Дегенеративное помутнение	Возраст, миопия, задняя отслойка стекловидного тела
Воспалительное помутнение	Увеит
Геморрагическое помутнение	Диабетическая ретинопатия
Опухолевое помутнение	Злокачественная лимфома

Q Следует ли немедленно обратиться к врачу при появлении плавающих помутнений?

Плавающие помутнения, связанные с задней отслойкой стекловидного тела, могут сопровождаться фотопсиями. В этом случае подозревается сильная тракция сетчатки, и необходимо срочное исследование глазного дна для исключения разрыва сетчатки или отслойки сетчатки.

3. Причины и факторы риска

Наиболее распространенные причины плавающих помутнений следующие:

Возрастная жидкостная дегенерация стекловидного тела: Коллагеновые волокна стекловидного геля разрываются и разрушаются, помутнения плавают в полости разжижения. У людей 80–90 лет более 50% общего объема стекловидного тела разжижено.
Задняя отслойка стекловидного тела (ЗОСТ): Кортикальный слой стекловидного тела отделяется от внутренней пограничной мембраны сетчатки. Отслоение кольца Вейсса является основной причиной плавающих помутнений. Примерно у 10% пациентов с ЗОСТ обнаруживается разрыв сетчатки.
Миопия: По сравнению с эмметропическими или гиперметропическими глазами, разжижение стекловидного тела прогрессирует быстрее. ЗОСТ также возникает примерно на 10 лет раньше.

Другими причинами плавающих помутнений являются воспалительные помутнения (увеит), геморрагические помутнения (диабетическая ретинопатия, возрастная макулярная дегенерация) и опухолевые помутнения (злокачественная лимфома).

В большинстве случаев плавающие помутнения являются физиологическим изменением, связанным с возрастом. Чрезмерное беспокойство не требуется.
Однако если плавающие помутнения внезапно усиливаются или сопровождаются фотопсиями (вспышками света), это может указывать на разрыв или отслойку сетчатки. Немедленно обратитесь к офтальмологу.
Симптомы плавающих помутнений становятся более заметными в ярких местах или при взгляде на белую стену. Использование солнцезащитных очков может уменьшить субъективные симптомы.

4. Диагностика и методы обследования

Перед проведением лазерного витреолизиса необходима комплексная предоперационная оценка.

Субъективная оценка

Степень тяжести симптомов оценивается с помощью опросника функционального состояния при плавающих помутнениях стекловидного тела (VFFQ) и опросника зрительных функций Национального института глаза (VFQ). Попросив пациента нарисовать положение и форму беспокоящих помутнений, можно различить симптоматические и бессимптомные помутнения.

Визуализирующая диагностика

УЗИ в В-режиме : основной метод оценки положения интравитреальных помутнений и их расстояния до сетчатки и хрусталика. Также используется как количественный показатель тяжести плавающих помутнений.
Оптическая когерентная томография (ОКТ) : объективно оценивает тень, отбрасываемую помутнениями стекловидного тела. Также полезна для оценки прогрессирования задней отслойки стекловидного тела.
Сканирующий лазерный офтальмоскоп (SLO) : количественно определяет полную тень (umbra) и полутень (penumbra), отбрасываемые помутнениями, как показатели размера и плотности.

Биомикроскопия с щелевой лампой

Исследование передних, центральных и задних структур стекловидного тела. Использование специальных контактных линз улучшает визуализацию средней полости стекловидного тела.

Осмотр глазного дна с расширенным зрачком

Исключить разрыв сетчатки, отслойку сетчатки и другие заболевания сетчатки. При кровоизлиянии в стекловидное тело, связанном с задней отслойкой стекловидного тела, оценить периферическую сетчатку с помощью непрямой офтальмоскопии и склерального вдавления.

5. Стандартное лечение

Существует три варианта ведения пациентов с симптоматическими плавающими помутнениями.

Наблюдение (обучение пациента)

Это наиболее распространенный подход. Симптомы плавающих помутнений, связанные с задней отслойкой стекловидного тела, обычно уменьшаются в течение нескольких месяцев. Объяснить пациенту симптомы разрыва или отслойки сетчатки и предупредить его ¹⁾.

Лазерный витреолизис

Критерии отбора

Показаны случаи, соответствующие всем трем следующим условиям.

Выраженные плавающие помутнения, мешающие вождению, чтению или работе за компьютером
Длительность более 2 месяцев с момента появления, без спонтанного улучшения
Помутнение находится на расстоянии не менее 2 мм от хрусталика и сетчатки

Хроническое кольцо Вайсса или изолированное центральное помутнение являются наилучшим показанием.

Противопоказания

Слишком большое количество плавающих помутнений
Плавающие помутнения вследствие рецидивирующего воспаления
Свежее стекловидное кровоизлияние или преретинальное кровоизлияние
Плавающие помутнения, связанные с нелеченым разрывом сетчатки или отслойкой сетчатки
Плавающие помутнения вне зрительной оси, не поддающиеся лечению
Некомпенсированная глаукома или повышенное внутриглазное давление
Помутнение роговицы или чрезмерный астигматизм хрусталика, препятствующие визуализации прицельного луча

Процедура

Получить информированное согласие
Закапать мидриатические капли
Провести местную анестезию
Установить контактную линзу для витреолизиса
Выполнить лазерное воздействие (мощность 3-10 мДж, обычно менее 100 импульсов)
Послеоперационные капли обычно не требуются
Дополнительное лечение возможно уже на следующий день, но оценка эффективности может занять до месяца

Сообщается, что количество необходимых сеансов составляет от 1 до 6.

Эффективность

Shah и др. провели первое рандомизированное контролируемое исследование с использованием YAG-лазера, предназначенного для лечения плавающих помутнений. 54% пациентов в группе лазера показали улучшение симптомов по сравнению с 9% в группе фиктивного лечения, что было значимо. Показатель зрительных нарушений также был лучше в группе лазера ²⁾.

Витрэктомия (PPV)

Рассматривается в случаях, не отвечающих на медикаментозное или лазерное лечение. Это вариант, когда плавающие помутнения сохраняются в течение нескольких месяцев ¹⁾. Сообщалось об улучшении контрастной чувствительности после операции.

В обзоре, сравнивающем PPV и лазерный витреолизис Nd:YAG, было показано, что PPV обеспечивает более высокую удовлетворенность пациентов, чем лазерное лечение, которое давало лишь умеренное улучшение симптомов ¹⁾.

Однако PPV является инвазивной процедурой с потенциальными рисками, такими как разрыв или отслойка сетчатки, пролиферативная витреоретинопатия, хориоидальное кровоизлияние и прогрессирование катаракты.

Сообщалось о следующих осложнениях лазерного витреолизиса:

Катаракта : вызвана повреждением задней капсулы хрусталика энергией лазера. Важно соблюдать безопасное расстояние от хрусталика.
Повреждение сетчатки : сообщалось о преходящих кровоизлияниях в заднем полюсе сетчатки и скотомах.
Отслойка сетчатки : редко сообщается. Следует избегать проведения процедуры сразу после Nd:YAG-задней капсулотомии.
Повышение внутриглазного давления : может быть преходящим или стойким. Редко может привести к вторичной глаукоме, требующей трабекулэктомии. Избегайте чрезмерного облучения более 300 выстрелов в сумме на один глаз.

Q Покрывается ли лазерный витреолизис страховкой?

FDA США классифицировало эту процедуру как «без значительного риска» и одобрило YAG-лазер. В Японии покрытие страховкой требует индивидуальной проверки и варьируется в зависимости от учреждения.

6. Патофизиология и подробные механизмы развития

Возрастные изменения стекловидного тела и механизм возникновения плавающих помутнений (мушек)

Стекловидное тело на 99% состоит из воды и на 0,1% из высокомолекулярных веществ, таких как коллаген и гиалуроновая кислота. Коллагеновые волокна образуют каркас, а гиалуроновая кислота удерживает большое количество воды, поддерживая гелевую структуру.

С возрастом коллагеновые волокна разрываются и разрушаются, что приводит к прогрессирующему разжижению стекловидного тела. В возрасте 14–18 лет около 20% всего стекловидного тела разжижается, а к 80–90 годам этот показатель превышает 50%. В полости разжижения разрушенные коллагеновые волокна плавают в виде мелких комочков или нитей, что и вызывает появление мушек.

Прогрессирование разжижения стекловидного тела и снижение адгезии между сетчаткой и стекловидным телом приводят к задней отслойке стекловидного тела. При этой отслойке глиальное кольцо вокруг диска зрительного нерва (кольцо Вейсса) плавает в стекловидном теле и воспринимается как кольцевидная мушка.

Механизм действия лазера

Механизм действия лазерного витреолизиса называется «плазмообразованием» и «оптическим пробоем».

Высокочастотное электрическое поле, сконцентрированное в микроскопической области, вызывает оптический пробой. Центральная температура достигает нескольких тысяч градусов. Лазер преобразует твердые плавающие помутнения в газ за счет комбинации фотохимических, тепловых, термоакустических и электромагнитных оптических эффектов.

Образовавшиеся пузырьки газа после всплытия постепенно растворяются, и растворенный газ проходит через клеточные мембраны и выводится кровеносными сосудами. Поскольку длительность импульса составляет 4 нс, тепло рассеивается до следующего импульса. Ниже уровня оптического пробоя (обычно около 2,2 мДж) плавающие помутнения только фрагментируются, и успех низок.

7. Новейшие исследования и перспективы (отчеты на стадии исследований)

Задачи по установлению долгосрочной безопасности

Для характеристики долгосрочной безопасности и эффективности лазерного витреолизиса необходимы соответствующие проспективные исследования. Спектр осложнений, сообщенный комитету ASRS ReST, соответствует предыдущим отчетам, что указывает на то, что процедура по-прежнему связана с осложнениями.

Оптимизация показаний

Одиночный плавающий в центре помутнение, особенно хроническое кольцо Вайсса или изолированное помутнение, считается наилучшим кандидатом, но для установления строгих критериев отбора необходимы дальнейшие клинические испытания. Учитывая, что стекловидные помутнения не угрожают зрению, желательно дальнейшее улучшение профиля осложнений.

Возможности медикаментозного лечения

В качестве метода лечения помутнений, помимо лазера или хирургии, также предлагаются исследования медикаментозной терапии. Однако в настоящее время недостаточно доказательств для медикаментозной терапии помутнений ¹⁾.

8. Ссылки

Posterior Vitreous Detachment, Retinal Breaks, and Lattice Degeneration PPP. American Academy of Ophthalmology. 2024.
Shah CP, Heier JS. YAG laser vitreolysis vs sham YAG vitreolysis for symptomatic vitreous floaters: A randomized clinical trial. JAMA Ophthalmol. 2017;135:918-23.